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Parte I - Plano ético

Yves de La Taille Grupo A PDF Criptografado

parte I

Plano ético

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1

Cultura do tédio

É de Benjamin Disraeli o aforismo “a vida é curta demais para ser pequena”. Acrescentaria eu: “para quem sofre de tédio, ela é longa demais, porque pequena”.

A vida é curta! Expressão corrente. Mas por que é empregada? Será uma avaliação objetiva do tempo de que dispomos para habitar o planeta

Terra? Será uma queixa relativa à brevidade de nossa permanência no mundo? Um espanto diante do ritmo em que se sucedem dias e noites?

Uma maneira de expressar nosso medo da morte?

Sim, essas razões são válidas, mas não esgotam o sentido da brevidade da vida. Durasse nossa vida tanto quanto aquela de alguns répteis, ainda seria curta demais, pois finita. Durasse ela vários séculos, ainda seria breve, pois não eterna. Para quem teme a morte, a vida é sempre curta demais. Quem emprega a referida expressão para lamentar nossa condição provisória pensa em viver apenas para não morrer.

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Parte II - Plano moral

Yves de La Taille Grupo A PDF Criptografado

Formação ética

157

p a r t e II

Plano moral

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3

Cultura da vaidade

Na Parte I do livro (Plano Ético), empreguei a metáfora do turista para descrever certas características do homem contemporâneo. E, em alguns momentos, fiz comentários de ordem moral: o turista é geralmente alguém que demonstra total indiferença em relação aos possíveis sofrimentos, mazelas e catástrofes pelos quais passam os nativos dos lugares que visita. Tal país é governado por ditadores corruptos? Isso não vai desencorajar o turista a deixar lá seu dinheiro se há locais prestigiosos a serem vistos. Tal outro padece de profunda miséria? Pouco importa, se há praias idílicas ou soberbas cachoeiras. Tal região foi devastada por catástrofe natural? Se não há mais perigo e se os hotéis já foram reconstruídos, lá vai ele gastar seu fragmento de tempo chamado férias. E, se lá está ele quando explode uma rebelião, quando acontece um terremoto ou quando há rumores de uma doença contagiosa, ele corre ao aeroporto, maldizendo seu azar. Sim, o turista costuma ser um indiferente, indiferente em relação à qualidade de vida de quem o acolhe em seu país.1

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15 - Emergências psiquiátricas em idosos

João Quevedo Grupo A ePub Criptografado

LEONARDO CAIXETA

YANLEY LUCIO NOGUEIRA

MARIANA LIMA CAETANO

ANDREY ROCHA ROCCA

A abordagem psiquiátrica em um serviço de emergência tem como objeti- vos:

•Conduzir uma avaliação médico-psiquiátrica adequada, mesmo que célere e com poucas informações.

•Identificar uma hipótese diagnóstica, mesmo que inicialmente a abordagem seja sindrômica.

•Fornecer tratamento de emergência, eliminar riscos e preservar a vida.

Todas essas metas devem ocorrer em um serviço devidamente estruturado e eficiente.1-3 Erros no pronto e correto reconhecimento das condições psiquiátricas de urgência em idosos podem resultar em graves consequências clínicas e até risco de morte, além de onerar sobremaneira o sistema de saúde, que despenderá preciosas quantias na tentativa de manejar as sequelas advindas de quadros psicopatológicos malconduzidos.4

A avaliação psicogeriátrica de urgência depende da interpretação correta da complexa interdependência dos sistemas funcionais envolvidos nas operações mentais. Não apenas funções do próprio sistema nervoso central (SNC) apoiam tais sistemas operacionais, mas também, e especialmente no caso dos idosos, a homeostase sistêmica constitui pano de fundo importante na orquestração perfeita dessas funções. Por exemplo, um idoso com infecção no trato urinário ou no aparelho respiratório (aparelhos orgânicos aparentemente sem conexões com funções mentais) pode sofrer intenso impacto em seu funcionamento cognitivo e comportamental por causa dessas doenças, podendo, inclusive, apresentar um quadro de delirium ou demência de rápida instalação.5 Os idosos, assim como as crianças, muitas vezes respondem de forma sistêmica a agravos locais que acometem sistemas ou aparelhos orgânicos “distantes” do SNC.

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17 - Emergências psiquiátricas na gestação, no puerpério e na amamentação

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JOEL RENNÓ JR.

RENAN ROCHA

O médico deve estar sempre atento à possibilidade de gravidez ao longo da menacme – o período de vida reprodutiva entre a menarca e a menopausa. Ocorre que cerca de 50% das gestações são não desejadas ou não planejadas, o que diminui a percepção a respeito de uma possível gravidez. Durante o período perinatal, a mulher pode apresentar manifestações psiquiátricas agudas e, portanto, buscar atendimento emergencial. Diante dessa paciente, o médico necessita atuar de modo particularmente cuidadoso e a partir das evidências científicas mais atuais e seguras. Este capítulo auxiliará o profissional nas abordagens e condutas de emergência psiquiátrica para a grávida, a puérpera e a lactante.

Cada mulher responde de maneira singular às transformações fisiológicas, afetivas e sociais perinatais. O estresse materno e as exacerbações psiquiátricas podem acontecer relacionados a vários fatores: poucos recursos materiais, alta demanda ocupacional, responsabilidades domésticas intensas, relações familiares conflituosas e complicações obstétricas e puerperais. As reações da gestante estão vinculadas a alterações metabólicas, sobretudo no eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal, que de modo peculiar podem influenciar o feto.

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3 - Aspectos ético-legais nas emergências psiquiátricas

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SERGIO TAMAI

O que caracteriza uma emergência médica é a necessidade de uma intervenção terapêutica imediata. Na psiquiatria, os quadros de alterações do estado mental se apresentam como um risco significativo, para o paciente ou para terceiros, tais como tentativas de suicídio, risco de suicídio ou de homicídio, abuso de substâncias psicoativas, risco de exposição social, automutilações, prejuízo da crítica, do juízo e incapacidade de autocuidados.

O psiquiatra que trabalha em serviços de emergência se defronta em sua prática clínica com variados problemas éticos e legais. Neste capítulo, são abordadas algumas das questões éticas mais comuns, além da regulamentação legal pertinente.

Este tema é pouco abordado, embora seja relevante, principalmente quando se refere às condições de trabalho, muitas vezes desfavoráveis ao exercício ético e pleno da medicina. O Código de Ética Médica (CEM),1 em seu capítulo segundo, estabelece em incisos o que é direito do médico:

III – Apontar falhas em normas, contratos e práticas internas das instituições em que trabalhe quando as julgar indignas do exercício da profissão ou prejudiciais a si mesmo, ao paciente ou a terceiros, devendo comunicá-las ao Conselho Regional de Medicina de sua jurisdição e à Comissão de Ética da Instituição, quando houver.

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14 - Emergências psiquiátricas em crianças e adolescentes

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ANDRÉ LUIZ SCHUH TEIXEIRA DA ROSA

FELLIPE MATOS MELO CAMPOS

THIAGO GATTI PIANCA

CHRISTIAN KIELING

Os serviços de emergência psiquiátrica são frequentemente procurados em situações em que crianças e adolescentes requerem cuidado imediato e específico. Nos Estados Unidos, a demanda por esse tipo de atendimento vem aumentando: em 2001, 4,4% das visitas a emergências ocorriam por ­problemas de saúde mental em jovens; em 2011, essa proporção chegou a 7%.1 Não existem dados atualizados disponíveis sobre essa utilização no Brasil.

Há muitas semelhanças no tratamento dos quadros mais comuns apresentados por pacientes crianças e adolescentes, em relação aos mesmos quadros, quando apresentados por adultos. Entretanto, existem algumas diferenças importantes na avaliação e no manejo, as quais são enfatizadas ao longo deste capítulo. De forma geral, recomenda-se que serviços de emergência que atendem um número alto de pacientes nessas condições (acima de 2.000/ano) devem considerar a implementação de programas específicos para atendimento de jovens.2

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1 - Avaliação do paciente na emergência

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GUILHERME LUÍS MENEGON

JADER PICCIN

MARCO ANTONIO CALDIERARO

MARCELO PIO DE ALMEIDA FLECK

Emergência psiquiátrica (EP) define-se como qualquer distúrbio agudo de pensamento, humor, comportamento ou de relacionamento social, referido pelo paciente, família ou comunidade, e que requer uma intervenção imediata.1 As condutas tomadas na EP visam a proteger o paciente e outras pessoas de um risco iminente e, muitas vezes, devem ser implementadas em um tempo medido em minutos ou horas.1 Exemplos de situações que constituem uma EP são agitação psicomotora grave, risco de homicídio, risco de suicídio ou de autolesão, estupor depressivo, psicose ou mania agudas e graves, mudanças comportamentais e cognitivas agudas, juízo crítico amplamente comprometido e autonegligência grave.

As EPs podem ocorrer nos diversos ambientes de tratamento, como hospitais comunitários e ambulatórios. Uma revisão sistemática2 recente estimou que em torno de 4% de todos os atendimentos médicos gerais de emergência ocorrem devido a uma condição de saúde mental ou comportamental. Entre os atendimentos de EP, um terço ocorre para avaliação de risco de suicídio.2 Além disso, cerca de 58,1% apresentam história prévia de algum transtorno mental e mais de 58% dos pacientes são encaminhados para internação.2 Apesar da carência de estudos, a maioria das diretrizes de tratamento e consensos de especialistas recomendam que a avaliação do paciente em EP deve ocorrer em ambiente com acesso à avaliação médica geral (p. ex., hospital geral), a fim de identificar potenciais condições médicas que possam estar influenciando os sintomas psiquiátricos.3,4

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20 - Transtornos da personalidade

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BRENO SANVICENTE-VIEIRA

MARIANE NUNES NOTO

RODRIGO GRASSI-OLIVEIRA

Os transtornos da personalidade são caracterizados por padrões persis- tentes, inflexíveis e mal-adaptativos na forma de pensar e interpretar o ambiente e a si próprio, com comportamentos que se desviam de maneira acentuada do esperado para o contexto cultural do indivíduo, afetando negativamente relacionamentos interpessoais e outras áreas da vida. Tais padrões manifestam-se ao longo do desenvolvimento, sobretudo na adolescência e no início da fase adulta.1

Os transtornos da personalidade são consideravelmente prevalentes – entre 5 e 15% da população adulta2 – e apresentam como característica um padrão incomum e desadaptativo de comportamentos, cognições e relacionamentos interpessoais. Contudo, mesmo frequentes e com impacto negativo, queixas diretamente relacionadas aos sintomas da condição não são tão comuns, ao contrário do observado em portadores de outros transtornos mentais, como transtorno de estresse pós-traumático, depressão ou transtorno obsessivo-compulsivo.

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10 - O comportamento suicida na emergência

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KELEN CANCELLIER CECHINEL RECCO

MORGANA SONZA ABITANTE

RITELE HERNANDEZ DA SILVA

JOÃO QUEVEDO

Elevadas taxas de suicídio são continuamente registradas na população mundial. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS),1 em torno de 800 mil pessoas cometem suicídio anualmente, o que corresponde a 1,4% de todas as mortes globalmente. Quando consideradas as tentativas de suicídio, esse número se torna 20 vezes maior.1 Essas perdas geram uma importante comoção nas famílias e comunidades onde ocorrem, influenciando a vida de pelo menos outras 6 pessoas.2

O indivíduo em risco de suicídio tem urgência de atendimento. Assim, é fundamental que os profissionais de saúde, nos diversos níveis de assistência, estejam capacitados para o seu reconhecimento e para a adoção de medidas de proteção em situações de vulnerabilidade.2

O ato deliberado e intencional de tirar a vida é denominado suicídio. A expressão comportamento suicida geralmente se refere à presença de pensamentos de morte, plano suicida, tentativa ou ao próprio suicídio.1,2 Contudo, não há uma uniformidade na nomenclatura desses eventos, e diferentes denominações são empregadas para um mesmo comportamento.3 O uso impreciso desses conceitos limita a coleta de dados para a pesquisa, bem como para a prevenção dessas perdas.4

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11 - Ansiedade aguda: ataques de pânico

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MICHELLE N. LEVITAN

ANTONIO E. NARDI

A dor no peito ou a palpitação de origem não cardiovascular são queixas prevalentes em emergências hospitalares (EHs) que resultam em alta utilização dos serviços de saúde e aumento no absenteísmo laboral.1 De forma geral, esse sintoma pode estar associado a doenças cardiovasculares, a dores não relacionadas à doença cardíaca, como distúrbios esofágicos ou relacionados à fisiopatologia da dor, e a ataques de pânico (Quadro 11.1). De fato, dados hospitalares identificam que, entre os pacientes que procuram a EH com o sintoma “dor no peito”, 25% estão, na realidade, vivenciando ataques de pânico.2

Quadro 11.1

Doenças clínicas associadas a dor no peito

•Pneumonia

•Pancreatite

•Refluxo gastresofágico

•Quadros cardiovasculares

•Costocondrite/lesões traumáticas

Fonte: Elaborado com base em Zun,9 Lenfant10 e Campbell e colaboradores.11

Os ataques de pânico trazem alterações corporais e psíquicas bruscas que geram considerável sofrimento. São caracterizados por episódios agudos de ansiedade nos quais sintomas fisiológicos como aceleração dos batimentos cardíacos, tremores, sensação de desmaio, entre outros, podem estar presentes, além de sintomas cognitivos, como medo de morrer ou de enlouquecer.

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13 - Luto e transtornos de adaptação

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ERICK MESSIAS

O termo “luto”, derivado do latim letum, significa morte. Assim, o “pesar pelo falecimento de algum ente querido” é uma experiência universal e inescapável, que inclui sentimentos de tristeza, dor psíquica, ansiedade e angústia.

Dada a ubiquidade dessa experiência, torna-se necessário definir com alguma precisão os limites do luto normal e do luto patológico. Este último tem sido discutido na literatura sob diferentes denominações, incluindo luto complicado, luto traumático e, mais recentemente, transtorno do luto prolongado.1 Este capítulo utiliza o termo “luto patológico”. Há evidências de que o estado de luto patológico aumenta o risco de distúrbios cardiovasculares agudos, morte e suicídio.2

Além disso, é preciso delinear os limites entre essas reações patológicas ao luto e transtornos mentais como a depressão e o transtorno de estresse pós-traumático, com os quais compartilha tantas características.

De modo importante, o Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais, 5ª edição (DSM-5),3 nos critérios para episódio depressivo maior, passou a permitir esse diagnóstico quando a resposta a uma perda significativa (p. ex., luto) for desproporcional ao sofrimento esperado de acordo com a história do indivíduo e as normas culturais vigentes. O DSM-5 menciona que a distinção entre uma reação de luto e um episódio depressivo requer apura­do julgamento clínico. Ao distinguir luto de um episódio depressivo, é útil considerar que o afeto predominante no luto é o sentimento de vazio e perda, enquanto no episódio depressivo maior é um humor deprimido persistente e uma incapacidade de antecipar felicidade ou prazer. A disforia no luto tende a decrescer em intensidade após dias a semanas e ocorre em “ondas”. Tais “ondas” tendem a ser associadas com pensamentos ou lembranças do falecido.3

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2 - Emergências clínicas

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LEONARDO A. G. ARAÚJO

TÁBATA JULIANA SILVA MASCARENHAS

MARIANA DE ALENCAR FONTES

JOSÉ L. S. DA SILVA

TIAGO DE MOURA BRITO

LUCAS QUARANTINI

As emergências clínicas são ocorrências frequentes ao longo da vida dos pacientes com transtornos psiquiátricos, e sua correta identificação e tratamento são cruciais para o adequado manejo da saúde desses indivíduos. Além disso, muitas das condições não psiquiátricas descritas neste capítulo exibem aspectos clínicos que são diagnóstico diferencial de várias síndromes psiquiátricas e vice-versa. Apresentam-se, a seguir, detalhes de cada evento clínico para os quais o psiquiatra deve atentar-se quando da abordagem do paciente com transtorno mental em ocorrência de urgência/emergência. Esta revisão sumária não substitui a complementação do conhecimento com a literatura específica de cada quadro médico.

Estima-se que entre 5 e 8 milhões de pessoas procurem os serviços de emergência dos Estados Unidos todos os anos por queixa de dor torácica, não havendo ainda no Brasil dados quantitativos exatos, embora possa se estimar um número aproximado de 4 milhões de ocorrências por ano.1

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9 - Emergências associadas ao álcool e a outras substâncias psicoativas

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RICARDO A. AMARAL

ANDRE MALBERGIER

O uso de substâncias psicoativas (SPAs), incluindo álcool e nicotina, altera tanto as funções como a estrutura do sistema nervoso central (SNC) e está entre os principais problemas de saúde pública no mundo. Em 2016, mais de 3 milhões de pessoas morreram em consequência do uso nocivo de álcool,1 e cerca de 275 milhões de pessoas, aproximadamente 5,6% da população mundial entre 15 e 64 anos, usaram outras SPAs, além do álcool e do tabaco, pelo menos uma vez.2 O mesmo relatório informa que quase meio milhão de pessoas morreram devido a essas substâncias em 2015, um terço delas por superdosagem. Independentemente do motivo de uso, nem todas as pessoas evoluem para um padrão problemático de uso ou apresentam condições agudas graves. No entanto, além de comprometerem as estruturas cerebrais, as SPAs podem levar a problemas psicológicos, interpessoais, sociais, ocupacionais e legais. Os transtornos devidos a essas substâncias contribuem tanto para os anos de vida perdidos (0,4%) quanto para a perda de anos vividos sem incapacidade (3,9%).3

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5 - Agressividade e agitação psicomotora

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LEONARDO BALDAÇARA

A agitação pode ser definida como um estado de atividade psicomotora excessiva sem necessariamente ter um propósito, podendo ser acompanhado por inquietação, aumento da atividade cognitiva, irritabilidade e até agressividade.1,2 Trata-se de uma das complicações mais comuns das doenças mentais, sendo que a conduta e o treinamento adequados permitem melhor prognóstico e previnem complicações. Além disso, a correta abordagem da agitação pode, inclusive, diminuir o tempo de crise do paciente, assim como sua permanência em um pronto-socorro ou hospital.1,3 Reconhecer rapidamente a situação, manejar o ambiente, promover postura profissional adequada, realizar diagnóstico diferencial prontamente e intervir de forma apropriada são medidas cruciais para reverter esses estados.1,3

Agitação psicomotora é todo estado de aumento de atividade, com ou sem propósito, e de diversas gravidades.

Agressividade é o aumento da atividade motora com o intuito de causar dano a algo (objeto ou pessoa).

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4 - Delirium

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ANA TERESA CALIMAN-FONTES

TÁSSIA NERY FAUSTINO

LORENA DE ALMEIDA AZI

MARIANA VIEIRA FERNÁNDEZ ECHEGARAY

DIMITRI GUSMÃO FLÔRES

LUCAS QUARANTINI

Delirium pode ser definido como estado confusional agudo, sendo uma alteração bastante frequente na prática médica e talvez uma das ­condições psiquiátricas mais antigas já descritas, reconhecida desde a Antiguidade. Existem várias entidades retratadas na medicina grega e romana que se assemelham ao delirium, e o termo, embora com significado diferente, já é utilizado há cerca de 2.000 anos.

No século XVIII, o francês Peter Chaslin usou pela primeira vez um único termo, confusion mentale primitive, para descrever diversas doenças somáticas que cursavam com transtorno mental agudo. No século seguinte, o psiquiatra alemão Karl Bonhoeffer introduziu o conceito de não especificidade das reações e causoLu uma pequena revolução na psiquiatria, postulando que o cérebro reage a diferentes estímulos externos (infecção, intoxicação exógena, síndromes de abstinência, etc.) com apresentações sindrômicas semelhantes, mais relacionadas com características constitucionais do indivíduo, como idade e comorbidades.

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