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Epílogo

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Epílogo

Bennett-Levy (2006) observou que a autorreflexão impulsiona a sabedoria clínica. De acordo com Bennett-Levy, a autorreflexão refere-se aos terapeutas gerenciando seus pensamentos, sentimentos e comportamentos. Nesta seção final do livro, oferecemos aos terapeutas recomendações para melhorar a competência e a sabedoria clínica por meio da autorreflexão. Começamos explicando a competência e a sabedoria clínica e seguimos com inúmeras dicas para melhorar sua prática de TCC e sua sabedoria clínica.

Rector e Cassin (2010) defendem que “a expertise clínica avançada em TCC enfatiza o papel do julgamento clínico, da capacidade de adaptar as intervenções em resposta às necessidades e ao feedback do cliente e da capacidade de negociar os obstáculos e retrocessos no tratamento” (p. 154). Embora protocolos, manuais, orientações práticas, textos e artigos sejam todos meritórios, a genuína sabedoria clínica conduz a territórios clínicos ainda não mapeados. Existem casos em que a literatura não nos ajuda. A sabedoria clínica previne essa inércia terapêutica. A sabedoria entra em ação quando a literatura existente é omissa sobre questões específicas ou não pode ser generalizada para o cliente sentado à sua frente.

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Capítulo 13. Trabalhando com crianças e adolescentes disruptivos

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Trabalhando com crianças e adolescentes disruptivos

SINTOMAS COMUNS DOS

TRANSTORNOS DISRUPTIVOS

Crianças disruptivas nos afetam de modo diferente que crianças ansiosas ou deprimidas.

Eu (R.D.F.) nunca esquecerei do episódio ocorrido no começo de minha carreira, em que um menino de 11 anos com graves problemas de comportamento me trancou na sala de time-out!* Esses jovens podem evocar fortes sentimentos de raiva, frustração e ansiedade nas pessoas.

Transtorno da conduta

Um relato recente pelo U. S. Surgeon General

(1999) observa que os transtornos disruptivos são marcados por atos antissociais, como agressão, desobediência, oposição, rebeldia e desconsideração por pessoas e propriedades.

Em geral, o transtorno da conduta inclui um padrão persistente, no qual a criança viola os direitos dos outros e as regras e normas sociais apropriadas à idade (American Psychiatric Association, 2013; Kazdin, 1997). Essas

*N. de T. Sala de time-out: espécie de “cantinho para pensar”, em que a criança fica isolada por um tempo em uma sala segura, silenciosa, iluminada, arejada, mas sem distrações e estímulos. A técnica de time-out não é considerada um castigo. Ela envolve remover o aluno de todas as fontes de reforço positivo em razão de um comportamento indesejado específico. O time-out é apenas uma opção de um continuum de intervenções que apoiam a mudança de comportamento. A técnica é descrita em mais detalhes no Capítulo 15.

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Capítulo 1. Introdução

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Introdução

Este livro oferece um guia completo sobre como fazer terapia cognitiva com crianças em idade escolar e com adolescentes. Além de ensinar muitas técnicas, também enfatiza os princípios orientadores que moldam a terapia cognitiva de Beck. Ao longo do texto, este livro leva em consideração as questões de desenvolvimento e multiculturais. A sensibilidade desenvolvimentista é fundamental para o trabalho cognitivo-comportamental bem-sucedido com crianças (Ronen, 1997; Silverman & Ollendick, 1999). Assim, questões desenvolvimentistas sociais são delineadas adiante, neste capítulo introdutório.

Aplicar técnicas cognitivo-comportamentais na ausência de uma conceitualização de caso é um dos principais erros clínicos (J. S.

Beck, 2011). Além disso, técnicas desvinculadas de teoria fracassam. Nesse sentido, a conceitualização de caso é um esquema básico para o sucesso na terapia cognitiva (J. S. Beck,

2011; Persons, 1989); os aspectos básicos que usamos para construir uma formulação de caso são apresentados no Capítulo 2.

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Capítulo 11. Trabalhando com crianças e adolescentes deprimidos

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Trabalhando com crianças e adolescentes deprimidos

A depressão é um problema psicológico altamente prevalente em crianças e adolescentes (Clark, Jansen, & Cloy, 2012; Costello,

Erklanli, & Angold, 2006; Kessler, 2002).

Reconhecer os sinais e os sintomas de depressão em crianças e adolescentes é fundamental para o desenvolvimento de um tratamento eficaz. Entretanto, uma vez que a depressão pode assumir muitas formas, é um desafio reconhecer seus sintomas. Este capítulo focaliza a depressão unipolar, incluindo as categorias diagnósticas de transtorno depressivo maior, transtorno depressivo persistente (distimia) e transtorno de adaptação com humor deprimido.

A terapia cognitiva tem se revelado promissora no tratamento de crianças e adolescentes deprimidos (Brent & Birmaher, 2002;

Clark et al., 1999; Treatment for Adolescents with Depression Study Team [TADS, Equipe de Estudo para o Tratamento de Adolescentes com Depressão], 2003, 2004, 2005, 2007).

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Capítulo 15. Trabalhando com os pais

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Trabalhando com os pais

É impossível realizar psicoterapia infantil sem trabalhar com adultos, e o envolvimento dos pais na TCC tem recebido atenção crescente

(Peris & Piacentini, 2014). Os resultados empíricos e a experiência clínica mostram que, em geral, um maior envolvimento parental acrescenta benefícios terapêuticos. Pesquisas recentes enfatizam o papel dos processos familiares na ansiedade (Bogels & Brechman-Toussaint, 2006) e na depressão (Restifo &

Bogels, 2009).

Os pais e outros cuidadores podem exercer vários papéis terapêuticos. Os pais podem ser incluídos na terapia como coaches, consultores e assessores terapêuticos. Além disso, os cuidadores podem ser ensinados a utilizar técnicas de gestão de comportamento, a fim de se tornarem melhores gestores de contingência. Por fim, na terapia familiar cognitivo-comportamental, abordada no Capítulo

16, pais e cuidadores tornam-se coclientes.

Enquanto trabalhei no Penn State Milton

Hershey Medical Center, eu (R.D.F.) raramente atendi a crianças individualmente, sem que os pais delas estivessem presentes na sessão.

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Capítulo 12. Trabalhando com crianças e adolescentes ansiosos

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Trabalhando com crianças e adolescentes ansiosos

SINTOMAS DE ANSIEDADE EM JOVENS

Sintomas de humor

Ansiedade, medos e preocupações são ocorrências comuns na infância. Os estressores contemporâneos, como exigências acadêmicas, drogas, violência e doenças sexualmente transmissíveis, geram pressões para crianças e adolescentes. Pode ser muito difícil lidar com as pressões inevitáveis nessa fase da vida.

De acordo com o modelo cognitivo, cinco esferas de funcionamento mudam quando as crianças ficam ansiosas. Ocorrem alterações psicológicas, de humor, comportamentais, cognitivas e interpessoais. O tratamento naturalmente se concentra em acalmar os sintomas angustiantes, ensinando mais habilidades de enfrentamento para lidar com situações difíceis.

De modo persuasivo, Weems e Silverman

(2013) diferenciaram preocupação, medo e ansiedade. A preocupação refere-se às operações mentais que impulsionam a evitação comportamental de situações de ameaça. Para

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Capítulo 8. Técnicas cognitivas e comportamentais de uso comum

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Técnicas cognitivas e comportamentais de uso comum

Este capítulo apresenta as técnicas cognitivas e comportamentais que normalmente usamos com crianças e adolescentes. Os instrumentos variam em complexidade e no nível de análise racional exigida dos jovens. Começamos pela conceitualização de instrumentos cognitivo-comportamentais básicos e, depois, discutimos a aquisição da habilidade e sua aplicação. Seguem-se explicações de tarefas comportamentais relativamente diretas e tarefas cognitivas autoinstrutivas básicas. O capítulo termina com as intervenções cognitivas e comportamentais mais complexas.

DIMENSÕES DAS TÉCNICAS

COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS

Ellis (1962, 1979) classificou as intervenções cognitivo-comportamentais ao longo de dimensões refinadas e não refinadas. Ao fazer essa diferenciação, ela estava tratando da profundidade do processamento racional envolvido nas estratégias de tratamento. As técnicas não refinadas (inelegant techniques) centram-se na mudança do conteúdo do pensamento mediante intervenções autoinstrutivas. As técnicas refinadas (elegant techniques) introduzem processos de raciocínio mais sofisticados para mudar o conteúdo, o processo e a estrutura do pensamento mediante uma análise racional profunda. Não consideramos as técnicas refinadas como

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Capítulo 7. Diálogos socráticos terapêuticos

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Diálogos socráticos terapêuticos

As crenças imprecisas das crianças nascem de aparências enganosas, lógica distorcida, pressupostos tendenciosos e raciocínios profundamente falhos (Bandura, 1986; A. T. Beck,

1976). Sendo assim, três aspectos básicos caracterizam o método socrático na prática clínica: o questionamento sistemático, o raciocínio indutivo e a construção de definições universais (Overholser, 1994, 2010).

QUESTIONAMENTO SISTEMÁTICO

Ao usar o questionamento sistemático, recomendamos que o terapeuta não considere irracionais ou disfuncionais todos os pensamentos automáticos dos jovens (Young,

Weingarten, & Beck, 2001). Em vez disso, o incentivamos a descobrir a origem das crenças e suposições das crianças. Se o terapeuta adotar uma postura gentil e curiosa, as crianças tenderão menos a ver o diálogo socrático como um interrogatório. De acordo com

Overholser (1993a):

Sob alguns aspectos, o processo é semelhante a ajudar uma criança a montar um quebra-cabeça. Se você entrega uma peça à criança, mas ela não consegue achar o lugar certo, você não continua entregando a mesma peça. Em vez disso, pode dar a ela outras peças. À medida que a imagem começa a se formar, a criança pode facilmente posicionar a peça originalmente difícil. (p. 72)

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Capítulo 9. Aplicações criativas da terapia cognitivo-comportamental

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Aplicações criativas da terapia cognitivo-comportamental

Neste capítulo, apresentamos várias aplicações criativas da terapia cognitiva. Essas aplicações levam em conta a necessidade de os clínicos equilibrarem flexibilidade e fidelidade em suas práticas (Kendall, Gosch, Snood, & Furr,

2008). Isso pode ser crucial para envolver a criança no processo de terapia. Intervenções significativas e eficazes terão mais impacto se a criança entender, gostar de aprender e, então, sentir-se motivada a utilizar essas intervenções no dia a dia. O capítulo começa com a narração de histórias e segue com descrições de várias aplicações terapêuticas recreativas.

Também exploramos o uso de jogos, livros de histórias e livros de exercícios, todos com base cognitivo-comportamental. Além disso,

é apresentada uma variante da resolução de problemas envolvendo confecção de máscaras, e são sugeridas intervenções baseadas em artes manuais. O capítulo termina com um exercício cognitivo-comportamental planejado para eliminar a autoculpa excessiva.

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Capítulo 6. Identificando e associando sentimentos e pensamentos

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Identificando e associando sentimentos e pensamentos

Identificar sentimentos e pensamentos é uma tarefa de automonitoramento fundamental na terapia cognitiva. Este capítulo inicia com recomendações para ajudar crianças e adolescentes a identificar seus sentimentos. Em seguida, são descritos os desafios envolvidos na identificação e no relato das cognições.

Depois, são explicadas a hipótese da especificidade do conteúdo, segundo a qual diferentes emoções são caracterizadas por diferentes cognições. Também são explicadas as implicações clínicas dessa hipótese. Por fim, as etapas envolvidas na elaboração de um diário/ registro de pensamento são delineadas, e métodos para evitar os equívocos mais comuns são sugeridos.

IDENTIFICANDO SENTIMENTOS

COM CRIANÇAS E ADOLESCENTES

Por vários motivos, a identificação de sentimentos é um dos primeiros passos na terapia cognitiva. Primeiro, avaliar o resultado do tratamento depende da capacidade das crianças de identificar seus próprios sentimentos. A menos que as crianças relatem suas emoções perturbadoras antes de quaisquer intervenções, o terapeuta não tem como saber se os seus esforços de intervenção resultaram em alguma mudança emocional positiva. Segundo, os sentimentos de angústia são pistas comuns para usar as habilidades de verificação de pensamento. Para

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Capítulo 10. Tarefa de casa

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Tarefa de casa

As crianças precisam praticar as suas novas habilidades fora da terapia. A tarefa de casa promove a aquisição e a aplicação de habilidades em contextos do mundo real (Spiegler &

Guevrememont, 1998). Kazantizis e colaboradores (Kazantizis, Deane, Ronan, & L'Abate,

2005) apontam que pesquisadores descobriram evidências de que os resultados são significativamente melhores para pacientes em

TCC que incluam tarefas de casa do que em uma terapia que não as incluam.

A tarefa de casa é tanto uma prática quanto um processo. É preciso ser cuidadoso em relação a quais tarefas são atribuídas e como isso

é feito. Conforme mencionado no Capítulo

4, as crianças podem reagir forte e negativamente a palavras como “tarefa”, sendo mais do que provável que muitas associem o “T” de

“tarefa” ao “T” de “terror”. Para combater esse problema, as tarefas de casa devem ser habilmente planejadas para engajar as crianças.

O presente capítulo irá propor formas de desenvolver tarefas de casa efetivas. Atribuir uma tarefa de casa pode parecer fácil, porém

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Capítulo 14. Trabalhando com jovens diagnosticados com transtorno do espectro autista

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Trabalhando com jovens diagnosticados com transtorno do espectro autista

Crianças diagnosticadas com o transtorno do espectro autista (TEA) navegam no mundo social como se fossem “estranhos numa terra estranha”. Eles são como Valentine

Michael Smith, o marciano no romance de

Heinlein (Um estranho numa terra estranha,

1961), que tenta febrilmente compreender e se ajustar à “cultura terráquea”. Smith considera essa adaptação difícil, pois nem tudo na

Terra pode ser traduzido para marciano. De fato, esse mesmo problema de tradução desafia jovens diagnosticados no espectro autista, devido à sua teoria de déficits mentais. Este capítulo começa trazendo uma descrição das principais características do TEA e das recomendações de avaliação. Em seguida, intervenções de TCC são apresentadas e ilustradas com exemplos de casos.

CARACTERÍSTICAS DO TEA

Jovens com TEA demonstram persistentes déficits sociais em vários ambientes, bem como padrões restritivos e repetitivos de comportamentos ou de interesses. Os sintomas se manifestam no começo do desenvolvimento e causam prejuízos clinicamente significativos no funcionamento atual (DSM5; American Psychiatric Association, 2013).

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Capítulo 5. Introduzindo o modelo de tratamento e identificando problemas

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Introduzindo o modelo de tratamento e identificando problemas

Educar clientes e pais sobre o modelo de tratamento é um passo fundamental para desmistificar a terapia e incentivar uma atitude colaborativa (A. T. Beck et al., 1979). O tratamento precisa ser descrito de modo simples, compreensível e sensível ao desenvolvimento. Este capítulo sugere vários métodos para apresentar o tratamento a crianças, adolescentes e seus pais.

Crianças, pais e terapeutas necessitam de um certo consenso em relação aos problemas a serem tratados na terapia. Esse primeiro passo pode apresentar desafios. Em geral, pais, professores ou outros adultos são os primeiros a identificar e definir os problemas das crianças para elas. Você precisa obter informações da criança para estabelecer um acordo genuíno sobre o problema a ser trabalhado. Não é recomendável continuar o tratamento antes que os problemas sejam definidos cooperativamente, pois é provável que isso ocasione bloqueios terapêuticos. Se as crianças não concordarem com o terapeuta sobre o problema delas, talvez não se sintam motivadas a fazer o tratamento.

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Capítulo 2. Conceitualização de caso

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Conceitualização de caso

O primeiro passo ao trabalhar com uma criança é desenvolver uma conceitualização de caso. A conceitualização de caso facilita a tarefa do terapeuta de adaptar técnicas que se ajustem às circunstâncias da criança.

A conceitualização de caso individual orienta a escolha das técnicas, seu ritmo e sua implementação, bem como a avaliação do progresso. Cada caso com que o clínico se depara é diferente. A nossa tarefa é criar uma estrutura conceitual geral que permita o máximo de flexibilidade. Neste capítulo, definimos a conceitualização de caso, a comparamos com o diagnóstico e o planejamento do tratamento, exploramos as várias esferas consideradas importantes e discutimos a relação entre elas.

Ao supervisionarmos terapeutas iniciantes, constatamos que a conceitualização de caso é uma ideia difícil de ser vendida. Todavia, Bieling e Kuyken (2003) argumentaram que a formulação de caso constitui o “coração da prática com base em evidências” (p. 53).

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Capítulo 3. Empirismo colaborativo e descoberta guiada

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Empirismo colaborativo e descoberta guiada

Cada técnica cognitivo-comportamental é adaptada às crianças individualmente, por meio do empirismo e da descoberta guiada. Esses conceitos nos permitem ajustar o tratamento às necessidades dinâmicas de crianças diferentes. Neste capítulo, definimos empirismo colaborativo e descoberta guiada.

Além disso, discutimos como várias questões

(p. ex., idade, motivação, etnia, fase da terapia) influenciam o empirismo colaborativo e a descoberta guiada.

DEFININDO COLABORAÇÃO

Muitas vezes, os críticos argumentam que os terapeutas cognitivos negligenciam o relacionamento terapêutico (Gluhoski, 1995; Wright

& Davis, 1994). Entretanto, esse argumento é infundado e pinta uma caricatura, em vez de um panorama verdadeiro da terapia cognitiva. Na verdade, o manual original da terapia cognitiva (A. T. Beck et al., 1979) estabelece explicitamente que os terapeutas devem ser capazes de se comunicar de maneira empática, preocupada, cordial e genuína. Além disso,

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