Cirurgia Plástica - Os Princípios e a Atualidade

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No Brasil, a Cirurgia Plástica foi ensinada (e aprendida) por muitos anos, por meio das informações trazidas do exterior por livros publicados em diferentes línguas, principalmente o inglês. Desde 1965, com Jorge Ely, publicações em português, por autores brasileiros, já têm permitido que a formação teórica do cirurgião plástico brasileiro seja beneficiada por esta literatura. O presente livro pretende oferecer a aqueles que procuram a especialidade noções básicas para a sua formação, como também os aspectos mais atuais naquilo que tem sido desenvolvido tanto do ponto de vista de técnicas quanto instrumental, equipamentos e material cirúrgico.Aproveitando a pujança da Cirurgia Plástica brasileira, seu reconhecimento internacional, com o destaque às várias escolas de formação de especialistas e seus respectivos regentes, os Editores deste livro procuraram convidar colaboradores representantes destas escolas. Praticamente foi indicado um capítulo para cada colaborador reconhecido nacionalmente como destaque no assunto. Os Editores pretenderam, desta maneira, registrar uma fotografia do estágio atual da Cirurgia Plástica no Brasil e passar estas informações ao especializando e até mesmo àquele que já conta com experiência na especialidade.

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Capítulo 1 - Cicatrização da Pele

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CAPÍTULO 1    Cicatrização da Pele

Seção I

Conceitos Básicos

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Cicatrização da Pele

Henrique Cardoso Tardelli  •  Carolina Souto

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Introdução

A cicatrização da pele é um processo rigidamente orquestrado, que segue um padrão altamente reprodutível e com múltiplos níveis de complexidade, visando restaurar a integridade tecidual local, com a formação de uma cicatriz como produto final.1,2 A cicatriz apresenta diferenças e desvantagens em relação à pele não lesada, mas foi a estratégia adotada para reparação de feridas nos vertebrados superiores (muitos anfíbios, por exemplo, apresentam regeneração tecidual em vez de cicatrização) numa provável troca de acurácia por velocidade3 – uma troca que a maioria dos seres humanos da sociedade moderna desfaria de bom grado.

O processo de cicatrização é didaticamente dividido em três fases: inflamatória, proliferativa e de maturação,1-6 embora essas três fases se sobreponham e se complementem (Fig. 1.1).

 

Capítulo 2 - Cicatrização Patológica: Diagnóstico e Tratamento

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CAPÍTULO 2    Cicatrização Patológica: Diagnóstico e Tratamento

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Cicatrização Patológica:

Diagnóstico e Tratamento

Carolina Souto   •  Henrique Cardoso Tardelli

XX

INTRODUÇÃO

O processo cicatricial, na maioria das vezes, ocorre de forma rápida e satisfatória. A cicatrização patológica pode dever-se a inúmeros fatores, como infecção, hipoalbuminemia, má perfusão tecidual, doenças preexistentes – como diabetes e obesidade – irradiação, tabagismo e uso de corticoide, entre outros.1-3

Também interferem na velocidade e qualidade da cicatrização o tamanho, a localização da lesão, o mecanismo de trauma, raça, idade e fatores genéticos do paciente.

Tão importante quanto a formação do tecido cicatricial provisório é a sua degradação, que, se ocorrer de maneira inadequada, pode levar à fibrose excessiva, como parece acontecer nas doenças do tecido conjuntivo, como cirrose e esclerodermia.3

A cicatriz patológica pode levar a situações graves e incapacitantes, como nas sequelas de queimadura (estenoses

 

Capítulo 3 - Técnica em Cirurgia Plástica

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CAPÍTULO 3    Técnica em Cirurgia Plástica

3

Técnica em Cirurgia Plástica

Renato Naufal   •  Cristina Destro

XX

Histórico

“O propósito comum em toda solução de continuidade é a união. Essa intenção geral e primária é obtida por duas maneiras: pela natureza, como o principal ‘operador’, a qual trabalha com suas próprias forças e com a nutrição adequada, e pelo médico, que usa cinco intenções dependentes entre si: a remoção de corpos estranhos, se existirem quaisquer entre as partes divididas; a reaproximação das partes divididas entre si; a manutenção das partes repostas em sua forma original, reunindo-as como uma só parte; a conservação e preservação da substância de um órgão; e a correção da complicação.”

Descrito por Guy de Chauliac em XIV, raiz dos princípios básicos.1

William Stewart Halsted (1852-1922) preconizou os seguintes princípios: assepsia, hemostasia, obliteração de espaço morto, preservação do suprimento sanguíneo, delicadeza com os tecidos e ausência de tensão na linha de sutura.2

 

Capítulo 4 - Introdução à Imunologia dos Transplantes

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CAPÍTULO 4    Introdução à Imunologia dos Transplantes

4

Introdução à Imunologia dos Transplantes

José Carlos Ribeiro Resende Alves  •  Rebeca Paohwa Liu

XX

Conceito de transplantes

Transplante tecidual é a retirada de qualquer tecido do seu local de origem (área doadora) e sua colocação em outro local (área receptora). Enxerto é o transplante que não tem conexão vascular entre as áreas doadora e receptora. Retalho é o transplante cuja vascularização é proporcionada por um pedículo, que o mantém ligado à área doadora. Retalho livre é aquele transplante que perde a conexão vascular com a área doadora e mantém sua nutrição através de vasos da

área receptora, que são anastomosados, através de microcirurgia, com vasos do retalho.

Com relação às diferenças imunológicas, os transplantes podem ser: autógeno (o doador é o próprio receptor); alógeno (o doador é da mesma espécie do receptor); xenógeno (o doador é de espécie diferente da do receptor); isógeno (entre gêmeos monozigóticos).1 Singênico é o transplante entre animais geneticamente idênticos, sejam gêmeos monozigóticos ou oriundos de cruzamento endogâmico.2

 

Capítulo 5 - Enxertos Cutâneos

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CAPÍTULO 5    Enxertos Cutâneos

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Enxertos Cutâneos

Félix Dong-Ik Lee  •  Francisco Claro de Oliveira Junior

XX

Introdução

A pele ou tegumento é o tecido que recobre todo o corpo humano. Com uma superfície corporal de aproximadamente 2 m2, ela é composta de duas camadas: uma mais superficial, a epiderme, e outra mais espessa e profunda, a derme.

A epiderme, composta de um epitélio escamoso estratificado, possui uma camada superficial, que é o estrato córneo, e uma mais profunda, o estrato germinativo ou camada basal, onde ocorrem as mitoses. A derme, que é rica em fibras colágenas e elásticas responsáveis pela capacidade de distensão e contração da pele, é composta pelas camadas papilar, mais superficial, e a reticular, mais profunda. Nela estão presentes ainda os anexos de pele constituídos por pelos, glândulas sudoríparas e sebáceas que, de origem epidérmica, invadem a derme durante o desenvolvimento embriológico.

A pele é um órgão fundamental para a sobrevivência de um organismo com indispensável função de proteção física, química e microbiológica, além de representar importante contribuição para regulação térmica do corpo humano. A sua espessura varia de 1 a 4 mm e é dependente da região do corpo, raça, idade e estímulos externos diretos.

 

Capítulo 6 - Enxerto de Cartilagem

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CAPÍTULO 6    Enxerto de Cartilagem

6

Enxerto de Cartilagem

Fábio Pierucci de Freitas  •  Antonio Marcos Piva  •  Léo Pastori Filho

XX

Introdução

Apesar do aumento na utilização de implantes aloplásticos, o uso do enxerto de cartilagem continua muito difundido na Cirurgia Plástica, devido a sua versatilidade e adaptabilidade em diversas situações nas quais necessitamos de materiais para sustentação e preenchimento. De obtenção relativamente simples e abundante, a cartilagem pode ser utilizada na correção de pequenas deformidades delicadas do contorno facial, ou até mesmo na confecção de estruturas de suporte, tais como o esqueleto nasal e auricular. Uma justificativa para indicar o uso de materiais aloplásticos com maior frequência seria a sua maior disponibilidade e, muitas vezes, menor morbidade, pela ausência de áreas doadoras. Mesmo assim, não superaria as vantagens da cartilagem autóloga no que se refere ao menor custo e menor índice de extrusão.1

 

Capítulo 7 - Enxerto Composto, Enxerto de Músculo, Fáscia e Tendão

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CAPÍTULO 7    Enxerto Composto, Enxerto de Músculo, Fáscia e Tendão

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Enxerto Composto, Enxerto de Músculo,

Fáscia e Tendão

Luiz Carlos Ishida   •  Luis Henrique Ishida

XX

Introdução

Os enxertos compostos, musculares, de fáscia ou tendão, a exemplo dos enxertos cutâneos, irão sobreviver à custa da vascularização local. Portanto, um sítio receptor adequado

é fundamental para o sucesso destes. A vascularização da região, ausência de processos infecciosos e a área de contato vão determinar o sucesso da enxertia. Enquanto alguns desses enxertos têm hoje indicações precisas, como os enxertos de tendão, fáscia e os condrocutâneos, outros continuam sendo objeto de estudo, como os enxertos musculares.

XX

do conjuntivo/cartilagem e cobertura) constituem ótimas indicações para os enxertos compostos. Nesses casos, opta-se pela retirada de material da orelha, mais especificamente da raiz da hélice ou da borda lateral da hélice.

 

Capítulo 8 - Enxerto Ósseo

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CAPÍTULO 8    Enxerto Ósseo

8

Enxerto Ósseo

Mauro Henrique de Sá Adami Milman  •  Hélio Kawakami  •  Patrícia Jackeline Maciel

XX

HISTÓRICO

A história dos enxertos ósseos tem o seu primeiro registro em 1682, quando Job van Meekren publicou o uso de calota craniana de um cão para corrigir um defeito no crânio de um soldado. Apesar do aparente sucesso, o cirurgião desfez o procedimento por imposição da Igreja. Apenas no século

XIX ocorreu o surgimento do enxerto ósseo de maneira definitiva, após as publicações de Ollier, que já identificava o periósteo como elemento importante na regeneração óssea.1-5

XX

TECIDO ÓSSEO

Os ossos são formados e crescem de duas maneiras diferentes. Os ossos endocondrais têm sua estrutura baseada nos discos interfisários cartilaginosos de crescimento e, geralmente, são de estrutura longa, como as costelas, fêmur, tíbia, íleo, úmero, rádio, metatarsos, fíbula, escápula, côndilo mandibular etc. Os ossos membranosos crescem a partir da deposição óssea em tecido mesenquimal preexistente, apresentando assim formas planas, como parietal, frontal, corpo mandibular, septo ósseo nasal etc.1,2,4

 

Capítulo 9 - Regeneração Nervosa e Enxerto de Nervo

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CAPÍTULO 9    Regeneração Nervosa e Enxerto de Nervo

9

Regeneração Nervosa e Enxerto de Nervo

Susana Fabíola Mueller

REGENERAÇÃO NERVOSA

Anatomia do Nervo Periférico

XX

Os nervos periféricos são revestidos por um tecido conjuntivo de aspecto esbranquiçado, e têm como principal componente a fibra nervosa. O tecido conjuntivo que reveste o nervo é conhecido como epineuro. As fibras nervosas que

formam o nervo estão agrupadas em feixes, os fascículos, que são revestidos pelo perineuro. E, por sua vez, cada fibra nervosa ou axônio é revestido pelo endoneuro (Fig. 9.1).

Os axônios são isolados dieletricamente pela bainha de mielina e pelo próprio endoneuro. A bainha de mielina é formada por células oriundas da crista neural, conhecidas como células de Schwann. Estas possuem um importante papel de suporte regenerativo axonal, servindo de via de crescimento para as fibras nervosas no processo pós-trauma, além de, por serem isolantes elétricos (capacidade dielétrica), aumentarem a velocidade de condução dos impulsos elétricos.

 

Capítulo 10 - Retalhos Cutâneos: Fisiologia e Classificação

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Retalhos Cutâneos:

Fisiologia e Classificação

Talita Franco  •  Diogo Franco

A definição de retalho sofreu mudanças e acréscimos na medida em que aumentou seu conhecimento fisiológico e anatômico, possibilitando variações e aperfeiçoamentos. Até o nome retalho cutâneo, que era uma redundância, deixou de sê-lo posto que, atualmente, confeccionamos retalhos que não envolvem a pele. O conceito de que retalhos são segmentos de tecido mobilizados para outros locais (área receptora), mantendo conexões vasculares ou neurovasculares com seu local de origem (área doadora), também já não

é completamente verdadeiro porque, nos retalhos microcirúrgicos, essas conexões são interrompidas, pelo menos durante algum tempo.

Uma definição temporária poderia ser:

“Retalhos são segmentos corporais, de tamanho e espessura variáveis, compostos de um ou mais tecidos, que são levados a outros locais, na proximidade ou a distância e que dependem, para sua sobrevivência, de circulação arteriovenosa fornecida por seus locais de origem ou de destino.”

 

Capítulo 11 - Retalhos Cutâneos: Fisiologia, Classificação, Principais Retalhos

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Retalhos Cutâneos: Fisiologia,

Classificação, Principais Retalhos

Luis Roberto Perez Flores

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Introdução

Como definição, retalho cutâneo é a transferência de um segmento de pele de um local do organismo para outro, mantendo-se um pedículo vascular. Os retalhos, juntamente com os enxertos, são os dois pilares de sustentação da Cirurgia Plástica, tanto na cirurgia reparadora como na cirurgia estética.

É a capacidade de elaborar retalhos que diferencia o cirurgião plástico dos outros cirurgiões; e a capacidade de prever e visualizar o melhor retalho para os diferentes tipos de reconstruções é que diferencia um cirurgião plástico do outro.

O melhor retalho é aquele que reconstrói, da forma mais simples, totalmente uma área com perda de substância (defeito), seja ela congênita, decorrente de um trauma ou da retirada de um tumor, mantendo, da melhor maneira possível, as mesmas características do local do defeito: cor, espessura, textura, elasticidade, presença ou não de pelos e/ou outros anexos da pele; sem distorções ou retrações, preservando a função do local (pescoço, axilas, mãos, membros inferiores etc.), ou órgão reconstruído (nariz, pálpebras, lábios, orelhas, genitais etc.), além do aspecto estético, sem provocar sequelas na área doadora.

 

Capítulo 12 - Retalhos de Músculo e Musculocutâneos

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12

Retalhos de Músculo e

Musculocutâneos

Norton Glattstein  •  Marina Junqueira Ferreira Rosique

XX

Introdução

Retalhos musculares e musculocutâneos são amplamente utilizados em cirurgia plástica. São retalhos com padrão de circulação axial, com suprimento vascular anatomicamente definido. A pele sobrejacente pode receber contribuição da circulação muscular diretamente pelas artérias perfurantes miocutâneas.

Focando a utilização prática do cirurgião, optamos por dividir este capítulo em áreas anatômicas com seus possíveis retalhos.

Os retalhos microcirúrgicos não serão aqui abordados por já terem sido descritos em capítulo específico.

XX

Anatomia e Classificação dos

Retalhos Musculares

Mathes e Nahai1 descreveram, em 1981, um sistema de classificação da anatomia vascular dos músculos, que permite categorizar os retalhos musculares em cinco grupos diferentes, segundo seu pedículo dominante.

Um pedículo vascular é definido como:

 

Capítulo 13 - Retalhos Fasciocutâneos

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Retalhos Fasciocutâneos

Fabricio Justi Kalo  •  Tiago Alves Barbosa

XX

Introdução

Desde o início do século XX, admitia-se que englobar a fáscia muscular junto a retalhos traria benefícios à vitalidade deles.1-4 Porém, apenas em 1964 foi descrita pela primeira vez a técnica da confecção de retalhos fasciocutâneos, e só em 1979 Mathes e Nahai descreveram os primeiros estudos a respeito da forma de vascularização desses retalhos.1

Como conceito geral, os retalhos fasciocutâneos são compostos por porções variadas de pele e seus anexos, além de tecido subcutâneo acompanhado de segmentos da fáscia muscular adjacente.

Seu importante papel na reparação de grandes feridas deve-se ao fato de, ao englobarmos esse último extrato de tecido profundo, agregarem-se interessantes características ao mesmo: possibilidade de utilização de vasos fasciomusculares como pedículos (aumentando a irrigação e vitalidade do retalho), possibilidade de ampliação das dimensões do retalho (em relação a retalhos “ao acaso”) ou mesmo confecção de retalhos em ilha com maior arco de rotação, possibilidade de transferência microcirúrgica dos tecidos etc.5,6

 

Capítulo 14 - Retalhos Osteomiocutâneos

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14

Retalhos Osteomiocutâneos

Luis Henrique Ishida  •  Pedro Soler Coltro

XX

INTRODUÇÃO

Os retalhos osteomiocutâneos são compostos por pele, subcutâneo, fáscia e tecido muscular, associados a um osso ou segmento ósseo. Quando não incluem músculo, são denominados retalhos osteocutâneos. Esses retalhos podem ser transpostos de forma livre – microcirúrgicos – ou pediculados. Atualmente, os retalhos osteomiocutâneos livres são os mais comumente utilizados em cirurgia plástica.

Os retalhos osteomiocutâneos constituem-se na primeira escolha para reconstrução de defeitos nos quais houve perda

óssea, como após ressecções oncológicas, em cirurgias para correção de anomalias congênitas esqueléticas e perdas teciduais resultantes de traumatismos.1-3 Nessas situações, caso não haja reconstrução do defeito ósseo, o paciente pode apresentar uma variedade de sequelas estéticas e funcionais, com a limitação de funções como a mastigação e a deambulação, bem como de seu convívio social.4,5

 

Capítulo 15 - Expansores Cutâneos

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Expansores Cutâneos

André Bezerra de Menezes Reiff   •  Pablo Rassi Florêncio

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Introdução

A expansão tecidual baseia-se na capacidade dos tecidos de se expandirem quando submetidos a forças mecânicas externas. Corrobora essa ideia a observação de fenômenos naturais como a gravidez, na qual se observa a distensão dos tecidos do abdome feminino para acomodação do feto em desenvolvimento. Também é conhecido o costume de algumas tribos de índios de utilizar adornos corporais que promovem grande alongamento dos tecidos das orelhas e lábios, costume que inspirou comportamento de moda dos jovens nos dias atuais.

XX

Histórico

Codvilla, em 1905, foi o primeiro a relatar, em trabalhos que objetivavam primariamente alongamento ósseo, expansão cutânea concomitante.1-2 Em 1957, Neumann publica pela primeira vez expansão de partes moles com o implante de um balão subcutâneo, com o intuito de reconstruir o pavilhão auricular, sem respaldo da comunidade científica da

 

Capítulo 16 - Reconstruções Especiais em Cirurgia Plástica

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16

Reconstruções Especiais em Cirurgia Plástica

Pedro Djacir Escobar Martins  •  Peter Rubin  •  Marcelo Marafon Maino

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INTRODUÇÃO

A cirurgia plástica é muito abrangente e pode ter atuação nos diversos segmentos do corpo humano, de forma isolada ou em conjunto com outras especialidades. Através dos tempos, tem se desenvolvido de forma notável, mantendo uma trajetória atualizada, que tem acompanhado a exuberante evolução científica e tecnológica dos últimos anos.

No campo da cirurgia reconstrutiva ocorreram grandes avanços e refinamentos, principalmente através da microcirurgia e dos retalhos miocutâneos. Fazem parte das atividades atuais do cirurgião plástico a transferência a distância de grandes retalhos, para reparar grandes defeitos, ou o emprego de retalhos pré-moldados, para reconstruir peças anatômicas. Entretanto, algumas dessas reconstruções ainda carecem de soluções ideais, que tenham características funcionais e morfológicas, equivalentes ou semelhantes à normalidade.

 

Capítulo 17 - Biomateriais na Cirurgia Plástica

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17

Biomateriais na Cirurgia Plástica

Wesley J. Bochicchio Pereira

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INTRODUÇÃO E FISIOPATOLOGIA

O termo biomaterial foi definido no The National Institute of Health Consensus Development Conference of November

1982 como: “Qualquer substância (outra que não droga) ou combinação de substâncias, sintética ou natural em origem, que possa ser usada por um período de tempo, completa ou parcialmente, como parte de um sistema que trate, aumente ou substitua qualquer tecido, órgão ou função do corpo.”

Os biomateriais em Cirurgia Plástica possuem uma enorme importância,1 visto que atuamos na reparação de inúmeras deformidades, perdas teciduais, sequelas de acidentes, malformações e solicitações de ordem estética quando podemos lançar mão desses componentes não orgânicos, uma vez que, em muitos casos, não dispomos de material orgânico suficiente no próprio indivíduo. O objetivo fundamental de um material aloplástico é o de aumentar, repor, restaurar a função e promover a cicatrização e fechamento de feridas recentes.

 

Capítulo 18 - Radioterapia em Cirurgia Plástica

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Radioterapia em Cirurgia Plástica

Rodrigo de Morais Hanriot

XX

Introdução

A radioterapia é uma das importantes armas terapêuticas da Oncologia, com atuação em cerca de 50% dos pacientes oncológicos em algum momento de suas vidas, sendo essa atuação adjuvante e curativa em conjunto com a cirurgia e/ou quimioterapia, ou paliativa. Dentro desse cenário, apresenta maior impacto nas neoplasias mais frequentes, sendo a neoplasia mamária a mais importante entre as mulheres,1 a de maior integração com a cirurgia plástica e o principal tópico abordado neste capítulo.

XX

Aspectos técnicos da radioterapia

O campo usual de radioterapia pós-mastectomia é delimitado topograficamente a partir de uma linha medioesternal em seu limite medial; linha axilar média em seu limite lateral; cerca de 1,5 cm inferior ao sulco inframamário como limite inferior; e, superiormente, por uma linha axial traçada a partir do limite inferior da articulação esternoclavicular.

 

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