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40 - Transtorno do espectro autista

Daniel Martins de Barros, Gustavo Bonini Castellana Grupo A ePub Criptografado

Mauro Victor de Medeiros Filho

Gabriela Viegas Stump

Apesar de o transtorno do espectro autista (TEA) ter sido descrito pela primeira vez em 1943, por Leo Kanner, nos Estados Unidos, a síndrome, até alguns anos atrás, era pouco conhecida tanto por psiquiatras da infância e adolescência quanto por pediatras.1

Foi a partir do final dos anos 1980, com a fundação de organizações que passaram a investir em pesquisa e divulgação sobre o transtorno, que o TEA começou a aparecer na mídia leiga. Rain Man foi o primeiro filme de grande sucesso que mostrou um personagem do espectro autista, despertando curiosidade por suas habilidades excepcionais de fazer cálculos de probabilidades em frações de segundo.

Em 2008, a Organização das Nações Unidas (ONU) lançou oficialmente o dia 2 de abril como Dia Mundial de Consciência do Autismo, buscando abrangente visibilidade social do diagnóstico. Com o decorrer dos anos, diversas entidades se mobilizaram, monumentos no mundo todo passaram a ser iluminados de azul a cada início de abril e, hoje, o tema é recorrente na mídia nacional e internacional.2

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9 - Perícias em direito previdenciário

Daniel Martins de Barros, Gustavo Bonini Castellana Grupo A ePub Criptografado

Leika Garcia Sumi

Rafael Dias Lopes

Maria Eugenia Wilmers

A seguridade social se configura como uma conquista inalienável da humanidade. É uma das bases das sociedades modernas e tem como pilares, no Brasil, a previdência, a assistência social e a ­assistência à saúde.

A seguridade social se baseia no modelo de proteção social, que tem por finalidade propiciar ao indivíduo meios indispensáveis de manutenção em diversas situações de necessidade – por exemplo, na incapacidade laboral por doença. Baseados na ideia de superação por meio do esforço coletivo, originaram-se os primeiros sistemas de proteção social.

O conceito de proteção social é muito antigo, sendo encontrado em códigos como o de Hamurabi e o de Manu. Otto Von Bismark, na Alemanha, em 1883, cria o primeiro seguro social (a tríplice forma de custeio), integrando contribuição do Estado, dos empregadores e dos empregados, modelo utilizado até hoje. Nos tempos modernos, sua universalização toma corpo com a Declaração Universal dos Direitos Humanos, a qual afirma que a seguridade social é um direito de todos.

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16 - Psicofarmacologia e os limites da manipulação de comportamentos

Daniel Martins de Barros, Gustavo Bonini Castellana Grupo A ePub Criptografado

José Carlos Ramos Castillo

Ana Regina Geciauskas Castillo

O uso de substâncias psicoativas acompanha a história da humanidade desde seus primórdios. Café, chás, refrigerantes, bebidas alcoólicas contêm substâncias psicoativas. Restringiremos este tema polêmico ao uso de psicofármacos que têm indicação clínica controlada restrita, mas vêm sendo utilizados fora de seu contexto clínico por pessoas que não apresentam um quadro psiquiátrico e que buscam, com isso, melhorar seu desempenho e suas aptidões cognitivas ou se sentir mais satisfeitas e felizes consigo mesmas ou, ainda, se tornar mais “competentes”.

Houve uma época, no final da década de 1980 e início dos anos 1990, após o lançamento da fluoxetina, em que teve curso uma intensa propaganda na mídia, incluindo livros e filmes, na qual eram alardeadas as pretensas virtudes miraculosas desse medicamento, que chegou a ganhar o epíteto de “pílula da felicidade”, um exagero e uma distorção, visando a aumentar suas vendas. Foi uma tentativa inicial de promover o que, hoje, a literatura chama de uso “cosmético” de um medicamento, isto é, fora de seu emprego médico restrito. Como as ações terapêuticas demandam semanas de uso, existem efeitos colaterais, eventualmente ganho de peso e, por vezes, disfunção sexual, e nem todas as pessoas apresentam resposta favorável, houve um aparente recuo dos defensores do uso hedonístico dos psicofármacos.

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41 - Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH)

Daniel Martins de Barros, Gustavo Bonini Castellana Grupo A ePub Criptografado

Ênio Roberto de Andrade

Mario Louzã

O transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) é classificado na quinta edição do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-5)1 como um transtorno do neurodesenvolvimento, sendo definido como um padrão persistente de desatenção/hiperatividade e/ou impulsividade que interfere no funcionamento ou desenvolvimento, com impacto negativo nas atividades da vida social e acadêmica/ocupacional. Trata-se de um transtorno heterogêneo, com início na infância (até os 7 anos, de acordo com a CID-10,2 e até os 12 anos, de acordo com o DSM-­5),1 tendo como principais sintomas a desatenção, a impulsividade e a hiperatividade.

Uma das primeiras descrições do TDAH foi realizada por George Still (1902), que observou um grupo de crianças que apresentavam comportamento hiperativo, incapacidade para se concentrar, dificuldades de aprendizado e conduta, bem como um defeito mórbido no controle da moral.3

O TDAH é a terceira causa mais comum de doença mental na população infantil, ficando atrás da ansiedade e da depressão. Com base nos critérios do DSM-5,1 estima-se que de 3 a 5% das crianças em idade escolar tenham o transtorno. No Brasil, as taxas de prevalência encontradas nos estudos epidemiológicos também são semelhantes.4 Se os critérios utilizados forem os da CID-10,2 essa prevalência torna-se menor, pois, nesse caso, é necessário que tanto o critério de desatenção como o de hiperatividade/impulsividade sejam preenchidos.2

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39 - Síndrome de burnout

Daniel Martins de Barros, Gustavo Bonini Castellana Grupo A ePub Criptografado

Henrique Soares Paiva

Daniel Martins de Barros

A constante modificação dos meios e das relações de trabalho proporcionou uma variedade de cenários para os empregados dos mais diversos ramos. Fatores como jornadas extenuantes, ambientes competitivos, exigência do atingimento de metas e divergências de expectativas pessoais fazem parte de um contexto que pode favorecer o surgimento de sintomas desadaptativos, quando o estresse, inerente a qualquer atividade humana, não for adequadamente manejado.

Em inglês, to burn out significa “queimar até o fim”, metaforizando uma imagem em que a chama é consumida aos poucos até se esgotar completamente. Em diversos textos, o termo é definido como “síndrome de esgotamento profissional” e consiste na presença de um estado mental de exaustão, consequente à exposição incessante a situações de forte pressão emocional no ambiente de trabalho.1

O termo burnout foi introduzido no meio científico no ano de 1974 pelo psicólogo estadunidense Herbert Freudenberger, sendo caracterizado como “estado de esgotamento físico e mental, cuja causa está intimamente ligada à vida profissional”, associando ao quadro sintomas como tristeza, irritabilidade, fadiga e desmotivação.2 Em 1978, as psicólogas Christina Maslach e Susan Jackson publicaram o Maslach Burnout Inventory (MBI), um instrumento amplamente utilizado para mensurar os sintomas da síndrome de burnout, incluindo três dimensões sintomáticas para o transtorno: exaustão emocional, despersonalização e realização pessoal reduzida (ver Quadro 39.1); a elas também é atribuída a definição mais aceita sobre a síndrome: “[...] síndrome psicossocial surgida como uma resposta crônica aos estressores interpessoais ocorridos na situação de trabalho”.3,4

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7 - Perícias em direito criminal

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Paula Carolina Campozan Dória

Jacqueline Segre

Gustavo Bonini Castellana

A perícia psiquiátrica criminal é o berço da psiquiatria forense e quiçá da psiquiatria como especialidade médica (ver Cap. 3, História da psiquiatria forense no Brasil). A partir da dúvida dos operadores do direito quanto à responsabilidade de uma pessoa por um crime cometido, surgiu a necessidade de uma avaliação psiquiátrica.

Como nas demais esferas da psiquiatria forense, a perícia criminal deve avaliar se alguém apresenta ou não um transtorno mental e, em caso positivo, as implicações jurídicas do transtorno em cada caso específico. A função principal da perícia criminal é estabelecer se, no momento da ação ou omissão, o autor do crime sofria de algum transtorno mental que reduziu parcial ou totalmente sua capacidade de entender o caráter ilícito do fato e/ou de determinar-se de acordo com esse entendimento. Para tanto, o psiquiatra forense que atua na área criminal deve se ater a duas questões separadamente: primeira, se o examinado sofre de algum transtorno mental; segunda, se há um nexo de causalidade entre o transtorno e a infração cometida. Essa sequência temporal da avaliação é fundamental para que se evite o erro comum de estabelecer a doença a partir do crime cometido.

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27 - Transtornos relacionados ao uso de substâncias

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André Malbergier

Richard Rigolino

O consumo de substâncias psicoativas é um fenômeno disseminado em todo o mundo e está presente em diferentes culturas, classes sociais, gêneros e faixas etárias. O uso de substâncias é claramente associado a transtornos e agravos à saúde que podem variar de acordo com o indivíduo, o padrão de utilização e o tipo de substância consumida.

Além do impacto na saúde mental e física dos usuários, o consumo de substâncias pode gerar graves consequências nas áreas social, familiar e legal.

Dada sua importância médica e legal, este capítulo discute essencialmente o consumo de álcool, cocaína e maconha.

O álcool é a substância lícita mais consumida em todo o mundo. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS),1 a cada ano, cerca de 2 bilhões e meio de pessoas consomem bebidas alcoólicas, o que corresponde a 40% da população mundial acima de 15 anos de idade. Em 2016, o uso nocivo do álcool resultou em cerca de 3 milhões de mortes (5,3% de todas as mortes) em todo o mundo e 132,6 milhões de anos de vida ajustados por incapacidade (DALYs), ou seja, 5,1% de todos os DALYs naquele ano. Anos de incapacidade são aqueles nos quais a pessoa vive sem sua capacidade plena de trabalho, relações afetivas e sociais, lazer e saúde. As pessoas mais jovens foram desproporcionalmente afetadas pelo álcool em comparação com os idosos, e 13,5% de todas as mortes entre os 20 e 39 anos de idade são atribuídas ao álcool. A mortalidade decorrente do consumo de álcool é maior que a causada por doenças como tuberculose, aids e diabetes.

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20 - Suicídio: interface entre psiquiatria e direito

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Carolina de Mello Santos

Daniel Rothenberg

Teng Chei Tung

Memento mori (“Lembra-te de que morrerás”; saudação dos monges trapistas.)

O suicídio é um comportamento presente desde tempos imemoriais, nas mais diversas culturas, entretanto, é cercado por mistérios e, ainda hoje, é considerado um tabu, pois é a perda trágica da vida humana por um ato voluntário. Entende-se por suicídio a supressão voluntária e consciente da própria vida. Constitui um estranho fenômeno da patologia social, que, em vários de seus aspectos, tem desafiado os estudiosos.

Sustenta-se que os psiquiatras têm a obrigação de intervir nas tentativas de suicídio, seja prevenindo-as ou interrompendo-as, tendo em vista o compromisso com a inviolabilidade da vida. Nenhuma outra questão força de maneira tão aguda que se encare a realidade da psique como uma realidade igual à do corpo. E, como toda atenção em saúde mental gira em torno do eixo da realidade psíquica, o suicídio torna-se a experiência paradigmática de qualquer intervenção psiquiátrica ou psicológica e, talvez, de toda a vida.

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Parte 3 - Interfaces clínicas – implicações ético-legais dos transtornos mentais

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38 - Tiques e síndrome de Tourette

Daniel Martins de Barros, Gustavo Bonini Castellana Grupo A ePub Criptografado

José Carlos Ramos Castillo

Ana Regina Geciauskas Castillo

A síndrome de Tourette ainda é pouco conhecida fora de um âmbito restrito de especialistas. Há pouca informação a respeito entre profissionais da saúde, público em geral e especialistas em ciências jurídicas. Este capítulo esclarece os sintomas desse complexo quadro clínico e fornece subsídios para os profissionais da área da saúde, da psiquiatria forense e do campo jurídico.

O primeiro autor a descrever pacientes com tiques e vocalizações foi o médico grego Areteu da Capadócia, no século II da Era Cristã. No entanto, sua contribuição ficou esquecida até o século XIX.

Há indícios sugestivos de que o genial Wolfgang Amadeus Mozart fosse portador da síndrome de Tourette, e muitas outras personalidades de destaque no campo das artes cênicas, da ciência, da literatura, do esporte e da música são portadores desse quadro clínico, comprovando, assim, que a síndrome de Tourette é uma condição que não afeta a capacidade intelectual dos indivíduos.

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Capítulo 5 - Considerações finais

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Considerações finais

Para que continue a existir como tal, toda sociedade necessita de regras, padrões de comportamento, de mínimos aceitáveis para o convívio entre os semelhantes. Esse “mínimo ético”, como destacamos, reflete-se, ao menos em parte, nas leis e nos códigos formais dos Estados de direito – nenhum indivíduo daquele grupo deve comportar-se de forma a feri-los, sob pena de sofrer as consequências da lei.

Quando falamos de comportamento humano, contudo, as variáveis envolvidas são muitas e complexas – falamos de motivações, conscientes e inconscientes, falamos de desejos, de angústias, de paixões, de ódio, amor, cálculo –, enfim, falamos dos reflexos comportamentais da vida psíquica das pessoas. E, ao adentrarmos essa esfera, somos forçados a lembrar que o psiquismo humano, assim como todos os aspectos do organismo vivo que é o homem, está sujeito ao adoecimento. A grande diferença, que justifica livros como este, é que, diversamente das outras doenças, os transtornos mentais podem atingir o indivíduo naquilo que o define como ser – sua razão –, trazendo consequências não só para sua vida privada, sua saúde e seus relacionamentos, mas para toda a sociedade que com ele convive. Privado de sua capacidade racional de decidir e de entender, esse indivíduo passa a ser responsabilidade dos que o cercam: família, curadores e, em última análise, o Estado. A partir daí, fazendo o raciocínio inverso do que fizemos anteriormente, o seu psiquismo doente pode se manifestar como comportamentos destoantes da norma, correndo o risco de não se enquadrar nos parâmetros estabe-

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28 - Transtornos da infância e adolescência

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Sandra Scivoletto

Tais Silveira Moriyama

Miguel Angelo Boarati

Mauro Victor de Medeiros Filho

No atendimento de crianças e adolescentes com diferentes transtornos mentais, muitas peculiaridades precisam ser observadas, não sendo possível somente uma adaptação de critérios diagnósticos ou abordagens terapêuticas desenvolvidos para adultos. Isso porque essa fase da vida é marcada por transformações profundas e constantes relacionadas ao desenvolvimento físico, psíquico (emocional e cognitivo) e social,1 que ocorrem na interação da criança e do adolescente com o ambiente conforme mostra a maioria dos modelos teóricos desenvolvimentais.2

Do ponto de vista legal, crianças e adolescentes possuem restrições de direitos e deveres, sendo transferidos aos responsáveis legais cuidados e responsabilidades para com esses jovens. O Código Civil3 define em seu artigo terceiro que:

Art. 3º São absolutamente incapazes de exercer pessoalmente os atos da vida civil: I − os menores de dezesseis anos; II − os que, por enfermidade ou deficiência mental, não tiverem o necessário discernimento para a prática desses atos; III − os que, mesmo por causa transitória, não puderem exprimir sua vontade.

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1 - Psiquiatria e sociedade

Daniel Martins de Barros, Gustavo Bonini Castellana Grupo A ePub Criptografado

Daniel Martins de Barros

A psiquiatria forense tem uma história com altos e baixos, erros e acertos – assim como toda empreitada humana. Tanto seus pontos fortes como os fracos, no entanto, podem ser compreendidos à luz da relação que a própria psiquiatria estabeleceu com a sociedade ao longo da história, já que, ao fim e ao cabo, mesmo que não se dê conta, suas funções a colocam como intermediária entre esses dois universos.

A loucura é, desde sempre, um dos temas que mais mobilizam as pessoas, seja pelo medo, seja pelo fascínio, já que, em suas formas mais graves, os transtornos mentais interferem ­justamente no cerne do que nos faz humanos e nos diferencia dos animais: a razão e o riso. A capacidade racio­nal é abolida em determinadas doenças, ou severamente alterada em outras, enquanto o riso pode ser exagerado ou extinto em algumas das condições psiquiátricas mais comuns. Talvez essa ameaça da perda da condição humana explique a importância do tema, mas, independentemente de suas origens, o fato é que, por serem diferentes, os doentes mentais sempre foram discriminados na sociedade, para bem – recebendo o status de feiticeiros ou protegidos – ou para mal – quando marcados como endemoninhados ou alienados.

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6 - Perícias em direito civil

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Sergio Rachman

Rafael Natel Freire

As grandes questões que se colocam para o psiquiatra que atua como perito em ações cíveis são duas. Primeiro, ele deve pesquisar se o ­indivíduo examinado sofre de algum transtorno mental que possa prejudicar seu entendimento acerca do significado de determinado ato da vida civil. Segundo, caso seja constatada doença mental que não prejudique o entendimento, o perito deve consi­derar se o avaliado reúne condições de ­exercer conscientemente o ato da vida civil em análise em função desse entendimento (capacidade de autodeterminação). É importante que o psiquiatra forense mantenha sempre o foco nessas questões, porque não cabe ao profissional tecer ­comentários sobre quaisquer decisões de mérito na lide, que são de competência única e exclusiva do juiz de direito. Desvios do laudo pericial ­nesse sentido apenas contribuem para trazer dúvidas a respeito da imparcialidade do perito e fragilizar seu parecer técnico.

Centralizar seu raciocínio a partir dos ­aspectos técnicos (médicos) do caso evita, inclusive, que o perito se perca nos meandros e eventuais conflitos da lei, podendo prejudicar ­significativamente sua capacidade de auxiliar a justiça de forma precisa. Vale sempre lembrar que o psiquiatra forense tem a desafiadora função de estabelecer um canal de comunicação eficaz entre a psiquiatria e o direito, mas, para isso, deve utilizar uma linguagem clara e objetiva (evitando o emprego de jargões muito específicos da área médica), levando ao operador do direito o conhecimento que ­falta a este. Para tanto, é fundamental que tenha ao menos um conhecimento mínimo da legislação pertinente ao caso, mas sem se esquecer da essência de sua formação e do que se espera de seu trabalho nesse contexto.

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17 - Paternalismo e autonomia nos transtornos mentais

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Mauro Aranha-Lima

Em publicação anterior, referi-me a um sério e intrigante problema que a psicopatologia impõe a nós, psiquiatras. Trata-se daquele de auferir a autodeterminação envolvida na produção ou manifestação dos sinais, ou sintomas, em nossos pacientes.

Resta-nos claro que determinados eventos mentais são absolutamente involuntários, como o estreitamento do campo de consciência na vigência de uma crise epiléptica parcial complexa ou as alucinações auditivas imperativas em um surto esquizofrênico. São casos em que consideramos o indivíduo submetido a eventos mentais, em uma cadeia causal progressiva de vivências e ações não intencionais, algumas delas francamente psicóticas e potencialmente lesivas à sua integridade ou, até mesmo, à sua vida. Aqui, pouco hesitará o psiquiatra em propor condutas paternalistas, de forma a tutelar a autonomia de seu paciente, até que este recupere o domínio suficiente sobre si.

Já determinadas configurações clínicas exigem que o médico acate a autonomia plena da pessoa por ele assistida. Por exemplo, a decisão de um indivíduo adulto, ciente dos riscos envolvidos, capaz de deliberar sobre si e conduzir-se conforme essa deliberação, em usar substâncias psicoati­vas para fins recreativos. Cabe ao médico fornecer informações sobre os riscos envolvidos, mediante a explicitação das evidências científicas de agravos possíveis, contextualizadas à singularidade do caso.

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