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Capítulo 15. Insuficiência respiratória

Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Jameson, Joseph Loscalzo Artmed PDF Criptografado

84

Seção 2

EmErgências médicas

DESFECHOS

A mortalidade por SARA diminuiu com as melhorias no tratamento representado por cuidados críticos gerais e a introdução da ventilação com baixos volumes correntes. A atual mortalidade por SARA é de 26 a 44%, sendo a maioria das mortes decorrente de sepse e insuficiência de outros órgãos que não os pulmões. O maior risco de mortalidade por SARA está associado com idade avançada, disfunção preexistente de

órgãos (p. ex., problemas hepáticos crônicos, abuso de álcool, imunossupressão ou doença renal). A mortalidade aumentada também foi associada com a SARA relacionada a lesão pulmonar direta (p. ex., pneumonia, contusão pulmonar e aspiração) em comparação com a lesão pulmonar indireta (p. ex., sepse, traumatismo e pancreatite).

A maioria dos pacientes que sobrevivem à SARA não apresenta incapacitação pulmonar significativa a longo prazo.

Para uma discussão mais detalhada, ver Levy BD, Choi AMK: Síndrome da angústia respiratória aguda, Cap. 322, p. 1736, do Medicina Interna de Harrison, 19ª edição, AMGH Editora.

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Capítulo 120. Anfina instável e infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST

Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Jameson, Joseph Loscalzo Artmed PDF Criptografado

798

Seção 8

CARDIOLOGIA

um antagonista do receptor plaquetário P2Y12) para reduzir a incidência de reinfarto.

No caso de FEVE ≤ 40%, deve-se usar indefinidamente um inibidor da ECA ou BRA

(se o inibidor da ECA não for tolerado). Considerar a adição de um antagonista da aldosterona (ver Insuficiência cardíaca anteriormente).

Deve-se incentivar a modificação dos fatores de risco cardíacos: abandonar o tabagismo; controlar a hipertensão, o diabetes e os lipídeos séricos (geralmente atorvastatina, 80 mg/dia, no período pós-IAM imediato – ver Cap. 178); e praticar exercícios de modo gradual.

Para uma discussão mais detalhada, ver Antman EM, Loscalzo J:

Infarto do miocárdio com elevação do segmento ST, Cap. 295, p. 1599; e Hochman JS, Ingbar DH: Choque cardiogênico e edema pulmonar, Cap. 326, p. 1759, do Medicina Interna de Harrison,

19ª edição.

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Angina instável e infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST

A angina instável (AI) e o infarto agudo do miocárdio (IAM) sem elevação do segmento ST (IMSEST) constituem síndromes coronarianas agudas com mecanismos, apresentação clínica e estratégias de tratamento semelhantes.

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Parte 13: Distúrbios dos rins e das vias urinárias

Dennis L. Kasper; Stephen L. Hauser; J. Larry Jameson; Anthony S. Fauci; Dan L. Longo; Joseph Loscalzo Grupo A PDF Criptografado

Parte 13: Distúrbios dos rins e das vias urinárias

1799

AAlfred L. George, Jr., Eric G. Neilson

Este capítulo

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í ulo eletrônico está dis disponível em www.grupoa.com.br/harrison19ed son19ed e pode de ser acessado a partir do código de registro encontrado na últimaa página d Volume do

Vol o ume 1 desta obra.

333e

AAdaptação do rim à lesão

Joseph V. Bonventre

Jo

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Vol ollume 1 desta obra.

Há muitos anos, Claude Bernard (1878) introduziu os conceitos de milieu extérieur (o ambiente em que o organismo vive) e milieu intérieur (o ambiente no qual os tecidos desse organismo vivem). Ele argumentou que o milieu intérieur variava muito pouco e que havia mecanismos vitais que funcionavam para manter esse ambiente interno constante. Mais tarde,

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Capítulo 117. Hipertensão

Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Jameson, Joseph Loscalzo Artmed PDF Criptografado

Hipertensão

CAPÍTULo 117

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Para uma discussão mais detalhada, ver Braunwald E: Doenças do pericárdio, Cap. 288, p. 1571, do Medicina Interna de Harrison,

19ª edição.

117

Hipertensão

DEFINIÇÃO

Elevação crônica da PA (sistólica ≥ 140 mmHg ou diastólica ≥ 90 mmHg); a etiologia

é desconhecida em 80 a 95% dos pacientes (“hipertensão essencial”). Sempre considerar uma forma de hipertensão secundária passível de correção, especialmente em pacientes com menos de 30 anos ou nos que se tornam hipertensos depois dos 55 anos.

A hipertensão sistólica isolada (sistólica ≥ 140 e diastólica < 90) é mais comum em pacientes idosos devido à redução da complacência vascular.

HIPERTENSÃO SECUNDÁRIA

Estenose da artéria renal (hipertensão renovascular)

Devido à aterosclerose (homens idosos) ou displasia fibromuscular (mulheres jovens).

Caracteriza-se por início recente de hipertensão, refratária à terapia anti-hipertensiva habitual. Presença de sopro abdominal em 50% dos casos; pode haver hipopotassemia devido à ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona.

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Capítulo 108. Infecções por protozoários

Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Jameson, Joseph Loscalzo Artmed PDF Criptografado

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Seção 7

DOENÇAS INFECCIOSAS

Para uma discussão mais detalhada, ver Masur H, Morris A: Infecções por Pneumocystis, Cap. 244, p. 1358, do Medicina Interna de

Harrison, 19ª edição.

108

Infecções por protozoários

MALÁRIA

Microbiologia e epidemiologia

Seis espécies principais de Plasmodium provocam quase todos os casos de malária em humanos: P. falciparum, P. vivax, duas espécies simpátricas morfologicamente idênticas de P. ovale, P. malariae e P. knowlesi.

• P. falciparum, que responde pela maioria dos casos da doença grave e das mortes, predomina na África, Nova Guiné e Hispaniola.

• P. vivax é mais comum na América Central.

• P. falciparum e P. vivax são igualmente prevalentes na América do Sul, subcontinente indiano, leste da Ásia e Oceania.

• P. ovale é responsável por < 1% dos isolados fora da África.

• P. malariae é menos comum, sendo, porém, encontrado na maioria das regiões

(sobretudo por toda a África Subsaariana).

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Capítulo 69. Câncer de pulmão

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câncer de pulmão

CAPÍTULo 69

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PREVENÇÃO

A intervenção mais importante é convencer os pacientes a deixarem de fumar. A sobrevida em longo prazo é significativamente maior para os que param de fumar. A quimioprevenção com ácido cis-retinoico (3 meses com 1,5 mg/kg/dia, seguindo-se

9 meses com 0,5 mg/kg/dia VO) pode produzir a regressão da leucoplasia, mas sem efeito consistente sobre o desenvolvimento do câncer.

Para uma discussão mais detalhada, ver Vokes EE: Câncer de cabeça e pescoço, Cap. 106, p. 502, do Medicina Interna de Harrison,

19ª edição, AMGH Editora.

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Câncer de pulmão

INCIDÊNCIA

Diagnosticou-se câncer de pulmão em cerca de 115.610 homens e 105.590 mulheres nos EUA em 2015, e 86% dos pacientes morrem no prazo de 5 anos. O câncer de pulmão, a principal causa de morte por câncer, é responsável por 28% das mortes por câncer nos homens e 26% nas mulheres. O pico de incidência ocorre entre as idades de

55 e 65 anos. A incidência está diminuindo nos homens e aumentando nas mulheres.

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Capítulo 63. Leucocitose e leucopenia

Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Jameson, Joseph Loscalzo Artmed PDF Criptografado

leucocitose e leucopenia

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CAPÍTULo 63

321

outras formas de anemia de doença crônica não está bem esclarecido; a resposta é mais provável se os níveis séricos de eritropoetina forem baixos. O alvo terapêutico

é uma hemoglobina de 9 a 10 g/dL. A administração de ferro não é útil.

Anemia falciforme: a hidroxiureia, 10 a 30 mg/kg/dia VO, aumenta o nível de HbF e evita o afoiçamento; tratar as infecções precocemente, ácido fólico suplementar; crises dolorosas tratadas com oxigênio, analgésicos (opioides), hidratação e hipertransfusão; considerar o transplante de medula óssea alogênica em pacientes com crises cada vez mais frequentes.

Talassemia: transfusão para manter a Hb > 90 g/L (> 9 g/dL), ácido fólico, prevenção da sobrecarga de Fe por quelação com desferroxamina (parenteral) ou deferasirox

(oral); considerar a esplenectomia e o transplante de medula óssea alogênica.

Anemia aplásica: a globulina antitimocitária e a ciclosporina levam a uma melhora em 70% dos casos, transplante de medula óssea em pacientes jovens com doador compatível.

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Capítulo 53. Fraqueza e paralisia

Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Jameson, Joseph Loscalzo Artmed PDF Criptografado

270

Seção 3

ApresentAções comuns do pAciente

• NC VI: diplopia horizontal piora no olhar para o lado da lesão; o olho afetado não consegue fazer a abdução.

O desenvolvimento de múltiplas paralisias motoras oculares ou oftalmoplegia difusa, levanta a possibilidade de miastenia gravis. Nesta patologia, as pupilas sempre se mostram normais. A fraqueza sistêmica pode estar ausente. A paralisia múltipla de nervos motores deve ser investigada com exames de neuroimagem, com especial atenção ao seio cavernoso, fissura orbital superior e ápice orbital, onde os três nervos estão próximos. A diplopia que não possa ser explicada por paralisia de um único nervo motor ocular pode ser causada por meningite carcinomatosa ou fúngica, doença de Graves, síndrome de Guillain-Barré (em especial a variante Miller-Fisher), ou síndrome de Tolosa-Hunt (inflamação granulomatosa dolorosa do seio cavernoso).

Para uma discussão mais detalhada, ver Horton JC: Doenças oculares, Cap. 39, p. 195, do Medicina Interna de Harrison, 19ª edição,

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Seção 2 - Doenças do Sistema Nervoso Central

Dennis L. Kasper; Stephen L. Hauser; J. Larry Jameson; Anthony S. Fauci; Dan L. Longo; Joseph Loscalzo Grupo A PDF Criptografado

2542

PARTE 17

SEÇÃO 2

DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

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Crises epilépticas e epilepsia

Crise

Daniel H. Lowenstein

Distúrbios neurológicos

Um

Uma ma crise cris cr isee epiléptica is epilililép ep

é tica (do inglês ing seizure e do latim sacire, “ser invadido”,

“ser

“s ser ppossuído”) o suído”) é um evento os event paroxístico causado por uma atividade neuronal n ne uron o al anormal, excessiva ou sincrônica no cérebro. De acordo com a distribuição distri rriibuição das descargas, essa e atividade cerebral anormal pode ter várias i manifestações, if t õ que variam i desde uma atividade motora dramática até fenômenos sensoriais dificilmente discerníveis por um observador.

Embora diversos fatores influenciem a incidência e prevalência de crises epilépticas, cerca de 5 a 10% da população apresentarão pelo menos uma crise epiléptica, sendo as maiores incidências verificadas no início da infância e na idade adulta avançada.

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Capítulo 122. Bradiarritmias

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808

Seção 8

CARDIOLOGIA

clínica ideal é superior à terapia clínica isoladamente na prevenção de eventos coronarianos maiores.

As vantagens relativas da ICP e CRM estão resumidas no Quadro 121.3.

ANGINA VARIANTE DE PRINZMETAL (VASOSPASMO CORONARIANO)

Consiste em espasmo focal intermitente de artéria coronária, muitas vezes associado à lesão aterosclerótica próxima ao local do espasmo. O desconforto torácico assemelha-se ao da angina, porém é mais intenso e ocorre em repouso com a elevação transitória do segmento ST. Podem-se verificar o desenvolvimento de infarto agudo ou arritmias malignas durante a isquemia induzida pelo espasmo. A avaliação inclui observação do ECG para elevação transitória do segmento ST durante o desconforto; o diagnóstico é confirmado pela cineangiocoronariografia utilizando um teste provocativo (p. ex., acetilcolina IV). O tratamento primário consiste em nitratos de ação longa e antagonistas do cálcio. O prognóstico é melhor em pacientes com artérias coronárias anatomicamente normais do que nos com estenoses coronarianas fixas.

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Capítulo 185. Esclerose lateral amotrófica e outras doenças do neurônio motor

Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Jameson, Joseph Loscalzo Artmed PDF Criptografado

esclerose lateral amiotrófica e outras doenças do neurônio motor

TRATAMeNTo

CAPÍTULo 185

1165

ATAXIA

• O objetivo mais importante é identificar entidades tratáveis, incluindo hipotireoidismo, deficiência de vitamina e causas infecciosas.

• A ataxia com anticorpos antigliadina e a enteropatia por glúten podem melhorar com uma dieta sem glúten.

• Distúrbios paraneoplásicos costumam ser refratários ao tratamento, mas alguns pacientes melhoram após a remoção do tumor ou a imunoterapia (Cap. 77).

• As vitaminas B1, B12 e E devem ser administradas aos pacientes com deficiência.

• Os efeitos nocivos da fenitoína e do álcool para o cerebelo são bem conhecidos, e essas exposições devem ser evitadas em pacientes com ataxia de qualquer origem.

• Não existe tratamento comprovado para qualquer das ataxias autossômicas dominantes; o aconselhamento genético e familiar é importante.

• Existem evidências preliminares de que o idebenone, um removedor de radicais livres, possa melhorar a hipertrofia miocárdica na ataxia de Friedreich; não há evidências de que melhore a função neurológica.

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Medium 9788565852739

Capítulo 9 - Oxigenoterapia 191

John B. West Grupo A PDF Criptografado

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OXIGENOTERAPIA

A oxigenoterapia desempenha um papel fundamental no tratamento da hipoxemia, especialmente na insuficiência respiratória. Entretanto, os pacientes apresentam variabilidade considerável na sua resposta ao oxigênio, e vários riscos são associados à sua administração. É necessário um conhecimento claro dos princípios fisiológicos envolvidos na administração de oxigênio, com o objetivo de evitar abusos durante a utilização desse potente agente terapêutico.

Melhora da Oxigenação Após a

Administração de Oxigênio

Impacto do oxigênio adicional

Resposta dos vários tipos de hipoxemia

Hipoventilação

Redução da capacidade de difusão

Desequilíbrio entre ventilação-perfusão

Shunt

Outros fatores na oxigenoterapia

Métodos de Administração de Oxigênio

Cânulas nasais

Máscaras

Oxigênio transtraqueal

Tendas

Ventiladores

Oxigenoterapia hiperbárica

Oxigenoterapia domiciliar portátil

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Capítulo 110. Exame físico do coração

Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Jameson, Joseph Loscalzo Artmed PDF Criptografado

Seção 8

110

CARDIoLoGIA

exame físico do coração

O exame clínico do paciente com suspeita de cardiopatia deve incluir os sinais vitais (FR, pulso e PA) e observação da cor da pele (p. ex., cianose, palidez, icterícia), pesquisa de baqueteamento digital, edema, sinais de redução da perfusão (pele fria e sudorética) e alterações hipertensivas no exame de fundo de olho. No exame do abdome, devem-se pesquisar os sinais de hepatomegalia, ascite ou aneurisma da aorta abdominal. O índice tornozelo-braquial (PA sistólica no tornozelo dividida pela PA sistólica no braço) inferior a 0,9 indica a presença de doença arterial obstrutiva nos membros inferiores. Os achados importantes no exame cardiovascular são:

PULSO ARTERIAL CAROTÍDEO (FIG. 110.1)

• Pulso parvus: amplitude pequena em razão da redução do volume ejetado (hipovolemia, insuficiência do VE e estenose aórtica ou mitral).

• Pulso tardus: amplitude tardia (estenose aórtica).

• Pulso célere (hipercinético): circulação hipercinética, insuficiência aórtica, persistência do canal arterial e vasodilatação acentuada.

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Medium 9788580556025

Capítulo 137. Apneia do sono

Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Jameson, Joseph Loscalzo Artmed PDF Criptografado

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Seção 9

137

Pneumologia

Apneia do sono

DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA

A apneia do sono é definida pela presença de pelo menos cinco episódios de apneia

(ausência de fluxo aéreo por ≥ 10 s) e/ou hipopneia (redução de pelo menos 30% no fluxo aéreo em relação ao basal por ≥ 10 s) por hora acompanhados de queda na saturação de oxigênio ou por despertar do sono. A síndrome de apneia/hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS) é causada pelo fechamento das vias respiratórias superiores durante a inspiração intercalada por despertares breves no final dos episódios de apneia. Os fatores de risco para a SAHOS incluem obesidade, fatores craniofaciais como micrognatismo, história familiar de SAHOS e sexo masculino. Hipotireoidismo e acromegalia são doenças sistêmicas associadas à SAHOS. A SAHOS aumenta o risco de múltiplas condições cardiovasculares, incluindo doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, acidente vascular encefálico (AVE) e arritmias.

A apneia do sono central (ASC) caracteriza-se por pausas respiratórias durante o sono relacionadas com ausência de esforço respiratório. A ASC é menos comum que a SAHOS, mas pode ocorrer em conjunto com ela. A ASC é comumente encontrada em pacientes com insuficiência cardíaca e AVE, mas também pode ocorrer por medicamentos opioides e hipoxia (p. ex., respiração em grandes altitudes).

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Capítulo 132. Pneumonia, bronquiectasia e abcesso pulmonar

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Seção 9

Pneumologia

por inalador com dosímetro pode ser obtida com sucesso graças ao treinamento apropriado do paciente e da equipe médica.

Glicocorticoides Os esteroides sistêmicos aceleram a resolução dos sintomas, bem como reduzem as recidivas e as subsequentes exacerbações por até 6 meses. A posologia ainda não foi bem esclarecida, porém a dose padronizada é de 30 a 40 mg de prednisona/dia (ou o equivalente IV), com uma sequência total de 10 a 14 dias. A hiperglicemia é a complicação relatada mais comumente, devendo ser monitorada. oxigênio Com frequência, a hipoxemia piora durante as exacerbações da DPOC. O O2 suplementar deve ser administrado para manter uma Sao2 ≥ 90%. Uma administração muito alta de O2 pode agravar a hipercarbia, principalmente por causa do aumento no desequilíbrio ventilação-perfusão. Entretanto, o fornecimento de O2 suplementar, a fim de obter uma saturação de cerca de 90%, constitui o objetivo-chave. Por isso, o fornecimento de O2 suplementar deve ter como meta proporcionar a oxigenação adequada sem atingir saturações de O2 desnecessariamente altas. Os pacientes podem ter que utilizar O2 suplementar após a alta hospitalar até a resolução completa da exacerbação.

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