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12 Princípios da quimioterapia

Thais Manfrinato Miola, Fernanda Ramos de Oliveira Pires Editora Manole ePub Criptografado

Augusto Takao Akikubo Rodrigues Pereira

O termo quimioterapia pode ser empregado para qualquer droga utilizada para tratar alguma doença, porém comumente se refere às drogas direcionadas ao tratamento do câncer.1 Inicialmente essas drogas foram utilizadas como arma química nas duas guerras mundiais na forma de gás mostarda. Como os soldados expostos ao gás mostarda apresentavam hipoplasia medular e linfoide, decidiu-se usar esse gás no tratamento de doenças hematológicas. Os alquilantes, como a mostarda nitrogenada, foram as primeiras drogas utilizadas para uso clínico no tratamento de linfoma não Hodgkin em 1942.2

A quimioterapia age no ciclo celular das células do corpo que estão em processo de divisão, o que interfere no seu crescimento e proliferação. As células tumorais estão em processo de divisão celular mais acelerado do que as células normais do corpo, processo que também é denominado alto turnover celular, por isso as células tumorais tendem a ser mais afetadas pela quimioterapia. Porém, algumas células normais também apresentam alto turnover celular, como as células hematopoiéticas, da mucosa do trato gastrointestinal, reprodutoras e do folículo piloso, sendo normalmente afetadas pelos quimioterápicos.1

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24 Indicadores de qualidade em nutrição

Thais Manfrinato Miola, Fernanda Ramos de Oliveira Pires Editora Manole ePub Criptografado

Fernanda Ramos de Oliveira Pires

O Ministério da Saúde do Brasil define qualidade como o grau de atendimento a padrões estabelecidos, com base em normas e protocolos que organizam ações práticas, assim como conhecimentos técnico-científicos atuais.1

Para que seja possível alcançar qualidade em saúde, é preciso que ocorra a sistematização de todas as práticas e processos.

O significado do termo Qualidade, ou Melhoria Contínua da Qualidade, nos conceitos mais modernos é de busca de aprimoramento contínuo, que estabelece progressivamente padrões que são resultado dos estudos de séries históricas em uma organização ou em comparação com outras organizações semelhantes, em busca do defeito zero – situação que, embora não atingível na prática, orienta e filtra toda ação e gestão da qualidade.2

É também um processo essencialmente cultural e que envolve motivação, compromisso e treinamento dos envolvidos da instituição em que o sistema de qualidade será implementado. Os indivíduos são estimulados a ter um compromisso de longo prazo no desenvolvimento progressivo dos processos, padrões e dos produtos da instituição.2

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19 Avaliação nutricional e terapia nutricional em oncologia pediátrica

Thais Manfrinato Miola, Fernanda Ramos de Oliveira Pires Editora Manole ePub Criptografado

Graziela Parnoff Pereira Baladão

A avaliação nutricional é o primeiro passo da assistência nutricional, que inicia a partir da coleta e análise de diversos dados com objetivo de identificar precocemente os distúrbios nutricionais a fim de instituir um plano terapêutico adequado, possibilitando manter a condição atual ou recuperar um estado nutricional saudável.1

Na criança com câncer, a desnutrição energético-proteica (DEP) comumente encontrada pode ser causada tanto pela doença como pelo tratamento. Alguns tipos de tumores elevam o risco nutricional (Quadro 1), especialmente os tumores sólidos.2 A prevalência de desnutrição em crianças varia de 6% a 50% em diferentes estudos. Tal discrepância é observada por causa da heterogeneidade dos grupos avaliados – tipo de diagnóstico (estágio tumoral e tipo histológico), métodos utilizados para a avaliação nutricional, além da fase de tratamento em que o paciente foi avaliado (ao diagnóstico, durante a quimioterapia etc.).3-5

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8 Tumores abdominais

Thais Manfrinato Miola, Fernanda Ramos de Oliveira Pires Editora Manole ePub Criptografado

Felipe José Fernandez Coimbra

Maria Luiza Leite de Medeiro

A neoplasia de esôfago é a sexta mais comum no Brasil. Em 2012, foram estimados 456 mil novos casos no mundo. Segundo o INCA, para 2018-2019 foram estimados 7,99/100 mil novos casos de tumores de esôfago em pacientes do sexo masculino e 2,38/100 mil novos casos em pacientes do sexo feminino. Nos Estados Unidos, a estimativa foi de 17.650 novos casos em 2019.1,2,3

A neoplasia maligna de esôfago é dividida em dois tipos de histologia: adenocarcinoma e carcinoma espinocelular. O carcinoma espinocelular acomete principalmente o terço médio do esôfago e o adenocarcinoma acomete especialmente o terço inferior do esôfago, mas também pode acometer o terço superior. A incidência de carcinoma espinocelular é muito aumentada no chamado “cinturão asiático”, que vai do Irã até a China. Nesses países, a incidência de CEC pode chegar a 30% dos tumores de esôfago.1,4

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4 Avaliação nutricional por métodos de imagem

Thais Manfrinato Miola, Fernanda Ramos de Oliveira Pires Editora Manole ePub Criptografado

Almir Galvão Vieira Bitencourt

Juliana de Oliveira Souza

Thais Manfrinato Miola

A avaliação adequada do status nutricional é fundamental para o prognóstico e planejamento do tratamento multidisciplinar em pacientes oncológicos, sendo a análise da composição corporal parte primordial dessa avaliação. A avaliação da composição corporal permite o diagnóstico preciso de condições como obesidade visceral e sarcopenia (baixa massa magra), que podem estar relacionadas a maior risco e pior prognóstico em diversos tipos de câncer. Medidas antropométricas (p. ex., índice de massa corporal, circunferência da cintura e relação cintura-quadril) e dobras cutâneas têm sido utilizadas para avaliação indireta da composição corporal na prática clínica, no entanto essas medidas apresentam limitações.1

Métodos de imagem têm sido cada vez mais utilizados para auxiliar na avaliação e no acompanhamento da composição corporal, permitindo a adequada caracterização das massas magra e gorda. Diversos métodos de imagem foram estudados para esse tipo de avaliação, sendo os mais comumente utilizados a densitometria de corpo inteiro usando a técnica de absorciometria de dupla energia (DEXA) e a TC.1,2 Cada um desses métodos apresenta vantagens e desvantagens que serão discutidas a seguir.

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6 Terapia nutricional em pacientes com câncer de cabeça e pescoço

Thais Manfrinato Miola, Fernanda Ramos de Oliveira Pires Editora Manole ePub Criptografado

Thais Manfrinato Miola

Aline do Vale Firmino

A desnutrição é um efeito colateral secundário em pacientes com câncer de cabeça e pescoço, sendo ocasionada pela obstrução tumoral, alterações metabólicas causadas pelo tumor, consumo excessivo de álcool, deficiências nutricionais ou ainda como efeito colateral dos tratamentos, com consequente redução da ingestão alimentar e comprometimento do perfil nutricional.1-7 A perda de peso ocorre antes, durante e após o tratamento, sendo que, no momento inicial do tratamento, cerca de 50% desses pacientes já apresentam perda de peso e cerca de 35%-60% já estão desnutridos. A perda de peso aumenta para 75% a 80% dos casos durante o tratamento.8,9,10,11

A perda contínua de massa muscular esquelética em pacientes com câncer está associada tanto à redução da tolerância ao tratamento antineoplásico quanto à redução da resposta terapêutica, levando ao aumento do número de internações, complicações infecciosas, maior tempo de permanência hospitalar, qualidade de vida prejudicada e prognóstico de cura desfavorecido.12

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20 Cuidados paliativos

Thais Manfrinato Miola, Fernanda Ramos de Oliveira Pires Editora Manole ePub Criptografado

Laís dos Santos Puchetti

Nos últimos anos, com o envelhecimento da população, houve um progressivo aumento das doenças crônico-degenerativas, entre elas as neoplasias, assim como há um crescente avanço das tecnologias e terapêuticas que proporcionam longevidade a esses pacientes. Por conta dessas mudanças, tem ocorrido o crescimento de uma modalidade de tratamento que foca na qualidade de vida mediante prevenção e alívio dos possíveis sintomas, como dor, e outros sintomas físicos, espirituais e psicossociais. Essa assistência denomina-se cuidados paliativos.1,2,3

Os cuidados paliativos têm como principais fundamentos cuidar tendo em vista proporcionar qualidade de vida para pacientes e familiares e a manutenção da dignidade humana ao longo da doença, na fase final da vida e no período de luto, priorizando a autonomia dos pacientes.1,4

As primeiras evidências de cuidados paliativos surgiram com um estudo qualitativo publicado em 1970, que retratou um alívio de dor efetivo em paciente com câncer avançado, desmistificando o uso dos opiáceos.1 O comitê de câncer da OMS formou, em 1982, um grupo para estabelecer políticas para alívio de dor e cuidados do tipo hospice para pacientes oncológicos.1 A primeira definição de cuidados paliativos surgiu em 1990: “cuidado ativo e total para pacientes cuja doença não é responsiva a tratamento de cura. O controle da dor, de outros sintomas e de problemas psicossociais e espirituais é primordial. O objetivo do cuidado paliativo é proporcionar a melhor qualidade de vida possível para pacientes e familiares”.1,2

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14 Terapia nutricional na quimioterapia e na radioterapia

Thais Manfrinato Miola, Fernanda Ramos de Oliveira Pires Editora Manole ePub Criptografado

Thais Manfrinato Miola

Magna A. V. Matayoshi

Andrea Ferreira da Cunha

A atuação do nutricionista é de extrema importância para garantir a adequada ingestão alimentar do paciente submetido a quimioterapia e radioterapia. Os objetivos da terapia nutricional são: manter ou recuperar o adequado estado nutricional, reduzir o número de complicações relacionadas ao tratamento, prevenindo a necessidade de interrompê-lo, e melhorar a qualidade de vida do paciente.1,2,3

A desnutrição é muito comum no paciente oncológico e sua prevalência depende do tipo, localização e estádio da doença, dos órgãos envolvidos, dos tipos de tratamentos utilizados e da resposta do paciente aos tratamentos.4 Pacientes desnutridos ou com câncer do aparelho digestório têm pior prognóstico do que aqueles bem nutridos ou que conseguiram interromper o processo de perda de peso durante o tratamento.5

Um estudo realizado no ambulatório de quimioterapia do A.C.Camargo Cancer Center avaliou o estado nutricional de 1.222 pacientes, sendo que 13,8% dos pacientes dessa amostra estavam em desnutrição e os tipos de tumores mais prevalentes foram pele não melanoma, tumores gastrointestinais, pulmão e tumores de cabeça e pescoço.6 Os pacientes com câncer estão em risco de desnutrição, não só devido aos efeitos físicos e metabólicos do câncer, mas também por causa das terapias anticâncer, como quimioterapia e radioterapia.7,8

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9 Terapia nutricional em pacientes com tumores abdominais

Thais Manfrinato Miola, Fernanda Ramos de Oliveira Pires Editora Manole ePub Criptografado

Ana Carolina Cantelli Pereira

Fernanda Belloti Lopes da Silva

A perda ponderal e a desnutrição são problemas frequentes em pacientes com câncer. A prevalência e o grau de perda de peso variam de acordo com a localização e estágio da doença. Em pacientes com tumores gastrointestinais, a perda de peso está presente em 49,5% a 69,2% dos casos.1,2 Em um estudo, Hébuterne et al.3 mostraram que a desnutrição estava presente em 60,2% dos pacientes com câncer de esôfago e/ou estômago e em 66,7% dos pacientes com câncer de pâncreas.

Diversos são os fatores que contribuem para a perda de peso, como redução da ingestão alimentar, que pode estar relacionada ao próprio tumor (alterações metabólicas, obstrução, diarreia, vômitos e disfagia) e/ou ao tratamento cirúrgico. A desnutrição aumenta a morbidade e mortalidade cirúrgica, aumenta o risco de complicações pós-operatórias e, consequentemente, agrava o prognóstico do paciente. As intervenções nutricionais devem ser instituídas assim que o diagnóstico for feito a fim de manter um estado nutricional adequado que não seja deteriorado ao longo do tratamento.2,3

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1 Epidemiologia do câncer

Thais Manfrinato Miola, Fernanda Ramos de Oliveira Pires Editora Manole ePub Criptografado

Wilson Luiz da Costa Junior

Felipe José Fernández Coimbra

Maria Paula Curado

“O câncer é a segunda causa de óbito por neoplasia no mundo”1. Essa sentença traz uma informação importante para todos os profissionais envolvidos no cuidado de pacientes oncológicos. Ela não é, no entanto, suficiente para esclarecer todas as dúvidas. Diversos questionamentos devem ser acrescentados: Isso ocorre de fato em todos os países? Quais tumores são mais frequentes? Eles ocorrem em homens e mulheres igualmente? Podem ser prevenidos? Estão relacionados a hábitos de vida ou são decorrentes de herança genética?

O estudo da epidemiologia das doenças traz respostas a essas perguntas e facilita a compreensão do problema como um todo.

A epidemiologia estuda a distribuição das doenças nas populações e a associação de cada uma com seus determinantes.

As populações podem ser estabelecidas a partir de grupos com características comuns relacionadas a idade, gênero, local de moradia, se os indivíduos têm ou não acesso a determinado serviço médico, entre outros fatores. Para saber qual a frequência das doenças nessas populações é preciso usar métodos sistemáticos de contagem, que irão gerar também informações sobre como a doença se distribui e qual a classificação por idade, gênero e demais características.

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21 Terapia nutricional no paciente oncológico crítico

Thais Manfrinato Miola, Fernanda Ramos de Oliveira Pires Editora Manole ePub Criptografado

Michelle Nogimi Barricelli

Paciente em estado crítico/grave é aquele que se encontra em risco iminente de perder a vida ou função de órgão/sistema do corpo humano, bem como aquele em frágil condição clínica decorrente de trauma ou outras condições relacionadas a processos que requeiram cuidado imediato clínico, cirúrgico, gineco-obstétrico ou em saúde mental.¹

Segundo levantamento realizado por um hospital especializado em oncologia do estado de São Paulo, 78% dos pacientes admitidos em sua UTI encontram-se em estado de desnutrição ou risco nutricional.2

É indicado o início da terapia nutricional precoce no período de 24 a 48 horas após a admissão do paciente, exceto em casos em que ele não esteja hemodinamicamente estável, visando melhorar o balanço nitrogenado negativo, a manutenção da função intestinal, melhorar a imunidade, aumentar a capacidade antioxidante celular e diminuir a resposta hipercatabólica.3

Em paciente em instabilidade hemodinâmica, especialmente com o uso de altas doses de vasopressores, com sinais de hipoperfusão tecidual, a nutrição enteral pode ser pouco tolerada e até agravar a hipoperfusão intestinal. O início da nutrição enteral é mais seguro na presença de sinais clínicos que sugerem o funcionamento intestinal adequado, como presença de ruídos intestinais audíveis e eliminação de flatos ou fezes.4 Mas não necessariamente é imprescindível a presença de ruídos hidroaéreos e nem a liberação de flatos para tentar iniciar a oferta da nutrição enteral ao paciente crítico.5,19

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17 Terapia Nutricional Enteral e Parenteral em Oncologia

Thais Manfrinato Miola, Fernanda Ramos de Oliveira Pires Editora Manole ePub Criptografado

Josiane de Paula Freitas

Jone Robson de Almeida

A terapia nutricional no paciente oncológico tem por objetivo a prevenção ou reversão da piora do estado nutricional, bem como evitar a progressão para um quadro de caquexia, garantindo melhor qualidade de vida ao paciente. A indicação da terapia nutricional deve seguir critérios que visem ao atendimento das necessidades individuais de cada paciente, o estado nutricional, o estágio da doença, os efeitos colaterais inerentes ao tratamento e a função gastrointestinal. Portanto, a finalidade deste capítulo é expor as principais indicações, contraindicações, vias de acesso, complicações, objetivos e recomendações da terapia nutricional enteral e parenteral no paciente oncológico.

A Anvisa1 define Terapia Nutricional (TN) da seguinte forma: “conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio da Nutrição Parenteral ou Enteral”. Ambas as vias alternativas de alimentação garantem as necessidades proteicocalóricas e de vitaminas e minerais. Para garantir o sucesso da TN, recomenda-se monitorar cinco principais etapas: triagem nutricional, avaliação nutricional dos pacientes em risco nutricional ou desnutridos, cálculo das necessidades nutricionais, indicação da TN a ser instituída, monitoramento/acompanhamento nutricional e aplicação dos indicadores de qualidade na TN.2

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15 Transplante de células-tronco hematopoiéticas

Thais Manfrinato Miola, Fernanda Ramos de Oliveira Pires Editora Manole ePub Criptografado

Thais Manfrinato Miola

Natália Leonetti Lazzari

O transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) é um tratamento complexo, sendo realizado um regime de altas doses de quimioterapia (QT) – fase de condicionamento, havendo ou não a necessidade de radioterapia corporal total, seguida de infusão de células-tronco hematopoiéticas (CTH)¹. Para a realização do TCTH é necessário um acesso venoso central, utilizado para a coleta de sangue para exames e administração de medicamentos, além da própria infusão das CTH.

O procedimento é realizado com o objetivo de normalizar a hematopoese, podendo ser realizado com três fontes de coleta:2

O TCTH é classificado de acordo com o doador, sendo2:

O período anterior à infusão das células é contado como negativo (D–) até o momento da infusão, que é denominado (D0). Após o transplante, os dias passam a ser contados como positivos (D+). A deficiência imune importante pode perdurar de 3 a 12 meses após o transplante, enquanto a reconstituição medular pode durar anos, sendo influenciada pelo tipo de terapia imunossupressora aplicada no pré-transplante e pelo tipo de transplante realizado.5,7 O TCTH pode ser dividido em 4 etapas: condicionamento, infusão de células-tronco hematopoiéticas, recuperação hematopoiética e imunorreconstituição.8

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5 Tumores de cabeça e pescoço

Thais Manfrinato Miola, Fernanda Ramos de Oliveira Pires Editora Manole ePub Criptografado

Marcelo Brasileiro Vaz

André Ywata de Carvalho

Thiago Celestino Chulam

O câncer é atualmente um problema de saúde no mundo inteiro. Considerando-se todas as idades, é a segunda maior causa de morte na população, ficando atrás apenas das doenças cardiovasculares. Cerca de 2/3 das mortes por câncer ocorrem em países menos desenvolvidos, como o Brasil. A menor chance de sobrevivência ao câncer, observada nesses países, está principalmente relacionada à combinação de desconhecimento, diagnóstico tardio e acesso limitado ao tratamento tempestivo e padronizado.1

Em todo o mundo são diagnosticados, a cada ano, mais de 600 mil novos casos de câncer de cabeça e pescoço, a maioria localizada em boca, faringe ou laringe. Nos últimos anos, a incidência de câncer de tireoide tem aumentado significativamente. Os cânceres de vias aerodigestivas superiores são mais comuns em homens, na proporção de 2-4 homens para 1 mulher.1,2,3 Infelizmente, a maioria dos casos ainda é diagnosticada tardiamente, quando a doença se apresenta em estádio avançado,4 de cura mais difícil, e demanda tratamento em centros de alta complexidade. É grande o impacto social e econômico, com custo elevado,5 afastamento profissional prolongado e menor qualidade de vida imposta ao paciente e a seus familiares. O atraso no diagnóstico pode ser atribuído à evolução pouco sintomática nos estádios iniciais da doença, à falta de conhecimento dos pacientes sobre o câncer, às dificuldades de acesso ao sistema de saúde e ao despreparo dos profissionais de saúde.6,7

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16 Terapia nutricional em pacientes submetidos ao transplante de células-tronco hematopoiéticas

Thais Manfrinato Miola, Fernanda Ramos de Oliveira Pires Editora Manole ePub Criptografado

Natália Leonetti Couto Lazzari

Jéssica Agnello

Pacientes submetidos ao transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) recebem um regime de condicionamento mieloablativo que tem como consequência efeitos colaterais relacionados à ingestão e à absorção de nutrientes. Esses efeitos colaterais e a doença tornam esses pacientes mais suscetíveis à desnutrição. A maioria dos pacientes pós-TCTH apresenta dificuldade em retornar ao peso que tinha antes da TCTH no período de um ano.1 Assim, é importante que esses pacientes tenham acompanhamento nutricional durante toda a internação.

O estado nutricional (EN) fica comprometido por causa dos efeitos colaterais significativos do condicionamento, em especial os sintomas do trato gastrointestinal (TGI), e pelo longo período de hospitalização, sendo considerados pacientes de alto risco nutricional.2 Independentemente do EN atual, perda de peso recente, efeitos colaterais e ingestão oral, pacientes que serão submetidos ao TCTH necessitam de acompanhamento nutricional individualizado e diário devido ao alto nível de toxicidade, principalmente sobre o TGI, com a finalidade de adequar as refeições e otimizar a ingestão alimentar de maneira individualizada. Além disso, pacientes da onco-hematologia apresentam perda ponderal não intencional independentemente do tipo de TCTH a que sejam submetidos.3,4

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