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01 • Abordagem multiprofissional do paciente com dreno de tórax

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No Brasil, o trauma é considerado uma das doenças que mais matam por ano. Em 2016, o Ministério da Saúde publicou um total de 155.861 óbitos por causas externas. Só na Região Norte, foram 15.078 óbitos, 2.821 no estado do Amazonas (Brasil, 2016).

Essa alta mortalidade reflete um alto número de internações hospitalares de vítimas de trauma, o que torna essencial a implementação de métodos que avaliam e melhoram a abordagem multidisciplinar desses pacientes (WHO, 2009).

Nos últimos anos, discutiu-se sobre programas de melhoria de qualidade de atendimento. Batalden e Davidoff descreveram esses programas como:

esforços combinados e incessantes de todos, profissionais de saúde, pacientes, seus familiares, pesquisadores, financiadores, educadores, para fazer mudanças que levarão a melhores resultados para os pacientes (saúde), melhor performance do sistema de saúde (cuidados) e melhor desenvolvimento profissional (aprendizado) (Batalden e Davidoff, 2007).

Os cuidados padronizados em dreno torácico é um exemplo de programa de melhoria de qualidade em trauma baseado em abordagem multidisciplinar para solução de problemas (WHO, 2009).

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01. Etiologia e origem

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Antecedentes

O potencial pandêmico de viroses respiratórias emergentes e reemergentes é objeto de estudo da comunidade científica há cerca de um século, desde a grande pandemia de gripe espanhola. Em 2007, os autores de uma relevante revisão sobre um coronavírus envolvido na epidemia ocorrida em 2003 de síndrome respiratória aguda grave (SARS, do inglês Severe Acute Respiratory Syndrome) já apontavam os vírus dessa família como potenciais ameaças futuras, que poderiam ser ainda mais devastadoras1. Durante a epidemia em 2003, iniciada na província chinesa de Guangdong, foram reportados 8.096 casos e 774 mortes em mais de trinta países, nos cinco continentes1. A SARS era caracterizada por uma grave pneumonia viral difusa, que eventualmente evoluía para síndrome respiratória aguda grave (SRAG) e morte. O coronavírus causador da SARS foi nomeado SARS-CoV.

Em 2012, na Arábia Saudita, foi confirmado novo surto de uma doença respiratória que cursava inicialmente com sintomas leves, mas que frequentemente evoluía com pneumonia, SRAG e insuficiência renal. Foi identificado como agente etiológico da doença o coronavírus da síndrome respiratória do Oriente Médio, ou MERS-CoV2, que ainda está circulando. Até janeiro de 2020, a Organização Mundial da Saúde (OMS) contabilizava 2.519 casos confirmados da doença, com 866 mortes relacionadas, a maioria em países do Oriente Médio3.

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01. Intervenção terapêutica ocupacional ambulatorial com bebê pré-termo

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Descrição do caso

Henrique é um bebê nascido pré-termo, com 29 semanas e 2 dias de idade gestacional, de parto cesariano e de muito baixo peso ao nascimento; suas medidas foram 1,250 kg, 37 cm de comprimento, 29 cm de perímetro cefálico. Apresentou Apgar 4, 6 e 8 no 1º, 5º e 10º minutos, respectivamente. Apesar de desconforto respiratório transitório, não teve anóxia ao nascimento, mas foi detectada uma hemorragia periventricular grau 3.

Permaneceu 60 dias na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN). Apresentou duas crises convulsivas no 1º e 2º dias de vida; necessitou de oxigenoterapia por 25 dias; recebeu terapia de reposição de surfactante, alimentação via sonda nasogástrica e passou por duas correções cirúrgicas para retinopatia da prematuridade.

O ambiente da UTIN era adaptado seguindo as normas do Ministério da Saúde sobre a humanização do atendimento, e a equipe era treinada em abordagens desenvolvimentistas para o cuidado humanizado ao recém-nascido de baixo peso, o que promovia boa integração entre os profissionais e, muitas vezes, proporcionava uma assistência interdisciplinar adequada.

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01. Mindfulness: apresentando o constructo

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A realidade está onde colocamos nossa atenção.
William James

Origem da palavra

Ao longo dos últimos anos muito tem se falado, comentado e estudado sobre a técnica de meditação chamada mindfulness, que em português traduzimos por “atenção plena”. Longe de querer esgotar definições e conceitos, visamos aqui proporcionar uma visão mais profunda e ancestral das origens do que hoje se tornou uma das técnicas de meditação mais difundidas dos últimos tempos no Ocidente.

A mais conhecida origem do termo mindfulness está atrelada comumente ao budismo, considerando aqui suas diversas escolas. Para uma de suas traduções está a palavra sati, que em páli, a língua original dos ensinamentos budistas, significa “recordação” ou “lembrança”1 e, mais precisamente, o não esquecimento da mente em relação ao objeto experimentado, sendo a sua função a não distração, conforme expresso no comentário do grande mestre budista Asanga a um importante texto dessa tradição2.

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02 • Anatomia torácica e fisiologia da respiração

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O tórax é um segmento do corpo que abriga órgãos vitais, como coração, pulmões, esôfago, medula espinal, grandes vasos, traqueia e brônquios (Drake et al., 2015).

Esses órgãos são protegidos por uma armadura óssea composta por 12 pares de costelas, acopladas posteriormente às vertebras torácicas e anteriormente ao esterno por meio das cartilagens (Figura 2).

Embaixo de cada costela, há o paquete vasculonervoso, que compreende a veia, a artéria e o nervo intercostais, que se situam imediatamente na borda inferior. Esses parâmetros anatômicos são bem conhecidos pelos médicos e cirurgiões, pois norteiam o local adequado em que a drenagem de tórax tem de ser realizada, a fim de evitar lesões a essas estruturas (Figura 3).

Para entender a fisiologia da respiração, é necessário conhecer os músculos que executam essa importante função, que são divididos em músculos primários, secundários e terciários da respiração (Gardner et al., 1988) (Tabela 1).

Tabela 1 Músculos da respiração.

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02. Epidemiologia

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Número de reprodução basal

Denomina-se número de reprodução basal ou taxa básica de reprodução (R0) um indicador epidemiológico que representa o risco de alastramento de uma doença infecciosa sobre uma população totalmente suscetível. Pode ser interpretado como o número de casos secundários que um indivíduo infectado é capaz de gerar em uma população totalmente vulnerável. É influenciado por fatores como o ciclo de vida dos microrganismos, a imunidade da população, o momento e a duração da infetividade dos casos, a aglomeração de indivíduos, os períodos de incubação e de latência pós-infecção e as taxas de letalidade e cura.

Para cada doença infecciosa, é possível estabelecer essa taxa em diferentes contextos nos quais acontece:

Com base nos dados obtidos na China no início da epidemia, considerando que 100% da população era suscetível uma vez que nunca havia sido exposta à infecção, o R0 do SARS-CoV-2 foi estimado entre 1,9 e 6,5. Este número já ultrapassa o da pandemia de influenza A (H1N1) de 20091. Contudo, é importante considerar que a taxa pode ser diferente dependendo do país e da fase da epidemia em que seja calculado.

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02. Práticas da terapia ocupacional no contexto escolar/educacional

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Introdução

O terapeuta ocupacional que tem como foco de intervenção as ocupações humanas pode desempenhar seus serviços no contexto escolar, unindo, de maneira complementar, as áreas da saúde e da educação, objetivando o bem-estar de todos os envolvidos. Desta maneira, o profissional pode estar no contexto educacional, trabalhando junto à comunidade escolar, seja no ensino regular ou na perspectiva da educação inclusiva.1

As publicações acerca da terapia ocupacional no contexto escolar são um convite à comunidade para a reflexão sobre como se lida com a história de vida dos indivíduos atendidos por terapeutas ocupacionais e seus diferentes contextos. A forma e os resultados escritos a partir de um caso clínico podem contribuir para a evolução do referido debate, uma vez que buscam atualizar o vínculo com determinada tradição de pensamento e atualizam formas de intervenções que sustentem discussões com diferentes autores, promovendo, assim, um histórico comum para o contexto da profissão em um país complexo e multifacetado como o Brasil. Contudo, a partir do objetivo de instrumentalizar os profissionais para atuarem no contexto escolar, será descrito um caso clínico, com nomes fictícios, a partir da experiência profissional das autoras.

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02. Psicoterapia cognitivo-comportamental e as práticas de mindfulness: uma breve trajetória

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Entre o estímulo e a reação há um espaço. Neste espaço está nosso poder de escolher nossa resposta. Na nossa resposta está nosso crescimento e nossa liberdade.
Viktor Frankl

INTRODUÇÃO

A relação entre religião e espiritualidade com a psicologia, bem como com a ciência, vem sofrendo mudanças. Atualmente elas são encaradas como aliadas em vários tratamentos e abordagens terapêuticas, sejam elas medicamentosas ou não, a ponto de a Organização Mundial da Saúde e o Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-5) terem incluído em suas publicações as questões religiosas e espirituais e discutido sua relação com a saúde no sentido mais amplo de seu significado1.

Foi nessa relação de proximidade entre religião, ciência e psicologia que surgiu uma nova técnica terapêutica: o mindfulness. Em 1979, na Escola de Medicina da Universidade de Massachussets (EUA), Jon Kabat-Zinn aproveitou esse movimento e incorporou práticas budistas (principalmente a meditação) em seus trabalhos e na terapia com seus pacientes com foco na redução de dores crônicas, estresse e sintomas depressivos, originando o que hoje se conhece por Redução de Estresse Baseada em Mindfulness (Mindfulness-Based Stress Reduction – MBSR, em inglês). Para ele, mindfulness é: “a consciência que surge quando prestamos atenção – com propósito – no aqui e agora e sem julgamentos”1,2.

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03. Aspectos neurobiológicos da meditação mindfulness

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Caminhante, não há caminho, o caminho se faz ao caminhar.
Antonio Machado

Neste momento, o leitor já deve estar bem familiarizado com o conceito e a definição de mindfulness, conforme explanados nos capítulos anteriores. No entanto, é importante situar mindfulness no contexto das tradições meditativas e retomar seu significado, para que este seja o ponto de partida para abordar os aspectos neurobiológicos dessa prática. É sabido que a meditação mindfulness não foi nenhuma invenção e, portanto, é derivada de práticas meditativas mais antigas e tradicionais.

De acordo com a definição operacional de meditação desenvolvida por Cardoso et al.,1 a atenção sustentada é uma condição fundamental para a prática meditativa, seja ela qual for. As diversas técnicas ou escolas de meditação variam basicamente no objeto ou estímulo para o qual a atenção é direcionada, podendo ser mais focada, como na respiração, ou consistir em uma “monitoração” de um conjunto maior de sinais e estímulos, como no mindfulness. De qualquer forma, a meditação utiliza a atenção sustentada como um importante aspecto cognitivo. Tratando-se da definição de mindfulness, Kabat-Zinn et al.2 e Bishop et al.3 também trazem destaque para a atenção como recurso pelo qual se desenrola mindfulness. Por ser marcado por um aspecto cognitivo, mindfulness pode ser treinado como qualquer outra atividade cognitiva e, é de se esperar, portanto, que cause modificações na região cerebral, por exemplo, em sua atividade elétrica, estrutura ou função. Estes correlatos neurobiológicos passaram a ser mais compreendidos com o desenvolvimento de instrumentos para a observação das modificações do sistema nervoso central, como o eletroencefalograma (EEG) e a ressonância magnética.

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03. Intervenção da terapia ocupacional no contexto escolar em um caso de paralisia cerebral

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Fundamentação teórica

A paralisia cerebral (PC) pode ser definida como um distúrbio persistente da postura e do movimento decorrente de uma lesão não progressiva na região cerebral, comprometendo função motora, tônus e equilíbrio muscular – agonistas, antagonistas e sinergistas.1

As principais características encontradas em crianças com PC são: atraso em aquisições motoras, anormalidades no tônus, na postura e hiper-reflexia. Na PC, a criança apresenta desenvolvimento mais lentificado e dificultado, e pode coexistir com síndromes convulsivas, alteração de fala, visão e audição, além de retardo mental.1-3

A PC não tem cura, mas seus efeitos podem ser minimizados. Os objetivos terapêuticos dentro da PC visam a promover maior grau de independência possível; incluem atendimentos com equipe multiprofissional – médico, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional (TO), fisioterapeuta, entre outros, co-relacionados a tratamento medicamentoso, cirúrgico, uso de tecnologia assistiva (TA), como órteses, adaptações etc.

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03. Manifestações clínicas

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Patogênese

O SARS-CoV-2 é transmitido de uma pessoa para outra primariamente por gotículas ou fômites em contato com a mucosa nasal, oral ou conjuntival. A transmissão por aerossóis também pode ocorrer, principalmente em ambiente hospitalar, quando são realizados determinados procedimentos. Sabe-se que nem todos os infectados pelo vírus desenvolverão a doença COVID-19. Entretanto, pelo fato de ser um fenômeno tão recente, a infecção ainda não foi totalmente descrita.

Já é sabido que o SARS-CoV-2 tem sua entrada nas células mediada pelo receptor da ECA2, presente em células do pulmão, do coração, dos intestinos, dos rins e do fígado além de neurônios e células do sistema imune1. Portanto, embora o órgão-alvo principal da doença seja o pulmão, a COVID-19 é uma doença essencialmente sistêmica.

Uma vez internalizado o vírus, inicia-se o período de incubação, assintomático, que dura uma mediana de 5 dias (entre 2 e 14 dias na maioria dos acometidos). O tempo médio entre o início dos sintomas e a morte foi estimado em 9 dias, com a maioria dos casos se concentrando entre 4 e 13 dias2,3. Após o período de incubação, alguns indivíduos evoluem para doença, enquanto outros permanecem assintomáticos. O mecanismo fisiopatológico determinante na definição de que indivíduos permanecerão sem sintomas ou evoluirão para quadros leves ou graves ainda não foi totalmente descrito.

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03 • Sistema de drenagem

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O sistema de drenagem é o dispositivo usado para a retirada de coleções anômalas da cavidade pleural. É composto pelos seguintes itens: dreno de tórax, conector intermediário, tubo de extensão e frasco coletor.

O dreno de tórax deve ser tubular, multifenestrado no terço distal (para facilitar a drenagem e dificultar a obstrução), siliconizado (para dificultar a aderência de coágulos), de material transparente e da mesma espessura do restante do sistema.

Pode ter de 6 a 26 French (Fr) (2 a 6 mm de diâmetro interno) para uso pediátrico ou de 20 a 40 Fr (5 a 11 mm) para adultos – o mais comumente usado em caso de hemotórax é o de 28 a 32 Fr (ACS, 2018). Um French equivale a 1/3 de 1 mm; dessa forma, 9 Fr equivalem a 3 mm. Drenos considerados de fino calibre são de 14 Fr para baixo; já os de grosso calibre têm acima de 14 Fr (Mahmood e Wahidi, 2013).

É marcado com linha de material radiopaco que percorre o dreno em sua extensão, interrompido pela última fenestração, o que permite observar a posição do dreno e averiguar se a última fenestração está dentro da cavidade pleural ou na parede torácica (Figura 5).

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04. Alice no país das maravilhas – uma experiência do uso da comunicação alternativa com criança do espectro autista

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Descrição do caso

Alice, 10 anos, diagnóstico clínico de transtorno do espectro autista (TEA) com problemas significativos de comunicação e comportamento. Frequentava a Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) em uma sala específica para crianças com TEA desde seus 5 anos, realizando acompanhamento pedagógico, psicológico, fonoaudiológico e terapêutico ocupacional.

De acordo com as professoras de Alice, as principais queixas estavam relacionadas a dificuldades de atenção/concentração, problemas de comportamento (agressividade e episódios de choro) e de comunicação (ecolalia, vocabulário restrito e falta de intenção comunicativa). As demandas foram complementadas a partir de alguns encontros que foram realizados com os pais de Alice e uma visita domiciliar no intuito de compreender melhor como era a rotina da criança e quais eram as prioridades dos pais. As questões comunicativas e os problemas de comportamento relacionados à alteração de rotina receberam destaque de acordo com o discurso dos pais. A família morava em uma fazenda, que contava com algumas atividades bastante exploradas por Alice, como pesca, cama elástica e passeios de bicicleta. Entretanto, a mãe de Alice ressaltou que, por vezes, a criança não fazia um rodízio entre as atividades e havia bastante dificuldade para convencê-la de finalizar determinada brincadeira.

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04. Diagnóstico da COVID-19

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Introdução

O SARS-CoV-2, agente etiológico da COVID-19, é um novo vírus da família Coronaviridae que trouxe mudanças importantes no modo de vida das populações humanas em todo o planeta. A COVID-19 teve início na China continental, apresentando casos entre novembro e dezembro de 2019, e foi declarada como pandemia pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em março de 2020. O rápido acometimento de população não imune e a progressão para casos graves em grupos afetados por outras comorbidades mostraram a necessidade do diagnóstico acurado da infecção de modo a melhorar a tomada de decisões tanto no âmbito individual quanto no comunitário.

A infecção pelo SARS-CoV-2 caracteriza-se por amplo espectro de manifestações, incluindo quadros atípicos ou alterações pouco específicas. Febre, tosse com ou sem alterações respiratórias, como dispneia, e ausência ou presença de intensa fadiga são manifestações frequentes. Podem estar também presentes congestão nasal, anosmia, dor de garganta, mal-estar, mialgia e diarreia, associados ou não à síndrome respiratória1,2. Desfechos como hospitalização, internação em unidade de terapia intensiva (UTI) e morte associam-se a alguns fatores de risco, por exemplo idade e comorbidades. Mas, a despeito da variabilidade do quadro clínico, a infecção é predominantemente assintomática ou oligossintomática na maior parte dos afetados não imunes ao SARS-CoV-2. Em razão das apresentações clínicas tão distintas e dos sintomas inespecíficos, o diagnóstico da COVID-19 é essencialmente laboratorial1.

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04 • Indicações e contraindicações da drenagem de tórax

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A drenagem fechada de tórax é indicada quando são encontradas coleções anômalas de gás ou líquido na cavidade pleural (Figura 20).

Essas indicações serão detalhadas a seguir.

É a presença de sangue na cavidade pleural. Suas principais causas são traumas torácicos aberto ou fechado. Nesses casos pós-trauma, não há dúvida de que a coleção anômala seja um hemotórax; no entanto, quando o paciente está internado em enfermarias por outras causas e apresenta um derrame pleural, pode haver dúvida diante de um derrame pleural hemorrágico, se este é um hemotórax ou apenas líquido hemorrágico.

Se o líquido hemorrágico for suspeito de hemotórax, pode-se analisar o hematócrito do líquido pleural; e se este for maior que 50% do hematócrito do sangue, sugere-se hemotórax (Na, 2014).

Outras causas de hemotórax são:

•iatrogênica, por perfurações de veias centrais ou da aorta durante a instalação de cateteres ou arteriografia, respectivamente;

•após toracocentese ou biópsias pulmonar e pleural;

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