Condutas em clínica médica

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Condutas em Clínica Médica é um livro abrangente e prático, que reproduz o compartilhamento de experiências dos seus autores.

A obra é dividida em quatro partes: Diagnóstico Diferencial; Grandes Síndromes; Doenças Endêmicas; e Tópicos em Terapêutica e Medicina Preventiva, além dos Apêndices. Para a elaboração dos capítulos, os autores contaram com a colaboração de inúmeros especialistas, médicos pesquisadores e médicos residentes de diversos serviços, de todo o Brasil.

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Capítulo 1 - Dor Torácica

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CAPÍTULO

1

Dor Torácica

Jorge Monteiro Mendes e Fabiano Lima Cantarelli

INTRODUÇÃO

A dor torácica de origem não-traumática é um dos sintomas mais comuns na clínica médica. Estima-se que, a cada ano, sejam atendidos cerca de 5 a 8 milhões de pacientes nas salas de emergência (SE) dos Estados Unidos (EUA) com queixa de dor torácica, o que corresponde a 5 a 10% do total de atendimentos. Destes, 20 a 35% são portadores de uma síndrome coronariana aguda (SCA). Apesar dos inúmeros algoritmos criados, avanços nos métodos diagnósticos e marcadores de necrose miocárdica cada vez mais sensíveis, até 12% dos pacientes com dor torácica e SCA são erroneamente liberados das emergências. Esses pacientes possuem uma mortalidade a curto prazo em torno de 25%, o que chega a ser duas vezes maior do que se eles tivessem sido admitidos.

Em nosso país, não existem números ou estimativas do número de atendimentos por dor torácica nas emergências.

Porém, dados do DATASUS revelam que, no Brasil, no período de 1995-2005, ocorreram 362.998 internações em hospitais do SUS por infarto agudo do miocárdio (IAM), e um total de óbitos de 63.045 entre 1998-2006. Segundo dados da

 

Capítulo 2 - Derrame Pleural

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18

DERRAME PLEURAL

CAPÍTULO

2

Derrame Pleural

Guilherme Jorge Costa e Gleyce Tavares Fortaleza

INTRODUÇÃO

O derrame pleural, acúmulo de líquido no espaço pleural, é uma entidade nosológica muito freqüente na prática médica diária. Derrames pleurais indicam a presença de doença, que pode ter origem pulmonar, pleural ou extrapleural.

Como o diagnóstico diferencial é vasto, uma investigação sistemática é necessária. O objetivo sempre é estabelecer o diagnóstico correto evitando procedimentos invasivos desnecessários.

FISIOPATOLOGIA

O espaço pleural é um espaço virtual, entre o pulmão e a parede torácica, que contém uma fina camada de líquido (0,1 a 0,2 mL/kg) com a finalidade de promover a junção entre a parede torácica e o pulmão, garantindo a transmissão instantânea das forças perpendiculares entre as duas estruturas, além de permitir seu deslizamento em resposta às forças de atrito.

Um rigoroso controle do volume e da composição do líquido pleural é necessário para garantir um engate mecânico eficiente entre o pulmão e a parede torácica. O líquido entra no espaço pleural através da pleura parietal por um gradiente de pressão hidrostática. A remoção do líquido decorre de um gradiente de absorção na pleura visceral, da drenagem linfática através da pleura parietal e de mecanismos celulares.

 

Capítulo 3 - Diarréia Aguda

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DIARRÉIA AGUDA

CAPÍTULO

3

Diarréia Aguda

Norma Arteiro Filgueira e Carlos Alexandre Antunes de Brito

INTRODUÇÃO

Diarréia aguda (DA) pode ser conceituada como a alteração do hábito intestinal caracterizada por aumento da freqüência ou da fluidez das fezes que dura menos de 2 semanas.

A DA é a segunda doença mais comum na prática médica, perdendo apenas para as infecções de vias aéreas superiores.

É considerada um problema de saúde pública pela elevada incidência, sendo uma das razões mais comuns de falta ao trabalho, e pela morbimortalidade que pode acarretar em populações especiais. As doenças diarréicas estão entre as cinco maiores causas de morte no mundo. Estudos realizados em regiões desenvolvidas (Estados Unidos e Europa Ocidental) estimaram a incidência de DA como 1,2 a 1,5 episódio/pessoa/ano. Provavelmente, essa incidência deve ser bem maior em populações com condições higiênicas menos favoráveis.

A maioria dos casos de DA são autolimitados, sendo importante seguir um plano racional de avaliação e tratamento para reduzir os custos e o número de exames e tratamentos desnecessários. Procuraremos enfocar as principais etiologias da DA e, finalmente, propor um algoritmo de conduta para esses pacientes.

 

Capítulo 4 - Diarréia Crônica

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33

DIARRÉIA CRÔNICA

CAPÍTULO

4

Diarréia Crônica

Norma Arteiro Filgueira e Antonio Carlos Bacelar Nunes Filho

INTRODUÇÃO

Apesar de ser um dos mais freqüentes sintomas da prática clínica (3–5% da população), a diarréia ainda está longe de possuir uma definição de consenso. Teoricamente se considera diarréia quando ocorre aumento anormal na freqüência das evacuações (acima de três evacuações ao dia) ou na fluidez das fezes. Entretanto, os próprios pacientes geralmente não referem diarréia quando ocorre aumento apenas na freqüência, preferindo valorizar as perdas fecais liquefeitas. Alguns autores preferem utilizar o peso fecal maior que 200 g nas 24 h como definição de diarréia crônica, principalmente como padronização em ensaios clínicos.

Como o trânsito rápido aumenta o percentual de água nas fezes, a consistência das fezes correlaciona-se bem com o trânsito intestinal. A viscosidade das fezes é crítica, já que fezes aquosas são difíceis de reter e o contato do ânus com fezes líquidas causa extrema urgência. Portanto, a maioria dos autores prefere conceituar diarréia como aumento da fluidez, e não da freqüência de evacuações.

 

Capítulo 5 - Ascite

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43

ASCITE

CAPÍTULO

5

Ascite

Norma Arteiro Filgueira e Bruline Farias de Albuquerque

ETIOLOGIA

Ascite é o acúmulo de líquido na cavidade peritoneal além do volume fisiologicamente encontrado (25 a 50 mL). As causas são várias, contudo a doença hepática é responsável pela maioria dos casos (80%), devendo o diagnóstico diferencial ser feito com causas neoplásicas (12%), insuficiência cardíaca

(5%), tuberculose (2%), ascite pancreática (1%) e outras etiologias. Cerca de 5% dos pacientes apresentam ascistes “mistas”, isto é, a associação de duas causas diferentes para o surgimento de ascite (geralmente cirrose ϩ carcinomatose ou tuberculose). O Quadro 5.1 enumera as causas de ascite, relacionando-as com o envolvimento peritoneal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Anamnese

Dados de história ou antecedentes podem ser muito úteis na indicação de uma linha de raciocínio para o diagnóstico diferencial.

Pacientes com hepatopatia alcoólica geralmente apresentam ascite no primeiro episódio de descompensação, que pode preceder a instalação da cirrose, ou seja, em vigência de hepatite alcoólica. Nesses casos, a abstinência pode fazer regredir os mecanismos retentores de sódio e água, com desaparecimento da ascite. Um estudo em cirróticos por álcool descompensados (Child C) demonstrou melhora significativa na sobrevida em 3 anos nos que pararam de beber (73%) quando comparados aos que continuaram (0%).

 

Capítulo 6 - Icterícia

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CAPÍTULO

6

Icterícia

Norma Arteiro Filgueira e Eduardo Andrada Pessoa de Figueiredo

INTRODUÇÃO

A hiperbilirrubinemia só se torna clinicamente evidente quando os valores estão acima de 2 a 4 mg/dL. Nesses casos, teremos uma coloração amarelada por depósito de pigmentos em tecidos que contenham elastina, de forma mais marcante na esclera ocular e no freio sublingual.

Alguns fatores podem dificultar o julgamento correto de icterícia pelo exame físico. A visualização da icterícia depende da iluminação ambiente; portanto, sua presença deve ser preferencialmente avaliada sob a luz solar natural. Em pacientes de pele escura, torna-se mais difícil detectar a coloração amarelada da pele, e esses pacientes podem apresentar naturalmente as escleróticas ligeiramente amareladas. Pode haver um retardo de alguns dias entre a elevação dos níveis séricos de bilirrubinas e a detecção clínica de icterícia, que reflete o tempo necessário para impregnação da pele e mucosas.

 

Capítulo 7 - Avaliação Laboratorial de Doenças Reumáticas

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CAPÍTULO

7

Avaliação Laboratorial de

Doenças Reumáticas

Clezio Cordeiro de Sá Leitão

INTRODUÇÃO

As doenças reumáticas compreendem um grupo de doenças que, predominantemente, comprometem os sistemas muscular e esquelético, ou seja, afetam estruturas como ossos, cartilagens, tendões, ligamentos, músculos e aquelas próximas às articulações. Na verdade, o que as diferenciam são as manifestações clínicas e laboratoriais, além dos achados histopatológicos.

Todas têm em comum o fato de se originarem de distúrbios do sistema imunológico, que passa a produzir uma resposta imune a antígenos próprios, formando auto-anticorpos específicos e complexos imunes circulantes, capazes de provocar lesão tecidual.

Os fatores que levam a essa desregulação do sistema imune e a relação exata entre a presença desses auto-anticorpos e o aparecimento da doença não estão bem esclarecidos, sendo alvos de intensa pesquisa.

Os exames laboratoriais têm importante papel no diagnóstico e acompanhamento das doenças reumáticas, visto que o polimorfismo de suas apresentações clínicas traz, quase sempre, dificuldades ao médico.

 

Capítulo 8 - Anemias

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CAPÍTULO

8

Anemias

Daniel Kitner, Maria Catarina de Melo Dias e Manuela Freire Hazin Costa

A anemia tem sido definida como a redução nos valores de, ao menos, um dos seguintes itens: concentração de hemoglobina (Hb), hematócrito ou contagem de eritrócitos. De acordo com a Organização Mundial da Saúde, considera-se anormal a Hb inferior a 13 g/dL em homens e 12 g/dL em mulheres. Contudo, tais valores não se aplicam às diversas populações especiais, incluindo idosos, atletas, fumantes e moradores de grandes altitudes.

Em virtude da multiplicidade de etiologias, iremos abordar as anemias mais observadas na prática diária do internista, quais sejam: ferropriva, megaloblástica, da doença crônica e as hemolíticas.

ANEMIA FERROPRIVA

Introdução

A carência de ferro é a causa mais comum de anemia no mundo, acometendo 1 a 2% dos adultos. Além disso, estimase que a deficiência de ferro sem anemia está presente em mais de 11% das mulheres — principalmente na pré-menopausa

 

Capítulo 9 - Esplenomegalia Febril

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CAPÍTULO

9

Esplenomegalia

Febril

Jorge Monteiro Mendes, Antônio Carlos Bacelar Nunes Filho e Thiago Azevedo

INTRODUÇÃO

O baço é um órgão hematopoiético capaz de suportar elementos dos sistemas eritróide, mielóide, megacariocítico, linfóide e monocítico-macrofágico (reticuloendotelial). Localiza-se na cavidade peritoneal, na porção posterior do quadrante superior esquerdo (QSE), abaixo do diafragma e adjacente à

9.ª, 10.ª e 11.ª costelas, estômago, cólon e rim esquerdo. Seu peso é de aproximadamente 80–200 g em homens e 70–180 g em mulheres adultas normais, perfazendo uma média de 150 g ou 2% do peso corporal total.

Com relação às suas dimensões, possui diâmetro céfalocaudal máximo de 13 cm pela ultra-sonografia (USG), diminui de tamanho com a idade e não costuma ser palpável. Como regra geral, o baço só se torna palpável quando aumenta em

40% o seu tamanho. Contudo, é importante lembrar que o achado do baço à palpação no exame físico nem sempre é anormal (principalmente em indivíduos muito emagrecidos) ou está relacionado à presença de doença subjacente, e, quando esta existe, não é necessariamente primária do órgão.

 

Capítulo 10 - Febre de Origem Obscura

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CAPÍTULO

10

Febre de Origem

Obscura

Virgílio Gonçalves de Lucena e Maria Catarina de Melo Dias

INTRODUÇÃO

Definições

Podemos considerar febre prolongada qualquer quadro febril que persista por mais de 3 semanas, tempo suficiente para que as causas mais comuns da febre sejam diagnosticadas ou se resolvam espontaneamente, sendo nessa última situação geralmente atribuída a uma doença viral.

Febre de origem obscura (FOO) é comumente um diagnóstico provisório, inicialmente definido por Petersdorf e

Beeson, em 1961, como uma temperatura acima de 38,3°C em várias ocasiões, por um período superior a 3 semanas, sem um diagnóstico estabelecido após 1 semana de investigação hospitalar. Essa foi uma definição válida por 30 anos; entretanto, a modernização da medicina levou os pesquisadores a proporem novas classificações. As mudanças incluíram a possibilidade de investigação ambulatorial dos casos, o aumento do número de pacientes imunocomprometidos – especialmente os neutropênicos –, a descoberta do HIV/AIDS (SIDA), o avanço tecnológico nos exames de imagem e nos procedimentos invasivos, dentre outras. Durak e Street, em 1991, propuseram a classificação da FOO em quatro categorias: clássica, nosocomial, neutropênica e associada ao HIV. Alguns autores preferem continuar utilizando a classificação original; todavia, a estratificação dos pacientes ajuda no estabelecimento das hipóteses diagnósticas e na condução da investigação.

 

Capítulo 11 - Distúrbios da Consciência

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CAPÍTULO

11

Distúrbios da Consciência

Joaquim Costa, Cristiane Vasconcelos de Oliveira e Fernanda da Cunha Andrade Cirne de Azevedo

INTRODUÇÃO

Alterações Transitórias da Consciência

Oriundo do latim (com scientia), o vocábulo consciência significa literalmente com conhecimento.

Carregando em si uma profunda complexidade semântica, o termo vem sendo empregado de forma peculiar na Neurologia, na Psiquiatria, na Ciência Jurídica, na Filosofia e na

Poesia.

Sob esse título, analisaremos os principais aspectos diferenciais entre síncope e epilepsia.

Síncope é definida como uma perda súbita e fugaz da consciência, acompanhada de perda do tônus muscular postural, seguida de recuperação espontânea. O número de afecções que podem levar à síncope é significativo, variando desde as causas benignas até as potencialmente fatais. A síncope chega a representar 3% dos atendimentos nas salas de emergência e

1–6% das hospitalizações nos Estados Unidos.

 

Capítulo 12 - Hipertensão Arterial Sistêmica

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CAPÍTULO

12

Hipertensão

Arterial Sistêmica

Frederick Lapa Santos e Flávio Henrique Amaral Pires Véras

INTRODUÇÃO

A incidência da hipertensão arterial sistêmica (HAS) aumenta à medida que a população envelhece, e segue o rastro da explosão mundial de obesidade. Hipertensão é um fator de risco independente, já há muito reconhecido, para doenças cardiovasculares. A prevalência da HAS na população adulta

é descrita entre 15 e 20%; porém, analisando populações urbanas, inquéritos brasileiros têm mostrado uma variação de

22,3 a 44%. Em crianças, estima-se em 5% sua prevalência.

Todas as modalidades de doenças cardiocirculatórias são facilitadas pela hipertensão [acidente vascular cerebral (AVC), insuficiência coronariana (ICo), insuficiência cardíaca (IC), insuficiência renal crônica (IRC) e insuficiência arterial periférica]. Tais doenças foram responsáveis por 27,4% dos óbitos em 2003 no território nacional, e seu principal representante foi o AVC. A hipertensão pode explicar 40% das mortes por AVC e 25% das mortes por coronariopatia. Cerca de

 

Capítulo 13 - Insuficiência Cardíaca

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CAPÍTULO

13

Insuficiência Cardíaca

Brivaldo Markman Filho e Stephan Barisic Júnior

INTRODUÇÃO

A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica caracterizada por alterações cardíacas funcionais e/ou estruturais com conseqüente desequilíbrio entre a oferta de sangue e as necessidades metabólicas do organismo.

A disfunção ventricular sistólica é caracterizada pela diminuição da força de contração do miocárdio, acompanhada de hipertrofia e/ou dilatação ventricular “compensatórias”, fenômenos conhecidos como remodelamento ventricular. Conforme a disfunção ventricular se instala, são ativados mecanismos neuro-hormonais, como o sistema simpático e o sistema renina–angiotensina–aldosterona (SRAA) na tentativa de preservar o equilíbrio hemodinâmico. Com isso, o organismo visa manter a estabilidade hemodinâmica, mas, por outro lado, esses mecanismos contribuem para o remodelamento cardíaco, vasoconstrição periférica e cardiomegalia progressiva.

A insuficiência ventricular esquerda (IVE) reflete uma situação em que há uma diminuição do esvaziamento ventricular, usualmente com uma fração de ejeção igual ou inferior a 45%.

 

Capítulo 14 - Síndromes Coronarianas Agudas

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CAPÍTULO

14

Síndromes

Coronarianas Agudas

Cristiano Hecksher e Sergio Kreimer

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO COM

SUPRADESNÍVEL DO SEGMENTO ST (IAM)

Introdução

O IAM é um importante problema de saúde pública nos países ricos e um desafio crescente nos países em desenvolvimento. Estima-se que ocorram anualmente 500.000 casos de

IAM nos EUA, porém com uma taxa de mortalidade decrescente nas últimas décadas. Cerca de 33% dos pacientes que apresentam IAM irão a óbito nas primeiras 24 h, sendo a morte súbita a primeira manifestação em muitos desses casos. Em torno de 30% das síndromes coronarianas agudas são IAM com supradesnível do segmento ST.

O evento fisiopatológico comum inicial nas síndromes coronarianas agudas é a ruptura ou erosão de uma placa aterosclerótica, com exposição de substâncias que promovem ativação, adesão e agregação das plaquetas, geração de trombina e formação de trombo. Normalmente, as placas ateroscleróticas mais propensas a ruptura não são as mais estenóti-

 

Capítulo 15 - Endocardite Infecciosa

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CAPÍTULO

15

Endocardite Infecciosa

Daniel Kitner, Daniella Carneiro e Rodrigo Agra

CONCEITO

A endocardite infecciosa (EI) é uma infecção da superfície endotelial do coração, causada principalmente por bactérias, mas também por fungos, micobactérias, riquétsias, clamídias e micoplasmas.

A doença envolve mais comumente as válvulas cardíacas, nativas ou protéticas. Outras estruturas cardíacas também podem ser comprometidas, como as cordas tendíneas e o endocárdio mural. Também pode haver comprometimento de

áreas com anomalias congênitas, tais como coarctação da aorta, canal arterial patente e o lado de baixa pressão de uma comunicação interventricular (CIV).

CLASSIFICAÇÃO

A EI pode ser classificada, segundo a evolução natural da doença, em aguda e subaguda ou crônica. A EI aguda é uma infecção grave, acompanhada habitualmente de febre alta e sinais de toxemia, que, se não tratada, evolui em dias a semanas para destruição valvular, infecção metastática e morte. A forma subaguda ou crônica apresenta-se com manifestações clínicas insidiosas, com grau discreto de toxemia e raramente apresentando manifestações metastáticas, evoluindo em semanas a meses.

 

Capítulo 16 - Tromboembolismo Venoso e Estados de Hipercoagulabilidade

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CAPÍTULO

16

Tromboembolismo Venoso e

Estados de Hipercoagulabilidade

José Iran Costa Júnior, Hermilo Borba Neto, Guilherme Jorge Costa e Juliana Borges Fontan

CONCEITOS E DADOS EPIDEMIOLÓGICOS

O estudo do tromboembolismo venoso (TEV) é um capítulo que compreende a trombose venosa profunda (TVP) e o tromboembolismo pulmonar (TEP), que são manifestações diferentes de uma mesma afecção. Na TVP ocorre obstrução ao fluxo venoso por um trombo em uma veia profunda dos membros inferiores ou superiores, ilíacas ou cava. Quando esse trombo é liberado através da corrente sangüínea (embolia), seu destino é a circulação pulmonar. A obstrução da circulação arterial pulmonar (TEP) irá produzir alterações respiratórias e hemodinâmicas. Os trombos são formados, em sua grande maioria, nos seios venosos, próximo às valvas nos membros inferiores.

O TEV é uma entidade clínica que ocorre em uma freqüência de 1 a 2 casos/1.000 habitantes, e sua incidência aumenta com a idade, sendo rara em crianças e adolescentes, e acontecendo na incidência de 1,8/1.000 habitantes em pessoas entre 60 e 69 anos, chegando a 3,1/1.000 habitantes acima dos

 

Capítulo 17 - Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica – Dpoc

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CAPÍTULO

17

Doença Pulmonar

Obstrutiva Crônica – DPOC

Nadja Pitanga, Daniella Carneiro e José Ângelo Rizzo

INTRODUÇÃO

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é caracterizada por limitação do fluxo aéreo, não totalmente reversível, lentamente progressiva, decorrente de uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas nocivas ou gases que causam a inflamação pulmonar, induzem a destruição tissular e interferem tanto com os mecanismos de defesa, que servem para conter essa destruição, como com a ação dos mecanismos de reparo, que podem ser capazes de restaurar a estrutura tissular face a alguma doença. As conseqüências da lesão tecidual broncopulmonar são: (Fig. 17.1).

• Hipersecreção mucosa,

• Estreitamento e fibrose das vias aéreas,

• Destruição do parênquima e alterações vasculares.

Essas alterações patológicas levam à limitação do fluxo aéreo, o qual é decorrente de combinação variável de altera-

 

Capítulo 18 - Asma

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CAPÍTULO

18

Asma

José Ângelo Rizzo, Maria Magalhães e Nadja Pitanga

ASPECTOS DIAGNÓSTICOS

• Sintomas crônicos ou intermitentes de obstrução brônquica, tais como dispnéia, tosse (seca ou com expectoração mucóide), sibilância e sensação de opressão torácica (“aperto no peito”, “peito abafado”, “respiração pesada”);

• Piora dos sintomas de madrugada ou pela manhã cedo, freqüentemente associados a outros sinais de atopia (especialmente rinite);

• Flutuações na sintomatologia, com períodos de melhora espontânea ou por efeito de tratamento e piora com exposições a fatores desencadeantes (às vezes espontaneamente);

• Ao exame físico: expiração prolongada, sibilância predominantemente expiratória, associada ou não a redução dos ruídos respiratórios;

• Nos testes de função pulmonar: obstrução ao fluxo aéreo com reversibilidade após uso de broncodilatador ou tratamento, resposta ao teste de broncoprovocação.

O QUE É ASMA?

Embora a asma seja doença conhecida há muitos anos

 

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