Manual de Anestesiologia Clínica - Procedimentos do Massachusetts General Hospital, 8ª edição

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Há mais de 25 anos, residentes, anestesiologistas e enfermeiros com capacitação em Anestesiologia confiam neste manual, um best-seller agora em sua oitava edição. Esta obra, em formato de fácil consulta, contém diretrizes atuais, abrangentes, concisas, confiáveis e clinicamente relevantes para a assistência anestésica durante os períodos pré-operatório, intraoperatório e pós-operatório e na UTI.

Qualidades consagradas:
• Apresentação em topicos, com termos essenciais destacados em negrito
• Conteúdo abrangente sobre todo o período perioperatório, o que inclui a terapia intensiva e o controle da dor
• Escrito, revisado, atualizado e testado na prática pelo internacionalmente reconhecido Departamento de Anestesiologia do Massachusetts General Hospital

 

41 capítulos

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1 Avaliação do Paciente Antes da Anestesia

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ParTE I: avaliação do paciente antes da anestesia

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Avaliação do Paciente Antes da Anestesia

Alla Tauber e Mary Kraft

I. CONSIDERAÇÕES GERAIS

Os objetivos da avaliação pré-anestésica são o estabelecimento da relação médico-paciente, a

familiarização com a afecção cirúrgica e os distúrbios clínicos coexistentes, a elaboração da estratégia de gestão dos cuidados anestésicos perioperatórios e a obtenção do consentimento livre e esclarecido para o plano de anestesia. O anestesiologista emite o parecer detalhado por escrito no prontuário do paciente e conclui apresentando as opções anestésicas e os riscos e benefícios associados a elas. As metas gerais da avaliação pré-operatória são reduzir a morbidade e a mortalidade perioperatórias e aliviar a ansiedade do paciente.

II. ANAMNESE

A análise do prontuário seguida por entrevista do paciente permite obter informações relevantes. O prévio conhecimento da história do paciente ao iniciar a entrevista tranquiliza o paciente ansioso. Quando o prontuário não está disponível, pode-se complementar a história relatada pelo paciente com a discussão direta com outros médicos que o assistam. Ainda que a idade do paciente e a Classificação do Estado Físico da American Society of Anesthesiologists (ASA) sejam preditores mais precisos de resultados adversos, o conhecimento das atividades cotidianas do paciente, entre elas o nível máximo de atividade, ajuda a prever o desfecho geral no período perioperatório.

 

2 Considerações Específicas na Doença Cardíaca

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Considerações Específicas na

Doença Cardíaca

Shahzad Shaefi e Hovig V. Chitilian

III. CARDIOPATIA ISQUÊMICA

A doen­ça arterial coronariana (DAC) acomete cerca de 16 milhões de norte-americanos. A prevalência aumenta com a idade e a DAC é um fator de risco para eventos cardía­cos perioperatórios. Eventos cardía­cos perioperatórios, entre eles infarto do miocárdio (IM), angina instável, insuficiên­cia cardía­ca congestiva (ICC) e arritmia grave são as principais causas de morte perioperatória.

A. Fisiologia

1. Equilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio.  A isquemia miocárdica ocorre quando a

demanda de oxigênio é maior que a oferta. a. Oferta.  O miocárdio é perfundido pelas artérias coronárias. A artéria coronária esquerda divide-se e dá origem às artérias descendente anterior esquerda e circunflexa, que irrigam a maior parte do ven­trículo esquerdo (VE), septo interven­tricu­lar (inclusive os feixes atrioven­tricu­lares [AV]) e átrio esquerdo. A artéria coronária direita irriga o septo interven­tricu­lar, inclusive os nós sinoatrial e AV. As artérias coronárias são artérias terminais com mínima formação de colaterais. A oferta miocárdica de oxigênio depende do diâ­me­tro da artéria coronária, pressão diastólica no VE, pressão diastólica aó­rtica e conteú­do arterial de oxigênio.

 

3 Considerações Específicas na Doença Pulmonar

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3

Considerações Específicas na

Doença Pulmonar

Stephanie C. Cintora e Kenneth E. Shepherd

I. CONSIDERAÇÕES GERAIS

As complicações pulmonares pós-operatórias (CPPO), como exacerbação de doença pulmonar preexistente, pneumonia e/ou falência respiratória, são tão prevalentes quanto as complicações cardíacas e contribuem para a morbidade, mortalidade e aumento da permanência hospitalar. Embora sejam necessárias outras pesquisas, hoje os fatores de risco para CPPO podem ser classificados, grosso modo, em fatores relativos ao paciente e relativos à intervenção. As CPPO podem ser reduzidas em todos os tipos de procedimentos mediante identificação dos pacientes de risco, otimização do tratamento clínico pré-operatório, assistência intraoperatória alerta e assistência pós-operatória intensiva, com destaque para a analgesia e a expansão pulmonar.

A. Evidências de metanálises respaldam a diminuição do risco em pacientes específicos (ver seção III.A.1).

B. Os fatores de risco relacionados com o procedimento incluem

 

4 Considerações Específicas na Doença Renal

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Considerações Específicas na

Doença Renal

Rafael Vasquez e William Benedetto

I. CONSIDERAÇÕES GERAIS

Cerca de 5% da população tem doen­ça renal, com tendência a aumento da prevalência com a idade. A disfunção renal perioperatória complica a atenção ao paciente e ocasiona aumento da morbidade e mortalidade. Além da otimização da volemia, não há consenso sobre a prevenção da insuficiên­cia renal aguda (IRA). Apesar disso, é possível diminuir a morbidade e a mortalidade quando se compreende plenamente os aspectos relacionados com a doen­ça renal.

II. FISIOLOGIA

O fluxo sanguí­neo renal é controlado por mecanismos autorreguladores intrínsecos, que ajudam a manter o volume e a composição dos líquidos corporais e auxiliam a excreção de metabólitos e toxinas, bem como a retenção de nutrientes. Os rins mantêm um equilíbrio interno estável a despeito de grandes variações no aporte de líquidos e solutos. Controlam o volume intravascular, a osmolalidade e o equilíbrio acidobásico e eletrolítico; além disso, excretam hormônios, produtos finais do metabolismo, drogas e fármacos.

 

5 Considerações Específicas na Doença Hepática

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5

Considerações Específicas na

Doença Hepática

Salomon M. Maya e Wilton C. Levine

I. ANATOMIA DO FÍGADO

A. Estrutura do Fígado

1. A unidade anatômica do fígado é o lóbulo, formado por placas hexagonais de hepatócitos e tría­des portais (ramo terminal da veia porta, artéria hepática e ramo do ducto colédoco) que circundam uma veia hepática central.

2. Os hepatócitos são classificados segundo a posição em relação à tría­de portal. As células mais próximas da tría­de são chamadas células da zona 1. Essas células recebem a maior parte do oxigênio e dos nutrientes e são responsáveis pela maior parte do metabolismo do nitrogênio, oxidação e síntese de glicogênio. A zona 2 é uma ­área de transição. Os hepatócitos da zona 3 são os mais distantes da tría­de e correm maior risco de lesão isquêmica.

B. Suprimento Sanguí­neo Hepático. O fígado representa apenas 2% da massa total do corpo, mas recebe 20% a 25% do débito cardía­co.

1. A artéria hepática garante 20% a 25% do fluxo sanguí­neo hepático total e 45% a 50% do oxigênio consumido pelo fígado.

 

6 Considerações Específicas na Doença Endócrina

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6

Considerações Específicas na

Doença Endócrina

Anne M. Drewry, Robert A. Peterfreund e Stephanie L. Lee

I. DIABETES MELITO

A. O diabetes melito (DM) é uma doen­ça sistêmica crônica caracterizada por ausência absoluta

ou relativa de insulina. É a endocrinopatia mais comum no perío­do perioperatório.

B. Fisiologia do DM. A insulina é sintetizada nas células beta do pân­creas. A glicose, os agonis-

tas β-adrenérgicos, a arginina e a acetilcolina estimulam a secreção de insulina; os agonistas α-adrenérgicos e a somatostatina inibem sua secreção. A insulina facilita o transporte de glicose e potássio através das membranas celulares, aumenta a síntese de glicogênio e inibe a lipólise. Os tecidos periféricos resistem aos efeitos da insulina durante perío­dos de estresse (p. ex., cirurgia, infecção e circulação extracorpórea). Durante o jejum, a insulina é produzida em baixos níveis, o que impede o catabolismo e a cetoacidose.

C. Tipos de DM

 

7 Doenças Infecciosas e Controle de Infecções na Anestesia

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7

Doenças Infecciosas e Controle de

Infecções na Anestesia

Shahzad Shaefi e Ulrich Schmidt

I. Os anestesiologistas têm um papel importante em muitos aspectos do controle de infecções na

sala de cirurgia. Nos EUA, 1,7 milhão de in­di­ví­duos são infectados anual­mente durante o perío­ do de hospitalização. As infecções nosocomiais são responsáveis por cerca de 100.000 mortes e custos adicionais de mais de 6,5 bilhões de dólares. Desde outubro de 2008, muitas dessas in­ fecções hospitalares são consideradas complicações evitáveis com implicações no pagamento.

A. Responsabilidades do Anestesiologista Relacionadas com o Controle de Infecções

1. Prevenção da transmissão de agentes infecciosos entre os pacientes, entre os pacientes e

a equipe cirúrgica, e entre a equipe da sala de cirurgia e os pacientes.

2. Prevenção de complicações infecciosas provocadas por procedimentos invasivos, como

instituição de cateteres intravenosos, intra-arteriais e de anestesia regional; bloqueios de nervos e anestesia neuraxial.

 

8 Segurança em Anestesia

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ParTE II: administração da anestesia

8

Segurança em Anestesia

Sara N. Goldhaber-Fiebert e Jeffrey B. Cooper

I. O RISCO DA ANESTESIA

A. Não Há como Medir com Precisão o Risco Global da Anestesia

1. Dados recentes sugerem que a anestesia contribui para a morte em cerca de 1 por 10.000

anestesias. Essas estimativas são es­peculativas porque é impossível controlar as condições.

2. A mortalidade evitável relacionada com a anestesia em pacientes saudáveis (classes

1 e 2 da American Society of Anesthesiologists) pode ser da ordem de 1 em 100.000.

É maior a probabilidade de eventos adversos em pacientes de maior risco submetidos a intervenções cirúrgicas de complexidade crescente.

3. Muitos outros pacientes têm lesões não fatais graves e que implicam custos elevados, como lesão neurológica permanente.

4. Embora a anestesiologia seja reconhecida como uma especialidade importante no tocante

à segurança do paciente e os desfechos adversos tenham diminuí­do bastante, os riscos da anestesia ainda são substanciais. É preciso manter e reforçar os esforços prévios bemsucedidos para promover a segurança e reduzir mortes e lesões evitáveis.

 

9 O Aparelho de Anestesia

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O Aparelho de Anestesia

Andrew R. Vaclavik e Greg Ginsburg

I. CONSIDERAÇÕES GERAIS

A função básica do aparelho de anestesia é preparar uma mistura gasosa de composição va­riá­ vel e conhecida com precisão para administração ao paciente. O aparelho administra um fluxo controlado de oxigênio, óxido nitroso, ar e vapores anestésicos. Esses gases são levados a um sistema respiratório, que permite administrar ventilação com pressão positiva e controlar o dió­ xido de carbono alveolar por diminuição da reinalação a um nível mínimo e/ou por absorção de dió­xido de carbono. Um ventilador mecânico é conectado ao sistema respiratório, liberando as mãos dos anestesiologistas para fazerem outras tarefas. Vários monitores são usados para vigiar o funcionamento do sistema, detectar falhas do equipamento e fornecer informações so­ bre o paciente.

II. O SISTEMA DE ADMINISTRAÇÃO DE GASES (FIGURA 9.1)

A. Suprimentos de Gás

1. Gases canalizados. Na parede há saí­das de oxigênio, óxido nitroso e ar a pressões de 50

 

10 Monitoramento

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10

Monitoramento

Jennifer Chatburn e Warren S. Sandberg

I. MONITORAMENTO CLÁSSICO

Os Standards for Basic Anesthetic Monitoring da ASA determinam a presença do anestesiologista e a avaliação con­tí­nua da oxigenação, ventilação, circulação e temperatura durante toda a anestesia.

A. O monitoramento clássico na anestesia geral inclui oxigenação (analisador de oxigênio e oximetria de pulso), ventilação (capnografia e ventilação minuto), circulação (eletrocardiograma

[ECG], pressão arterial e avaliação da perfusão) e temperatura, se necessário.

B. O monitoramento clássico nos cuidados anestésicos monitorados e na anestesia regional inclui oxigenação (oximetria de pulso), ventilação (frequência respiratória), circulação (ECG, pressão arterial e avaliação da perfusão) e temperatura, se necessário.

C. É possível acrescentar monitoramento complementar, como monitoramento invasivo da pressão arterial e venosa, ecocardiografia, monitoramento do bloqueio neuro­muscular e monitoramento do sistema nervoso central.

 

11 Anestésicos Intravenosos e Inalatórios

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11

Anestésicos Intravenosos e Inalatórios

Claudia Benkwitz e Ken Solt

I. FARMACOLOGIA DOS ANESTÉSICOS INTRAVENOSOS

É comum o uso de anestésicos intravenosos (IV) para indução e manutenção de anestesia geral e para sedação. O início e o término rápidos da ação desses fármacos devem-se ao seu transporte para dentro e fora do encéfalo. Depois de uma injeção IV em bolo, fármacos lipossolúveis, como propofol, tiopental e etomidato, são rapidamente distribuí­dos para o grupo de tecidos bem vascularizados (p. ex., encéfalo, coração, fígado e rins), o que resulta em início de ação extremamente rápido. As concentrações plasmáticas caem à medida que o fármaco é captado pelos tecidos menos irrigados (p. ex., ­músculo e gordura) e rapidamente deixa o encéfalo. Essa redistribuição a partir do encéfalo é responsável pelo fim dos efeitos, mas ainda é preciso que haja depuração do fármaco ativo, geralmente por metabolismo hepático e eliminação renal. A meia-vida de eliminação é o tempo necessário para que a concentração plasmática de um fármaco caia em 50% durante a fase de eliminação da depuração. A meia-vida sensível ao contexto (MVSC) é o tempo necessário para a diminuição de 50% da concentração do fármaco no compartimento central após o fim de uma infusão con­tí­nua de duração específica (a duração é o “contexto”).

 

12 Bloqueio Neuromuscular

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Bloqueio Neuromuscular

Oleg V. Evgenov e Peter F. Dunn

O principal efeito farmacológico dos bloqueadores neuro­muscula­res (BNM) é interromper a trans­ missão sináptica de sinais na junção neuro­muscular (JNM) mediante interação com o receptor nicotínico da acetilcolina (AChR).

I. JUNÇÃO NEUROMUSCULAR

A. A JNM (Figura 12.1) é uma sinapse quí­mica localizada no sistema nervoso periférico. É constituí­ da pela terminação pré-sináptica neuronal, na qual a acetilcolina (ACh) é armazenada em organe­ las especializadas conhecidas como ve­sículas sinápticas, e pela célula ­muscular pós-sináptica

(placa terminal motora), que tem alta densidade de AChR (até 10.000/µm2 na sinapse).

Axônio do nervo

Bainha de mielina

Vesículas com ACh

Mitocôndrias

Fenda sináptica

Zona ativa

Membrana muscular

ACh esterase

Receptores de ACh

Mitocôndrias

Miofibrilas

FIGURA 12.1 A junção neuro­muscular.

 

13 Avaliação e Controle das Vias Respiratórias

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13

Avaliação e Controle das

Vias Respiratórias

Cosmin Gauran e Peter F. Dunn

I. ANATOMIA APLICADA

A. A faringe é dividida em nasofaringe, orofaringe e laringofaringe.

1. A nasofaringe é constituí­da pelas vias nasais, aí incluí­dos septo, conchas nasais e adenoides.

2. A orofaringe consiste na cavidade oral, incluí­dos os dentes e a língua.

3. A epiglote divide a laringofaringe em laringe (que leva à traqueia) e hipofaringe (que leva ao esôfago).

B. Laringe

1. A laringe, localizada no nível da quarta à sexta vértebra cervical, origina-se no ádito da laringe e termina na borda inferior da cartilagem cricói­dea. É constituí­da por nove cartilagens, três ímpares (tireóidea, cricói­dea e epiglótica) e três pares (corniculadas, cuneiformes e aritenói­deas); ligamentos e ­músculos.

2. A cartilagem cricói­dea (C5-6), localizada logo inferior à cartilagem tireóidea, é o único anel completo de cartilagem na árvore respiratória.

 

14 Administração de Anestesia Geral

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14

Administração de Anestesia Geral

Victor A. Chin e Stuart A. Forman

Os objetivos primários da anestesia geral são manter a saú­de do paciente e, ao mesmo tempo, proporcionar amnésia, hipnose (inconsciên­cia), analgesia e imobilidade. Os objetivos secundários variam de acordo com a condição clínica do paciente, o procedimento e o ambiente cirúrgico (p. ex., unidade cirúrgica ambulatorial ou sala de cirurgia hospitalar). O planejamento perioperatório integra a atenção pré-operatória, intraoperatória e pós-operatória. A flexibilidade, a capacidade de prever problemas e de pôr em prática planos alternativos são habilidades que definem o anestesiologista experiente.

O Plano de Anestesia. A elaboração do plano de anestesia antes de entrar na sala de cirurgia ajuda o anestesiologista a reunir recursos apropriados e a prever possíveis dificuldades. Os elementos importantes a levar em conta no plano de anestesia são:

1. Avaliação do risco (classificação ASA)

 

15 Anestésicos Locais

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Anestésicos Locais

Maryam Jowza e Rebecca D. Minehart

I. PRINCÍPIOS GERAIS

A. Quí­mica. Os anestésicos locais são bases fracas cuja estrutura é constituí­da de uma porção

aromática unida, por uma ligação éster ou amida, a um grupo amina. Os valores de pKa dos anestésicos locais aproximam-se do pH fisiológico; portanto, in vivo, há formas com carga

(protonadas) e sem carga (não protonadas). O grau de ionização é importante, porque a forma sem carga é mais lipofílica e está apta a ter acesso ao axônio. As diferenças clínicas entre os anestésicos locais éster e amida estão associadas à possibilidade de provocarem efeitos adversos e aos mecanismos de metabolização.

1. Ésteres. Procaí­na, cocaí­na, cloroprocaí­na e tetracaí­na. A ligação éster é clivada pela colinesterase plasmática. A meia-vida dos ésteres na circulação é muito curta (cerca de 1 min). O produto da degradação do metabolismo do éster é o ácido p-aminobenzoico.

2. Amidas. Lidocaí­na, mepivacaí­na, bupivacaí­na, etidocaí­na e ropivacaí­na. A ligação amida

 

16 Raquianestesia Peridural e Caudal

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16

Raquianestesia, Peridural e Caudal

Jason M. Lewis e May C. M. Pian-Smith

I. CONSIDERAÇÕES GERAIS

A. A avaliação pré-operatória do paciente para anestesia regional é semelhante à empregada para anestesia geral. É preciso levar em conta os detalhes do procedimento a ser rea­li­zado, inclusive a duração prevista, a posição do paciente e a revisão completa de eventuais doen­

ças coexistentes, ao verificar se a técnica regional é apropriada.

B. É necessário examinar a ­área de administração do bloqueio à procura de possíveis dificul­ dades ou afecções. Devem-se documentar bem as anormalidades neurológicas preexistentes e verificar se há cifoescoliose.

C. A história de sangramento anormal e a revisão dos medicamentos usados pelo paciente podem indicar a necessidade de outras provas da coa­gulação.

D. É preciso obter a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, precedida da ex­ plicação detalhada do procedimento planejado, com riscos e benefícios. Deve-se tranquilizar os pacientes, assegurando que é possível administrar sedação e anestesia complementares durante a operação e que há a opção de anestesia geral se o bloqueio falhar ou se a ope­ ração for mais demorada ou extensa do que o previsto. Em alguns casos, a associação de anestesia regional e geral é planejada desde o início.

 

17 Anestesia Regional

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17

Anestesia Regional

Keith Fragoza e Lisa Warren

I. CONSIDERAÇÕES GERAIS

A. O bloqueio de nervos periféricos pode ser um excelente acréscimo ou opção à anestesia ge-

B.

C.

D.

E.

ral em muitos procedimentos cirúrgicos, sem grande perturbação da função autônoma. O bloqueio regional proporciona condições ­ideais de cirurgia e, ao mesmo tempo, analgesia pós-operatória prolongada. A segurança e a satisfação do paciente, bem como a recupe­ ração inicial mais rápida, são alguns benefícios da anestesia regional.

A avaliação pré-operatória, o preparo do paciente e o grau de monitoramento são os mesmos da anestesia geral. Os pacientes devem seguir as diretrizes de jejum (dieta zero) sempre que possível, e não se deve optar pela anestesia regional apenas para evitar complicações decorrentes de estômago cheio ou via respiratória difícil. É preciso documentar o exame neurológico inicial e eventuais distúrbios preexistentes antes de iniciar o bloqueio.

 

18 Problemas Durante a Anestesia

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18

Problemas Durante a Anestesia

Jonathan D. Bloom e Keith Baker

I. HIPOTENSÃO

A hipotensão é a diminuição expressiva da pressão arterial abaixo dos limites normais para o paciente. As possíveis causas são diminuição da função (contratilidade) cardía­ca, da resistência

­vascular sistêmica (RVS) e do retorno venoso ou arritmias.

A. Contratilidade

1. A maioria dos anestésicos, entre eles os agentes inalatórios, barbitúricos e benzodiaze-

pínicos (ver Capítulo 11), causa depressão miocárdica direta proporcional à dose. Os opiá­ceos não são depressores diretos do miocárdio nas doses clínicas habituais, embora se possam observar bradicardia e hipotensão relevantes decorrentes da diminuição dos impulsos simpáticos.

2. Medicamentos que ­atuam sobre o sistema cardiovascular, como antagonistas betaadrenérgicos, bloqueadores dos canais de cálcio e lidocaí­na, são depressores do miocárdio.

3. A disfunção cardía­ca aguda pode ocorrer em caso de isquemia ou infarto do miocárdio

 

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