Diálise para Enfermagem - Guia Prático, 2ª edição

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O livro que faltava
Todos os profissionais que se dedicam aos cuidados à saúde sabem que o segredo para proporcionar uma assistência de qualidade aos pacientes renais crônicos é ter profundo conhecimento não apenas acerca da Nefrologia, mas também, e especialmente, da diálise.
Entretanto, esses profissionais tinham dificuldade de encontrar literatura específica que proporcionasse um instrumento adequado de aprendizagem. Adequado, no caso, significa literatura prática, abrangente e apropriada para a realidade da Enfermagem brasileira.
Este é o texto que faltava. A segunda edição, composta agora por 18 capítulos, totalmente reescrita, reorganizada e profundamente revisada, é um livro absolutamente novo, com pelos menos o dobro de ilustrações - muitas delas produzidas especialmente para ele.
Este Diálise para Enfermagem |Guia Prático transformou-se, de um pequeno manual, no instrumento completo, adequado, de que a equipe de Enfermagem necessita para ter autonomia profissional, para conhecer melhor e mensurar os custos da terapia renal substitutiva e, principalmente, aprimorar a qualidade do atendimento aos pacientes.

 

18 capítulos

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1 Anatomia Renal

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1

Anatomia

Renal

01-Fermi.indd 3

Introdução, 4

Néfron, 5

Corpúsculo renal, 5

Estrutura tubular, 6

Irrigação sanguínea, 8

22/1/2010 13:54:19

4

Manual de Diálise para Enfermagem

Introdução

Os rins são órgãos pares, de coloração marrom-avermelhada, com a forma de um grão de feijão, cobertos por uma membrana fibromuscular fina e brilhante chamada de cápsula renal.

Os rins apresentam superfícies anteriores e posteriores, bordas mediais e laterais e polos superiores e inferiores. A borda lateral é convexa e a medial, côncava, na qual se localiza o hilo renal, local onde se encontram a artéria e a veia renal, os vasos linfáticos, os plexos nervosos e o ureter, que se expande dentro do seio renal, formando a pelve.

Os rins estão localizados paralelamente à coluna vertebral, sobre o músculo psoas maior, no espaço retroperitoneal. Na posição de decúbito, situam-se entre a 12a vértebra torácica e a 3a vértebra lombar. Medem cerca de 11 a 13 cm de comprimento;

 

2 Fisiologia Renal

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2

Fisiologia

Renal

02-Fermi.indd 11

Introdução, 12

Filtração do sangue, 12

Filtração glomerular, 14

Reabsorção tubular, 14

Secreção tubular, 15

Produção de hormônios, 15

Controle do metabolismo ósseo, 15

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12

Manual de Diálise para Enfermagem

Introdução

A função básica dos rins é limpar o plasma sanguíneo de substâncias indesejáveis para o organismo. As substâncias que precisam ser eliminadas incluem, sobretudo, os produtos finais do metabolismo, como ureia, creatinina, ácido úrico e uratos. O principal mecanismo pelo qual os rins limpam o plasma das substâncias indesejáveis é processo de filtração, reabsorção e secreção tubular.

Os rins regulam a concentração dos constituintes dos líquidos corporais, ou seja, a quantidade de água e de eletrólitos existentes no organismo. Dos 180 l de filtrado que são formados, apenas 2 l são eliminados como urina final; sendo assim, os túbulos renais reabsorvem 99% do filtrado glomerular. Os rins são capazes de mudar a composição da urina a cada momento, ao refletir as necessidades do corpo para excretar substâncias diferentes. Por exemplo, o organismo às vezes tem um grande excesso de água e precisa, portanto, excretar urina diluída. Em outras ocasiões, o organismo tem um déficit de água e necessita, então, excretar uma quantidade mínima de água, ou seja, urina concentrada.

 

3 Fisiopatologia da Insuficiência Renal

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3

Fisiopatologia da Insuf iciência

Renal

03-Fermi.indd 17

Introdução, 18

Uremia ou síndrome urêmica, 18

Insuf iciência renal, 19

22/1/2010 13:55:27

18

Manual de Diálise para Enfermagem

Introdução

Várias são as causas do acometimento renal, e algumas das doenças renais curam sem deixar sequelas. Entretanto, outras determinam comprometimento da função renal e evoluem para insuficiência renal crônica de maneira lenta e progressiva, ou rapidamente.

Independentemente da causa, se os rins deixarem de exercer suas funções ocorre insuficiência renal, caracterizada pelo aumento da ureia no sangue (azotemia). A azotemia leva a um conjunto de sinais e sintomas chamado de uremia ou síndrome urêmica.

Uremia ou síndrome urêmica

A uremia se deve à retenção de escórias nitrogenadas, e seus principais sinais e sintomas são os que veremos a seguir.

Sistema digestório. Secura na boca, náuseas e vômitos pela manhã. A anorexia, que deixa o paciente desnutrido, é de tal intensidade que o simples fato de pensar em comer faz o paciente se sentir mal. Estomatite, hálito urêmico (com cheiro de amônia), soluços e úlcera péptica também estão presentes.

 

4 Princípios Fundamentais da Hemodiálise

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4

Princípios

Fundamentais da

Hemodiálise

04-Fermi.indd 35

Introdução, 36

Hemodiálise, 36

Princípios f isiológicos, 37

22/1/2010 13:55:59

36

Manual de Diálise para Enfermagem

Introdução

Antes de abordar a hemodiálise propriamente dita, é importante mencionar que os serviços de diálise devem seguir o regulamento técnico para seu funcionamento, em conformidade com a Resolução da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – RDC 154, de 15 de junho de 2004, publicada em 31 de maio de 2006.

Hemodiálise

Hemodiálise é o processo de filtragem e depuração do sangue, que tem por finalidade substituir as funções renais prejudicadas por insuficiência renal crônica ou aguda.

Para entender como funciona a hemodiálise, primeiro é preciso conhecer o processo fisiológico no qual ela se baseia, a diálise. Esse processo ocorre quando as substâncias de um meio passam para outro através de uma membrana semipermeável que os separa.

 

5 Acessos Vasculares para Hemodiálise

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5

Acessos

Vasculares para Hemodiálise

05-Fermi.indd 41

Fístula arteriovenosa, 42

Prótese, 51

Cateteres venosos centrais: cateter de duplo lúmen, 53

Cateteres venosos centrais: PermCath®, 57

22/1/2010 13:57:14

42

Manual de Diálise para Enfermagem

Para que se alcancem melhores resultados terapêuticos, o acesso vascular adequado para hemodiálise é o definitivo, o que consequentemente permite maior sobrevida com melhor qualidade de vida para o paciente que está em programa de TRS e que depende diretamente da hemodiálise para isso. Tendo em vista que o acesso definitivo demora cerca de 30 dias para poder ser utilizado, o ideal é que o acesso vascular seja confeccionado durante o período em que o paciente se encontra em tratamento conservador, de modo que possa ser eficazmente empregado quando for necessário iniciar a hemodiálise. Detalhes sobre esse prazo serão vistos adiante.

Há vários tipos de acessos vasculares, uns temporários (cateteres venosos centrais) e outros permanentes (fístula, prótese,

 

6 Equipamentos de Hemodiálise

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6

Equipamentos de Hemodiálise

06-Fermi.indd 61

Introdução, 62

Bomba sanguínea, 63

Dispositivos de monitoração do circuito sanguíneo, 64

Dispositivos de monitoração do circuito do dialisato, 64

22/1/2010 13:58:41

62

Manual de Diálise para Enfermagem

Introdução

Segundo a resolução RDC 154 do Ministério da Saúde, os equipamentos de hemodiálise têm de ser de proporção, ou seja, o equipamento faz uma mistura constante de solução de diálise e

água tratada em uma proporção fixa. Além de terem uma bomba de sangue, um sistema de fornecimento de solução dialítica e monitores de segurança do circuito sanguíneo e do circuito de dialisato apropriados, as máquinas modernas têm novos recursos, como perfil de sódio, gráficos de tendência, que mostram os parâmetros do tratamento, armazenam o histórico das operações, e cálculo de Ktv (indicador de adequação de diálise) on-line.

As Figuras 6.1 e 6.2 ilustram modelos de máquinas extremamente modernas.

 

7 Água para Hemodiálise

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7

Água para

Hemodiálise

07-Fermi.indd 67

Introdução, 68

Contaminantes importantes na água, 68

Exigências da RDC 154, 70

Métodos de purificação da água, 76

Inovações no tratamento de água para hemodiálise, 83

22/1/2010 14:00:35

68

Manual de Diálise para Enfermagem

Introdução

Durante uma sessão de hemodiálise são utilizados aproximadamente 120 l de água. As substâncias presentes na água que tentam passar pela membrana do dialisador capilar podem ter acesso direto à corrente sanguínea do paciente. É como se essas substâncias estivessem sendo administradas por meio de uma injeção endovenosa. Por isso, é muito importante que a pureza da água utilizada para hemodiálise seja controlada.

Contaminantes importantes na água

Os contaminantes mais comumente encontrados na água são materiais orgânicos, minerais e bactérias.

Poluentes orgânicos

 

8 Solução de Hemodiálise (Concentrados)

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8

Solução de

Hemodiálise

(Concentrados)

08-Fermi.indd 87

Introdução, 88

Composição da solução de hemodiálise, 88

22/1/2010 14:01:33

88

Manual de Diálise para Enfermagem

Introdução

A solução de hemodiálise (concentrados) consiste em água purificada e várias substâncias nela dissolvidas. Com exceção da glicose, todas as substâncias dissolvidas na solução de hemodiálise

(concentrados) são eletrólitos.

Composição da solução de hemodiálise

A solução de hemodiálise pode ter composição variada, porém os componentes em comum das soluções disponíveis são: sódio, potássio, cálcio, magnésio, cloro, acetato e/ou bicarbonato, dextrose e dióxido de carbono.

De todos esses componentes, os que mais variam são o cálcio, a dextrose e o potássio.

Potássio. Os níveis de potássio na solução podem variar de

1 até 2,0 mEq/l.

A grande maioria dos pacientes está constantemente com os níveis de potássio elevados (hiperpotassemia); portanto, para evitar intercorrências como arritmias cardíacas e até mesmo parada cardíaca, soluções de hemodiálise sem potássio ou com baixa concentração podem ser usadas com segurança.

 

9 Dialisadores

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9

Dialisadores

09-Fermi.indd 91

Introdução, 92

Dialisador do tipo capilar, 92

Tipos de membranas, 93

Características das membranas, 94

Reuso de dialisadores e linhas de sangue, 97

Testes de presença de resíduos esterilizantes dos dialisadores, 106

22/1/2010 14:02:15

92

Manual de Diálise para Enfermagem

Introdução

O dialisador é constituído por dois compartimentos: um por onde circula o sangue do paciente e outro por onde circula o dialisato.

No compartimento sanguíneo, o sangue do paciente flui em uma extremidade e, após passar por milhares de pequenos capilares agrupados em um feixe, sai na outra extremidade, sendo então devolvido ao paciente já filtrado.

O dialisato entra no sentido oposto ao do sangue, para maximizar a diferença de concentração dos catabólitos do sangue, e sai na outra extremidade, levando o produto final da filtração do sangue do paciente.

 

10 Anticoagulação na Hemodiálise

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10

Anticoagulação na Hemodiálise

10-Fermi.indd 107

Introdução, 108

Métodos de anticoagulação, 108

Hemodiálise sem anticoagulante, 111

22/1/2010 14:02:51

108

Manual de Diálise para Enfermagem

Introdução

Qualquer técnica de circulação extracorpórea deve permanecer permeável, sem coágulos, para um adequado funcionamento e um ótimo manejo na homeostasia do paciente.

O fluxo sanguíneo durante a hemodiálise se converte em uma extensão da superfície corporal, e a simples passagem de sangue pelo circuito, em especial através da membrana do dialisador, produz ativação dos diferentes mecanismos responsáveis pela coagulação do sangue.

Esses mecanismos são iniciados pela ativação da via intrínseca e da via alternativa que envolve proteínas de complemento, ocorrendo liberação de mediadores pró-inflamatórios e culminando na cascata da coagulação com formação de coágulos de fibrina.

A troca do dialisador em razão da trombose (coagulação do sistema) provoca vários inconvenientes – como mais trabalho para a equipe de enfermagem e aumento nos custos da terapia –, com destaque para doses menores de diálise e perda de sangue, com inevitáveis consequências para o quadro de anemia do paciente renal.

 

11 Complicações Durante a Hemodiálise

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11

Complicações

Durante a

Hemodiálise

11-Fermi.indd 113

Introdução, 114

Hipotensão arterial, 114

Cãibras, 116

Náuseas e vômitos, 116

Cefaleia, 117

Prurido, 117

Alterações eletrolíticas, 117

Arritmias, 118

Convulsões, 119

Dor torácica e dor lombar, 119

Edema agudo de pulmão, 120

Embolia gasosa, 120

Febre e calafrios, 121

Hemólise, 121

Hemorragia intracraniana, 122

Morte súbita, 122

Síndrome do desequilíbrio, 122

22/1/2010 14:03:27

114

Manual de Diálise para Enfermagem

Introdução

As complicações que ocorrem durante a sessão de hemodiálise podem ser extremamente graves e fatais, e a equipe de enfermagem é muito importante na observação contínua dos pacientes durante a sessão – inclusive lhes transmitindo confiabilidade.

 

12 Avaliação da Eficiência da Hemodiálise

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12

Avaliação da Ef iciência da

Hemodiálise

12-Fermi.indd 125

Introdução, 126

Efeito da velocidade do fluxo sanguíneo na depuração, 126

Efeito da velocidade do fluxo de dialisato na depuração, 127

Efeito da eficiência do dialisador na depuração, 127

Qualidade do acesso vascular, 128

Técnica de coleta de sangue para teste de recirculação de fístula, 129

Tempo de hemodiálise, 130

Kt/V, 130

22/1/2010 14:04:04

126

Manual de Diálise para Enfermagem

Introdução

Agora que o processo fisiológico da diálise já foi abordado, é possível entender como a diálise consegue substituir a função renal.

O dialisador recebe sangue, que, por sua vez, entra em contato com a solução de diálise (que tem concentração semelhante à do plasma de um indivíduo normal, com presença de eletrólitos como sódio, potássio, cálcio, magnésio, dextrose e ausência de toxinas).

 

13 Problemas Especiais no Paciente em Hemodiálise

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13

Problemas

Especiais no

Paciente em

Hemodiálise

13-Fermi.indd 135

Introdução, 136

Anemia, 136

Manifestações musculoesqueléticas, 137

Gravidez, 141

Disfunções sexuais, 142

Intoxicação por carambola, 143

22/1/2010 14:04:45

136

Manual de Diálise para Enfermagem

Introdução

Os pacientes em hemodiálise podem apresentar inúmeros problemas relacionados com vários sistemas orgânicos.

A pele é um órgão-alvo frequentemente afetado na uremia, e o prurido é o sintoma da pele mais importante nos pacientes urêmicos.

Os distúrbios renais afetam diretamente a visão ou alteram a morfologia dos olhos. Na insuficiência renal avançada pode ser observado um eritema conjuntival – denominado olhos vermelhos da uremia.

Edema pulmonar, derrame pleural e infecção são complicações pulmonares predominantes em pacientes submetidos à diálise.

 

14 Infecções nos Pacientes em Hemodiálise

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14

Infecções nos

Pacientes em

Hemodiálise

14-Fermi.indd 145

Introdução, 146

Infecções bacterianas, 146

Pneumonia, 157

Infecções virais, 159

22/1/2010 14:05:31

146

Manual de Diálise para Enfermagem

Introdução

O paciente renal crônico está sujeito a risco de infecções por vários fatores, como: imunossupressão, acesso vascular por períodos prolongados, grande quantidade de procedimentos invasivos, transmissão de agentes infecciosos pelo ar, água, materiais, equipamentos e mãos dos profissionais e grande quantidade de internações durante o tratamento.

Infecções bacterianas

As infecções bacterianas que ocorrem com maior frequência em pacientes em diálise parecem progredir mais rapidamente e ser curadas de maneira mais lenta quando em comparação com indivíduos normais. Essas infecções são responsáveis por 15% da mortalidade em pacientes renais crônicos.

 

15 Exames Laboratoriais para Pacientes em Hemodiálise

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15

Exames

Laboratoriais

Para Pacientes em Hemodiálise

15-Fermi.indd 167

Introdução, 168

Exames requisitados para iniciar o tratamento, 168

Ureia, 169

Creatinina, 169

Glicemia, 169

Potássio, 169

Cálcio, 170

Fósforo, 170

Hormônio da paratireoide (PTH), 170

Transaminases, 171

Fosfatase alcalina, 171

Hematócrito, 171

Hemoglobina, 171

Ferro sérico, ferritina e saturação de transferrina, 172

Alumínio, 173

Proteínas totais, 173

Colesterol total e frações e triglicerídeos, 173

HbsAg, 174

Anti-HBs, 174

HBcAg, 174

Anti-HBc, 174

Anti-HBe, 174

Anti-HCV, 175

Anti-HIV, 175

PCR, 175

Depuração de creatinina (clearance), 175

 

16 Tipos de Terapias Dialíticas Usadas em UTI

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16

Tipos de

Terapias Dialíticas

Usadas em UTI

16-Fermi.indd 179

Introdução, 180

Terapia renal substitutiva intermitente (TRSI), 180

Terapia de substituição renal contínua (TRSC), 181

22/1/2010 14:07:19

180

Manual de Diálise para Enfermagem

Introdução

Os métodos dialíticos usados em pacientes gravemente enfermos em unidades de terapia intensiva não são indicados apenas para insuficiência renal aguda (IRA). Existem indicações não renais tais como: sepse, síndrome da angústia respiratória aguda (SARA), pacientes hipercatabólicos, pacientes com alterações eletrolíticas

(principalmente hiperpotassemia), intoxicações, sobrecarga de volumes (edema agudo de pulmão e choque cardiogênico).

A escolha do tipo de terapia, a dose e a frequência do método dialítico escolhido são individualizadas de acordo com a doença de base e com as necessidades de cada paciente.

Os vários tipos de terapias diferem no processo de difusão e/ou convecção na escolha do dialisador (baixo e alto fluxo), na escolha das membranas (baixa ou alta permeabilidade), no tempo de terapia, no fluxo de sangue (alto ou baixo), no uso ou não da solução de diálise e na necessidade ou não de reposição do volume ultrafiltrado.

 

17 Diálise Peritoneal

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17

Diálise

Peritoneal

17-Fermi.indd 187

Introdução, 188

Anatomia do peritônio, 189

Fisiologia do transporte peritoneal, 189

Material usado na diálise peritoneal, 191

Sistemas para diálise peritoneal, 194

Complicações da diálise peritoneal, 195

Complicações infecciosas, 196

Complicações mecânicas da diálise peritoneal, 197

Avaliação da eficiência da diálise peritoneal, 198

Fast PET (teste rápido), 199

PET standard, 200

Conclusão, 202

22/1/2010 14:07:58

188

Manual de Diálise para Enfermagem

Introdução

Diálise peritoneal (DP) é um método de depuração do sangue no qual a transferência de solutos e líquidos ocorre através de uma membrana conhecida como peritônio.

Os capilares existentes no peritônio entram em contato com a solução de diálise (dialisato) infundida por um cateter implantado na cavidade abdominal, que permanece por um determinado tempo para que ocorram as trocas entre a solução (dialisato) e o sangue.

 

18 Transplante Renal

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18

Transplante

Renal

18-Fermi.indd 203

Introdução, 204

Doador, 204

Receptor, 204

Sistema HLA, 205

Prova cruzada – cross-match, 205

Pré-operatório receptor, 205

Pós-operatório imediato, 205

Imunossupressão, 206

Complicações do transplante renal, 206

22/1/2010 14:08:30

204

Manual de Diálise para Enfermagem

Introdução

O transplante (Tx) é considerado o método de tratamento da insuficiência renal crônica (IRC) de maior aceitação pelos pacientes e pela equipe médica.

Poucas são as contraindicações para o transplante renal. Atualmente não existe limite de idade, e até mesmo doenças renais agudas, como a glomerulonefrite rapidamente progressiva e a nefropatia lúpica, não são contraindicação desde que o transplante seja realizado na fase de inatividade dessas patologias.

Nos pacientes HIV positivo, na presença de neoplasias metastáticas e na infecção ativa o transplante é contraindicado.

 

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