UTI Pediátrica

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A Medicina Intensiva Pediátrica ocupa posição de destaque na Pediatria, sendo uma das especialidades mais procuradas por jovens pediatras que desejam completar sua formação na residência médica.

UTI Pediátrica foi elaborada não apenas para fundamentar o conhecimento da Medicina Intensiva Pediátrica no âmbito da realidade, mas também para oferecer subsídios para o esclarecimento das dúvidas terapêuticas que ocorrem no dia a dia do atendimento às crianças que precisam desse tipo de assistência médica.

A obra contém atualização das principais e mais importantes repercussões hemodinâmicas, respiratórias, metabólicas, hidroeletrolíticas, infecciosas, dentre outras, causadas pelos inúmeros eventos que motivam a internação nessas unidades hospitalares. Para sua elaboração, contou com colaboradores que têm ativa vivência prática e vasta experiência nesta especialidade da Medicina.

 

35 capítulos

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Capítulo 1 - Critérios de Internação e Alta

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Critérios de Internação e Alta

Eduardo Juan Troster | Karina Pierantozzi Vergani | Khristiani de Almeida Vilamiu

Critérios de internação

Uma das grandes dificuldades do médico intensivista é avaliar qual paciente irá se beneficiar dos recursos disponibilizados pelas unidades de terapia intensiva (UTI). A decisão de admitir um paciente em UTI pode ser fundamentada em parâmetros de priorização, de diagnóstico e de objetivos.1

Modelo de priorização

Prioridade 1. Pacientes gravemente doentes e instáveis, que necessitem de monitoramento e tratamento intensivo, por exemplo, ventilação de suporte, infusão con­tí­nua de fármacos vasoativos e outros procedimentos.

Prioridade 2. Pacientes que precisem de monitoramento contínuo e neces­ sitem potencialmente de uma intervenção imediata.

Prioridade 3. Pacientes gravemente doentes, mas que tenham a possibili­ dade de evolução satisfatória reduzida em razão de a doen­ça de base de­ monstrar pouca perspectiva de reversão, por exemplo, doen­ças metastáticas complicadas com infecção ou outras doen­ças de gravidade similar.

 

Capítulo 2 - Monitoramento Hemodinâmico Invasivo e Não Invasivo

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Capítulo 2  |  Monitoramento Hemodinâmico Invasivo e Não Invasivo

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disfunção de múltiplos órgãos hipertermia maligna suspeita ou documentada acidente elétrico e/ou outro acidente ambiental queimadura com mais de 10% da superfície corpórea (atendimento em instituições com unidades de queimados. Se não houver tal unidade, transferir para outra instituição).

Critérios de alta e/ou transferência

Os pacientes devem ser avaliados pelo médico intensivista quanto à evo­ lução satisfatória do quadro apresentado, como resolução da condição fisio­ lógica instável ou reversão da doen­ça, o que pode ser comprovado pelos seguintes resultados:2,5

• parâmetros hemodinâmicos estáveis

• estabilidade respiratória (paciente extubado, com gases arteriais está­ veis)

• necessidade mínima de oxigênio

• suporte inotrópico intravenoso, vasodilatadores e fármacos antiarrít­ micos não necessários a longo prazo

• arritmia cardía­ca controlada

 

Capítulo 3 - Monitoramento Respiratório

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UTI Pediátrica

altura menor do que 125 cm, o método não apresenta boa acurácia. Além disso, comunicações intracardía­cas interferem nos resultados.10,14

Monitoramento da saturação venosa central de oxigênio

A adequada oferta de oxigênio para todos os tecidos é o principal objetivo das medidas de reanimação em um paciente hemodinamicamente instável.3

Os recursos para medir de modo eficaz a oferta e o consumo regional de oxigênio são limitados. Porém, pode-se ter uma ideia da oferta global de oxigênio (DO2), que é o produto do débito cardía­co pelo conteú­do arterial de oxigênio.1 O consumo de oxigênio é a diferença entre o oxigênio liberado para os tecidos e o que retorna para o lado direito do coração.

Quando a DO2  diminui, a extração de oxigênio pelo tecido aumenta.

Assim, o sangue que retorna ao átrio direito contém menos oxigênio do que o normal. Uma baixa saturação venosa central de oxigênio (SvO2) pode indi­ car que a DO2 está inadequada, sendo indicador indireto do débito cardía­co

 

Capítulo 4 - Suporte Nutricional

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Capítulo 4  |  Suporte Nutricional 23

Paw

Pressão

Palv

Pex

AutoPEEP

PEEP

0

Fluxo

Tempo

0

Figura 3.10 Representação esquemática de curva pressão-fluxo, demonstrando a hiperinsuflação dinâmica e a PEEP intrínseca.

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Suporte Nutricional

Sandra Mara Queiroz Ricchetti | Roberto José Negrão Nogueira

Introdução

O principal objetivo deste provimento nutricional é minimizar as perdas decorrentes do hipercatabolismo desen­ca­dea­do pela lesão aguda, na ten­ tativa de fornecer substratos energéticos e proteicos em quantidade e qua­ lidade adequadas, sem criar ou sobrecarregar os diversos sistemas orgâni­ cos.1 Para isto, é fundamental conhecer as principais respostas metabólicas que ocorrem no estado hipercatabólico, avaliar as condições clínicas e nutri­ cionais da criança, definir o tipo de suporte nutricional (SN) – enteral e/ou parenteral – e avaliar a eficiên­cia do SN empregado.

Fioretto Parte 1 novo.indd 23

 

Capítulo 5 - Escores Prognósticos

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Escores Prognósticos

Martin José Faddul Alves

Introdução

As unidades de terapia intensiva (UTI) foram criadas inicialmente pela disposição de concentrar pacientes gravemente enfermos, no perío­do de pós-operatório, em uma sala no hospital na qual pudessem ser cuidado­ samente observados. No fim dos anos 1950, com a introdução da ventila­

ção pulmonar mecânica e a necessidade de monitoramento dos pacientes nas epidemias de tétano e poliomielite, ocorreu a expansão da medicina intensiva. O desenvolvimento de novas técnicas de monitoramento, além de tratamentos clínicos e cirúrgicos inovadores aumentaram a necessidade de leitos de terapia intensiva. Com isso, expandiram-se os requisitos para a admissão de pacientes nestas unidades. Tornou-se necessária a formação de um grupo de pessoas especialmente treinado para cuidar destes pacientes.

Assim, tais unidades foram desenvolvidas a fim de aglutinar recursos mate­ riais e humanos, com o propósito de dar atendimento a este tipo de paciente hospitalar de alto risco.1

 

Capítulo 6 - Reanimação Cardiopulmonar

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Reanimação Cardiopulmonar

Mário Ferreira Carpi | José Roberto Fioretto

Suporte básico à vida

Em 2010, houve modificação das normas de reanimação cardiopulmonar

(RCP), principalmente no que se refere à se­quência de ações iniciais. Deve-se, portanto, iniciar a RCP com compressões torácicas, em vez de ventilações de resgate (C-A-B, em vez de A-B-C). Inicie a RCP com 30 compressões (socor­ rista atuando sozinho) ou 15  compressões (para a reanimação de bebês e crianças por dois profissionais de saú­de), em vez de duas ventilações.1

Esta importante proposta de alteração – aplicar compressões antes de venti­ lações (C-A-B) na se­quência de RCP – suscitou debate entre os especialistas em reanimação pediá­trica. Como a maioria dos quadros de parada cardiorrespira­ tória (PCR) em crianças é asfíxica, e não PCR primária súbita, tanto a intuição quanto os dados clínicos respaldam a necessidade de ventilações e compressões para a RCP pediá­trica. No entanto, PCR pediá­tricas são muito menos comuns do que PCR (primárias) súbitas em adultos, e muitos socorristas nada fazem quando ficam inseguros ou confusos. A maioria das vítimas de PCR pediá­trica não recebe nenhuma manobra de RCP dos presentes, de modo que qualquer estratégia que aumente a probabilidade de ação dos in­di­ví­duos que se encon­ trem no local pode salvar vidas. Por isso, a abordagem C-A-B para vítimas de todas as idades foi adotada com a esperança de aumentar a chance de que pes­ soas presentes executem a RCP. Teoricamente, a nova se­quência deve retardar as ventilações de resgate em apenas 18 segundos (o tempo necessário para apli­ car 30 compressões) ou menos (com dois socorristas).1

 

Capítulo 7 - Morte Encefálica e Doação de Órgãos

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Morte Encefálica e Doação de Órgãos

Marcos Aurélio de Moraes | Khristiani de Almeida Vilamiu

Definição

A morte encefálica (ME) representa o estado clínico irreversível no qual as funções cerebrais (telencéfalo e diencéfalo) e do tronco cerebral di­ ví­ duo estão irremediavelmente comprometidas. São necessários do in­ três pré‑requisitos para defini-la: coma de origem conhecida e irreversível; ausência de hipotermia, de hipotensão ou de distúrbio metabólico grave; e exclusão de intoxicação exógena.1

Diagnóstico

Exame clínico

É o componente mais importante (siga a Resolução CFM no 1.480, de

08 de agosto de 1997 e o termo de declaração de morte encefálica, demons­ trados nos Quadros  7.1 e 7.2). O diagnóstico é estabelecido após dois exames clínicos rea­li­zados por profissionais diferentes em intervalos que dependem da idade do paciente.2

Quadro 7.1 Resolução no 1.480/97 do Conselho Federal de Medicina.

O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuições conferidas pela Lei no 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto no 44.045, de 19 de julho de 1958 e,

 

Capítulo 8 - Sedação, Analgesia e Bloqueio Neuromuscular

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Sedação, Analgesia e Bloqueio Neuro­muscular

Rafaelle Batistella Pires | José Roberto Fioretto | Gleyson Myller

Definições

Analgesia. Alívio da percepção da dor sem a produção intencional do esta­

do de sedação. A alteração do nível de consciên­cia pode ser efeito secundá­ rio das medicações administradas.1,2

Alívio da ansiedade. Situação na qual não há alteração do nível de consciên­ cia, ocorrendo apenas diminuição do estado de apreensão.1,2

Sedação. Redução controlada do nível de consciên­cia e/ou percepção da dor mantendo os sinais vitais estáveis, a via respiratória independente e a respiração espontânea adequada.1,2

Sedação profunda. Depressão profunda do nível de consciên­cia a qualquer estímulo. Este estado é frequentemente acompanhado por perda dos refle­ xos de proteção e necessita de manejo adequado de vias respiratórias, venti­ lação e controle da pressão arterial.1,2

Bloqueio neuro­muscular. Abolição ou redução da atividade dos ­músculos

 

Capítulo 9 - Interações Medicamentosas

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Interações Medicamentosas

Juang Horng Jyh | Jaqueline Tonelotto

Definição

Ocorre interação medicamentosa quando a resposta esperada do paciente frente ao uso de um medicamento é alterada por outro medicamento.

Também, podem ocorrer interações de medicações com alimentos, bebidas e até com alguns produtos quí­micos contaminantes do meio ambiente.1

Essas interações podem resultar em:

• ação sinérgica ou aditiva (sinergismo farmacológico): adição ou poten­ cialização do efeito de um ou mais medicamentos

• ação antagônica (antagonismo farmacológico): anulação do efeito de um medicamento pela ação de outros

• alteração idiossincrática: produção de um efeito diferente do que é habitualmente esperado dos mesmos fármacos quando administrados isoladamente.

Embora algumas interações medicamentosas possam ser deliberada­ mente aplicadas para a obtenção de seus benefícios terapêuticos, a maioria das interações pode ser imprevista e acarreta perigosas reações adversas medicamentosas (RAM).

 

Capítulo 10 - Transfusão de Hemocomponentes

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Transfusão de Hemocomponentes

José Roberto Fioretto | Khristiani de Almeida Vilamiu

Definições

A seguir, são apresentadas as definições de hemocomponentes, hemo­ derivados, componentes irradiados, componentes lavados e componentes leucorreduzidos, para possibilitar que o assunto seja entendido com mais clareza.1

Hemocomponentes

São componentes do sangue total separados por processamento físico

(centrifugação):

• concentrado de hemácias

• plaquetas

• plasma fresco congelado

• crioprecipitado.

Hemoderivados

Preparados a partir do processamento industrial de pools de plasma, geralmente submetidos à inativação viral:

• albumina

• imunoglobulinas

• fatores de coa­gulação.

Componentes irradiados

Previnem a proliferação de linfócitos T e, consequentemente, a doen­ça do enxerto contra hospedeiro. São utilizados em pacientes onco-hematológi­ cos submetidos à quimioterapia, em pacientes com imunodeficiên­cia grave congênita ou adquirida e em recém-nascidos com peso menor que 1.200 g.

 

Capítulo 11 - Ventilação Mecânica Convencional

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UTI Pediátrica

• Dose: 10 a 20 ml/kg ou 1 U de plaquetas para cada 7 a 10 kg ou 1 U de aférese para crianças com 15 kg ou mais

• Plaquetas entre 20.000 e 50.000/ml: possibilita punção liquó­rica

• Plaquetas > 50.000/ml: possibilita toracocentese, paracentese, laparoto­ mia e inserção de cateter venoso central.

Indicações

São indicadas transfusões de plaquetas para os casos citados a seguir.11

• Pacientes sem riscos adicionais de sangramento (sem febre, sepse ou uso de anti­bió­ticos): nível ≤ 10.000/ml

• Pacientes com fator de risco para sangramento agudo, terapia anticoa­ gulante: nível ≤ 20.000/ml

• Pacientes com CIVD, leucocitose extrema, sangramento ativo: nível

≤ 50.000/ml

• Pacientes com traumatismo cranioencefálico (TCE) e politraumatiza­ dos: nível ≤ 100.000/ml.

Contraindicações

As transfusões de plaquetas são contraindicadas nas seguintes situações:

• trombocitopenia induzida por heparina e púrpura trombocitopênica trombótica

 

Capítulo 12 - Ventilação Mecânica Oscilatória de Alta Frequência

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Capítulo 12  |  Ventilação Mecânica Oscilatória de Alta Fre­quência 113

PEEP para alcançar e manter recrutamento alveolar ótimo. Em doen­ças res­ tritivas (SDRA), a PEEP melhora a oxigenação e viabiliza a redução da FiO2.

O valor inicial em criança com pulmão normal é 5 cmH2O.1,8 Selecione a sensibilidade para possibilitar o mínimo esforço do paciente para iniciar a inspiração. Atenção para a autociclagem.1,8

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Ventilação Mecânica Oscilatória de Alta Fre­quência

José Roberto Fioretto

Introdução

A ventilação mecânica oscilatória de alta fre­quência (VOAF) é uma moda­ lidade ventilatória que emprega fre­quências acima da fisiológica, entre 3 e

15 Hz (180 a 900 respirações por minuto). Na VOAF, inspiração e expiração são ativamente impulsionadas e extraí­das da via respiratória por meio de um pistão ou diafragma acoplado a um sistema de fluxo contínuo. Os aparelhos mais utilizados neste tipo de ventilação são o SensorMedics 3100A (Yorba

 

Capítulo 13 - Ventilação Mecânica Não Invasiva com Pressão Positiva

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UTI Pediátrica

Ventilação com oscilação de alta frequência

Recomendações iniciais:

• Paw: 2 a 4 cmH2O acima da última Paw durante a ventilação convencional

• FIO2: 1

• ∆P: aumentar gradativamente para alcançar adequada vibração da parede do tórax

• tempo inspiratório: 33%

• frequência (Hz):

° lactentes e crianças:

12 a 15 Hz (10 Hz)

° crianças maiores: 5 a 8 Hz

• fluxo: 15 a 20 /min

• amplitude: suficiente para atingir movimentação da parede torácica perceptível (movimentação da clavícula até a raiz da coxa, a qual

é mais facilmente visualizada), podendo ser modificada para ajustar os níveis de ventilação desejados pela avaliação da PaCO2

Para melhorar a oxigenação:

• aumentar a Paw gradualmente,

1 a 2 cm H2O de cada vez, para alcançar SaO2 ≥ 90%, com FIO2 ≤ 0,6

Para melhorar a ventilação:

• verificar se o tubo traqueal está patente

• aumentar ∆P em incrementos de 3 cm

 

Capítulo 14 - Interrupção da Ventilação Mecânica

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Interrupção da Ventilação Mecânica

Rafaelle Batistella Pires

Definições

Desmame

É a transição do suporte ventilatório à respiração completamente espon­ tânea, fase em que o paciente assume a responsabilidade pela troca gasosa efetiva enquanto a pressão positiva é retirada. A respiração espontânea é pré-requisito para o início do desmame, mas a diminuição de suporte ven­ tilatório não é critério para o sucesso do desmame.1

Extubação

É a remoção do tubo traqueal. Critérios para extubação incluem ven­ tilação espontânea, estabilidade hemodinâmica, reflexos de via res­ piratória intactos e secreção de vias respiratórias manejável. O sucesso de extubação é definido com 48 h de respiração espontânea sem suporte de pressão positiva. As falhas de extubação podem ser classificadas como se propõe a seguir:

• falha de extubação precoce ocorre com menos de 6 h da extubação

• falha de extubação in­ter­me­diá­ria ocorre de 6 a 24 h da extubação

 

Capítulo 15 - Intercorrências em Ventilação Mecânica

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UTI Pediátrica

não invasivo de troca de gases (SaO2 ≥ 95% e PETCO2 de 30 a 35 mmHg), com o objetivo de promover total descanso da m

­ usculatura respiratória.

O paciente é, então, retirado do ventilador por curtos perío­dos de tempo durante a vigília, aproximadamente 4 vezes/dia. Esses perío­dos de treina­ mento devem ser interrompidos se SaO2 < 95% ou PaCO2 > 45 a 50 mmHg ou se a criança desenvolver sinais de desconforto como taquipneia, retrações, diaforese, taquicardia, hipoxia ou hipercapnia. A duração desses perío­dos deve ser aumentada a cada dia conforme tololerado. Inicialmente, o sprinting deve ser rea­li­zado apenas nos perío­dos de vigília e, depois, também, durante o sono. Esta técnica aumenta o limiar de fadiga respiratória de modo que a criança possa rea­li­zar o trabalho respiratório em melhor nível e sustentar adequada respiração espontânea.2

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Intercorrências em Ventilação Mecânica

Durante a aplicação da ventilação pulmonar mecânica, é preciso ficar muito atento às intercorrências, que podem ser bastante prejudiciais aos pacientes.

 

Capítulo 16 - Pós-operatório em Cirurgia Cardíaca

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Capítulo 16  |  Pós-operatório em Cirurgia Cardía­ca 141

Antibioticoterapia

• Precoce (≤ 4 dias): ceftriaxona + oxacilina ou amoxicilina/clavulanato

• Tardio (> 4 dias): cefepima ou piperacilina/tazobactam

• Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA): cefepima + vanco­ micina.

Critérios de modificação empírica da antibioticoterapia inicial

• Ausência de melhora dos critérios anteriores em 72 h

• Precoce: (cefepima ou piperacilina/tazobactam) + vancomicina

• Tardia: associar vancomicina e considerar imipenem.

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Pós-operatório em Cirurgia Cardía­ca

Rossano César Bonatto | Fabiana Maria das Chagas

Condutas gerais

A seguir, veja algumas condutas a serem consideradas em caso de pós‑operatório em cirurgia cardía­ca.1–6

Informações sobre o ato anestésico-operatório

Técnica operatória

Tipo de anestésico

Tempo de operação, de perfusão e de pinçamento aó­rtico

 

Capítulo 17 - Fisioterapia Respiratória

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Capítulo 17  |  Fisioterapia Respiratória 153

• Dose: 0,5 a 1,0 mg/kg a cada 6 h

• Apresentação: comprimidos de 25, 50 e 100 mg.

Heparina não fracionada

• Mecanismo de ação: anticoa­gulante potencializador da antitrombina III, inativando a trombina

• Efeitos colaterais: hemorragias, náu­seas e vômitos, anafilaxia, tromboci­ topenia, aumento de transaminases, vasospasmo

• Apresentação: ampolas de 5.000 U/ml.

Prostaglandina

• Mecanismo de ação: vasodilatador. Promove relaxamento da ­musculatura lisa e aumento do fluxo sanguí­neo. Mantém o canal arterial pérvio enquanto se providencia cirurgia paliativa ou definitiva em casos de transposição dos grandes vasos, atresia tricúspide, anomalia de Ebstein, hipoplasia de ven­trículo esquerdo, atresia e estenose pulmonar com ou sem CIV, tetralogia de Fallot grave, insuficiên­cia tricúspide, coarctação de aorta crítica

• Efeitos colaterais: apneia, febre, bradicardia, hipotensão

• Dose: 0,05 a 0,1 mg/kg/min

 

Capítulo 18 - Desequilíbrios Hidreletrolíticos e Acidobásicos

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Desequilíbrios Hidreletrolíticos e Acidobásicos

Toshio Matsumoto | Mário Ferreira Carpi | Andréa de Toledo Campagnolla

Introdução

Os desequilíbrios hidreletrolíticos e acidobásicos são muito frequentes em crianças gravemente enfermas. Essa fre­quência é tanto maior quanto menor a idade do paciente. Destaca-se, também, que o reconhecimento e a correção dos desequilíbrios hídricos, eletrolíticos e acidobásicos são fundamentais para garantir a boa evolução dos casos.

Acidose metabólica

Mecanismos

Os mecanismos responsáveis pela produção de acidose metabólica são os seguintes: perda de bases, aumento da produção ou da ingestão ácida e redução da excreção renal de ácidos.1,2

Cálculo do intervalo aniônico ou ânion gap

A diferença entre o somatório dos cátions e ânions do organismo denomina-se ânion gap e pode ser expressa pela fórmula:

AG (12 ± 2) = Na+ – (Clˉ + HCO3ˉ)

O cálculo de ânion gap (AG) diferencia dois grupos de acidose metabólica: hiperclorêmica (AG normal) e normoclorêmica (AG aumentado).1,2

 

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