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Parte 1 - Interfaces jurídicas – relações entre direito e psiquiatria

Daniel Martins de Barros, Gustavo Bonini Castellana Grupo A ePub Criptografado
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1 - Psiquiatria e sociedade

Daniel Martins de Barros, Gustavo Bonini Castellana Grupo A ePub Criptografado

Daniel Martins de Barros

A psiquiatria forense tem uma história com altos e baixos, erros e acertos – assim como toda empreitada humana. Tanto seus pontos fortes como os fracos, no entanto, podem ser compreendidos à luz da relação que a própria psiquiatria estabeleceu com a sociedade ao longo da história, já que, ao fim e ao cabo, mesmo que não se dê conta, suas funções a colocam como intermediária entre esses dois universos.

A loucura é, desde sempre, um dos temas que mais mobilizam as pessoas, seja pelo medo, seja pelo fascínio, já que, em suas formas mais graves, os transtornos mentais interferem ­justamente no cerne do que nos faz humanos e nos diferencia dos animais: a razão e o riso. A capacidade racio­nal é abolida em determinadas doenças, ou severamente alterada em outras, enquanto o riso pode ser exagerado ou extinto em algumas das condições psiquiátricas mais comuns. Talvez essa ameaça da perda da condição humana explique a importância do tema, mas, independentemente de suas origens, o fato é que, por serem diferentes, os doentes mentais sempre foram discriminados na sociedade, para bem – recebendo o status de feiticeiros ou protegidos – ou para mal – quando marcados como endemoninhados ou alienados.

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6 - Perícias em direito civil

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Sergio Rachman

Rafael Natel Freire

As grandes questões que se colocam para o psiquiatra que atua como perito em ações cíveis são duas. Primeiro, ele deve pesquisar se o ­indivíduo examinado sofre de algum transtorno mental que possa prejudicar seu entendimento acerca do significado de determinado ato da vida civil. Segundo, caso seja constatada doença mental que não prejudique o entendimento, o perito deve consi­derar se o avaliado reúne condições de ­exercer conscientemente o ato da vida civil em análise em função desse entendimento (capacidade de autodeterminação). É importante que o psiquiatra forense mantenha sempre o foco nessas questões, porque não cabe ao profissional tecer ­comentários sobre quaisquer decisões de mérito na lide, que são de competência única e exclusiva do juiz de direito. Desvios do laudo pericial ­nesse sentido apenas contribuem para trazer dúvidas a respeito da imparcialidade do perito e fragilizar seu parecer técnico.

Centralizar seu raciocínio a partir dos ­aspectos técnicos (médicos) do caso evita, inclusive, que o perito se perca nos meandros e eventuais conflitos da lei, podendo prejudicar ­significativamente sua capacidade de auxiliar a justiça de forma precisa. Vale sempre lembrar que o psiquiatra forense tem a desafiadora função de estabelecer um canal de comunicação eficaz entre a psiquiatria e o direito, mas, para isso, deve utilizar uma linguagem clara e objetiva (evitando o emprego de jargões muito específicos da área médica), levando ao operador do direito o conhecimento que ­falta a este. Para tanto, é fundamental que tenha ao menos um conhecimento mínimo da legislação pertinente ao caso, mas sem se esquecer da essência de sua formação e do que se espera de seu trabalho nesse contexto.

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9 - Perícias em direito previdenciário

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Leika Garcia Sumi

Rafael Dias Lopes

Maria Eugenia Wilmers

A seguridade social se configura como uma conquista inalienável da humanidade. É uma das bases das sociedades modernas e tem como pilares, no Brasil, a previdência, a assistência social e a ­assistência à saúde.

A seguridade social se baseia no modelo de proteção social, que tem por finalidade propiciar ao indivíduo meios indispensáveis de manutenção em diversas situações de necessidade – por exemplo, na incapacidade laboral por doença. Baseados na ideia de superação por meio do esforço coletivo, originaram-se os primeiros sistemas de proteção social.

O conceito de proteção social é muito antigo, sendo encontrado em códigos como o de Hamurabi e o de Manu. Otto Von Bismark, na Alemanha, em 1883, cria o primeiro seguro social (a tríplice forma de custeio), integrando contribuição do Estado, dos empregadores e dos empregados, modelo utilizado até hoje. Nos tempos modernos, sua universalização toma corpo com a Declaração Universal dos Direitos Humanos, a qual afirma que a seguridade social é um direito de todos.

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10 - Perícias em direito de família

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Antonio Serafim

Fabiana Saffi

Daniel Martins de Barros

O Livro IV do Código Civil Brasileiro trata do direito de família, que é o ramo do direito que lida com as relações familiares – obrigações e direitos.1 Portanto, trata-se de uma ramificação do direito civil. Para o direito, família é definida como o conjunto de pessoas unidas por relação conjugal (matrimônio ou união estável) ou por grau de parentesco. O parentesco pode ocorrer de três formas:

Consanguinidade: aqueles que descendem do mesmo tronco ancestral.

Afinidade: relação que aproxima o cônjuge/companheiro dos parentes consanguíneos de seu cônjuge/companheiro.

Socioafetivo: aquele determinado afetivamente e reconhecido judicialmente, ou seja, adoção, filhos gerados por técnicas de reprodução humana, relação entre madrasta/padrasto com enteados.

Scalquette,2 referindo-se à Constituição Federal de 1988, afirma que se ampliou o conceito de família como também a “[...] comunidade formada por qualquer um dos pais e seus descendentes [...]” (Art. 226, § 4º), incluindo, assim, o conceito de família monoparental. Além disso, em junho de 2011, o conceito de família ampliou-se ainda mais com a oficialização da união estável entre pessoas do mesmo sexo.

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13 - Internações psiquiátricas involuntárias

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Christina Fornazari

Edson Shiguemi Hirata

Maitê Cruvinel Oliveira

A internação psiquiátrica involuntária, ou seja, sem o consentimento expresso da pessoa ou com consentimento inválido – ou mesmo contra sua vontade expressa –, é um tema polêmico, pois envolve os aspectos técnicos e médicos e o direito humano à autonomia.

Nos últimos anos, na medicina em geral, houve muita discussão sobre a necessidade de o médico considerar a manifestação e a autonomia do paciente sempre que tiver que tomar qualquer decisão, seja com finalidade diagnóstica ou terapêutica. Da mesma forma, a realização da internação psiquiátrica passou a depender também do consentimento do paciente.

Na avaliação de todo paciente, ao se levar em consideração o respeito aos direitos humanos e à preservação de sua integridade física e de outros, a questão fundamental é determinar a partir de que momento pode-se optar pela internação involuntária. Os limites são tênues, e poucos são os elementos objetivos para embasar essa tomada de decisão por parte do médico.

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11 - Perícias na infância e adolescência

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Guilherme dos Santos Ferreira

Gustavo Bonini Castellana

A psiquiatria da infância e adolescência é uma especialidade bastante recente, tendo alcançado sua independência como especialidade médica apenas em 1937, data da realização do I Congresso de Psiquiatria Infantil de Paris. Mesmo a concepção tradicional da criança como um “ser em miniatura”, sem levar em conta todas as suas especificidades, só começou a mudar a partir do século XVII, com as grandes transformações sociais ocorridas no período, que trouxeram um novo olhar sobre a criança e seu desenvolvimento.

A abordagem psiquiátrica na infância e adolescência apresenta algumas peculiaridades que a diferenciam da prática tradicional realizada com adultos. Tais diferenças, associadas às legislações e às normativas éticas específicas para essa população, tornam as perícias psiquiátricas na infância e adolescência um trabalho de grande comple­xidade, exigindo dos profissionais que atuam nessa área conhecimento especializado e prudência em suas decisões, já que o impacto da manifestação de um perito pode ser catastrófico. Um laudo psiquiátrico que afirma, sem evidências científicas, ter ocorrido abuso sexual contra uma criança pode levar a autoridade judicial a imputar crime ao suposto agressor com base em uma prova, do ponto de vista médico-psiquiátrico, temerária.

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12 - Perícias especiais: condução de veículos e aeronaves e porte de armas

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Thiago Fernando da Silva

A evolução da psiquiatria está intimamente relacionada com as mudanças na sociedade em que está inserida. Atualmente, é adotada uma visão biopsicossocial na reflexão sobre os transtornos mentais.1 Ou seja, busca-se uma visão integrativa entre todo conhecimento oriundo dos mais recentes avanços das neurociências, das formulações psicológicas, além dos aspectos sociais dos transtornos mentais, com todas as suas implicações forenses.

Além da atuação em áreas mais clássicas dentro da psiquiatria forense, como as perícias em direito civil, criminal, trabalhista e previdenciário (temas de outros capítulos deste livro), o psiquiatra pode ser convocado a manifestar-se sobre outros assuntos mais específicos dentro da sociedade.

Por exemplo, no Brasil, de acordo com a Lei nº 11.705/2008,2 também conhecida como “Lei Seca”, é proibido dirigir sob a influência de ­álcool ou de qualquer outra substância psicoativa que determine dependência. Porém, se considerarmos que justamente um dos critérios diagnósticos para síndrome de dependência de substâncias, de acordo com a décima edição da Classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados à saúde (CID-10),3 é a “[...] dificuldade de controlar o comportamento de consumir a substância em termos de seu início, término ou níveis de consumo”, torna-se patente a relação conflituosa que uma característica de um transtorno mental pode apresentar em relação a determinado conjunto de regras da sociedade.

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19 - Neurociência forense

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Daniel Martins de Barros

Gustavo Bonini Castellana

Aline Lavorato Gaeta

O livre-arbítrio é uma ilusão. Essa foi a conclusão do neurocientista John-Dylan Haynes em 2008.1 Ele havia mostrado que, até 10 segundos antes de termos consciência de uma decisão, era possível, observando o padrão de atividade cerebral, dizer qual ela seria. Seu estudo ampliava o famoso experimento de Benjamin Libet, que, na década de 1980, foi o primeiro a registrar fenômeno semelhante (e a chegar a conclusões análogas). Com o uso de eletroencefalografia (EEG), Libet identificou que, 300 milissegundos antes de decidirmos conscientemente mexer a mão, era possível notar a alteração no traçado do EEG, denunciando que o cérebro decide antes de sabermos disso.

Ao que parece, diante de cada avanço do conhecimento, a humanidade está condenada a decretar novamente a morte do livre-arbítrio, e o conhecimento do cérebro se presta perfeitamente a esse papel. Dadas as dificuldades técnicas para estudá-lo, esse órgão permaneceu ­misterioso até pelo menos o século XVII, quando Thomas Willis, no livro Cerebri anatome, de 1664, ­revelou a anatomia cerebral em detalhes. A partir daí, os dois séculos seguintes foram repletos de descobertas, na fisiologia, na arquitetura celular, na bioquímica, etc. A frenologia vem daí, surgida um pouco depois, quando o médico alemão Franz Joseph Gall, imaginando que o formato do cérebro moldava o crânio, passou a analisar a anatomia da cabeça e, a partir disso, a “desvendar” a personalidade. Talvez essa tenha sido a primeira morte do livre-arbítrio por causas neurocientíficas. Tal ideia de perda de liberdade foi posteriormente ampliada por Lombroso, para quem a própria noção de responsabilidade da escola clássica do direito penal deveria ser revista à luz do nascente direito positivo. Lombroso foi o grande responsável pelas hoje desacreditadas teorias da antropologia criminal e um dos primeiros médicos a estudar as relações entre alterações anatômicas e o comportamento humano, contribuindo, inclusive, para os desdobramentos irreparáveis das teorias eugênicas que marcaram o século XX.

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2 - Direito e psiquiatria

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Anna Cecilia Santos Chaves

As doenças mentais sempre foram referidas nas narrativas históricas, muito embora os comportamentos desviantes eventualmente associados a essa condição tenham levado considerável tempo até serem compreendidos como resultantes de uma patologia. A impossibilidade de atuação dentro dos padrões e expectativas culturais fez os portadores de doenças mentais despertarem as mais diversas reações no meio social, que iam do assombro e temor ao riso e escárnio. A incompreensão acerca das perturbações da mente humana submeteu esses indivíduos a estigma, torturas e isolamento.

A certa altura, a marcha evolutiva do conhecimento redundou na necessidade de criação de um ramo científico que pudesse se dedicar ao entendimento da mente humana, um tema que ia além do alcance das ciências naturais. Porém, antes que a psiquiatria se sedimentasse como especialidade médica, o exame do psiquismo humano já havia percorrido uma larga trajetória histórica, que se iniciou nos tempos primitivos, quando as compreensões da medicina corporal e psíquica do homem erigiram-se sobre percepções de natureza mística e intuitiva.

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14 - Eletroconvulsoterapia

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Eduardo W. Aratangy

Sergio Paulo Rigonatti

Eric Cretaz

A eletroconvulsoterapia (ECT) consiste na indução de atividade epilética por meio da passagem controlada de corrente elétrica pelo encéfalo.1 Tal corrente produz a despolarização das membranas neuronais de forma sincronizada, levando a um episódio convulsivo generalizado. Trata-se do principal tratamento biológico em psiquiatria existente atualmente e apresenta altas taxas de eficácia terapêutica. Para os quadros depressivos graves, estima-se eficácia de 80 a 90% na redução de sintomas. Em diversos transtornos psiquiátricos, a ECT apresenta grande utilidade clínica, em especial nos casos considerados refratários aos tratamentos farmacológicos e em algumas populações específicas, como gestantes e idosos.1

Apesar de sabidamente seguro e consagrado pelo uso e por pesquisas, o método é alvo de preconceito e ignorância. A ECT ainda é vista por muitos como um método terapêutico ultrapassado e desumano, sendo associada a tortura e punição.2 Atualmente, a ECT é regulamentada pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), mas ainda há poucos serviços no Brasil que oferecem o tratamento de forma padronizada em âmbito internacional.

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21 - Sigilo médico em psiquiatria e psiquiatria forense

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Elias Abdalla-Filho

Thiago Fernando da Silva

Gustavo Bonini Castellana

O sigilo médico, ou segredo médico, é um dos pilares da medicina. A prática da psiquiatria, ainda mais do que a de outros ramos da medicina, depende, em grande medida, do entendimento de que a confidencialidade entre paciente e psiquiatra será mantida.1 O sigilo é fundamental para fornecer ao paciente confiança e tranquilidade para que este seja verdadeiro e não tente ocultar as informações necessárias para um tratamento eficaz. É a base necessária, embora não suficiente, para que o paciente sinta-se minimamente confortado para poder falar de si, de suas dores, de seu sofrimento. No entanto, o sigilo inclui não só o que o paciente revela, como também o que, apesar de não ser verbalizado por ele, é percebido pelo profissional. Esse tema, que se encontra no campo legal e da ética, geralmente é abordado sob a ótica clínica, assistencial.

Inclusive, tal tópico encontra-se no mais remoto documento médico ocidental, o Juramento de Hipócrates: “O que, no exercício ou fora do exercício e no comércio da vida, eu vir ou ouvir, que não seja necessário revelar, conservarei como segredo”.2

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20 - Suicídio: interface entre psiquiatria e direito

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Carolina de Mello Santos

Daniel Rothenberg

Teng Chei Tung

Memento mori (“Lembra-te de que morrerás”; saudação dos monges trapistas.)

O suicídio é um comportamento presente desde tempos imemoriais, nas mais diversas culturas, entretanto, é cercado por mistérios e, ainda hoje, é considerado um tabu, pois é a perda trágica da vida humana por um ato voluntário. Entende-se por suicídio a supressão voluntária e consciente da própria vida. Constitui um estranho fenômeno da patologia social, que, em vários de seus aspectos, tem desafiado os estudiosos.

Sustenta-se que os psiquiatras têm a obrigação de intervir nas tentativas de suicídio, seja prevenindo-as ou interrompendo-as, tendo em vista o compromisso com a inviolabilidade da vida. Nenhuma outra questão força de maneira tão aguda que se encare a realidade da psique como uma realidade igual à do corpo. E, como toda atenção em saúde mental gira em torno do eixo da realidade psíquica, o suicídio torna-se a experiência paradigmática de qualquer intervenção psiquiátrica ou psicológica e, talvez, de toda a vida.

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15 - Consentimento informado em psiquiatria

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Márcia Araújo Sabino de Freitas

O consentimento informado na assistência à saúde é o processo decisório compartilhado necessário, no qual há troca de informações, impressões e valores entre as pessoas usuárias do serviço e os profissionais de saúde. Ele difere do termo de consentimento informado, que é documento escrito onde constam informações sobre o procedimento médico e que pode, eventualmente, ser a prova de que houve o fornecimento de informações ao usuário. Enquanto o termo é de presença obrigatória nas pesquisas que envolvem seres humanos, na assistência à saúde não é de utilização obrigatória. Já o consentimento informado deve sempre ocorrer. Para participar do processo de consentimento, é requerida capacidade dos indivíduos para esse fim. E mesmo os incapazes devem participar o quanto possível do consentimento informado. No entanto, na clínica psiquiátrica, reconhecer a incapacidade para consentir e o quanto fazer o sujeito participar do processo de tomada de decisão são grandes desafios para os profissionais da área. Há, em outros países, ferramentas e protocolos que auxiliam na avaliação da capacidade para consentir, que, entretanto, não são aplicados no Brasil.

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16 - Psicofarmacologia e os limites da manipulação de comportamentos

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José Carlos Ramos Castillo

Ana Regina Geciauskas Castillo

O uso de substâncias psicoativas acompanha a história da humanidade desde seus primórdios. Café, chás, refrigerantes, bebidas alcoólicas contêm substâncias psicoativas. Restringiremos este tema polêmico ao uso de psicofármacos que têm indicação clínica controlada restrita, mas vêm sendo utilizados fora de seu contexto clínico por pessoas que não apresentam um quadro psiquiátrico e que buscam, com isso, melhorar seu desempenho e suas aptidões cognitivas ou se sentir mais satisfeitas e felizes consigo mesmas ou, ainda, se tornar mais “competentes”.

Houve uma época, no final da década de 1980 e início dos anos 1990, após o lançamento da fluoxetina, em que teve curso uma intensa propaganda na mídia, incluindo livros e filmes, na qual eram alardeadas as pretensas virtudes miraculosas desse medicamento, que chegou a ganhar o epíteto de “pílula da felicidade”, um exagero e uma distorção, visando a aumentar suas vendas. Foi uma tentativa inicial de promover o que, hoje, a literatura chama de uso “cosmético” de um medicamento, isto é, fora de seu emprego médico restrito. Como as ações terapêuticas demandam semanas de uso, existem efeitos colaterais, eventualmente ganho de peso e, por vezes, disfunção sexual, e nem todas as pessoas apresentam resposta favorável, houve um aparente recuo dos defensores do uso hedonístico dos psicofármacos.

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