Mecanismos das Doenças em Cirurgia de Pequenos Animais, 3ª edição

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A terceira edição de Mecanismos da Doença em Cirurgia de Pequenos Animais apresenta um conteúdo atualizado e ampliado, com o objetivo de explicar como os diversos órgãos e sistemas do corpo de pequenos animais são afetados pelos processos mórbidos e quais são suas repercussões cirúrgicas.

Elaborada com linguagem clara e enfoque nos aspectos práticos do tema, esta obra conta com mais de 100 colaboradores altamente qualificados em diversas especialidades da medicina veterinária, principalmente nos campos da cirurgia e da fisiopatologia. Além disso, apresenta mais de 450 ilustrações em alta qualidade e cerca de 100 tabelas para consulta rápida, tornando-se uma importante fonte de consulta para estudantes, residentes, técnicos e cirurgiões veterinários. 

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1 | Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica

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Síndrome da Resposta

Inflamatória Sistêmica

1

Tim Hackett

A inflamação é um processo bom. É uma série de eventos que protege e, sob circunstâncias normais, funciona como um bailado surpreendente. Agentes infecciosos, estímulos externos e mesmo doen­ças intrínsecas podem desencadear a cascata de eventos que resulta em inflamação. Os quatro sinais clínicos da inflamação foram anotados em latim por Cornelius Celsus na Roma do século I: rubor, calor, tumor et dolor. Mais tarde entendeu-se que o aumento na circulação sanguí­nea, a febre e inchaço representavam respostas fisiológicas potencialmente benéficas. No século XIX, Rudolph Virchow adicionou um quinto sinal ao quadro clínico da inflamação: functio lesa

(perda de função), sugerindo que a perda temporária da função pudesse ser uma resposta adaptativa para limitar o uso da parte inflamada e permitir a cura.

A resposta inflamatória deve-se a mediadores produzi­ dos localmente que recrutam e ativam células do sistema imune (reconhecimento, liberação e recrutamento).

 

2 | Choque

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2

Choque

Tim Hackett

A distribuição de oxigênio aos tecidos é uma das principais funções do sistema cardiopulmonar, e de importância primária para a manifestação dos sinais clínicos da falência circulatória. A distribuição de oxigênio aos tecidos se dá em função do débito cardía­co e do conteú­ do de oxigênio no sangue arterial (Figura  2.1). Com saú­de, o fluxo sanguí­neo (débito cardía­co) é ajustado para atingir a demanda de oxigênio do indivíduo. Isto ocorre primariamente por meio de alterações na fre­ quência cardía­ca e no controle vasomotor da perfusão para manter a oxigenação dos tecidos ativos. Muitos estados mórbidos resultam em distribuição inadequada de oxigênio aos tecidos e em hipoxia tecidual. Inicialmente, a diminuição da distribuição de oxigênio pode ser contrabalançada por aumentos compensatórios nas va­riá­veis de distribuição e extração de oxigênio. Quando estes mecanismos ficam incapazes de restabelecer a homeostasia, há hipoxia tecidual generalizada (choque).1

 

3 | Medicina de Transfusão

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Medicina de Transfusão

3

Elizabeth Rozanski e Mark P. Rondeau

Nos últimos 25  anos, a transfusão sanguí­nea em pacientes doentes ou feridos em medicina veterinária evoluiu de uma situação relativamente rara para uma prática rotineira e frequentemente capaz de salvar a vida.1-6 Não é possível imaginar um cirurgião ou uma equipe cirúrgica de sucesso que não tenham conhecimento básico sólido em medicina de transfusão e, ao mesmo tempo, acesso fácil a sangue e hemoderivados para transfusão. O objetivo deste capítulo é cobrir a fisiologia do sangue e plasma e descrever grupos sanguí­ neos, métodos de coleta, componentes sanguí­n eos, indicações de transfusão, métodos de administração, monitoramento e reações à transfusão.

Fisiologia do sangue e plasma

A função básica dos eritrócitos é carregar com eficiência o oxigênio a fim de garantir seu aporte aos tecidos. As células vermelhas do sangue, os eritrócitos, são altamente desenvolvidas por serem extremamente eficientes no transporte de oxigênio pela saturação da molécula de hemoglobina (Hb) com o oxigênio absorvido através da interface entre os capilares e os alvéo­los pulmonares. A hemoglobina oxigenada contém cerca de 1,34 ml de oxigênio por grama de hemoglobina. O conteúdo de oxigênio no sangue depende, primariamente, da saturação de oxigênio da hemoglobina e, em menor medida, da pressão parcial de oxigênio dissolvido. O conteú­do de oxigênio no sangue pode ser calculado (Quadro 3.1).

 

4 | Hemostasia e Coagulação Intravascular Disseminada

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Hemostasia e Coagulação

Intravascular Disseminada

4

Daniel L. Chan

Visão geral da hemostasia

Hemostasia é um processo complexo e sofisticado, cujo objetivo é formar coá­gulos sanguí­neos para ocluir vasos sanguí­neos lesados e degradar esses coá­gulos após terem servido a seu propósito. As várias reações que compreendem a hemostasia são tradicionalmente conceituadas em três fases distintas: hemostasia primária, hemostasia secundária e fibrinólise. A primária envolve a formação de um plugue de plaquetas. A secundária começa com a formação de ligações cruzadas entre os filamentos de fibrina e a estabilização do plugue de plaquetas para formação do coá­gulo maduro. A degradação do coá­gulo maduro caracteriza o processo de fibrinólise. Enquanto este esquema excessivamente simplificado é útil para a avaliação da coa­gulação, especialmente no decorrer de um teste laboratorial típico para avaliação da coa­gulação,

é importante perceber que, in vivo, a coa­gulação provavelmente siga de forma diferente. Mais recentemente, um novo modelo de coa­gulação com base celular foi proposto para explicar melhor o processo de coa­gulação que ocorre no organismo.1,2 O propósito desta revisão

 

5 | Metabolismo e Nutrição do Paciente Cirúrgico

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5

Metabolismo e Nutrição do

Paciente Cirúrgico

Elisa M. Mazzaferro

Em organismos saudáveis, o sistema neuroendócrino está em estado de fluxo contínuo com a finalidade de manter a homeostasia. Têm sido documentadas alterações no metabolismo básico e nas vias endócrinas de pacientes, tanto em humanos quanto em animais com doen­ças críticas e neo­pla­sia.1-6 Em geral, estressores como lesão, neo­pla­sia, infecção, anestesia e cirurgia podem influenciar adversamente os mecanismos fisiológicos adaptativos do corpo e alterar a homeostasia

(Figura 5.1). As alterações observadas nas vias metabólicas estão intimamente relacionadas às alterações nos eixos hormonais do corpo, inclusive à supressão da atividade do hormônio tireoidiano e à liberação de hormônios gluco-contrarregulatórios, abrangendo o cortisol

e o glucagon. A ativação do eixo hipotálamo-pituitária­

‑adrenal, o eixo tireoidiano, o sistema renina-angiotensina-aldosterona e a liberação de citocinas pró-inflamatórias durante estados mórbidos e lesão podem causar depleção proteica e calórica, balanço nitrogenado negativo, disfunção orgânica, supressão da imunidade, retardo na reparação de ferimentos, alterações nas exigências energéticas de repouso e aumento na morbidade e mortalidade.7,8 A intervenção na nutrição é uma modalidade terapêutica que deve ser considerada para todos os pacientes criticamente doentes. Devem também ser levados em conta pacientes cirúrgicos na tentativa de restabelecer a homeostasia a fim de auxiliar o processo de reparação e recupe­ração.

 

6 | Nutrição Enteral

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6

Nutrição Enteral

Elisa M. Mazzaferro

O emprego de suporte nutricional deveria ser considerado para qualquer paciente que não possa ou não queira ingerir alimentos suficientes para suprir suas necessidades nutricionais e calóricas. A depleção nutricional está associada ao aumento da morbidade e da mortalidade de pacientes.1 Muitos pacientes animais têm traumatismo, úlceras ou tumorações orais que os impedem de apreender e engolir o alimento. Em outros casos, podem até comer voluntariamente, mas têm alguma doen­ça que causa vômitos ou diarreias graves e, consequentemente, os alimentos ingeridos não são retidos por tempo suficiente para digestão ou absorção.2 Em um estudo demonstrou-se que somente 84% dos cães e 68% dos gatos hospitalizados consumiam voluntariamente suas necessidades energéticas de repouso.3 Em outro estudo, muitos pacientes foram impedidos de comer antes da cirurgia ou, durante o perío­do pós­‑operatório, receberam uma quantidade insuficiente de comida que resultava em consumo inadequado de calorias e outros nutrientes.4

 

7 | Nutrição Parenteral

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7

Nutrição Parenteral

Elisa M. Mazzaferro

Com muita frequência, os pacientes animais não recebem suas necessidades nutricionais diá­rias devido à ingestão inadequada de nutrientes. 1 Os avanços na nutrição e nos cuidados críticos veterinários têm estimulado os clínicos a fornecer suporte nutricional mais agressivo aos pequenos animais criticamente doentes.

A falta de nutrientes essenciais e de energia pode con­ tribuir para aumentar a morbidade, cicatrização deficiente, imunossupressão e mortalidade. Os objetivos do suporte nutricional são tratar e prevenir a desnutrição durante o curso de doen­ças críticas até que o paciente seja capaz de, por si só, assimilar nutrientes enterais. 2

Apesar de o padrão-ouro para administração do suporte nutricional ser o uso de qualquer parte do trato gastrintestinal que esteja funcional para alimentar o paciente, alguns animais não conseguem, ou mesmo não querem, se alimentar voluntariamente. Alguns não podem digerir ou absorver os nutrientes fornecidos por via enteral em razão de vômitos graves, íleo adinâmico, inflamação ou ressecção do trato gastrintestinal.2,3 A alimentação enteral pode ser contraindicada ou impossível em tais casos, tornando absolutamente necessária uma forma alternativa de administrar nutrição.

 

8 | Fisiologia da Dor e Princípios para Seu Tratamento

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Fisiologia da Dor e

Princípios para Seu Tratamento

8

James S. Gaynor

Por­ que o controle da dor é importante?

O alívio da dor é importante por motivos fisiológicos e

éticos.1 Em poucas palavras, a dor pode induzir o paciente a resposta por estresse e está associada a elevações nos níveis de ACTH, cortisol, hormônio antidiurético (HAD), catecolaminas, aldosterona, renina, angiotensina II e glicose. Também está associada ao decréscimo de insulina e testosterona. Essas alterações podem resultar em estado catabólico generalizado por catabolismo de proteí­ na ­muscular e lipólise. Outros fatores são a retenção de

água e sódio, e a excreção de potássio.2 A resposta por estresse prolongada pode diminuir a velocidade de cicatrização. A resposta por estresse pode ter efeitos adversos sobre os sistemas cardiovascular e pulmonar, a homeostasia de fluidos e a função do trato gastrintestinal.2,3

Os veterinários têm a obrigação ética de tratar a dor dos animais. A maioria dos tratamentos que se mostram insuficientes para tratar a dor provavelmente esteja mais relacionada à falta de conhecimento adequado do que à falta de interesse. A manifestação explícita de interesse pelo paciente e pela família é importante para demonstrar que existe um vínculo durante a terapia contra o câncer e o ma­nejo da dor. A maioria dos proprietários que aceita pas­sar pelo estresse emocional e as consequências financei­ ras envolvidas já havia demonstrado forte ligação com seu animal de estimação. É importante para o veterinário es­ timular uma boa comunicação quanto à terapia primária e ao tratamento da dor. Ao mesmo tempo, é fundamental demonstrar empatia para com os proprietários. Isto estimu­ la a relação doutor-cliente-paciente e auxilia a desenvolver uma boa reputação, tanto dentro quanto fora da clínica.

 

9 | Princípios das Metástases

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Princípios das Metástases

9

Susan E. Lana

Apesar dos avanços em abordagens diagnósticas, técnicas cirúrgicas, apoio quimioterápico e terapia por radiação, a ocorrência de metástases em pontos distantes con­ti­nua sendo a causa principal das mortes por câncer.1-3

Infelizmente, esses focos metastáticos podem também ser resistentes às terapias convencionais.4 Um número significativo de pesquisas tem foco nos eventos biológicos e moleculares envolvidos no processo metastático, embora muito ainda permaneça desconhecido. O propósito deste capítulo é fornecer uma visão geral do complexo processo de formação das metástases.

Cascata metastática

O processo metastático é uma série de eventos ou passos sequenciais que devem ser completados com sucesso para que ocorra a disseminação do tumor. 5 A célula cancerosa metastática tem sido chamada de célula decatleta, pela sua capacidade de deixar o tumor primário, invadir a circulação, escapar das defesas do hospedeiro e do estresse físico, sair da circulação e reconhecer um

 

10 | Transplante de Órgãos – Resposta de Rejeição

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Transplante de Órgãos –

Resposta de Rejeição

10

Clare R. Gregory, Andrew E. Kyles e Margo Mehl

No final dos anos 1800 e começo dos 1900, cirur­giões adquiriram a habilidade técnica de transplantar órgãos e tecidos de um animal para outro. Logo se tornou evidente que, após o transplante, o órgão transplantado rapidamente se tornava isquêmico e necrótico. Em 1932,

Dr. Carl Williamson, na Clínica Mayo, demonstrou que células do sistema imune eram as responsáveis pela morte dos tecidos e órgãos transplantados. Esta descoberta preparou o terreno para o estudo da rejeição imunomediada e o desenvolvimento de estratégias efetivas para a imunossupressão.1

Os transplantes de tecidos e órgãos em medicina veterinária estão se tornando mais comuns. Transplantes de córneas são feitos para substituir córneas doentes ou deformadas por cicatrização; transplantes córneo-esclerais para o tratamento de melanomas epibulbares em cães. Transplantes alogênicos de medula óssea têm sido feitos em gatos para auxiliar no tratamento de neo­pla­sias linfo-hematopoé­ticas, anemias aplásicas e infecções por retrovírus felino. Em hospitais universitários e hospitais veterinários par­ticulares, fazem-se transplantes de rim para a cura da insuficiên­cia renal aguda ou crônica em cães e gatos. Pacientes felinos que tiveram rins transplantados já sobrevivem mais de 13  anos com função renal normal.

 

11 | Transplante de Órgãos – Agentes Imunossupressores

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Transplante de Órgãos –

Agentes Imunossupressores

11

Clare R. Gregory, Andrew E. Kyles e Margo Mehl

Modificação da resposta de rejeição1,2

Órgãos transplantados são rejeitados por um processo que ocorre quando o sistema imune do hospedeiro identifica o tecido enxertado como estranho e monta uma resposta de rejeição. A modificação dessa resposta, ou a alteração da capacidade do sistema imune em responder ao tecido enxertado, pode ser feita por vários meios, como diminuindo a exposição do sistema imune a antígenos, diminuindo o número de linfócitos, suprimindo a formação de anticorpos ou alterando funções celulares, como bloquear a ativação de linfócitos. A forma de imunomodulação mais direta é reduzir a exposição do sistema imune do hospedeiro ao aloantígeno. Em transplante de órgãos, isso é feito encontrando-se um doador cujo

MHC seja compatível com o do receptor. Os antígenos transplantados também podem ser escondidos dos linfócitos T alossensitivos. Antes de ser implantadas na cavidade peritoneal, células das ilhotas pancreá­ticas podem ser encapsuladas em esferas plásticas fenestradas que impedem que os linfócitos T entrem em contato com elas.

 

12 | Profilaxia Antimicrobiana

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Profilaxia Antimicrobiana

12

Dianne Dunning

A terapia antimicrobiana profilática pré-operatória pode ser definida como a administração de anti­bió­ticos sem infecção antes da cirurgia. As palavras anti­bió­tico e antimicrobiano têm sido usadas como sinônimos; todavia, elas não são equivalentes. Antimicrobiano é um termo genérico que se aplica a um grupo de drogas que inclui anti­b ió­t icos, antifúngicos, antiprotozoá­r ios e antivirais, enquanto anti­bió­tico é uma droga empregada para tratar infecções bacterianas. 1 O objetivo geral dessa forma de terapia antimicrobiana é reduzir o número de bactérias viá­veis presentes no momento da incisão cirúrgica a um nível em que os mecanismos normais de defesa do hospedeiro possam trabalhar e, dessa forma, prevenir a infecção no local cirúrgico

(SSI, do inglês surgical site infection) durante o pós­

‑operatório.2-9 Apesar da ampla disponibilidade e da utilização dos anti­bió­ticos, as infecções do ferimento cirúrgico ou SSI con­ti­nuam sendo um problema em pessoas e em animais. 9-17 Mesmo que os princípios da profilaxia anti­b ió­t ica em cirurgia estejam perfeitamente estabelecidos, muitos relatos descrevendo a seleção e o uso inadequado das drogas con­t i­n uam sendo publicados.2-4,10,18,19 Para evitar o risco de falhas no tratamento e de desenvolvimento de resistência é preciso adesão estrita às orientações, evitar indicações inadequadas e anti­bió­ticos com espectro de ação demasiadamente amplo.

 

13 | Hérnia Perineal

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13

Hérnia Perineal

G. P. Dupré e H. N. Brissot

A hérnia perineal (HP) resulta do enfraquecimento dos

­músculos do diafragma pélvico. Sua ocorrência mais provável é em cães mais idosos do sexo masculi­no, nos quais sua prevalência varia de 0,1% a 0,4%, pelas causas mais diferentes de admissão no hospital.1,2 Já foi descrita também em gatos, mas um estudo relata apenas 40 casos em 12 anos em três importantes centros de referência americanos.3 Alguns casos foram descritos em cadelas.

Os sinais clínicos são grande esforço para defecar e, menos frequentemente, para urinar. Outros sinais, tais como incontinência fecal, incontinência urinária e flatulência também têm sido mencionados. 1-17

O diagnóstico clínico baseia-se em aumento de volume na região perineal, mais do lado direito, ou então bilateral. O exame retal mostra fezes acumu­ladas no interior do reto anormalmente dilatado. Quando o reto está vazio, a hérnia pode ser difícil de diagnosticar.

Nesses casos, a possibilidade de se empurrar o dedo coberto pelo reto em direção ao ligamento sacrotuberoso demonstra perda de suporte ­muscular à parede retal e é, portanto, diagnóstica para a hérnia perineal. 1,4,5

 

14 | Hérnias Abdominais

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Hérnias Abdominais

14

Daniel D. Smeak

Hérnia abdominal é um defeito ou abertura na parede da cavidade abdominal (hérnia abdominal externa) ou no interior do compartimento do espaço peritoneal

(hérnia abdominal interna). Sob certas condições clínicas, a abertura permite protrusão (herniação) de alguma estrutura abdominal. Órgãos e tecidos localizados na vizinhança imediata são, geralmente, os encontrados no interior da hérnia. Todavia, prever qual órgão será envolvido pode ser difícil, porque certos órgãos com liberdade de movimento e com pedículos vascula­r es longos podem se deslocar por distâncias consideráveis e ocupar a hérnia. É importante entender que a abertura ou o defeito em si pode não ser o mais importante problema clínico levado ao veterinário para tratamento.

Em vez disso, o problema que determina se é ou não necessário adotar tratamento médico ou cirúrgico agressivo imediato é a conse­quência (e a causa) do aprisionamento de uma estrutura vital pela abertura (anel herniá­rio) ou a presença concomitante de traumatismo ao órgão deslocado. A fre­quência e os tipos de complicações, o sucesso do reparo cirúrgico e o desfecho final da situação frequentemente dependem da condição inicial do paciente e do órgão envolvido.1-3 Se uma hérnia não complicada necessita ou não de tratamento cirúrgico depende da estimativa do cirurgião para o risco de deslocamentos futuros de órgãos. As causas de uma hérnia abdominal também devem ser determinadas para que se tomem decisões futuras corretas, a fim de evitar a propagação do defeito para os descendentes e reduzir os riscos de deiscência incisional ou de recorrência.

 

15 | Hérnia Diafragmática

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15

Hérnia Diafragmática

Geraldine B. Hunt

Anatomia

O diafragma separa as cavidades abdominal e torácica e auxilia na ventilação. As partes ­muscula­res costal, esternal e lombar do diafragma circundam um forte tendão central.1 As partes costal e esternal inserem-se na borda abaxial do tendão e a parte lombar insere-se em sua bor­ da axial. O tendão central tem forma aproximada de Y, e cada braço do Y se estende dorsalmente da região central até a 13a costela. Os ­músculos pareados lombares formam a crura diafragmática. A crus direita é maior do que a es­ querda. Cada crus tem um tendão bifurcado que se origina dos corpos da terceira e da quarta vértebra lombar, medialmente ao ­músculo psoas menor. O músculo esternal é

único e contínuo com os ­músculos costais esquerdo e direito. Ele se origina da cartilagem xifoide, da fáscia transver­ sa e da oitava cartilagem costal e se estende ante­riormente para se inserir dorsalmente no corpo do tendão central.

 

16 | Peritonite

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Peritonite

16

Jamie R. Bellah

Peritonite é a síndrome clínica caracterizada por uma resposta inflamatória à irritação da membrana serosa parietal que reveste a cavidade abdominal e da membrana serosa visceral que reveste as vísceras abdominais, e um iniciador comum da síndrome de resposta inflamatória sistêmica.1 Tanto em cães quanto em gatos, é mais comum a peritonite se secundária a doen­ças ou a traumatismos que resultam em contaminação bacteriana da cavidade abdominal. A introdução de micróbios, por qualquer meio, na cavidade peritoneal, pode induzir peritonite séptica; já a inflamação não séptica, ou peritonite asséptica, pode ser induzida por invasão neoplásica, presença de sangue, extravasão de urina, vazamento de bile e subprodutos ácidos irritantes da pancreatite. 2,4 As condições não sépticas podem se tornar sépticas se a lesão do intestino (p. ex., obstrução intestinal) permitir o deslocamento transmural de bactérias.3 A peritonite primária não é comum em pequenos animais, sendo geralmente atribuí­da à infecção por coronavírus, à peritonite infecciosa felina em gatos ou a uma infecção hematógena, quando a fonte da peritonite é desconhecida tanto em gatos quanto em cães.5 A dimensão da superfície (­área) dessas membranas inflamadas pode ser até 150% da superfície corporal,6 de modo que os distúrbios que afetam a cavidade abdominal, em uma ­área localizada ou generalizada, podem ter efeito profundo sobre a saú­de do cão ou do gato.

 

17 | Doença Pericárdica

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17

Doença Pericárdica

Eric Monnet

“A principal função da maioria dos órgãos é prontamen­ te evidente e não exige conhecimentos profundos de biologia ou de fisiologia. Porém, se o pericárdio tem ou não uma função importante tem sido motivo de debate ao longo dos anos e o debate ainda con­ti­nua”.1

O pericárdio é composto de duas camadas: pericár­ dio visceral e pericárdio parietal. O visceral é uma membrana serosa composta de células mesoteliais ade­ ridas ao epicárdio. O parietal é fibroso e acelular; contém fibras de colágeno e de elastina. As fibras colagenosas são onduladas quando o pericárdio está relaxado. Quan­ do se distende, elas se endireitam, dando mais firmeza ao tecido.2

Pressão pericárdica (mmHg)

50

O pericárdio parietal é conectado por ligamentos ao diafragma e ao esterno, e é através de suas ligações ao esterno que ele mantém o coração em sua posição nor­ mal no tórax. O pericárdio proporciona uma barreira contra infecções e lubrificação entre as camadas visce­ ral e parietal.2 É bem inervado, tendo, inclusive, meca­ norreceptores e quimiorreceptores.2 Essas terminações nervosas provavelmente participem de reflexos causados pela irritação do pericárdio, do epicárdio ou de ambos.

 

18 | Arritmias Cardíacas Perioperatórias

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Arritmias Cardía­cas

Perioperatórias

18

Janice McIntosh Bright

Porque cada afecção… que se enfrenta ou com dor ou com prazer, esperança ou medo, causa uma agitação cuja in­fluên­cia se estende ao coração.

–– Sir William Harvey, 1628

A possibilidade de a emoção e o estresse poderem afe­ tar o coração foi reconhecida por William Harvey há mais de três ­séculos. O estresse enfrentado por pacien­ tes cirúrgicos predispõe-nos a uma variedade de distúr­ bios no ritmo cardía­co. Uma vez que esses distúrbios do ritmo podem contribuir para a morbidade e a morta­ lidade dos pacientes, é importante que eles sejam ante­ cipados e evitados quando possível. Quando não for possível, a identificação e a intervenção precoce geral­ mente são mais vantajosas. O monitoramento da fre­ quência e do ritmo cardía­cos durante e após a cirurgia

é, consequentemente, de extrema importância. Aneste­ siologistas e cirur­giões necessitam ter consciên­cia das variações normais da fre­quência e do ritmo em animais saudáveis anestesiados. Adicionalmente, eles têm de estar familiarizados com arritmias patológicas específi­ cas e com intervenções terapêuticas apropriadas para as perturbações clinicamente significativas do ritmo cardía­ co. Este capítulo fornece uma visão geral sobre a iden­ tificação e o manejo das arritmias perioperatórias comuns.

 

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