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Capítulo 10 - Doença inflamatória pélvica

Eduardo Pandolfi Passos, José Geraldo Lopes Ramos, Sérgio H. Martins-Costa, José Antônio Magalhães, Carlos Henrique Menke, Fernando Freitas Artmed PDF Criptografado

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Doença inflamatória pélvica

Ricardo Francalacci Savaris

Lourdes Ricco Deos

Jean Carlos de Matos

Paulo Naud

A doença inflamatória pélvica (DIP) é uma condição que descreve a inflamação do trato genital superior feminino e suas estruturas adjacentes. Pode apresentar-se como endometrite, salpingite, peritonite, ooforite ou abscesso tubo-ovariano (ATO); uma cervicite isolada não faz parte do diagnóstico de DIP.1,2

A prevalência de DIP está entre 2 e 12%, sendo a doença infecciosa mais comum em mulheres nos países desenvolvidos e a quinta causa de hospitalização entre as mulheres.3

Em mulheres sexualmente ativas que consultam com médico generalista, o diagnóstico de

DIP é feito em 1 a cada 45 consultas.4

A DIP começa com cervicite e é seguida por mudança no microambiente cervicovaginal, o que leva à vaginose bacteriana e a ascensão de bactérias para o trato genital superior.5,6

A infecção é polimicrobiana;2 cerca de 30% das pacientes têm infecção por clamídia ou gonorreia.7 Outros agentes, como micoplasma, estreptococo -hemolítico do grupo A e anaeróbios, também estão implicados. Contudo, em cerca de 50% dos casos, não se identifica um agente causador.3,4 No Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), a incidência de

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Capítulo 38 - Avaliação pré-operatória e manejo pós-operatório

Eduardo Pandolfi Passos, José Geraldo Lopes Ramos, Sérgio H. Martins-Costa, José Antônio Magalhães, Carlos Henrique Menke, Fernando Freitas Artmed PDF Criptografado

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Avaliação pré-operatória e manejo pós-operatório

Oly Campos Corleta

Patrícia W. Gamermann

Valentino Magno

Helena von Eye Corleta

A cirurgia no aparelho reprodutor feminino requer uma discussão particularmente cuidadosa com a paciente. Dúvidas sobre a capacidade reprodutora ou a continuação da função sexual podem ser supervalorizadas pela paciente. É importante que a discussão prévia à cirurgia seja clara e honesta, o ginecologista não deve prometer a preservação nem a restauração da fertilidade.

A doença primária pode demandar ressecções, especialmente nas cirurgias oncológicas, e isso é particularmente relevante em pacientes jovens.

A paciente deve ter assegurado o direito de decidir sobre seu tratamento. O ginecologista deve se esforçar para que as demandas da paciente não entrem em conflito com as necessidades médicas de tratamento. É de grande importância envolver os familiares nos esclarecimentos pré-operatórios, sobre as expectativas dos resultados terapêuticos e sobre os riscos de complicações pós-operatórias. Com o aumento da média de idade da população feminina, mais pacientes com problemas clínicos são candidatas a tratamento cirúrgico. O procedimento cirúrgico poderá

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Capítulo 19 - Neoplasia do corpo uterino

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Neoplasia do corpo uterino

Márcia L. Appel

Valentino Magno

Heleusa Monego

Tiago Selbach Garcia

Razyane Audibert Silveira

Hiperplasia endometrial

A hiperplasia endometrial (HE) é uma condição histológica caracterizada pela proliferação das glândulas endometriais que exibem tamanho e formato variados, aumento da relação glândula-estroma e presença ou não de atipias epiteliais. Do ponto de vista clínico, a HE está associada a sangramento uterino anormal

(SUA) perimenopáusico ou pós-menopáusico.

A HE resulta do estímulo estrogênico persistente e prolongado, sem a habitual oposição cíclica da progesterona e, portanto, é quase invariavelmente encontrada em mulheres anovulatórias perimenopáusicas. Na mulher pós-menopáusica, os estrogênios exógenos utilizados de maneira contínua, sob forma de terapia hormonal (TH), sem oposição da progesterona, ou os estrogênios endógenos, obtidos a partir da conversão periférica (no tecido adiposo) de androstenediona em estrona (estrogênio), podem expor o endométrio ao estímulo prolongado, levando à hiperplasia e, às vezes, ao câncer. De fato, alguns tipos de hiperplasia representam estados pré-malignos. Em 1985, Kurman e colabora-

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Capítulo 24 - Neoplasia maligna da mama

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Neoplasia maligna da mama

Jorge Villanova Biazús

José Antônio Cavalheiro

Rodrigo Cericatto

Ângela Erguy Zucatto

Márcia Portela de Melo

A neoplasia maligna da mama tem grande importância no cotidiano de todos os profissionais que tratam da saúde da mulher. Temido pela maioria, o diagnóstico do câncer de mama repercute de forma extremamente singular na vida das mulheres. Associado à ideia de sofrimento e morte, que acompanha qualquer tipo de câncer, a mama representa um

órgão que permite nutrição e perpetuação da espécie, além de influenciar a feminilidade e a sexualidade. Assim, o câncer de mama merece especial abordagem em função do impacto emocional que traz consigo.

Epidemiologia

O câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais comum entre as mulheres no Brasil e no mundo, respondendo por cerca de 25% dos casos de neoplasia maligna diagnosticados a cada ano, perdendo apenas para o câncer de pele não melanoma.1

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Capítulo 3 - Consulta ginecológica

Eduardo Pandolfi Passos, José Geraldo Lopes Ramos, Sérgio H. Martins-Costa, José Antônio Magalhães, Carlos Henrique Menke, Fernando Freitas Artmed PDF Criptografado

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Consulta ginecológica

Alberto Mantovani Abeche

Adriani Oliveira Galão

Solange Garcia Accetta

Avaliação clínica como base do atendimento em ginecologia

A consulta ginecológica segue o roteiro habitual das consultas médicas: anamnese, exame físico, elaboração de hipóteses diagnósticas, solicitação de exames complementares, conduta quanto à terapêutica e ao seguimento da paciente. No entanto, há particularidades muito importantes que merecem atenção. A consulta abordará assuntos íntimos ligados à sexualidade, à higiene menstrual, ao planejamento familiar e a sintomas percebidos nas mamas e no sistema urogenital. É preciso, portanto, que o médico procure deixar a paciente à vontade para que ela possa falar livremente de suas queixas e preocupações, e abstenha-se de emitir julgamentos ou fazer observações que possam constrangê-la, respeitando a fragilidade da paciente neste momento.1

Da mesma maneira, durante o exame físico procura-se respeitar ao máximo o pudor da paciente, tomando alguns cuidados fundamentais. Deve-se permanecer afastado quando a paciente, preparando-se para o exame, troca de roupa e veste o avental, com ou sem a ajuda de

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Capítulo 32 - Tratamento da incontinência urinária feminina

Eduardo Pandolfi Passos, José Geraldo Lopes Ramos, Sérgio H. Martins-Costa, José Antônio Magalhães, Carlos Henrique Menke, Fernando Freitas Artmed PDF Criptografado

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Tratamento da incontinência urinária feminina

José Geraldo Lopes Ramos

Ana Selma Bertelli Picoloto

Adriana Prato Schmidt

Com o passar dos anos, médicos e pacientes têm à disposição cada vez mais opções terapêuticas para incontinência urinária (IU), incluindo intervenções comportamentais, técnicas de reabilitação do assoalho pélvico, tratamento medicamentoso e cirúrgico. O tratamento visa melhorar os sintomas e a qualidade de vida da paciente; muitas vezes, a continência plena não é atingida. Portanto, sempre se devem pesar os riscos e benefícios das intervenções, bem como as expectativas da paciente em relação a elas.

Antes de iniciar a terapia, deve-se avaliar a presença de outros sintomas e sinais associados

à incontinência, como hematúria, dor pélvica crônica, prolapsos genitais, possibilidade de fístulas ou divertículos, resíduo pós-miccional elevado, entre outros.

Intervenções não terapêuticas

As intervenções não terapêuticas constituem-se de produtos que auxiliam na coleta (cateterismos permanentes ou intermitentes, absorventes), prevenção (dispositivos vaginais)

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Capítulo 30 - Prolapsos genitais

Eduardo Pandolfi Passos, José Geraldo Lopes Ramos, Sérgio H. Martins-Costa, José Antônio Magalhães, Carlos Henrique Menke, Fernando Freitas Artmed PDF Criptografado

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Prolapsos genitais

José Geraldo Lopes Ramos

Adriana Prato Schmidt

Ana Selma Bertelli Picoloto

Definição

O prolapso de órgão pélvico (POP) é definido como o descenso da parede vaginal anterior e/ou posterior ou do ápice da vagina, incluindo o colo uterino, o útero ou a cúpula vaginal, em pacientes histerectomizadas.1

Epidemiologia

A incidência e a prevalência do POP são subestimadas, havendo poucos estudos que tenham avaliação epidemiológica precisa.

Muitas pacientes não são sintomáticas e outras só procuram assistência quando o prolapso atinge estágios avançados ou quando há comprometimento das funções urinária, sexual ou evacuatória.2 As estimativas de prevalência baseadas nos dados restritos ao exame físico tendem a ser maiores quando comparadas às fundamentadas unicamente em sintomas.3

O desenvolvimento do prolapso relaciona-se diretamente à presença de fatores de risco e varia de forma significativa entre as populações estudadas. De forma geral, a prevalência de POP aumenta com a idade, sendo

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Capítulo 2 - Ciclo menstrual

Eduardo Pandolfi Passos, José Geraldo Lopes Ramos, Sérgio H. Martins-Costa, José Antônio Magalhães, Carlos Henrique Menke, Fernando Freitas Artmed PDF Criptografado

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Ciclo menstrual

Helena von Eye Corleta

Fernando Freitas

Edison Capp

O ciclo menstrual normal, ovulatório, varia de

21 a 35 dias, com média de 28 dias. O número de dias da primeira fase do ciclo menstrual (proliferativa ou folicular) pode variar; a segunda fase (lútea ou secretora) é mais constante, tendo normalmente de 12 a 14 dias. Ciclos menstruais irregulares muito curtos ou muito longos geralmente são anovulatórios. Para diagnosticar e tratar os distúrbios do ciclo menstrual, é necessário conhecer sua fisiologia.

-hipofisária. A circulação sanguínea ocorre no sentido sistema nervoso central–hipófise

(FIG. 2.1). Também existe um fluxo retrógrado, pelo qual os hormônios da hipófise chegam ao hipotálamo, oportunizando um retrocontrole. Os neuro-hormônios secretados pelo hipotálamo são fatores liberadores de hormônios hipofisários, apenas a dopamina tem efeito inibidor sobre a secreção hipofisária de prolactina (PRL) (TAB. 2.1).

O desenvolvimento folicular requer uma ação integrada e coordenada de eventos hipotalâmicos, hipofisários e ovarianos. O ovário

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Capítulo 13 - Alterações do crescimento fetal

Sérgio H. Martins-Costa, José Geraldo Lopes Ramos, José Antônio Magalhães, Eduardo Pandolfi Passos, Fernando Freitas Grupo A PDF Criptografado

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Alterações do crescimento fetal

José Antônio Magalhães

Ana Lúcia Letti Müller

Alessandra Fritsch

Maria Lúcia da Rocha Oppermann

Adriani Oliveira Galão

As alterações do crescimento fetal durante a gestação estão associadas à maior morbimortalidade perinatal, sejam elas devidas à restrição de crescimento ou à macrossomia. Neste capítulo, serão discutidas as alterações que ocorrem nos extremos da curva de crescimento, o seu diagnóstico e a conduta nesses casos.

Restrição de crescimento fetal

Restrição de crescimento fetal (RCF) é o termo usado atualmente para descrever fetos que não atingiram seu potencial de crescimento devido a fatores genéticos ou ambientais. A origem pode ser fetal, placentária ou materna, com possibilidade de sobreposição dessas etiologias. O crescimento e o controle do desenvolvimento fetal dependem de fatores genéticos, endócrinos, imunológicos, nutricionais e vasculares. A presença de qualquer distúrbio que apresente uma dessas origens pode resultar no atraso do crescimento do feto.1

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Capítulo 41 - Doenças cardiovasculares na gestação

Sérgio H. Martins-Costa, José Geraldo Lopes Ramos, José Antônio Magalhães, Eduardo Pandolfi Passos, Fernando Freitas Grupo A PDF Criptografado

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Doenças cardiovasculares na gestação

Nadine Clausell

Daniela Vanessa Vettori

Edimárlei Gonsales Valério

A gestação e o puerpério são acompanhados de importantes mudanças no sistema cardiocirculatório que podem levar à deterioração do quadro clínico de mulheres com cardiopatias prévias ou, ainda, desmascarar uma cardiopatia silenciosa subjacente. Embora a doença cardíaca ocorra em apenas 0,5 a 1% das gestantes, é uma causa importante de morbimortalidade materna e influencia de forma significativa os desfechos perinatais. As principais cardiopatias presentes na gestação são as cardiopatias congênitas, as doenças valvares, as miocardiopatias e a doença de Chagas. No passado, a doença reumática era a forma mais comum de cardiopatia nas gestantes nos Estados Unidos.

Atualmente, naquele país, predomina a doença cardíaca congênita, em parte devido aos avanços no seu tratamento, os quais possibilitaram que as crianças afetadas alcancem a idade adulta e engravidem. A doença reumática ainda prevalece como causa frequente de cardiopatia na gestação, nos países em desenvolvimento. A síndrome de Marfan (SM) e a coronariopatia (mais especificamente, o infarto agudo do miocárdio [IAM]) têm importância, apesar de incomuns, tendo em vista a gravidade do quadro clínico nas gestantes.

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Capítulo 15 - Ruptura prematura de membranas ovulares

Sérgio H. Martins-Costa, José Geraldo Lopes Ramos, José Antônio Magalhães, Eduardo Pandolfi Passos, Fernando Freitas Grupo A PDF Criptografado

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Ruptura prematura de membranas ovulares

Edimárlei Gonsales Valério

Janete Vettorazzi

Samanta Schneider

Solange Garcia Accetta

Ruptura prematura de membranas ovulares

(Rupreme) refere-se à ruptura das membranas ovulares antes do início das contrações uterinas (trabalho de parto [TP]), independentemente da idade gestacional (IG). Ela ocorre em

8% das gestações a termo, como parte natural do processo de enfraquecimento das membranas associada às contrações uterinas.1

Rupreme pré-termo é aquela que acontece antes de 37 semanas de gestação. Ocorre em

3% das gestações e é responsável por um terço dos partos pré-termo.2 Em menos de 1% dos casos, ela ocorre antes da viabilidade fetal (antes de 23 semanas), causando grande morbimortalidade fetal.1

Patogênese

Não é completamente conhecida. Sabe-se que a integridade das membranas se deve a proteínas como colágeno, fibronectina e laminina. Metaloproteases degradam o colágeno e são inibidas pelos inibidores teciduais das metaloproteases, que ajudam na manutenção da integridade das membranas. Vários eventos patológicos podem quebrar essa hemostasia, levando à Rupreme.

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Capítulo 35 - Eclâmpsia, síndrome HELLP e fígado gorduroso agudo na gestação

Sérgio H. Martins-Costa, José Geraldo Lopes Ramos, José Antônio Magalhães, Eduardo Pandolfi Passos, Fernando Freitas Grupo A PDF Criptografado

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Eclâmpsia, síndrome

HELLP e fígado gorduroso agudo na gestação

Sérgio H. Martins-Costa

José Geraldo Lopes Ramos

Edimárlei Gonsales Valério

Janete Vettorazzi

Eclâmpsia

Definição e incidência

O termo eclâmpsia é utilizado classicamente para designar o surgimento de convulsões tônico-clônicas generalizadas, de coma ou de ambas, durante a gravidez ou o puerpério em gestantes com pré-eclâmpsia (PE), que não estão relacionadas com outras doenças do sistema nervoso central (SNC). Atualmente, há uma tendência a incluir na definição de eclâmpsia a ocorrência de qualquer evidência consistente de comprometimento do SNC nas pacientes com PE. Nesse entendimento, mesmo não ocorrendo convulsão, os casos de síndrome de encefalopatia posterior reversível

(PRES, do inglês posterior reversible encephalopathy syndrome) em pacientes com PE podem ser classificados como eclâmpsia. A incidência varia segundo diferentes regiões, desde 1,6 até 1.157 casos em 10 mil partos, ocorrendo em aproximadamente 0,6% das pa-

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Capítulo 30 - Hemorragia puerpe

Sérgio H. Martins-Costa, José Geraldo Lopes Ramos, José Antônio Magalhães, Eduardo Pandolfi Passos, Fernando Freitas Grupo A PDF Criptografado

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Hemorragia puerperal

Edimárlei Gonsales Valério

Teresinha Zanella

Ana Lúcia Letti Müller

Sérgio H. Martins-Costa

José Geraldo Lopes Ramos

A hemorragia puerperal, ou hemorragia pós-parto (HPP), além de ser uma emergência obstétrica, ocupa o primeiro lugar entre as causas de morbimortalidade materna em todo o mundo. Uma revisão sistemática sobre causas globais de mortalidade materna com análise de 60.799 mortes em 115 países, entre 2003 e 2009, mostrou a hemorragia sendo diretamente responsável por 27,1% das mortes, a maior entre todas as causas; avaliando os casos de hemorragia, mais de

72,6% foram classificados como HPP.1 Considerando especificamente a morbidade da

HPP, uma revisão sistemática mostrou prevalência global de perda de sangue igual ou superior a 500 mL em 10,8% dos partos vaginais; a prevalência de hemorragia grave

(igual ou superior a 1.000 mL) foi de 2,8%.

Nessa revisão, foram incluídos estudos em que o manejo ativo do terceiro período do parto já era preconizado.2

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Capítulo 5 - Assistência pré-natal

Sérgio H. Martins-Costa, José Geraldo Lopes Ramos, José Antônio Magalhães, Eduardo Pandolfi Passos, Fernando Freitas Grupo A PDF Criptografado

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Assistência pré-natal

Alberto Mantovani Abeche

Fernando Rocha de Oliveira

Jorge Alberto Buchabqui

Sérgio H. Martins-Costa

Os cuidados de saúde durante o período pré-natal foram introduzidos de forma organizada a partir do início do século XX, nos Estados Unidos, por assistentes sociais e enfermeiros. A American Academy of Pediatrics

(AAP) e o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)1 descrevem os cuidados pré-natais como um programa abrangente de cuidados envolvendo a abordagem coordenada de cuidados médicos e psicossociais que idealmente devem ser iniciados antes da concepção, estendendo-se por todo o período gestacional até o parto.

Desse modo, os programas de pré-natal devem incluir:

Cuidados pré-concepcionais;

Diagnóstico precoce da gestação;

Avaliação pré-natal inicial;

Consultas de acompanhamento pré-natais até o parto.

Os principais objetivos do acompanhamento médico ou de enfermagem no pré-natal são:

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Capítulo 44 - Tireoide e gestação

Sérgio H. Martins-Costa, José Geraldo Lopes Ramos, José Antônio Magalhães, Eduardo Pandolfi Passos, Fernando Freitas Grupo A PDF Criptografado

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Tireoide e gestação

Ana Luiza Maia

Angela Jacob Reichelt

Maria Lúcia da Rocha Oppermann

Durante a gestação, a tireoide apresenta adaptações fisiológicas que raramente se manifestam como alterações clínicas, mas frequentemente provocam alterações laboratoriais. O obstetra deve estar atento a essas modificações, que ocorrem especialmente no primeiro trimestre. Neste capítulo, são revisadas as adaptações funcionais da tireoide na gravidez, as recomendações sobre rastreamento de doença tireoidiana, o diagnóstico e o manejo inicial do hipotireoidismo e do hipertireoidismo, os nódulos e o câncer diferenciado de tireoide e as condutas no pós-parto, com base nos posicionamentos mais recentes.

Sempre que possível, o atendimento à gestante com disfunção tireoidiana deve ser realizado em parceria com o endocrinologista.

Fisiologia dos hormônios tireoidianos e metabolismo do iodo

A glândula tireoide é responsável pela produção de tireoxina (T4) e de tri-iodotironina (T3), a partir da organificação do iodo. Os hormônios tireoidianos são essenciais para diversas funções no organismo. A tireotrofina (TSH), produzida pela hipófise, modula a produção e a secreção dos hormônios da tireoide por meio de um sofisticado sistema de feedback.

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