Gastroenterologia Essencial, 4ª edição

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A quarta edição de Gastroenterologia Essencial apresenta algumas diferenças se comparada à anterior. A primeira e mais importante novidade é a inclusão da professora Maria do Carmo Friche Passos como autora associada. A doutora Maria do Carmo é Professora Doutora da Faculdade de Medicina da UFMG. É um nome bastante conhecido da Gastroenterologia nacional, sobretudo entre aqueles que se interessam pelas doenças funcionais do aparelho digestivo. A sua inclusão certamente valoriza essa edição do livro e é muito bem-vinda.
Além dessa novidade, o texto da quarta edição foi todo revisto para ficar conforme as normas do mais recente Acordo Ortográfico da Língua Portuguesa. Do ponto de vista científico, a obra foi revisada integralmente. Dois capítulos foram excluídos, por não serem mais relevantes para a Gastroenterologia clínica ou por tratarem de um teste propedêutico já rotineiro; outros tiveram a colaboração de novos autores ou, ainda, foram incluídos por versarem sobre conhecimentos recentes, como o caso do capítulo 113 - Transplante de Intestino e Multivisceral.
A nova edição que chega ao mercado dessa obra, que é de referência no assunto, está fartamente documentada com ilustrações sendo que, em relação às edições anteriores, houve um acréscimo de ilustrações coloridas.

 

114 capítulos

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1 Hemorragia Digestiva Aguda Alta e Baixa

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1

Hemorragia Digestiva Aguda

Alta e Baixa

Laura Cotta Ornellas Halfeld, Juliano Machado de Oliveira e

Adilton Toledo Ornellas

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INTRODUÇÃO

A hemorragia digestiva (HD) é uma das causas mais frequentes de hospitalização de urgência. A sua incidência tem se mantido estável nas últimas décadas, pois, apesar da melhora na abordagem propedêutica e na terapêutica, principalmente da úlcera péptica gastroduodenal, que é a causa mais importante, a população tem envelhecido e aumentado a incidência de comorbidades que predispõem a HD.

O quadro clínico da HD pode corresponder a várias situações diferentes. A razão de tal diversidade é que o sangramento pode decorrer de múltiplas lesões e de vários segmentos do trato gastrintestinal. O sangramento também pode ser maciço ou leve, evidente ou oculto. A HD manifesta-se clinicamente de uma ou mais das seguintes formas: alta (proveniente do trato gastrintestinal superior), baixa (proveniente do trato gastrintestinal inferior), oculta (desconhecida pelo paciente), ou obscura

 

2 Sangramento Gastrintestinal Crônico

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2

Sangramento

Gastrintestinal Crônico

Pedro Duarte Gaburri, Ana Karla Gaburri, Adilton Toledo Ornellas e

Aécio Flávio Meirelles de Souza

Nos últimos anos, alguns avanços têm ocorrido no reconhecimento desta forma de hemorragia digestiva, embora ela se constitua quase sempre em um grande desafio para os gastroenterologistas. Sua manifestação pode se dar de forma evidente ou imperceptível, podendo sua origem se localizar em qualquer segmento do tubo digestivo, não identificada após as avaliações propedêuticas iniciais. Denomina-se hemorragia gastrintestinal obscura quando se trata de sangramento evidente para o médico ou o paciente, e hemorragia gastrintestinal oculta para os casos manifestados por anemia crônica ferropriva sem evidência macroscópica do sangramento, o qual é consequente à perda digestiva prolongada com pesquisa de sangue oculto positiva nas fezes. Fazem-se necessárias perdas gastrintestinais acima de

100 a 150 m /24 h para que se modifique a coloração das fezes, motivo pelo qual o sangramento pode se dar por longos períodos sem que seja notado, levando à anemia crônica como sua

 

3 Diarreia Aguda e Crônica

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3

Diarreia Aguda e Crônica

Juliano Machado de Oliveira, Laura Cotta Ornellas Halfeld e

Adilton Toledo Ornellas

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INTRODUÇÃO

Muitos pacientes apresentam queixas relativas ao hábito intestinal. Alguns desses referem frequência evacuatória acima da média e outros, abaixo. Portanto, é importante definir o que

é hábito intestinal normal, ou melhor, saudável. A evacuação de fezes consistentes 1 a 3 vezes/dia ou até a cada 2 a 3 dias é considerada normal. Em algumas situações, os pacientes podem alternar o ritmo intestinal, mantendo-se nos parâmetros normais da frequência evacuatória, porém com desconforto.

Nesses casos, deve-se avaliar adequadamente o paciente.

Diarreia consiste em alteração do hábito intestinal por diminuição de consistência das fezes e aumento da frequência e do volume das evacuações. Apesar de a quantificação do peso fecal diário ser a forma mais precisa para se definir diarreia, esta medida é pouco prática e restrita ao academicismo necessário às pesquisas. Habitualmente, o peso médio diário das fezes é de 100 g/dia.

 

4 Halitose, Eructação e Soluço

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4

Halitose, Eructação e Soluço

Adilton Toledo Ornellas, Juliano Machado de Oliveira e

Laura Cotta Ornellas Halfeld

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HALITOSE

As alterações do hálito são manifestações frequentes, constrangedoras, que podem ser indicadoras de alguma doença ainda não diagnosticada. Podem ser consideradas como objetivas, quando constatadas por alguém da intimidade do paciente ou por um médico, ou subjetivas (pseudo-halitose ou halitofobia), quando os próprios pacientes procuram ajuda por se sentirem portadores de halitose que, todavia, não pode ser comprovada por um exame médico.

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Etiologia

A halitose pode ocorrer ao despertar, de modo transitório, sem que tenha significado patológico.

A grande maioria dos casos decorre de doenças locorregionais situadas na cavidade oral (higiene oral inadequada, cáries dentárias, língua saburrosa, proliferação da placa bacteriana, tártaro dentário, doenças periodontais), na cavidade nasal, seios paranasais, amígdalas e faringe (amigdalites, faringites, sinusites, rinites) ou mesmo nos pulmões (abscessos pulmonares, bronquiectasias). O tabagismo atua por si só ou agravando condições preexistentes. Pode também decorrer de enfermidades digestivas, como nas lesões obstrutivas do esôfago, estômago, intestino delgado ou cólon.

 

5 Alterações Motoras do Aparelho Digestivo

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5

Alterações Motoras do

Aparelho Digestivo

Ricardo Guilherme Viebig

O termo motilidade digestiva foi criado com a ideia de que o fluxo de alimentos pelo lúmen gastrintestinal dependeria da força exercida pela musculatura sobre o conteúdo, impulsionando-o mais rápida ou mais lentamente. Embora o conceito explique o efeito final, os fenômenos motores do tubo digestivo são complexos e dependem do local do trato que está sendo particularizado, pois enquanto em um ponto a contração significa propulsão ou movimento, em outro pode acarretar parada ou obstáculo ao fluxo.

Desde os estudos pioneiros de Cannon, no início do século, utilizando-se da radioscopia, foram definindo-se padrões de comportamento normal de várias seções do tubo digestivo. O esôfago apresentava contrações dependentes da introdução de alimentos na sua luz, ao contrário do estômago e intestino delgado, que se contraíam ou relaxavam independentemente de seu conteúdo.

A observação contínua, sob diferentes situações de alimentação, mostrou que o conteúdo do lúmen intestinal poderia influenciar a força e a frequência desses movimentos. Além disso, foram assinaladas situações em que o trato intestinal, influenciado por alterações patológicas próprias ou sistêmicas, mudava o seu comportamento, pela alteração das forças responsáveis pelo movimento.

 

6 Aparelho Digestivo e AIDS

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Aparelho Digestivo e AIDS

Luis Fernando Dutra Diniz e Renato Dani

A epidemia do HIV/AIDS trouxe grandes desafios para a medicina moderna. Embora se encontre em estabilização no Brasil, ainda apresenta números crescentes, principalmente entre as mulheres. Dados epidemiológicos do Ministério da Saúde

(DATASUS) mostram que de 1980 a junho de 2007 foram notificados 474.273 casos de AIDS no país. Nesta série histórica, foram identificados 314.294 casos de AIDS em homens e 159.979 em mulheres. Ao longo do tempo, a razão entre os sexos vem diminuindo de forma progressiva. Em 1985, havia 15 casos da doença em homens para 1 caso em mulher. Hoje, a relação é de

1,5 para 1. Em 2006, considerando dados preliminares, foram notificados 32.628 novos casos de AIDS, com uma incidência de 17,5 casos/100.000 habitantes.

Em média, o indivíduo infectado pelo HIV leva de 8 a 10 anos para desenvolver a síndrome e só então ela é notificada como um novo caso. Podemos perceber que isso abre uma grande janela de transmissibilidade, caso a política oficial de controle e prevenção da doença não se traduza em medidas eficazes. É estimado em cerca de 800.000 o número de portadores do HIV no Brasil até dezembro de 2008, e a transmissão vertical, ou materno-infantil, é a principal via de infecção do HIV em crianças,

 

7 Parasitoses Intestinais

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7

Parasitoses Intestinais

Pedro Duarte Gaburri, Aécio Flávio Meirelles de Souza,

Ana Karla Gaburri e Elson Vidal Martins Junior

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INTRODUÇÃO

Fatores comportamentais, geográficos, socioeconômicos, culturais e imunológicos são de grande relevância na ocorrência de doenças causadas por parasitos intestinais. Abordaremos neste capítulo as doenças mais frequentemente encontradas nos serviços de atendimento médico causadas por tais agentes. No Brasil, este grupo de doenças tem sua importância muito bem representada pelo Ascaris lumbricoides, que, em algumas regiões, é encontrado em mais de 70% da população, sobretudo nas crianças. Dentre os helmintos, alguns determinam graves lesões, por vezes letais. Quanto aos protozoários, a amebíase e a giardíase se destacam, embora, nos últimos anos, a criptosporidíase tenha ganhado ênfase em face da sua elevada incidência em doentes com AIDS. A grande migração urbana ocorrida em nosso país, em alguns estados, tem promovido uma mudança na frequência das diversas parasitoses, antes muito prevalentes nas zonas rurais. Não se veem mais hoje em dia, nos hospitais, enfermarias com vários pacientes com anemia crônica grave, com níveis de hemoglobina abaixo de 5 g%, como era comum se encontrar em meados do século passado. A esquistossomose, será abordada no Capítulo 101.

 

8 Estomatites

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8

Estomatites

José Alves de Freitas e Dario Ravazzi Ambrizzi

Por definição, estomatite é qualquer processo inflamatório da mucosa bucal, independentemente de sua localização, incluindo mucosas labial e jugal, gengivas, língua e palato. Seu correto diagnóstico muitas vezes é dificultado pela semelhança entre os variados tipos de lesões.

De maneira didática, podemos classificar as estomatites, de acordo com suas etiologias, em:

1.

2.

3.

4.

Doenças periodontais

Doenças fúngicas

Doenças virais

Manifestações de doenças imunológicas, dermatológicas e alérgicas

5. Manifestações de outras doenças sistêmicas

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DOENÇAS PERIODONTAIS: GENGIVITE

E PERIODONTITE

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Gengivite

O termo gengivite é bastante genérico e refere-se à inflamação limitada aos tecidos moles que circundam os dentes, na maioria dos casos associada à falta de higiene bucal adequada, levando ao acúmulo de placa bacteriana e cálculo.

 

9 Anomalias Congênitas

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9

Anomalias Congênitas

Renato Dani e Daniella Ribeiro Einstoss Korman

As anomalias congênitas do esôfago são relativamente comuns

(1:3000-1:4500 nascidos vivos) e ocorrem devido a defeitos genéticos ou problemas na maturação fetal. Podem configurar lesões graves, passíveis de levar o paciente à morte, ou doenças toleráveis, de tratamento simples. Neste capítulo, abordaremos algumas dessas alterações congênitas. Os anéis e membranas são tratados no Capítulo 11, e a acalasia, no Capítulo 14.

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ATRESIA E FÍSTULAS TRAQUEOESOFÁGICAS

Estas são as anomalias congênitas mais frequentemente notadas no esôfago. As atresias são decorrentes da falta de recanalização do tubo digestivo proximal embrionário, e as fístulas traqueoesofágicas (FTE) resultam da incompleta separação do brotamento pulmonar do intestino anterior primitivo. As atresias são observadas em 1:3.000 a 1:4.500 nascidos vivos. A atresia isolada corresponde a apenas 6% dos casos, enquanto

 

10 Doença por Refluxo Gastresofágico

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10

Doença por Refluxo

Gastresofágico

Eliza Maria de Brito e Luciana Dias Moretzsohn

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INTRODUÇÃO

O refluxo gastresofágico (RGE) é, por definição, o deslocamento, sem esforço, do conteúdo gástrico do estômago para o esôfago. Ocorre em todas as pessoas várias vezes ao dia e, desde que não haja sintomas ou sinais de lesão mucosa, pode ser considerado um processo fisiológico.

A doença do refluxo gastresofágico (DRGE) foi definida objetivamente, no consenso internacional realizado em Montreal

(2006), como “condição na qual o refluxo do conteúdo gástrico causa sintomas que afetam o bem-estar do paciente e/ou complicações”.

Atualmente, a DRGE é considerada um problema de saúde pública em razão de sua elevada prevalência, evolução crônica, recorrências frequentes e comprometimento da qualidade de vida. A prevalência estimada da DRGE baseia-se apenas na presença de sintomas clássicos. Existe uma quantidade crescente de informação sobre manifestações extraesofágicas da

 

11 Membranas, Anéis e Divertículos do Esôfago

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11

Membranas, Anéis e

Divertículos do Esôfago

Vitor Antonino Mendes de Sá

O esôfago é um órgão tubular cuja extensão varia de 18 a

26 cm em média, constituído por quatro camadas: mucosa, submucosa, muscular própria e adventícia. Não possui uma camada serosa. Inicia-se proximalmente a partir de uma estrutura funcionalmente denominada esfíncter esofágico superior, que, anatomicamente, corresponde às fibras musculares estriadas esqueléticas dos músculos constritor inferior e cricofaríngeo. A constituição muscular de sua porção proximal

é parcialmente composta por fibras estriadas, progressivamente substituídas por fibras lisas. No terço distal, dentro do hiato diafragmático, há um espessamento da musculatura lisa circular interna, que constitui o chamado esfíncter esofágico inferior, habitualmente coincidente com a transição mucosa escamocolunar.

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MEMBRANAS E ANÉIS

O conceito atualmente vigente diferencia os termos membranas e anéis esofágicos.

 

12 Comprometimento do Esôfago por Infecções, Radiação e Agentes Químicos

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12

Comprometimento do Esôfago por Infecções, Radiação e

Agentes Químicos

Paulo Fernando Souto Bittencourt, Edivaldo Fraga Moreira e

Walton Albuquerque

O desenvolvimento de lesões da mucosa do esôfago depende da resistência desta aos agentes agressores e do poder de agressão destes agentes, que podem ser intrínsecos, como a secreção gástrica, ou extrínsecos, como produtos corrosivos, medicamentos, agentes infecciosos e radiação ionizante. A concomitância de esofagite de refluxo com as induzidas por produtos químicos, ou mesmo por agentes infecciosos, pode ser um fator de confusão no estabelecimento do diagnóstico preciso. A esofagite de refluxo é a causa mais comum de inflamação do esôfago e será discutida em capítulo específico.

Abordaremos as esofagites de causas infecciosas e as provocadas por agentes químicos e pela radiação.

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INFECÇÕES DO ESÔFAGO

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Esofagite por fungos

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Esofagite por Candida (EC)

O esôfago é o órgão mais frequentemente infectado pela

 

13 Corpos Estranhos, Perfurações, Hérnias Diafragmáticas, Síndrome de Boerhaave, Lesões Causadas por Comprimidos e Síndrome de Mallory-Weiss

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13

Corpos Estranhos, Perfurações,

Hérnias Diafragmáticas, Síndrome de Boerhaave, Lesões Causadas por Comprimidos e Síndrome de Mallory-Weiss

David Corrêa Alves de Lima, Silas de Castro Carvalho, Rodrigo Macedo Rosa e Luiz Ronaldo Alberti

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CORPOS ESTRANHOS NO ESÔFAGO

A ingestão de corpos estranhos (CE) e a impactação alimentar no esôfago são muito comuns na prática clínica.

O esôfago, por sua estrutura tubular e localização anatômica, é alvo constante de passagem de elementos estranhos ao tubo digestório, que não os alimentos. A impactação é rara em face da grande incidência de ingestão. Cerca de 80 % dos CE ingeridos passam pelo tubo digestório livremente sem causar danos. Entretanto, 10 a 20% deles necessitarão de intervenções endoscópicas e procedimentos cirúrgicos serão realizados em menos de 1% dos casos. Pessoas de todas as idades ingerem acidentalmente CE, mas crianças, idosos, alcoolistas, pacientes com distúrbios neurológicos e psiquiátricos apresentam maior incidência de acidentes. Apesar da grande incidência dessa afecção, a mortalidade em decorrência de

 

14 Acalasia e Megaesôfago

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14

Acalasia e Megaesôfago

Eponina Maria de Oliveira Lemme, Paula Amorim Novais e

Vânia Luiza Cochlar Pereira

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O esôfago é sede de alterações funcionais que produzem sintomas, conhecidos como distúrbios motores do esôfago

(DME).

Os DME podem ser divididos topograficamente em dois grandes grupos, os distúrbios da musculatura estriada, quando são consequentes a alterações da faringe e/ou esfíncter esofágico superior, e os distúrbios da musculatura lisa, quando o acometimento se situa no corpo esofágico e/ou no esfíncter esofágico inferior (EEI). Tanto os distúrbios de musculatura estriada como os da musculatura lisa podem ser primários, quando a alteração motora esofágica é a própria manifestação da doença, e secundários, se a doença de base é sistêmica e o comprometimento esofágico é apenas uma de suas manifestações.

Nos Quadros 14.1 e 14.2, estão relacionados os DME primários e secundários. A acalasia (AC) e o megaesôfago, denominação habitualmente empregada para a forma da doença consequente à doença de Chagas, são, respectivamente, distúrbios motores primários e secundários.

 

15 Tumores do Esôfago

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15

Tumores do Esôfago

José Mauro Messias Franco, Fernando Augusto Vasconcellos Santos e Marcelo Henrique de Oliveira

O esôfago é um órgão tubular que cumpre a função de conduzir o bolo alimentar da boca, passando pela faringe, ao estômago.

Qualquer formação tumoral em seu trajeto tem o potencial de prejudicar a alimentação do paciente, podendo se manifestar por desconforto, dor, engasgo, ou mesmo não causar sintomas, sendo encontrada fortuitamente em exames com outro propósito.

Os tumores do esôfago podem ser benignos, mas, quando ocorrem, são, na maioria das vezes, malignos, e originam-se principalmente da mucosa de suas diversas camadas. Uma vez feito o diagnóstico de uma tumoração esofágica, impõe-se o esclarecimento de sua origem para uma conduta adequada. O

Quadro 15.1 mostra a classificação dos tumores de esôfago.

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TUMORES BENIGNOS DO ESÔFAGO

O achado de tumor benigno no esôfago é bastante incomum.

Caracteristicamente, são assintomáticos e descobertos inciden-

 

16 Anomalias Congênitas

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16

Anomalias Congênitas

Marisa Fonseca Magalhães e Maria do Carmo Friche Passos

O estômago se desenvolve durante a quarta semana de vida embrionária, a partir do intestino primitivo. Nessa época, se apresenta como uma porção dilatada, de forma fusiforme. Nas semanas seguintes, ocorre a rotação sobre seu eixo longitudinal, em 90°. Esse movimento determina o posicionamento anterior da borda direita, formando a parede anterior do estômago; a borda esquerda origina a parede posterior do órgão. A antiga parede posterior, agora borda esquerda, apresenta um crescimento maior que a borda direita, o que resulta na forma assimétrica do estômago, com a diferenciação das duas curvaturas, pequena à esquerda e grande à direita. O movimento de rotação explica, ainda, por que a parede anterior é inervada pelo vago esquerdo e a posterior, pelo vago direito.

Como o estômago, também o duodeno cresce rapidamente, formando um arco, que se projeta ventralmente, e, através de rotação para a esquerda, vai se localizar no retroperitônio. O lúmen do duodeno permanece obliterado até a quinta ou sexta semana, devido à proliferação rápida do epitélio. A vacuolização, com degeneração de algumas células, acarretará a recanalização do duodeno nas semanas seguintes.

 

17 Dispepsia Funcional

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Dispepsia Funcional

Ana Flávia Passos Ramos e Maria do Carmo Friche Passos

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A Dispepsia Funcional (DF) é definida pela presença de dor e/ou desconforto, persistente ou recorrente, localizada na região central e superior do abdome (epigástrio), na ausência de anormalidades estruturais ou irregularidades metabólicas e bioquímicas que justifiquem a sintomatologia.

Tem sido relatado que cerca de 20 a 40% da população geral apresenta alguma queixa dispéptica (as cifras mais altas correspondem a estudos que incluíram também o sintoma de pirose).

Entretanto, somente cerca de 30% desses indivíduos procuram assistência médica: a dispepsia constitui a causa de 3 a 5% das consultas ambulatoriais de clínica geral, em um centro de atenção primária, e de 20 a 40% das consultas em gastrenterologia.

Os sintomas dispépticos podem surgir em qualquer idade e são mais prevalentes no sexo feminino. A intensidade da dor e/ou do desconforto e a ansiedade (incluindo o medo de doenças mais graves) se constituem nos principais motivos de procura ao clínico e gastrenterologista.

 

18 Gastrite

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Gastrite

Luiz Gonzaga Vaz Coelho e Maria Clara Freitas Coelho

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INTRODUÇÃO

Poucos termos em gastrenterologia propiciam maior confusão e ambiguidade do que gastrite. Assim, ela possui diferentes significados para o leigo, o clínico, o endoscopista e para o patologista. Enquanto o leigo e, mesmo alguns clínicos, a utilizam como sinônimo de sintomas mal caracterizados, hoje englobados sob a denominação de dispepsia funcional ou não ulcerosa, o endoscopista a emprega para descrever o que seriam apenas anormalidades macroscópicas como hiperemia ou enantema de mucosa, por exemplo, que pode ser secundária a outras causas que não inflamação da mucosa, como hemorragia subepitelial, dilatação capilar e depleção de mucina, sem configurar o real sentido do termo, ou seja, a presença de inflamação aguda ou crônica da mucosa gástrica. Por outro lado, o exame histológico de uma mucosa gástrica endoscopicamente considerada normal pode, muitas vezes, revelar inflamação extensa.

 

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