Rotinas de Diagnóstico e Tratamento do Diabetes Mellitus

Autor(es): MILECH, Adolpho
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Abrangente, atual e baseada em evidências científicas, Rotinas de Diagnóstico e Tratamento do Diabetes Mellitus apresenta um rico conteúdo acerca de temas importantes correlacionados com o diabetes, tais como: história e perspectivas futuras, classificação, diagnóstico, epidemiologia e etiopatogenia, complicações agudas e crônicas, bem como as morbidades associadas à doença.

A obra é fundamentada na experiência clínica diária dos autores e colaboradores, que exercem atividade docente e assistencial no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, importante referência na área da saúde.

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1 - Diabetes: passado, presente e futuro

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Capítulo

1

Diabetes: passado, presente e futuro

Adolpho Milech

José Egídio Paulo de Oliveira

INTRODUÇÃO

O conhecimento do diabetes mellitus (DM) já data de vários séculos. O papiro egípcio Ebers, em 1500 a.C., descreve uma doença caracterizada pela passagem de grande quantidade de urina. No entanto, o grande marco foi a descrição de Arataeus da Capadócia, no século II, que denominou essa enfermidade de diabetes

(correr por meio de sifão), com sua clássica descrição de que “a carne do corpo e dos membros se derretia e se convertia em urina”.1,2 Apesar de várias descrições na

China, no Japão e na Índia de que em certas pessoas ocorria poliúria com a urina doce e espessa, coube a Willis, em 1675, a observação da condição semelhante – doce e mel –, estabelecendo o nome de diabetes mellitus.3,4

INSULINA: DESCOBERTAS E SEUS DESENVOLVIMENTOS

As ilhotas foram descobertas no século XIX por Brockman, mas só receberam o nome de ilhotas de Langerhans após sua descrição, em comunicação posterior por

 

2 - Classificação do diabetes mellitus

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Capítulo

2

Classificação do diabetes mellitus

Joana Dantas

Roberta Magalhães Tarantino Mamede

Juliana Malheiros

INTRODUÇÃO

O diabetes mellitus (DM) é uma doença com elevada prevalência na população e com formas de apresentação muito distintas. Ao diagnóstico, os indivíduos podem se apresentar assintomáticos ou oligossintomáticos até ter um quadro clínico franco, característico da hiperglicemia, cursando com poliúria, polidipsia, perda ponderal, cetoacidose diabética ou coma hiperosmolar não cetótico.1 Até 1979, classificávamos o diabetes de acordo com o tipo de tratamento: insulinodependente (IDDM) e não insulinodependente (NIDDM).1,2 Desde então, a sua classificação é feita de acordo com a fisiopatologia da doença: insulinorresistência, autoimunidade, alterações mitocondriais, distúrbios de secreção de insulina decorrentes de alterações monogenéticas, entre outros, que serão discutidos separadamente a seguir.2,3 Portanto, a importância da correta classificação é permitir a escolha do tratamento adequado, orientar o clínico quanto às possíveis comorbidades associadas a cada tipo de diabetes e orientar os familiares quanto ao tipo de herança genética.2,3 Na maioria dos casos, anamnese adequada e um bom exame físico nos permitem classificar a maior parte dos pacientes; porém, em alguns, precisamos de certos exames complementares discutidos a seguir, além do acompanhamento da evolução da doença para a sua melhor definição. Na Tabela 2.1 descreve-se a classificação etiológica do diabetes.

 

3 - Diagnóstico do diabetes mellitus

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Capítulo

3

Diagnóstico do diabetes mellitus

Marcus Miranda dos Santos Oliveira

Fernanda Costa Chuva

INTRODUÇÃO

Hoje em dia, o diabetes mellitus (DM) é considerado uma das principais doenças de evolução crônica que acometem o homem moderno em qualquer idade, condição social e localização geográfica, podendo levar a problemas de saúde mais sérios, como incapacitações, mortalidade prematura e custos envolvidos no controle e no tratamento das suas complicações. A prevalência mundial da doença tem crescido em proporções epidêmicas e, segundo dados da Federação

Internacional de Diabetes em 2011 existiam 366 milhões de diabéticos no planeta (8,3% da população adulta) e esse número se elevará para aproximadamente

552 milhões até 2030.1

Um estudo multicêntrico brasileiro do final da década de 1980 mostrou que a prevalência de diabetes em indivíduos entre 30 e 69 anos foi de 7,5%, aumentando para 17,4% no grupo entre 60 e 69 anos.2 Foi verificado ainda que a prevalência da doença aumentava 2 a 3 vezes entre aqueles com parentes de 1o grau com diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Cerca da metade dos pacientes com diagnóstico confirmado de diabetes desconhecia previamente a doença e 20% daqueles com diagnóstico prévio não faziam nenhum tipo de tratamento. Com base nessas informações, pode-se presumir que cerca de metade dos pacientes com diabetes convive com a hiperglicemia, que sabidamente aumenta o risco de complicações cardiovasculares, renais, neurológicas, oftalmológicas e infecciosas.

 

4 - Um problema de saúde pública: epidemiologia

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Capítulo

4

Um problema de saúde pública: epidemiologia

Laercio Joel Franco

INTRODUÇÃO

O diabetes mellitus (DM) é um importante e crescente problema de saúde para todos os países, independentemente do grau de desenvolvimento. Em 1985, estimava-se que existissem 30 milhões de adultos com diabetes no mundo; esse número cresceu para 135 milhões em 1995, atingindo 285 milhões em 2010, com projeção de chegar a 439 milhões de indivíduos no ano de 2030, dos quais dois terços estariam em países em desenvolvimento.1-3

O número de pessoas com diabetes está aumentando devido ao crescimento e ao envelhecimento populacional, à maior prevalência de obesidade e sedentarismo, bem como à maior sobrevida dos indivíduos com diabetes.

Pelo fato de o diabetes estar associado a maiores taxas de hospitalizações, maiores necessidades de cuidados médicos, maior incidência de doenças cardiovasculares e cerebrovasculares, cegueira, insuficiência renal e amputações não traumáticas de membros inferiores, pode-se prever a carga que isso representará nos próximos anos para os sistemas de saúde dos países em desenvolvimento, a grande maioria ainda com dificuldades no controle de doenças infecciosas.

 

5 - Etiopatogenia do diabetes mellitus tipo 1

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Capítulo

5

Etiopatogenia do diabetes mellitus tipo 1

Bianca Barone

Débora Araújo

Joana Dantas

Melanie Rodacki

INTRODUÇÃO

O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) é uma doença inflamatória crônica que evolui com destruição seletiva das células β das ilhotas pancreáticas. Tem prevalência atual de cerca de 15 a 30 milhões de indivíduos.1,2 Nas últimas décadas, sua incidência apresenta aumento progressivo,3-5 em uma taxa de aproximadamente 3% a 5% ao ano.4-7 Esse fenômeno tem sido relatado principalmente em países desenvolvidos,5 e

é mais significativo em crianças com menos de 4 anos de idade.5,8

Existe uma variação na incidência de DM1 em função da idade, que é maior em crianças, adolescentes e adultos jovens, com queda da sua incidência acima dos 20 anos de idade. De modo geral, não há uma diferença na sua frequência de acordo com o sexo. Entretanto, em populações de baixo risco para DM1 evidencia-se predomínio do sexo feminino; já o oposto parece ocorrer em populações de alto risco.9

 

6 - Etiopatogenia do diabetes mellitus tipo 2

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Capítulo

6

Etiopatogenia do diabetes mellitus tipo 2

Adriano Lacerda

Samara Pimentel de Souza

Monique Alves da Silva

Ana Paula Borges Santos de Lucena

Melanie Rodacki

Adolpho Milech

INTRODUÇÃO

O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é uma doença caracterizada por hiperglicemia decorrente principalmente de resistência à ação da insulina e déficit de secreção da insulina. Vários tecidos estão direta ou indiretamente envolvidos nesse processo, havendo importante interação entre eles.

O DM2 tem etiologia multifatorial, sendo importantes tanto fatores genéticos quanto ambientais, especialmente a obesidade. A incidência do DM2 vem apresentando aumento significativo nas últimas décadas. Esse fato é relacionado com grandes mudanças sociocomportamentais ocorridas na sociedade contemporânea.

Esses fatores ambientais, associados a uma predisposição genética complexa, levam ao DM2 e a outros distúrbios, como hipertensão arterial sistêmica (HAS) e dislipidemia (aumento de lipoprotéina de baixa densidade [LDL] e triglicerídeos e diminuição de lipoproteína de alta densidade [HDL]). Ao agrupamento dessas entidades associa-se aumento do risco cardiovascular, principalmente devido ao favorecimento da aterosclerose. A resistência à ação da insulina está intimamente relacionada com o desenvolvimento dessas anormalidades.

 

7 - Quadro clínico do diabetes mellitus

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Capítulo

7

Quadro clínico do diabetes mellitus

Maria Claudia Peixoto Cenci

Adolpho Milech

INTRODUÇÃO

As manifestações clínicas do diabetes mellitus são polimorfas e variam consideravelmente de paciente para paciente. Mais amiúde, a sintomatologia é decorrente da hiperglicemia, que pode gerar desde um quadro insidioso e brando até um quadro agudo com aparecimento abrupto dos sintomas, podendo culminar em descompensação metabólica aguda da doença (cetoacidose diabética ou estado hiperglicêmico hiperosmolar). Alguns pacientes podem permanecer assintomáticos durante meses a anos após a instalação do diabetes, sendo o seu diagnóstico efetuado casualmente em exame de glicemia de rotina ou consulta médica devido a uma complicação degenerativa da doença, como neuropatia periférica, oftalmopatia, gangrena, impotência sexual ou evento cárdio/cerebrovascular. A expressão inicial do diabetes em alguns pacientes pode se caracterizar por síndrome de resistência insulínica, cujo espectro varia desde obesidade e alterações do perfil lipídico até quadros mais extremos, nos quais podem estar presentes acantose nigricans, hiperandrogenismo, disfunção ovariana ou lipoatrofia.

 

8 - Exames laboratoriais no acompanhamento do diabetes mellitus

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Capítulo

8

Exames laboratoriais no acompanhamento do diabetes mellitus

Amanda Laudier

Lenita Zajdenverg

MONITORAÇÃO DO CONTROLE GLICÊMICO

Introdução

O reconhecimento da importância da monitoração do controle glicêmico revolucionou o tratamento do diabetes mellitus (DM), que foi evidenciada nos estudos

DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) e UKPDS (United Kingdom

Prospective Diabetes Study). Recentemente, uma revisão da literatura mostrou que, ao retardar o início e a progressão das complicações do DM, o bom controle glicêmico melhora também a qualidade de vida.1 Quando há estímulo para a realização da monitoração, o indivíduo participa ativamente do seu tratamento, o que facilita a compreensão de suas metas. Esse processo, quando associado a ações educativas, torna-se primordial na redução da mortalidade e da incidência de complicações agudas do diabetes do tipo 1.2,3 Há crescente aprimoramento da tecnologia para a verificação glicêmica de forma menos invasiva, mais precisa e que afete ao mínimo a qualidade de vida dos pacientes com diabetes. Existem vários métodos destinados à avaliação do controle glicêmico; dentre os métodos tradicionais, o teste de glicemia capilar domiciliar é o mais frequentemente utilizado, juntamente com a dosagem da hemoglobina glicada (A1c). Porém, há os métodos mais recentes, em que se destacam os sensores contínuos de glicose, que consistem na monitoração invasiva (intravenosa), minimamente invasiva (fluido intersticial) ou não invasiva (aplicação transdérmica de radiação eletromagnética). Além disso, existem os programas de informática desenvolvidos para exibir a glicemia média

 

9 - Objetivos no tratamento do diabetes mellitus

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Capítulo

9

Objetivos no tratamento do diabetes mellitus

Ana Paula Pires Lázaro

Lenita Zajdenverg

INTRODUÇÃO

No tratamento do paciente com diabetes, a primeira questão a ser definida é o objetivo a ser atingido no controle glicêmico. Mas, para tanto, é fundamental a análise global do paciente, com o diagnóstico do tipo de diabetes, o nível educacional, as condições sociais, econômicas e emocionais, a idade, o tempo de evolução da doença e a presença de complicações.

O diabetes é uma doença de manejo complexo, pois sua abordagem terapêutica envolve, além do uso de medicamentos, modificações comportamentais que devem se integrar na rotina do paciente com diabetes, ao longo de toda a sua vida. Vários estudos clínicos já mostraram que pacientes com diabetes dificilmente seguem o tratamento proposto, sendo que as taxas de não adesão costumam variar entre 40% e 90%.1 Para que o paciente diabético possa obter os benefícios esperados do seu tratamento, é necessário que os profissionais de saúde apresentem estratégias terapêuticas individualizadas e realistas, baseadas em claras evidências científicas.

 

10 - Tratamento não medicamentoso do diabetes mellitus

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Capítulo

10

Tratamento não medicamentoso do diabetes mellitus

10.1 Plano educativo

10.2 Plano alimentar

10.3 Plano de exercícios físicos

10.1

Plano educativo

Mariangelica Oliveira da Silva

Zely Pereira Dias

Maria Heloisa Monteiro de Resende

Esther Pinto

“Não há educação sem amor. O amor implica luta contra o egoísmo.

Quem não é capaz de amar os seres inacabados não pode educar.”

Paulo Freire

INTRODUÇÃO

O diabetes mellitus (DM) é uma doença crônica que necessita de cuidados especiais do indivíduo em relação ao comportamento para o autocuidado. Consideramos a educação em diabetes efetiva quando observamos mudanças no comportamento do paciente e no de seus familiares a curto, médio e longo prazos.

O compromisso do profissional de saúde, na atenção ao indivíduo portador de

DM, nos faz acreditar que a educação é a alavanca para o sucesso, na prevenção, no tratamento e no acompanhamento da doença. Novos estudos, tratamentos e novas tecnologias em diabetes, além de profissionais capacitados para participar de um programa de educação em diabetes, estruturado e sistematizado, serão o motivo para o educando alcançar o objetivo, modificar seu comportamento e aceitar a doença como um dos mais importantes problemas de saúde atualmente. Conseguirão acreditar que as complicações podem levar a incapacitações, afastamento do convívio social e familiar, desemprego e que, sem tratamento adequado, terão uma vida de dependência de outras pessoas; familiares, amigos, e constantes dias de intercorrências, com internações frequentes.

 

11 - Tratamento medicamentoso do diabetes mellitus

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Capítulo

11

Tratamento medicamentoso do diabetes mellitus

11.1 Insulinas

11.2 Outros medicamentos antidiabéticos

11.1

Insulinas

Márcio Garrison Dytz

Olga de Castro Santos

Lenita Zajdenverg

INTRODUÇÃO

A insulina representa o agente hipoglicemiante mais potente disponível para o tratamento das diversas formas de diabetes.1 Todos os pacientes com DM1 necessitam de tratamento permanentemente com insulina, exceto em alguns casos de transplante de pâncreas ou de ilhotas.2 Muitos pacientes com DM2 precisam usar insulina ao longo do tratamento, devido à queda progressiva da função das células

β pancreáticas.3

Os médicos e seus pacientes frequentemente são resistentes em iniciar a terapia com insulina. Muitas vezes o tratamento é postergado pela equipe de saúde, devido a alguns inconvenientes, como: tempo para a sua prescrição adequada, preocupação quanto à habilidade dos pacientes em manejar a insulina, risco de hipoglicemia e ganho de peso. Os pacientes, por sua vez, são resistentes ao uso da insulina, pois apresentam medo da injeção e da punção digital para a automonitoração, e frequentemente associam sua necessidade à falência no controle da doença.

 

12 - Abordagem do paciente internado com diabetes mellitus

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Capítulo

12

Abordagem do paciente internado com diabetes mellitus

12.1 Importância do controle glicêmico e objetivos

12.2 Preparo cirúrgico e para exames

12.3 Manejo clínico do diabetes mellitus como uma comorbidade durante a internação hospitalar

12.1

Importância do controle glicêmico e objetivos

Diana Madalena Choeri

Lenita Zajdenverg

Melanie Rodacki

INTRODUÇÃO

Hiperglicemia intra-hospitalar pode representar diabetes mellitus (DM) já diagnosticado, DM sem diagnóstico prévio ou hiperglicemia associada a hospitalização, a qual é definida como glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL ou glicemia ocasional

≥ 200 mg/dL durante a hospitalização, com reversão após a alta hospitalar.1

Nos últimos anos, inúmeros estudos vêm demonstrando a importância do controle glicêmico no prognóstico dos indivíduos hospitalizados pelos mais diversos motivos.1,2 Tanto a hiperglicemia quanto a hipoglicemia se associam ao aumento no risco de complicações cirúrgicas, infecciosas, metabólicas, cardiovasculares e renais em indivíduos previamente diagnosticados ou não com DM.1-4 A relação entre o mau controle glicêmico e o aumento da morbidade e mortalidade intrahospitalar está bem estabelecida pela literatura atual, o que torna a monitoração e o ajuste adequado da glicemia um importante objetivo a ser alcançado.

 

13 - Complicações agudas no diabetes mellitus

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Capítulo

13

Complicações agudas no diabetes mellitus

Bianca Barone

Lenita Zajdenverg

INTRODUÇÃO

Apesar de ser uma doença crônica, o diabetes mellitus (DM) pode cursar com diversas complicações agudas em sua evolução, seja logo ao diagnóstico ou ao longo do tempo da doença. Dentre elas, merecem destaque a cetoacidose diabética

(CAD), o estado hiperosmolar não cetótico (EHNC), a hipoglicemia, a acidose láctica e algumas complicações infeciosas. Além disso, outras patologias agudas podem interferir agudamente nos níveis glicêmicos dos pacientes com DM, como o infarto agudo do miocárdio (IAM), as queimaduras extensas e o acidente vascular cerebral (AVC). Nesses casos, pode haver o surgimento de CAD ou pode ainda ocorrer descompensação glicêmica sem CAD, mas que merece atenção especial e cuidado adequado, de modo a não aumentar a morbimortalidade secundária à patologia intercorrente e para evitar evolução para CAD.

CETOACIDOSE DIABÉTICA E ESTADO HIPEROSMOLAR

 

14 - Complicações crônicas do diabetes mellitus

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Capítulo

14

Complicações crônicas do diabetes mellitus

14.1 Fisiopatologia

14.2 Resistência à insulina e disfunção endotelial

14.3 Nefropatia diabética

14.4 Neuropatia diabética

14.5 Retinopatia diabética

14.6 Doença cardiovascular

14.7 Pé diabético

14.8 Doença cerebrovascular

14.1

Fisiopatologia

Paula Bruna Araujo

Adolpho Milech

INTRODUÇÃO

O diabetes mellitus (DM) é uma doença metabólica caracterizada por hiperglicemia secundária à falta absoluta ou relativa de insulina no organismo. O principal objetivo no manejo clínico do DM é a prevenção das complicações vasculares crônicas, as quais podem ser divididas em microvasculares (inclusive retinopatia, nefropatia e neuropatia) e macrovasculares (que afetam a vascularização arterial coronariana, cerebral e periférica).

Grandes estudos clínicos prospectivos mostraram forte associação entre níveis glicêmicos e complicações microvasculares (The Diabetes Control and Complications

 

15 - Comorbidades associadas ao diabetes mellitus

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Capítulo

15

Comorbidades associadas ao diabetes mellitus

15.1 Dislipidemia

15.2 Obesidade

15.3 Hipertensão arterial

15.1

Dislipidemia

Lenita Zajdenverg

Vivian Kern

INTRODUÇÃO

O diabetes mellitus (DM) afeta cerca de 246 milhões de pessoas em todo o mundo. Até 2025, a previsão é de que esse número chegue a 380 milhões.1 A incidência de doença cardiovascular (DCV) é maior em pacientes com DM do que na população em geral,2 o que leva a morbidade e mortalidade significativamente mais elevadas em tais pacientes.3

A dislipidemia é um fator de risco estabelecido para doença cardiovascular e é extremamente comum em pacientes com diabetes.4 Apesar de fazerem parte de um grupo de fatores de risco modificáveis, assim como a hiperglicemia e a hipertensão, as alterações no perfil lipídico permanecem mal controladas em uma grande parcela da população com DM.4 A dislipidemia é um importante fator de risco para complicações macrovasculares em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DM2).6,7 Sendo assim, a monitoração do perfil lipídico bem como o seu controle com metas agressivas se fazem necessários em pacientes com DM.8

 

16 - Diabetes em crianças

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Capítulo

16

Diabetes em crianças

Renata Szundy Berardo

Jorge Luiz Luescher

Daniel Luis Schueftan Gilban

IMPORTÂNCIA

O diabetes mellitus (DM) é a segunda doença crônica mais comum na infância, depois apenas da asma.1 Acomete crianças de todas as faixas etárias e dados do

National Diabetes Fact Sheet de 2011 indicam que 215 mil crianças e adolescentes com menos de 20 anos de idade, ou seja, 1 em cada 400 crianças nos Estados

Unidos, têm diabetes.2

O início precoce de uma doença, na qual o tempo de duração é fator determinante na gênese de complicações, implica uma série de cuidados no controle, bem como atenção às particularidades do tratamento de um ser em desenvolvimento.

O cuidado da criança com diabetes tem aspectos próprios, diferentes das demais faixas etárias, que serão abordados neste capítulo.

EPIDEMIOLOGIA

O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) sempre foi o mais prevalente na infância e corresponde a 95% dos casos. Estudos como o EURODIAB demonstram incidências do DM1 variando de 3,2/100.000 na Macedônia a até 40,2/100.000 na

 

17 - Situações especiais associadas ao diabetes

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Capítulo

17

Situações especiais associadas ao diabetes

17.1 Diabetes e gravidez

17.2 Diabetes mellitus no idoso

17.3 Diabetes e fígado

17.4 Transplante e diabetes: transplante de pâncreas no tratamento do diabetes e diabetes pós-transplante

17.1

Diabetes e gravidez

Daniel Bulzico

Lenita Zajdenverg

INTRODUÇÃO

As anormalidades no metabolismo dos carboidratos são frequentes durante a gestação, sendo o diabetes mellitus (DM) preexistente e o diabetes mellitus gestacional (DMG) as principais alterações observadas.1 Dentre os casos de DM preexistente em gestantes, a prevalência de DM tipo 1 (DM1) é de aproximadamente 0,1% por ano, enquanto a de DM tipo 2 (DM2) varia entre 2 e 3%. Os valores de prevalência de DMG – definido como aquele iniciado ou primeiramente detectado durante a gestação – variam de acordo com a população estudada e critérios diagnósticos utilizados. Dados do Estudo Brasileiro de Diabetes Gestacional, conduzido por Schmidt et al., revelam prevalência de 7,6% dentre as gestantes brasileiras, entre as décadas de 1980 e 1990.2-4

 

18 - Infecção no paciente diabético

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Capítulo

18

Infecção no paciente diabético

Fernanda Vaisman

Mario Vaisman

Melanie Rodacki

INTRODUÇÃO

O diabetes mellitus (DM) é considerado um fator de risco para o desenvolvimento de infecções. São diversos os mecanismos propostos para essa associação.1-6

Sabe-se que o paciente com DM apresenta:

Depressão da atividade dos polimorfonucleares neutrófilos.

Alteração na aderência, quimiotaxia e opsonização leucocitária.

Resposta imune celular ineficiente e retardada aos agentes nocivos (a função humoral, por outro lado, parece estar preservada).

Alteração dos sistemas antioxidantes e menor produção de interleucinas (IL-2).

Redução da resposta vascular a mediadores inflamatórios, como histamina e bradicinina, diminuição da ligação proteica com consequente edema, redução da degranulação dos mastócitos e piora da oxigenação tecidual.

Todas essas anormalidades parecem contribuir para a suscetibilidade a infecções em pacientes com DM e estariam direta ou indiretamente relacionadas com a hiperglicemia crônica.3 Parece que a duração da hiperglicemia é mais importante que o valor absoluto dos níveis de glicose plasmática para aumentar o risco de infecções no paciente com DM. Sendo assim, um dos principais fatores de risco para um paciente diabético desenvolver infecção é a longa duração do diabetes mal controlado.

 

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