Feridas - Úlceras de Membros Inferiores

Autor(es): BORGES, Eline Lima
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Sólido, consistente, inovador. Simplesmente o melhor!
Feridas | Úlceras dos Membros Inferiores é o melhor texto já publicado no Brasil acerca deste tema. Escrita por autora consagrada, uma das mais respeitadas autoridades brasileiras em estomatologia, esta obra, que contém as mais importantes e atualizadas informações sobre diagnóstico, manejo e tratamento de feridas, foi primorosamente produzida e minuciosamente revisada.
Ricamente ilustrada, com texto claro e objetivo, Feridas | Úlceras dos Membros Inferiores é uma ferramenta segura e efetiva, um suporte técnico inigualável para a assistência aos portadores de úlceras de perna, para as pessoas que apresentam risco de desenvolvê-las ou, ainda, para a gestão de serviços voltados a essa clientela.
Outra característica única deste livro é a apresentação de diversos casos clínicos que proporcionam o exercício prático dos conhecimentos que constam do texto.

 

14 capítulos

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1 - Funcionamento do Sistema Venoso

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1

Funcionamento do

Sistema Venoso

Eline Lima Borges e Maria Helena Larcher Caliri

Para compreender as condições que desencadeiam a insuficiência venosa e a formação da úlcera e os princípios para o manejo desses distúrbios é necessário um claro entendimento da fisiologia e da anatomia do sistema venoso normal.

Funcionamento venoso normal

A circulação venosa do membro inferior pode ser dividida em dois compartimentos funcionais. O primeiro envolve a região plantar, denominada “esponja” ou “sola de Lejars”, acoplada ao sistema venoso infrapatelar e associada à região da panturrilha, representa o sistema propulsor sanguíneo do membro. O segundo compartimento, que envolve o seguimento da coxa e da bacia, é responsável quase que exclusivamente pela condução ou escoamento do sangue. Danos ocorridos no primeiro compartimento normalmente tendem a ser mais lesivos para o equilíbrio circulatório do membro.1

As veias dos membros inferiores pertencem a três sistemas: superficial ou subcutâneo, profundo ou subfacial e comunicante ou

 

2 - Insuficiência Venosa Crônica

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2

Insuficiência

Venosa Crônica

Eline Lima Borges e Maria Helena Larcher Caliri

A insuficiência venosa crônica (IVC) dos membros inferiores é uma doença frequente na prática clínica. Definida como uma anormalidade do funcionamento do sistema venoso causada por incompetência valvular, associada ou não à obstrução do fluxo venoso, pode afetar o sistema venoso superficial, o sistema venoso profundo ou ambos.

A disfunção venosa também pode ser resultado de um distúrbio congênito ou pode ser adquirida. Independentemente da causa da alteração, o resultado é a inversão do fluxo sanguíneo desde o sistema venoso profundo ao superficial, o que resulta em insuficiência valvular das veias comunicantes.1

Na doença venosa, há insuficiência do sistema venoso (profundo, superficial ou perfurantes) e, geralmente, também há incompetência na bomba do músculo gastrocnêmio

(músculo da panturrilha). Esse comprometimento promove a manutenção da pressão venosa elevada durante a deambulação ou os exercícios, propiciando a ocorrência de fluxo retrógrado.

 

3 - Diagnóstico e Tratamento da Dermatite

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Diagnóstico e

Tratamento da

Dermatite

Antônio Carlos Martins Guedes

A dermatite de estase, causa mais frequente de disseminação secundária eczematosa, é de ocorrência comum no espectro clínico da insuficiência venosa crônica dos membros inferiores. Pode ser um sinal precoce de insuficiência venosa crônica (IVC), e persistir ou mesmo recorrer, ou ser mais proeminente na presença da úlcera. Parece que a hipertensão venosa crônica é o fator desencadeador inicial da dermatite de estase. Acrescente-se como fator etiológico adicional, podendo agir concomitantemente, a dermatite de contato por sensibilização a agentes usados na terapia tópica.

A prevalência da IVC varia entre os diferentes grupos étnicos e sociais. Na Europa

Central cerca de 15% da população adulta mostram sintomas de IVC e 1% mostra úlcera venosa. Há um incremento do índice de prevalência com a idade, e as mulheres são mais acometidas que os homens.

A hipertensão venosa decorre do ortostatismo e é provocada por fatores diversos, sendo o mais importante a incompetência das válvulas das veias profundas das per-

 

4 - Úlcera Venosa

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Úlcera Venosa

Eline Lima Borges e Maria Helena Larcher Caliri

A úlcera venosa, também conhecida como

úlcera por insuficiência venosa, úlcera venosa de perna, úlcera de estase ou úlcera varicosa,1

é definida como uma área de descontinuidade da epiderme que persiste por 4 semanas ou mais e ocorre como resultado da hipertensão venosa e insuficiência da bomba do músculo gastrocnêmico.2

Epidemiologia da

úlcera venosa

A úlcera venosa representa, aproximadamente, 70 a 90% do total das úlceras de perna, e o fator etiológico mais comum é a insuficiência venosa, desencadeada pela hipertensão venosa.1

No Reino Unido, as úlceras de perna afetam 1 a 2% da população, o que representa 80 a 100 mil pacientes com úlcera aberta em algum momento, e a possibilidade de recorrência em 400 mil indivíduos com úlcera cicatrizada.3 A prevalência está estimada entre 1,5 e 1,8 por 1.000 do total da população, e essa relação tende a aumentar com a idade para

 

5 - Úlcera de Marjolin

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Úlcera de Marjolin

Antônio Carlos Martins Guedes

Há mais de 150 anos Jean-Nicholas Marjolin (1828) descreveu a degeneração maligna de úlcera crônica. Chamou a atenção para tecido “viloso” persistente em tecido cicatricial de úlceras crônicas, mas, inicialmente, não o descreveu como maligna.

Outros autores já haviam descrito previamente a presença de câncer em cicatrizes de queimaduras. DaCosta, em 1908, propôs a denominação úlcera de Marjolin para o surgimento de neoplasia maligna em cicatrizes crônicas de queimaduras. Atualmente, o epônimo úlcera de Marlolin refere-se

à transformação maligna de qualquer úlcera ou cicatriz da pele.1 É possível encontrá-la em cicatrizes varicosas, fístulas crônicas, lúpus eritematoso crônico, osteomielite crônica, hidradenite supurativa, cicatrizes de queimaduras, cicatriz de herpes-zóster, mal perfurante plantar.2

Por outro lado, a literatura sobre essa patologia tem sido escassa, com menos de 100 publicações em periódicos científicos. Geralmente, os autores referem-se a esse agravo como carcinoma escamoso, carcinoma epidermoide ou espinocelular quando ocorre sobre úlceras crônicas decorrentes de queimaduras antigas.

 

6 - Avaliação do Paciente com Úlcera Venosa

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Avaliação do

Paciente com

Úlcera Venosa

Eline Lima Borges

Para a abordagem ao paciente portador de úlcera de membros inferiores é importante que o médico ou o enfermeiro proceda a uma avaliação com especial atenção para os membros inferiores, verificando a presença de sinais de insuficiência venosa crônica

(IVC) e doença sistêmica, análise das características da lesão, além da avaliação vascular apropriada, que requer uma observação do estado anatômico e funcional do sistema venoso superficial, profundo e perfurante e do sistema arterial.

Avaliação do paciente

O exame clínico consiste em história clínica completa e exame físico tanto para um paciente que apresenta sua primeira úlcera venosa quanto para paciente com úlcera recidivada.1 Em ambas as situações, as avaliações devem ser frequentes. Os itens a serem considerados na história visam identificar a queixa e a duração dos sintomas do agravo atual e os fatores de risco: história familiar de doença venosa, veias varicosas tratadas

 

7 - Terapia Tópica da Úlcera Venosa

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Terapia Tópica da

Úlcera Venosa

Eline Lima Borges e Maria Helena Larcher Caliri

O tratamento conservador da úlcera venosa para o paciente que não está internado deve estar amparado em quatro condutas:1

• Terapia tópica, com a realização de limpeza da lesão e escolha de coberturas locais que mantenham úmido e limpo o leito da ferida e sejam capazes de absorver o exsudato

• Controle da infecção com antibioticoterapia sistêmica, conforme resultados do Gram, cultura e antibiograma

• Tratamento da estase venosa com repouso e terapia compressiva

• Prevenção da recidiva com mudança do estilo de vida.

As feridas de etiologia venosa são geralmente recobertas por tecido necrótico de aspecto membranoso, superficial e amarelado imbricado no tecido de granulação e muito exsudativas. Para o tratamento tópico, além da implementação da limpeza e do desbridamento, é importante usar coberturas não aderentes capazes de propiciar o desbridamento autolítico, absorver o exsudato e criar um ambiente propício para o desenvolvimento do processo de cicatrização, isto é, garantir um ambiente oclusivo com baixa taxa de mi-

 

8 - Terapia Compressiva e Prevenção de Recidivas

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8

Terapia

Compressiva e

Prevenção de

Recidivas

Eline Lima Borges e Maria Helena Larcher Caliri

O cuidado com a úlcera venosa requer o tratamento básico da hipertensão venosa. A falha no controle adequado da hipertensão contribui para as altas taxas de recidivas associadas às úlceras venosas. Uma vez cicatrizada a úlcera, deve-se focar na adoção de novos comportamentos, como o uso contínuo de terapia compressiva e alternância dos períodos de repouso com caminhadas, que visam ao controle da insuficiência venosa para prevenir a recorrência.

O tratamento para melhorar o retorno venoso deve ser prestado por médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde com a cooperação do paciente. O manejo da hipertensão venosa e a redução do edema são a base do tratamento. As três estratégias para o controle do edema são a elevação do membro inferior, a deambulação e a implementação de terapia compressiva. A úlcera venosa não cicatrizará ou permanecerá cicatrizada a menos que o edema do membro inferior seja controlado.1–4

 

9 - Diretriz para oTratamento de Úlcera Venosa

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Diretriz para o

Tratamento de

Úlcera Venosa

Eline Lima Borges e Maria Helena Larcher Caliri

Atualmente, uma prioridade na prática clínica é a necessidade de expandir o conceito de prática baseada em evidência, de modo que os profissionais sejam capazes de reconhecer e incorporar os resultados de pesquisas relevantes e outras evidências, em sua prática. Os enfermeiros precisam ter conhecimento adequado sobre os procedimentos para tratamento de feridas e sobre as evidências que embasam essa prática, bem como precisam saber como e onde buscar as evidências e transformá-las na elaboração de diretrizes.

O uso de diretrizes para nortear a prática clínica profissional tem sido enfatizado em diversas áreas, visando diminuir a variação com práticas mais adequadas e, consequentemente, o custo do tratamento com melhoria da qualidade dos serviços.1

As diretrizes apresentam recomendações que visam auxiliar os profissionais na tomada de decisões clínicas, utilizando resultados de pesquisas. Quando esses resultados não existem, recorre-se a opiniões de especialistas sobre práticas consideradas adequadas.

 

10 - Insuficiência Arterial

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10

Insuficiência

Arterial

Mércia de Paula Lima, Vera Lúcia de Araújo Nogueira

Lima, Daclé Vilma Carvalho e Eline Lima Borges

Para compreender as condições que desencadeiam a insuficiência arterial e as alterações dela decorrentes, como, por exemplo, as úlceras arteriais, é necessário conhecer a anatomia do sistema arterial. Este capítulo apresenta uma revisão da anatomia do sistema arterial dos membros inferiores e a fisiopatologia da insuficiência arterial.

Anatomia do sistema arterial do membro inferior

Como todos os vasos sanguíneos do corpo, as artérias responsáveis pela irrigação e pela nutrição dos tecidos dos membros inferiores são originárias do mesênquima. São constituídas a partir das ilhotas de tecidos que se unem por meio de inúmeras anastomoses, formando uma rede imbricada que se localiza na porção superficial do broto do membro. Da fusão dessas ilhotas, após uma série de transformações, surgem os troncos ou artérias axiais.1 As artérias têm fibras elásticas que permitem o transporte do sangue sob alta pressão e a propagação do sangue

 

11 - Úlcera Arterial

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11

Úlcera Arterial

Vera Lúcia de Araújo Nogueira Lima, Daclé Vilma

Carvalho, Mércia de Paula Lima e Eline Lima Borges

As úlceras arteriais são causadas pela insuficiência arterial, majoritariamente pela aterosclerose, doença inflamatória e degenerativa dos grandes vasos causada pelo acúmulo de placas de colesterol, células e tecidos degradados que estreitam progressivamente o lúmen do vaso.1

O tratamento de úlceras arteriais requer um profissional especializado, capacitado para realizar adequadamente uma avaliação, a limpeza, o desbridamento da lesão, além de indicar a cobertura com base em evidências científicas.

De acordo com a Wound Ostomy and

Continence Nurses Society,2 algumas recomendações foram estabelecidas para a avaliação e a implementação de intervenções junto ao paciente portador de doença arterial periférica. As recomendações foram classificadas em níveis de evidência A, B e C conforme os tipos de estudo nos quais se apoiaram:

 

12 - Tratamento e Prevenção de Úlceras de Pé em Diabéticos

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Tratamento e

Prevenção de

Úlceras de Pé em Diabéticos

Elizabeth Geralda Rosa, Aidê Ferreira Ferraz e

Eline Lima Borges

Introdução

Toda a discussão realizada neste capítulo convergiu para subsidiar a prática clínica dos profissionais de saúde na atenção às pessoas com pé diabético, abordando a descrição da doença em si, o diabetes melito (DM), as complicações dela advindas, além de apresentar indicativos que podem transformar a realidade destes pacientes, tanto no que tange à prevenção, quanto ao tratamento e ao acompanhamento fundado no caráter humanístico do cuidar. Enfatizou também que o resultado de todo o processo dependerá tanto dos profissionais de saúde quanto do nível de adesão do paciente e de seus familiares ou cuidadores.

O DM não é uma única doença, mas um grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos que apresenta em comum a hiperglicemia,

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que é o resultado de defeitos na ação da insulina, na secreção da insulina ou em ambos.1

 

13 - Relatos de Casos Clínicos

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Relatos de

Casos Clínicos

Eline Lima Borges e Vera Lúcia de Araújo Nogueira Lima

Este capítulo apresenta a história de alguns pacientes com úlceras localizadas em membros inferiores acompanhados pelas autoras em um serviço ambulatorial. Serão discutidos tópicos como histórias clínicas, terapia tópica e cuidados implementados, bem como serão analisados os resultados obtidos.

Caso 1 | RAS

RAS foi admitida no serviço por apresentar úlcera venosa no terço distal da perna esquerda, próxima à região do maléolo medial, que iniciou há 7 anos após sessão de infiltração para esclerose das varizes. Mulher de

39 anos, morena, casada, G0P0A0, com Ensino Fundamental incompleto (parou de estudar na 8a série), nega formação profissional e afirma realizar as atividades domésticas do próprio lar.

Apresenta sinais de insuficiência venosa em membros inferiores, cujo agravo não sabe precisar o tempo de evolução. É portadora de hipertensão arterial e lúpus eritematoso sistêmico (LES) diagnosticado há 14 anos. Faz uso de medicamentos anti-hipertensivos e pulsoterapia.

 

14 - Casos Clínicos e Registros de Achados Referentes às Pessoas com Lesão Cutânea

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Casos Clínicos e Registros de

Achados Referentes

às Pessoas com

Lesão Cutânea

Selme Silqueira de Matos, Daclé Vilma Carvalho,

Aidê Ferreira Ferraz e Salete Maria de Fátima Silqueira

No decorrer da vida, o desenvolvimento e a utilização da comunicação escrita adquirem maior importância pela própria necessidade de domínio da linguagem, leitura, processo de raciocínio, evolução clínica do paciente, análise da qualidade do processo assistencial, controle de custos, além de sua importância e aplicabilidade em organizações sociais.

A comunicação escrita manualmente sempre se mostrou falha por ser, em grande parte das situações, pouco ou totalmente incompreensível e por induzir os participantes das equipes multiprofissionais de saúde a erros no tratamento dos pacientes e a ruídos na comunicação. Estes, muitas vezes, resultam em conflitos e insatisfações para os profissionais, mas principalmente para as pessoas sob tratamento, quando sofrem sua interferência no cuidado à saúde.

 

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