Manual Roca Técnicas de Laboratório - Líquidos Cefalorraquidiano

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Existe uma lacuna na literatura especializada em patologia clínica referente a um texto conciso e didático, para consulta rápida. Por isso, a Editora Roca lança a série Manual Roca Técnicas de Laboratório, apresentando coleta, manuseio de amostras, métodos atuais e valores de referência. Os primeiros exemplares contemplam análise do sêmen, fezes e líquido cefalorraquidiano. Um manual excelente para estudantes de biomedicina, biologia e farmácia-bioquímica.

6 capítulos

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INTRODUÇÃO

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LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO

INTRODUÇÃO

O líquido cefalorraquidiano (LCR) é uma substância dinâmica, metabolicamente ativa, clara e incolor, que preenche os ventrículos e o espaço subaracnóideo ao redor do cérebro e da medula espinhal (Fig. 1). É segregado na maior parte pelos plexos coroides dos ven-

Dura-máter

Aracnoide

Cavidade subaracnóidea

Pia-máter

Tecido nervoso

Vaso sanguíneo

Figura 1 – Espaço subaracnóideo.

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trículos cerebrais e pequena parte origina-se dos vasos meníngeos. O volume normal total varia entre 80 e

150mL, e tende a ser maior em indivíduos idosos, podendo atingir 300mL. Tem a função de amortecer as vibrações e choques que atingem o eixo encefalomedular, isolar os órgãos nervosos, impedindo a ação nociva da evaporação, e de nutrição, por meio de trocas entre o sangue e liquor. Ainda, ele veicula as secreções da hipófise.

 

COLETA

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COLETA

O LCR é preferencialmente colhido por profissional médico habilitado, através de punção lombar realizada entre a

3ª e 4ª ou 4ª e 5ª vértebras lombares, ou entre a 5ª vértebra lombar e o sacro. Em geral, a punção é realizada com o paciente em decúbito lateral com as costas na beira do leito para minimizar a curvatura da coluna (Fig. 2). Ambas as pernas do paciente devem estar fletidas e o pescoço deve estar levemente flexionado. O clínico deve utilizar luvas estéreis e máscara e limpar o local da punção com solução antisséptica, com movimentos circulares do centro para fora, a partir do ponto no qual será realizada a punção. O médico deve palpar o processo espinhoso identificado previamente e infiltrar a pele do paciente com 2 a 3mL de anestésico local (por exemplo, lidocaína a 2%) e aguardar 1 a 2min para que faça efeito. Há dois tipos de agulhas disponíveis para a realização da punção lombaratraumática (Sprotte ou Pajunk) e a agulha padrão de

 

EXAME DO LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO

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lhidas hemoculturas e iniciado imediatamente o tratamento com antibióticos.

A complicação mais frequente da punção liquórica é o sangramento discreto decorrente de lesão de vasos aracnoides, porém podem ocorrer mais raramente lesões arteriais dando origem a hemorragias ou hematomas. Se a agulha for posicionada de forma inadequada, pode atingir as raízes raquidianas desencadeando parestesias. Nestes casos, a agulha deve ser retirada até a pele, a posição do paciente deve ser verificada novamente e a agulha deve ser reinserida na linha média. Cerca de

60% dos pacientes apresentam cefaleia pós-punção e

40% podem apresentar dor nas costas. A incidência de cefaleia pós-punção pode ser reduzida com a utilização de agulhas atraumáticas e de menor calibre, idealmente ao redor de 22G (gauge). Ainda, a reinserção do mandril antes da retirada da agulha pode reduzir a incidência de cefaleia pós-punção. Embora a maioria dos médicos recomende o repouso e hidratação adequada após a punção, não há evidências de que estas medidas reduzam a incidência de cefaleia.

 

EXAME FÍSICO DO LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO

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mente. A pressão hidrostática é extremamente sensível à retirada de pequenas quantidades de liquor.

Ocorre nos casos de tumores cerebrais, em que as massas limitam os espaços ventriculares e subaracnóideos, comprimindo o liquor na cisterna bulbocerebral e na raque. Em geral, o Qr é inferior a 3 e o Qrd superior a 3.

Durante a verificação das pressões pode ser realizada manobra para avaliação da permeabilidade do canal raquimedular. Após a compressão das veias jugulares por

10s, ocorre aumento da pressão liquórica em um valor denominado índice de Queckenstdt (Q), que em geral é o dobro da PI, e 20s após interrupção da compressão, o valor da pressão tende a voltar aos valores iniciais. O canal medular pode estar bloqueado em casos de tumores ou mal de Pott.

As fórmulas para cálculos do Qr, Qrd, IP e Q e interpretações dos valores encontrados estão no Quadro 1.

As causas de elevação da PI do LCR são os processos expansivos intracranianos, trombose de seio venoso cerebral, hipertensão intracraniana idiopática, aumento do fluxo sanguíneo cerebral, manobra de Valsalva, aumento da pressão intratorácica, obstrução da veia cava superior, agitação psicomotora e choro. As causas de hipotensão liquórica incluem fístula liquórica, ocupação da cisterna magna, obstrução do canal raquimedular e hipercapnia.

 

EXAME CITOLÓGICO

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quiano durante a punção, de hemorragia meningoencefalomedular (hemorragia meníngea, tumores cerebrais, fratura craniana). Ao se colher o liquor em vários tubos, em caso de picada acidental, ele tende a ficar mais claro até atingir o aspecto normal, conforme vai fluindo. Nos casos de hemorragia dos centros nervosos, o aspecto é sanguinolento e uniforme nos diversos tubos. Esta diferenciação também pode ser feita após centrifugação ou repouso do material. No caso de hemorragia acidental, o sangue forma coágulo que adere às paredes do tubo e o sobrenadante fica incolor. Nas hemorragias patológicas, não há coagulação e o líquido sobrenadante é xantocrômico devido à liberação de hemoglobina.

Além da cor, o aspecto límpido em geral está associado a LCR normal, porém a presença de até 200 leucócitos ou 400 hemácias/μL pode não alterar a característica clínica da amostra. O LCR levemente turvo pode ter este aspecto devido a presença de células sanguíneas, micro-organismos (bactérias e fungos) e taxas elevadas de proteínas ou lipídeos. O aspecto turvo-leitoso é associado à presença de numerosas células (leucócitos), bactérias, fungos e níveis muito elevados de proteínas e lipídeos.

 

EXAME MICROBIOLÓGICO

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A beta-2 transferrina e a beta-trace protein (prostaglandina D sintase [PGDS]) são utilizadas para detecção de fístulas liquóricas. Sua identificação em otorreia ou rinorreia indica a presença de LCR.

EXAME MICROBIOLÓGICO

O LCR deve ser centrifugado por 10min a 3.000×G para a realização do exame do sedimento. Deve ser realizada microscopia após coloração de Gram ou azul de metileno, Auramin O ou Ziehl-Neelsen (Mycobacterium tuberculosis) ou tinta da Índia (Cryptococcus). Dependendo da apresentação clínica, pode ser útil a incubação em meio de cultura para bactérias ou fungos. A cultura em meio para bactérias anaeróbias só é recomendada quando houver suspeita de abscesso cerebral. Na Tabela

5 é fornecida uma lista dos diferentes agentes infeccioTabela 5 – IDENTIFICAÇÃO DE INFECÇÕES NO LÍQUIDO

CEFALORRAQUIDIANO (LCR) (Continuação)

Patógeno

Patologia

Método

Neisseria meningitides

A, B, C, YW135

Meningite

 

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