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24 - Dilemas éticos e legais na atuação transcultural

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Leonardo Augusto Negreiros Parente Capela Sampaio

Não é simples o trabalho de “enxergar a cultura” na prática psiquiátrica. Desde a formação médica até a especialização em psiquiatria, são mais frequentes os contatos com disciplinas, professores e profissionais de anatomia, patologia ou clínica que de filosofia, sociologia ou antropologia. Apesar de aprender desde cedo a definição de saúde como “[...] estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não simplesmente a ausência de doença ou enfermidade”,1 que se cunhou em 1978, na Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, realizada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em Alma-Ata, no Cazaquistão, o médico, em geral, se sente certamente muito mais confortável discorrendo sobre como espécies de bactérias provocam determinadas alterações radiológicas pulmonares do que como a “branquitude” invisibiliza raça em prontuários2 e como isso está relacionado à menor indicação de cateterismo para negros do que para brancos com os mesmos sintomas coronarianos.3

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Capítulo 1 - Introdução

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Introdução

Sempre que se fala em Psiquiatria Forense vem à mente a figura do assassino autor de um crime bizarro, que extrapola os limites daquilo que consideramos um crime “normal”. Justamente por ser autor de um delito

“anormal”, imagina-se, esse indivíduo deve ser louco, e como tal terá de ser diagnosticado pelos médicos peritos. Essa imagem, no entanto, além de ser incompleta, nem sempre é verdadeira.

As interações entre a Psiquiatria e o Direito são muito mais complexas do que isso, perpassam praticamente todas as áreas de atuação humana e remontam à Antiguidade, aos primórdios dos códigos e das leis. O apelo popular auferido pelas causas criminais, no entanto, dá a essa face da Psiquiatria Forense uma visibilidade maior, já que, nesses casos, o drama da vida aparece em suas cores mais vivas, o clamor por justiça se faz ouvir com mais força e a alegação de insanidade divide a opinião pública – uns acreditam que o criminoso só pode ser “louco”, sendo inimaginável que um ser humano “normal” seja capaz daquele ato; outros, por sua vez, não admitem que o criminoso seja “louco”, vendo nessa alegação uma tentativa desonesta de fugir à pena devida.

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7 - Perícias em direito criminal

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Paula Carolina Campozan Dória

Jacqueline Segre

Gustavo Bonini Castellana

A perícia psiquiátrica criminal é o berço da psiquiatria forense e quiçá da psiquiatria como especialidade médica (ver Cap. 3, História da psiquiatria forense no Brasil). A partir da dúvida dos operadores do direito quanto à responsabilidade de uma pessoa por um crime cometido, surgiu a necessidade de uma avaliação psiquiátrica.

Como nas demais esferas da psiquiatria forense, a perícia criminal deve avaliar se alguém apresenta ou não um transtorno mental e, em caso positivo, as implicações jurídicas do transtorno em cada caso específico. A função principal da perícia criminal é estabelecer se, no momento da ação ou omissão, o autor do crime sofria de algum transtorno mental que reduziu parcial ou totalmente sua capacidade de entender o caráter ilícito do fato e/ou de determinar-se de acordo com esse entendimento. Para tanto, o psiquiatra forense que atua na área criminal deve se ater a duas questões separadamente: primeira, se o examinado sofre de algum transtorno mental; segunda, se há um nexo de causalidade entre o transtorno e a infração cometida. Essa sequência temporal da avaliação é fundamental para que se evite o erro comum de estabelecer a doença a partir do crime cometido.

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Parte 3 - Interfaces clínicas – implicações ético-legais dos transtornos mentais

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14 - Eletroconvulsoterapia

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Eduardo W. Aratangy

Sergio Paulo Rigonatti

Eric Cretaz

A eletroconvulsoterapia (ECT) consiste na indução de atividade epilética por meio da passagem controlada de corrente elétrica pelo encéfalo.1 Tal corrente produz a despolarização das membranas neuronais de forma sincronizada, levando a um episódio convulsivo generalizado. Trata-se do principal tratamento biológico em psiquiatria existente atualmente e apresenta altas taxas de eficácia terapêutica. Para os quadros depressivos graves, estima-se eficácia de 80 a 90% na redução de sintomas. Em diversos transtornos psiquiátricos, a ECT apresenta grande utilidade clínica, em especial nos casos considerados refratários aos tratamentos farmacológicos e em algumas populações específicas, como gestantes e idosos.1

Apesar de sabidamente seguro e consagrado pelo uso e por pesquisas, o método é alvo de preconceito e ignorância. A ECT ainda é vista por muitos como um método terapêutico ultrapassado e desumano, sendo associada a tortura e punição.2 Atualmente, a ECT é regulamentada pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), mas ainda há poucos serviços no Brasil que oferecem o tratamento de forma padronizada em âmbito internacional.

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10 - Perícias em direito de família

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Antonio Serafim

Fabiana Saffi

Daniel Martins de Barros

O Livro IV do Código Civil Brasileiro trata do direito de família, que é o ramo do direito que lida com as relações familiares – obrigações e direitos.1 Portanto, trata-se de uma ramificação do direito civil. Para o direito, família é definida como o conjunto de pessoas unidas por relação conjugal (matrimônio ou união estável) ou por grau de parentesco. O parentesco pode ocorrer de três formas:

Consanguinidade: aqueles que descendem do mesmo tronco ancestral.

Afinidade: relação que aproxima o cônjuge/companheiro dos parentes consanguíneos de seu cônjuge/companheiro.

Socioafetivo: aquele determinado afetivamente e reconhecido judicialmente, ou seja, adoção, filhos gerados por técnicas de reprodução humana, relação entre madrasta/padrasto com enteados.

Scalquette,2 referindo-se à Constituição Federal de 1988, afirma que se ampliou o conceito de família como também a “[...] comunidade formada por qualquer um dos pais e seus descendentes [...]” (Art. 226, § 4º), incluindo, assim, o conceito de família monoparental. Além disso, em junho de 2011, o conceito de família ampliou-se ainda mais com a oficialização da união estável entre pessoas do mesmo sexo.

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33 - Transtornos do controle de impulsos

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Hermano Tavares

Rafael Natel Freire

A impulsividade é um traço de comportamento caracterizado por reações rápidas, não planejadas, sem avaliação das consequências ou focadas apenas nas consequências imediatas. A impulsividade é também um fenômeno dinâmico, resultante de um desequilíbrio entre forças inibidoras e propelentes do comportamento. A descrição das forças inibitórias do comportamento pode ser organizada em uma estrutura hierárquica de complexidade crescente. A primeira instância moduladora é composta pelos afetos negativos básicos, como o medo, a ansiedade e a tristeza. A segunda instância inibitória inclui as funções cognitivas mais básicas ligadas à atenção, que, combinada à memória, deve se estruturar na formulação e na execução de um plano de ação que constringe e direciona a resposta comportamental. Finalmente, o reconhecimento dos próprios afetos e cognições, bem como sua suposição nos semelhantes, estabelece a última função regulatória do comportamento – a empatia, da qual deriva a introjeção de códigos de conduta, valores éticos e morais.1

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37 - Transtornos alimentares

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Táki Athanássios Cordás

Mara Rocha Crisóstomo Guimarães

Tiago Moraes Guimarães

Os transtornos alimentares são quadros relacionados a comportamentos alterados em relação à alimentação que causam prejuízos à saúde física e comprometimento do funcionamento social. Na quinta edição do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-5),1 esse conjunto de transtornos compreende pica, transtorno de ruminação, transtorno alimentar restritivo/evitativo, anorexia nervosa, bulimia nervosa e transtorno de compulsão alimentar. Neste capítulo, apresentaremos as características clínicas da anorexia nervosa e da bulimia nervosa, abordando, em seguida, os dilemas éticos e legais envolvidos no tratamento desses transtornos.

A anorexia nervosa é um transtorno alimentar que se caracteriza por perda de peso autoinduzida e distorção ou insatisfação com a imagem corporal, acompanhadas por medo ou recusa em ganhar peso. O DSM-51 acrescentou aos critérios anteriores “comportamento persistente que impede o ganho de peso, mesmo apresentando um peso significativamente baixo”.

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Capítulo 4 - Preparo para a guarda compartilhada: alternativas de ação

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Preparo para a guarda compartilhada: alternativas de ação

O amigo que se torna inimigo fica incompreensível; o inimigo que se torna amigo é um cofre aberto.

(ANDRADE, 2007, p. 11)

►► O TRABALHO DE REDE SOCIAL

À luz da leitura do trabalho de Dabas e Najmanovich (2007), Una, dos, muchas redes: Itinerários y afluentes del pensamiento y abordage em redes, e do trabalho de Mioto (2002), Trabalho com redes como procedimento de intervenção profissional: o desafio da requalificação dos serviços, propomos um breve alinhamento do conceito de rede e sua possibilidade interdisciplinar e multiprofissional no auxílio à família na Justiça, com vistas, especialmente, à exequibilidade do exercício da guarda compartilhada após a separação, estabelecida por sentença de homologação de acordo ou determinação judicial.

Considerar o fenômeno que estudamos sob o ponto de vista sistêmico, tendo em vista a complexidade das relações, é algo que comungamos com

Dabas e Najmanovich (2007).

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28 - Transtornos da infância e adolescência

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Sandra Scivoletto

Tais Silveira Moriyama

Miguel Angelo Boarati

Mauro Victor de Medeiros Filho

No atendimento de crianças e adolescentes com diferentes transtornos mentais, muitas peculiaridades precisam ser observadas, não sendo possível somente uma adaptação de critérios diagnósticos ou abordagens terapêuticas desenvolvidos para adultos. Isso porque essa fase da vida é marcada por transformações profundas e constantes relacionadas ao desenvolvimento físico, psíquico (emocional e cognitivo) e social,1 que ocorrem na interação da criança e do adolescente com o ambiente conforme mostra a maioria dos modelos teóricos desenvolvimentais.2

Do ponto de vista legal, crianças e adolescentes possuem restrições de direitos e deveres, sendo transferidos aos responsáveis legais cuidados e responsabilidades para com esses jovens. O Código Civil3 define em seu artigo terceiro que:

Art. 3º São absolutamente incapazes de exercer pessoalmente os atos da vida civil: I − os menores de dezesseis anos; II − os que, por enfermidade ou deficiência mental, não tiverem o necessário discernimento para a prática desses atos; III − os que, mesmo por causa transitória, não puderem exprimir sua vontade.

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30 - Transtornos sexuais

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Desiree M. Cordeiro

Mariana Saadeh

Alexandre Saadeh

Poucos temas relacionados ao comportamento humano são mais fascinantes, excitantes e talvez mais contenciosos e controversos que a sexualidade. Ela se revela tópico profundo e abrangente.

O desenvolvimento global do indivíduo está ligado à sexualidade, o que a torna fator fundamental de nossa existência. Sua evolução ao longo da vida engloba mudanças físicas e psicológicas. Os aspectos físicos incluem fatores genéticos, neurológicos e hormonais no estabelecimento do sexo anatômico do indivíduo. Após o estabelecimento dessa base biológica, tem início o desenvolvimento sexual psicológico, que envolve aspectos afetivos, morais e socioculturais vivenciados junto à família e à sociedade, influenciando elementos da identidade, da orientação e do funcionamento sexual do indivíduo.

A sexualidade humana considerada saudável é aquela que conduz a um relacionamento consensual entre seres humanos adultos e vivos, com satisfação psicofisiológica e/ou de prazeres físicos, contemplando as fases do ciclo de resposta sexual, sem produzir constrangimento ou envolver atos de infligir dor e/ou humilhação.

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18 - Livre-arbítrio e direito

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Osvaldo Pessoa Jr.

Neste capítulo, serão apresentados alguns conceitos e posições associados à discussão filosófica sobre a liberdade nos seres humanos. A distinção fundamental é entre liberdade de ação e liberdade da vontade. Serão definidas as correntes jurídicas do consequencialismo e do retributivismo e estudada a noção de causalidade, bem como a tradicional oposição filosófica entre o compatibilismo e o incompatibilismo, representados respectivamente pelo fisicismo suave e pelo libertarianismo. A liberdade de ação é fácil de definir, ao contrário da liberdade da vontade, que os libertarianistas concebem como um livre-arbítrio que foge à causalidade do mundo físico-químico. Além disso, será explorada a noção de vontade de segunda ordem. Ao longo do texto, estudos de caso, que mostram como fatores heterônomos podem alterar os processos causais envolvidos nas escolhas humanas, serão abordados, bem como os experimentos de Benjamin Libet, que trazem dificuldade para a posição libertarianista, apesar de o próprio Libet propor uma defesa do livre-arbítrio. O capítulo será encerrado pela discussão do grau de impacto que terão os avanços neurocientíficos sobre a Justiça Criminal.

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Capítulo 3 - O Direito e a Psiquiatria

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O Direito e a Psiquiatria

Até aqui a história nos trouxe. Se hoje em dia os médicos peritos ainda apresentam credibilidade em seus laudos, tendo suas opiniões reconhecidas pela Justiça e pela sociedade, é porque o Direito não pode prescindir da Psiquiatria, e esta vem conseguindo responder a tal necessidade, a despeito (ou por conta) dos ajustes que se fizeram necessários ao longo dos anos.

Embora a fama e o glamour da Psiquiatria Forense se façam presentes nos casos criminais, praticamente todas as áreas do Direito podem requerer seus préstimos, pois, onde quer que haja um processo, há pessoas, e em havendo pessoas, sempre pode haver problemas mentais.

Direito Penal, Civil, de Família, Trabalhista, Militar, Administrativo,

Internacional... a bem da verdade, se existe uma norma escrita – da

Constituição às regras do condomínio –, haverá sempre quem a descumpra. E quando esse alguém o fizer não por sua própria deliberação consciente, mas motivado por sintomas de transtornos mentais, a Psiquiatria Forense deverá esclarecer as circunstâncias e as implicações de seu estado mental.

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12 - Perícias especiais: condução de veículos e aeronaves e porte de armas

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Thiago Fernando da Silva

A evolução da psiquiatria está intimamente relacionada com as mudanças na sociedade em que está inserida. Atualmente, é adotada uma visão biopsicossocial na reflexão sobre os transtornos mentais.1 Ou seja, busca-se uma visão integrativa entre todo conhecimento oriundo dos mais recentes avanços das neurociências, das formulações psicológicas, além dos aspectos sociais dos transtornos mentais, com todas as suas implicações forenses.

Além da atuação em áreas mais clássicas dentro da psiquiatria forense, como as perícias em direito civil, criminal, trabalhista e previdenciário (temas de outros capítulos deste livro), o psiquiatra pode ser convocado a manifestar-se sobre outros assuntos mais específicos dentro da sociedade.

Por exemplo, no Brasil, de acordo com a Lei nº 11.705/2008,2 também conhecida como “Lei Seca”, é proibido dirigir sob a influência de ­álcool ou de qualquer outra substância psicoativa que determine dependência. Porém, se considerarmos que justamente um dos critérios diagnósticos para síndrome de dependência de substâncias, de acordo com a décima edição da Classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados à saúde (CID-10),3 é a “[...] dificuldade de controlar o comportamento de consumir a substância em termos de seu início, término ou níveis de consumo”, torna-se patente a relação conflituosa que uma característica de um transtorno mental pode apresentar em relação a determinado conjunto de regras da sociedade.

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1 - Psiquiatria e sociedade

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Daniel Martins de Barros

A psiquiatria forense tem uma história com altos e baixos, erros e acertos – assim como toda empreitada humana. Tanto seus pontos fortes como os fracos, no entanto, podem ser compreendidos à luz da relação que a própria psiquiatria estabeleceu com a sociedade ao longo da história, já que, ao fim e ao cabo, mesmo que não se dê conta, suas funções a colocam como intermediária entre esses dois universos.

A loucura é, desde sempre, um dos temas que mais mobilizam as pessoas, seja pelo medo, seja pelo fascínio, já que, em suas formas mais graves, os transtornos mentais interferem ­justamente no cerne do que nos faz humanos e nos diferencia dos animais: a razão e o riso. A capacidade racio­nal é abolida em determinadas doenças, ou severamente alterada em outras, enquanto o riso pode ser exagerado ou extinto em algumas das condições psiquiátricas mais comuns. Talvez essa ameaça da perda da condição humana explique a importância do tema, mas, independentemente de suas origens, o fato é que, por serem diferentes, os doentes mentais sempre foram discriminados na sociedade, para bem – recebendo o status de feiticeiros ou protegidos – ou para mal – quando marcados como endemoninhados ou alienados.

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