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Capítulo 69 - Pólipos da vesícula biliar

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Mariana Blanck Zilio

Luiz Rohde

Alessandro Bersch Osvaldt

Pólipos são projeções da parede da vesícula biliar em direção à luz do órgão, envolvendo, obrigatoriamente, sua mucosa. São frequentemente detectados na ultrassonografia (US) do abdome, com prevalência de 0,3 a 9,5%.

Podem ser divididos em pseudopólipos – cerca de 70% dos casos – e pólipos verdadeiros – 30% dos casos. Na maioria das vezes, porém, não é possível fazer essa diferenciação apenas pelos exames de imagem, sendo necessária a histologia.

Os pseudopólipos não apresentam risco de malignidade e são causados, em sua maioria, por colesterolose (depósitos de lipídeos). Outras causas de pseudopólipos incluem adenomiomatose focal e lesões inflamatórias. Os pólipos verdadeiros podem ser benignos ou malignos (Fig. 69.1). Os adenomas são os pólipos benignos mais frequentes. Outros incluem leiomiomas, lipomas, neurinelomas e hamartomas; porém, essas lesões são raras. A lesão maligna mais comum é o adenocarcinoma. Carcinoma escamoso, cistoadenoma mucinoso e metástases são raros.

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Capítulo 6 - Avaliação e manejo do risco nutricional

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Alberto Bicudo-Salomão

Marina Franzim Munhoz

Gibran Roder Feguri

José Eduardo de Aguilar-Nascimento

Foi Studley, em 1936, quem primeiro relacionou índices de mortalidade e de complicações pós-operatórias com o estado nutricional de pacientes cirúrgicos. Desde então, muitos estudos comprovaram essa relação, demonstrando impacto significativo da avaliação e da terapia nutricional na melhoria de resultados operatórios. Não obstante, mesmo nos dias de hoje, a avaliação do estado nutricional vem sendo muitas vezes negligenciada em pacientes hospitalizados. Em nosso meio, o estudo Ibanutri identificou que aproximadamente 50% dos pacientes da rede pública de saúde (SUS) encontravam-se desnutridos de forma moderada a grave. Destes, pouquíssimos possuíam em seus prontuários sequer algum registro de avaliação nutricional ou terapia nutricional especializada.

Define-se desnutrição como o estado em que há deficiência, excesso ou desequilíbrio de energia, proteínas e outros nutrientes que causem efeitos adversos mensuráveis na estrutura tecidual ou corporal, na função orgânica e na evolução clínica. Trata-se de uma conceituação ampla, que inclui tanto desnutrição proteico-energética como desequilíbrio de micronutrientes – encontrado frequentemente em idosos, obesos e portadores de doenças crônicas debilitantes. A desnutrição é um problema estatisticamente apreciável em pacientes cirúrgicos e predispõe ao aumento da incidência de complicações e mortalidade pós-operatórias em comparação com doentes eutróficos, culminando em maiores custos hospitalares e maior tempo de internação.

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Capítulo 24 - Hérnia hiatal e doença do refluxo gastresofágico

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Richard Ricachenevsky Gurski

Guilherme Pretto

Carlos Cauduro Schirmer

Daniel Navarini

A doença do refluxo gastresofágico (DRGE) é definida pelo Consenso de Montreal como a condição na qual o refluxo do conteúdo gástrico causa sintomas perturbadores (incomodativos) ou complicações. A DRGE é um distúrbio crônico relacionado com o refluxo retrógrado de conteúdo gastroduodenal para o interior do esôfago e/ou órgãos adjacentes, com ou sem lesão tecidual, resultando em variável espectro de sintomas e complicações.

Sua prevalência tem aumentado na maioria dos países e acomete pessoas relativamente jovens, com pico de incidência entre 30 e 40 anos. É responsável por uma das principais queixas de pacientes com problemas digestivos. Por sua prevalência e morbidade, apresenta significativo impacto econômico.

O refluxo ácido pode ocorrer sob condições fisiológicas, mesmo em pacientes totalmente assintomáticos, sobretudo após as refeições. Cerca de 40% da população norte-americana apresenta pirose pelo menos 1 vez ao mês, 14%, semanalmente, e 7%, todos os dias. Esses episódios de refluxo ácido fisiológico não produzem sintomas nem ocasionam alterações histológicas na mucosa esofágica. No entanto, a mudança na composição desses episódios ou o aumento do volume do refluxato ou da sua frequência podem promover o surgimento de sintomas significativos e até mesmo provocar danos teciduais no esôfago e no trato respiratório.

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Capítulo 51 - Tumores hepáticos benignos

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Aljamir D. Chedid

Cleber Rosito P. Kruel

Tomaz de Jesus Maria Grezzana Filho

Ian Leipnitz

O achado incidental de nódulos ou lesões hepáticas é cada vez mais comum devido à evolução tecnológica dos exames diagnósticos de imagem, os quais são solicitados cada vez com maior frequência. Tanto o diagnóstico diferencial como o tratamento dessas lesões hepáticas são desafiadores, devendo levar em consideração seu custo-benefício. Essa tarefa demanda conhecimento da prevalência, da etiologia e do comportamento biológico das lesões.

Os tumores benignos do fígado têm prevalência de 20%, sendo duas vezes mais frequentes do que as lesões malignas. Muitas vezes, apenas um exame de imagem é suficiente para estabelecer a etiologia da lesão com alto grau de certeza. Com exceção do adenoma hepático, que pode estar associado a complicações graves como hemorragia e transformação maligna, os demais tumores benignos, de forma geral, são assintomáticos, não aumentam de volume e, assim sendo, não necessitam de tratamento cirúrgico.1

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Capítulo 27 - Carcinoma escamoso do esôfago

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André Ricardo Pereira da Rosa

Carlos Cauduro Schirmer

Cleber Dario Pinto Kruel

Richard Ricachenevsky Gurski

O câncer de esôfago é um dos tumores mais agressivos do trato digestório, motivando a busca incessante por novos avanços, desde o diagnóstico precoce até o tratamento curativo. A maioria dos tumores malignos do esôfago é de origem epitelial, sendo o carcinoma escamoso o tipo histológico mais comum no Rio Grande do Sul. O carcinoma escamoso do esôfago (CEE) é definido como o tumor do epitélio escamoso que recobre o esôfago normal, podendo desenvolver-se sob a forma de crescimento exofítico ou de lesão ulcerada. Tem origem na camada mucosa, propaga-se para a camada submucosa e, na maioria das vezes, penetra profundamente nas camadas musculares. Devido à ausência de serosa, o tumor pode crescer além dos limites do esôfago e invadir estruturas adjacentes, determinando que a maioria dos pacientes com câncer de esôfago se apresente com doença localmente avançada ou doença metastática no momento do diagnóstico.

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Capítulo 30 - Tumores do intestino delgado

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Guilherme Pretto

Daniel Navarini

Guilherme S. Mazzini

Richard Ricachenevsky Gurski

Os tumores do intestino delgado são pouco comuns e são responsáveis por menos de 3% de todos os tumores gastrintestinais, representando somente 0,5% de todos os casos de neoplasias nos Estados Unidos. Suas manifestações clínicas são pouco específicas, o que gera atraso no diagnóstico e acarreta piores resultados do tratamento. Aproximadamente 85% dos pacientes estão acima dos 40 anos de idade no momento do diagnóstico.

Existem diferentes tipos histológicos, e sua prevalência mudou da década de 1980 para os anos 2000. Antigamente, o tipo histológico mais comum era o adenocarcinoma. Hoje, o tipo histológico mais comum consiste em tumores carcinoides (44%), seguidos por adenocarcinoma (33%), tumores estromais (17%) e linfoma (8%).

Existe predominância em homens na proporção 1,5:1. Há discreta predominância em negros. A idade média de diagnóstico é em torno dos 65 anos.

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Capítulo 31 - Fístulas intestinais

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Sergio Henrique Loss

Carlos Cauduro Schirmer

Josué Almeida Victorino

Cleber Dario Pinto Kruel

Fístulas enterocutâneas consistem em uma comunicação anormal entre algum segmento do intestino e a pele, sendo complicações temidas de várias condições médicas, como cirurgia abdominal, doença inflamatória intestinal, neoplasias, radioterapia, pancreatite e abscessos. As fístulas enteroatmosféricas decorrem das complicações cirúrgicas que exigem a manutenção do abdome aberto (peritoniostomia). As fístulas enterocutâneas e enteroatmosféricas são denominadas fístulas externas.

Em alguns casos, essas comunicações anormais ocorrem entre diferentes segmentos do aparelho digestivo ou entre o aparelho digestivo e outra víscera oca, como bexiga ou útero. Nesses casos, são denominadas fístulas internas.

Também podem ser referidas como fístulas associadas a uma doença intestinal primária (como doença de Crohn) ou secundária (como em complicações cirúrgicas ou trauma). Nesse contexto, são denominadas como fístulas dos tipos 1 e 2, respectivamente.

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Capítulo 20 - Corpo estranho, perfuração, estenose cáustica e ruptura esofágica

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Vinicius Jardim Campos

Ilton Vicente Stella

Carlos Cauduro Schirmer

Richard Ricachenevsky Gurski

A presença de corpo estranho (CE) no trato gastrintestinal (TGI) é motivo frequente de consultas em serviços de emergência, e a adoção de rotinas para o manejo desses casos determina menor risco para o paciente e maior segurança para a equipe médica. Embora menos comum, a ocorrência de ruptura ou perfuração esofágica demanda, por parte da equipe assistente, ações imediatas que visam diminuir a morbidade e a mortalidade desses casos. Os objetivos deste capítulo são caracterizar clinicamente essas condições e enfatizar aspectos do diagnóstico e do tratamento.

A grande maioria dos CEs ingeridos progredirá espontaneamente pelo TGI, sendo necessária a sua remoção endoscópica em apenas 10 a 20% dos casos e sua retirada cirúrgica em 1% ou menos. Cerca de 80% dos casos ocorrem em crianças, com pico de incidência dos 6 meses aos 3 anos de idade. Na população adulta, a frequência é maior em pacientes psiquiátricos ou com alterações do sensório, provocadas por álcool ou drogas. A presença de próteses dentárias pelo comprometimento da sensação tátil durante a deglutição constitui fator de risco para a ingesta acidental de CE em adultos. A impactação de bolo alimentar também é frequente em adultos, geralmente ocorrendo em pessoas com alterações estruturais no esôfago, como membranas, anéis, estenoses ou cirurgias prévias, em até 75 a 100% dos casos. A possibilidade de esofagite eosinofílica também deve ser considerada em pacientes adultos com impactação de bolo alimentar. Algumas séries de casos recentes referem essa patologia como responsável por até 50% dos casos.

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Capítulo 87 - Acesso à cavidade peritoneal

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Maurício Cardoso Zulian

Oly Campos Corleta

Leandro Totti Cavazzola

O acesso à cavidade peritoneal é fundamental para a realização das cirurgias do trato digestivo.

A via de acesso laparotômica, empregada com sucesso pela primeira vez há mais de 200 anos para a ressecção de um tumor de ovário, antes ainda do advento da anestesia, é a mais tradicional. As diferentes incisões possibilitam acesso adequado a todos os órgãos abdominais do aparelho digestivo.

A abordagem videolaparoscópica teve seu desenvolvimento impulsionado a partir da primeira colecistectomia realizada por esse método, em 1987. Essa via de acesso demonstrou diversas vantagens ao longo dos anos de observação, como menos dor no pós-operatório, melhor resultado estético, menor tempo de hospitalização e retorno mais precoce do paciente às suas atividades habituais.

O desenvolvimento tecnológico dos materiais de videocirurgia e endoscopia, somado ao desejo dos cirurgiões de realizar as cirurgias abdominais sem deixar cicatrizes cutâneas, vêm gerando inúmeras pesquisas sobre alternativas ainda menos invasivas do que a laparoscopia. Alternativas em fase de desenvolvimento clínico têm sido relatadas, como a cirurgia endoscópica transluminal por orifícios naturais (NOTES, do inglês natural orifice translumenal endoscopic surgery) e a cirurgia laparoscópica por acesso único (LESS, do inglês laparoendoscopic single-site surgery).

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Capítulo 60 - Pancreatite aguda

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Alessandro Bersch Osvaldt

Diego da Fonseca Mossmann

Mariana Blanck Zilio

Luiz Rohde

A pancreatite aguda (PA) é um processo inflamatório do pâncreas que, nas formas graves, pode envolver tecidos peripancreáticos, atingir órgãos distantes e causar a morte. Sua morbidade é alta, em torno de 25%, e a mortalidade geral situa-se entre 2 e 8%. Nos pacientes em que a PA é considerada leve (80-90% dos casos), a mortalidade não excede 2%, mas chega em 10 a 30% nos casos graves (10-20% dos pacientes). Esse grupo de pacientes deve receber os maiores esforços terapêuticos.

Sua incidência está aumentando em razão do uso rotineiro, em serviços de emergência, de dosagens de amilase em pacientes atendidos com queixas de dor abdominal, e devido à incidência crescente de colelitíase e obesidade na população em geral.

A função do pâncreas exócrino é produzir enzimas digestivas que clivam as proteínas (tripsina, quimiotripsina), os lipídeos (lipase) e os carboidratos (amilase) do bolo alimentar. Além dessas enzimas, são excretadas a fosfolipase A2 (que transforma a lecitina da bile em lisolecitina), as elastases e as ribonucleases. A amilase e a lipase são liberadas na sua forma ativa, e as enzimas proteolíticas – armazenadas em grânulos de zimogênio intracelular – são liberadas no sistema ductal como proenzimas e ativadas no duodeno pelas enterocinases.

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Capítulo 93 - Cirurgia metabólica

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Manoel R. M. Trindade

Pedro Funari Pereira

Vinicius von Diemen

Eduardo Neubarth Trindade

Cácio Ricardo Wietzycoski

A cirurgia bariátrica e a cirurgia metabólica compartilham as mesmas técnicas cirúrgicas. O que as diferencia é a intenção do tratamento: da obesidade e de suas comorbidades ou das alterações metabólicas. Assim, quando o objetivo é o tratamento de doenças relacionadas à resistência insulínica, a classificação mais correta é cirurgia metabólica; porém, se o objetivo for tratar a obesidade e outras comorbidades – como artrose, doença do refluxo gastresofágico, asma e estase venosa periférica –, a classificação mais adequada é cirurgia bariátrica.

Neste capítulo, o foco será a discussão do emprego da cirurgia metabólica nas suas diversas finalidades, principalmente com destaque para o diabetes melito tipo 2 (DM2), tema de pesquisas e descobertas atuais.

As mudanças de estilo de vida da população, associadas às alterações dos hábitos alimentares e ao sedentarismo, implicam o desenvolvimento e a manutenção de um perfil metabólico que leva não somente ao DM2, mas também à obesidade.

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Capítulo 45 - Incontinência anal

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Tiago Leal Ghezzi

Daniel C. Damin

Incontinência fecal (IF) é definida como a eliminação involuntária de fezes (sólidas ou líquidas) durante pelo menos 1 mês em um indivíduo com mais de 4 anos de idade.1 Incontinência anal refere-se à perda involuntária não apenas de fezes, mas também de gases.2 Ambas as condições clínicas são debilitantes e tem graves repercussões na qualidade de vida, podendo determinar absenteísmo no trabalho, isolamento social, ansiedade e depressão.3

As diferentes taxas de prevalência relatadas na literatura (2-24%) são atribuídas, sobretudo, à falta de consenso de critérios diagnósticos da IF.4,5 Não obstante, há tendência à subnotificação da IF em consequência do constrangimento dos pacientes para relatar os sintomas e da subestimação do problema por parte dos médicos.6 Além disso, a prevalência da IF depende da faixa etária (quanto maior a idade, maior a taxa) e do tipo de população estudada (comunidade vs. clínicas ginecológicas vs. clínicas geriátricas).4 A IF é uma das principais causas de institucionalização de pacientes em clínicas geriátricas, e a prevalência da IF nessa população varia de 14 a 45%.7,8

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Capítulo 41 - Câncer de canal anal

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Daniel C. Damin

Anderson Rech Lazzaron

O câncer de canal anal (CCA) é uma doença relativamente rara, representando cerca de 2% dos tumores malignos do intestino grosso.1 Sua incidência tem grande variação geográfica, sendo maior na Itália, onde se registram 4 casos por 100.000 habitantes, a cada ano.2 Nos Estados Unidos (EUA), a incidência vem aumentando progressivamente nas últimas três décadas, passando de 0,8 para 1,7 casos por 100.000 habitantes, no período de 1975 a 2011.3 Além disso, nos EUA, o risco de homens e mulheres desenvolverem CCA, ao longo da vida, é de 0,2% .4 No Brasil, o CCA foi responsável por 348 mortes em 2013 (106 em homens e 242 em mulheres).5 Não há dados disponíveis sobre a incidência dessa neoplasia no Brasil.

Embora múltiplos tipos de tumores possam originar-se no canal anal, 85% dos tumores malignos são carcinomas de células escamosas (CCE).3 O adenocarcinoma é o segundo tipo mais comum, ocorrendo em 10% dos casos.3 Atualmente, a maioria dos autores recomenda a utilização do termo carcinoma de células escamosas para referir-se aos diversos subtipos histológicos de tumores escamosos do canal anal (grandes células queratinizante, transicional, basaloide, cloacogênico, mucoepidermoide, etc.).6,7 Isso se justifica porque todas essas variantes histológicas tendem a apresentar comportamento biológico e resposta ao tratamento semelhantes.6,7 Neste capítulo, será abordado apenas o CCE, tendo em vista a extrema raridade dos demais tipos de tumores malignos do canal anal.

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Capítulo 47 - Diagnóstico por imagem no fígado

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Leticia Maffazzioli Santos

Gustavo Felipe Luersen

Os métodos de imagem têm papel fundamental na avaliação do fígado. Em geral, são utilizados de maneira complementar, integrando informações exclusivas de cada modalidade e, muitas vezes, permitem estabelecer o diagnóstico definitivo de forma não invasiva.

Os principais métodos de avaliação por imagem do fígado e as lesões focais hepáticas mais frequentes serão abordados neste capítulo, com ênfase nos principais tumores de origem hepatocelular benigna e maligna.

A ultrassonografia (US) é um método não invasivo, inócuo, rápido e amplamente disponível, que desempenha papel importante na avaliação inicial dos pacientes com suspeita de doença hepática. Técnicas avançadas incluem a utilização de agente de contraste intravenoso (microbolhas) e elastografia.

Suas principais vantagens são elevada resolução espacial, possibilidade de exploração vascular (Doppler colorido e espectral), portabilidade e capacidade de obtenção de imagens multiplanares em tempo real (orientação de procedimentos invasivos de diagnóstico e tratamento). A dependência do examinador, a dificuldade de avaliação integral do fígado em algumas situações e o biotipo do paciente (obesidade) são algumas de suas desvantagens. A sobreposição no padrão de apresentação das lesões, a possibilidade de concomitância de lesões benignas e malignas e a reduzida capacidade para detectar lesões infracentimétricas limitam sua utilidade como método exclusivo de detecção e caracterização de lesões hepáticas.

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Capítulo 99 - Isquemia mesentérica

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Marco Aurélio Grudtner

Adamastor H. Pereira

A isquemia mesentérica é uma entidade clínica relativamente rara, decorrente do comprometimento da circulação intestinal por três mecanismos bem-definidos: oclusão, vasoespasmo e/ou hipoperfusão. Independentemente da etiologia, a resposta fisiológica à isquemia é sempre a mesma, com potencial comprometimento da viabilidade intestinal, especialmente em quadros de evolução aguda. Seu espectro varia desde colite isquêmica transitória, com bom prognóstico, até infarto intestinal maciço, de elevada mortalidade.

Mesmo com as modernas técnicas cirúrgicas, as intervenções endovasculares percutâneas e os cuidados intensivos, a isquemia mesentérica continua sendo uma doença fatal, com índices de mortalidade que variam entre 60 e 90%, principalmente nos quadros de evolução aguda e com circulação colateral deficiente (FIG. 99.1). Como a mortalidade não diminuiu significativamente nas últimas décadas, certamente por afetar uma população idosa e com várias comorbidades, o diagnóstico precoce continua sendo o principal desafio médico, já que a mortalidade é nitidamente menor antes do estabelecimento do infarto intestinal e de suas consequências sistêmicas.

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