Psiquiatria para o médico generalista

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1. O médico generalista e o paciente psiquiátrico

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18   Carlos Gustavo Mansur

O clínico geral utiliza uma epistemologia própria, que não é uma amál‑ gama de psiquiatria, ginecologia, medicina interna e cirurgia. Quando um paciente entra no consultório do clínico geral pela primeira vez, é fundamen‑ tal estar aberto a todo o conhecimento de que se dispõe atualmente, que envolve a não separação de corpo/mente a priori. Muitas vezes, os pacientes misturam queixas “físicas”, como dor, e “psíquicas”, como desânimo. É im‑ portante nesses momentos iniciais tentar conhecer a pessoa que está ali sentada, seus hábitos, suas preferências, suas rotinas, seu trabalho, sua fa‑ mília. O ideal é que se conheça a pessoa antes mesmo da queixa, ou seja, que se aproveite de contatos às vezes administrativos ou de renovação de recei‑ tas para conhecê­‑ la cada vez mais. Quando eventualmente algo acontecer ou mudar na saúde dela, já se tem um panorama prévio. De qualquer forma, o clínico geral, em um primeiro momento, não deve focar em uma entrevista dirigida para a busca de um diagnóstico fechado. O correto é terminar a pri‑ meira consulta (ou às vezes mais de uma consulta) deixando o sintoma como diagnóstico. Assim, ao final da consulta, quando não se está certo do que se trata, repete­‑ se no diagnóstico o que o paciente disse (“desânimo e dor na perna” ou “problemas de relacionamento com o chefe e com a esposa”). É correto, ainda, deixar já anotadas hipóteses a serem investigadas, como

 

2. Entrevista psiquiátrica e exame do estado mental

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Entrevista psiquiátrica e exame do estado mental

“Qui bene diagnoscit, bene curat”*

Daniel Martins de Barros

Gustavo Bonini Castellana

JJ INTRODUÇÃO

Do ponto de vista científico, o conhecimento aceitável é aquele objetivo, passível de reprodução; por isso os cientistas gostam tanto de dados numéricos: eles são os que parecem atingir melhor este ideal. Em função desse critério, infor­mações subjetivas e dados intuitivos ou que não possam ser medidos quan­ tita­tivamente são usualmente considerados não científicos ou de menor impor­ tância na área médica. Imersa no campo de atuação médico­‑científico, a psiquia­ tria habita, no entanto, um local particular e privilegiado, pois se vale tanto­dos conhecimentos agregados pelas ciências naturais (fisiologia, química, neuroana­ tomia) quanto pelas ciências humanas (antropologia, sociologia, psicologia).

Estas­últimas, por se referirem ao individual e subjetivo, ocupam especial valor ao estudarmos componentes e requisitos para a boa prática da entrevista psi­ quiátrica e do exame psíquico. Ao utilizarmos o instrumental de diversas ciências para a análise da entrevista psiquiátrica, portanto, notamos que uma boa anam­ nese não é apenas uma questão de bom senso, não depende só de um conheci­ mento de fisiopatologia e nem resulta apenas da experiência; antes, é uma habi­ lidade que pode ser decomposta em partes e também aprendida.

 

3. Famílias e transtornos psiquiátricos

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Famílias e transtornos psiquiátricos

Olga Garcia Falceto

Carmen Luiza C. Fernandes

JJ Introdução

Clínicos experientes, inclusive psiquiatras, ao trabalhar com pacientes com transtornos psiquiátricos, verificam que, apesar de todo o conhecimento específico, uma visão abrangente da situação e do ambiente familiar com inter‑ venções sinérgicas, às vezes pontuais, é o que possibilita com frequência as ações mais efetivas por parte da equipe de saúde.

A avaliação dos vínculos (relações conjugais, parentais e fraternais) e da organização familiar permite também uma visão mais otimista das potenciali‑ dades do paciente psiquiátrico. Mesmo quando fica evidente que as relações familiares são adoecedoras e estigmatizam o paciente, aparecem simultanea‑ mente características positivas da família, na qual é possível identificar cotera‑ peutas na tarefa de melhorar a saúde do paciente. Alternativamente, pode­‑ se verificar que o que parecia puro delírio do paciente é real, portanto, ele está menos doente do que se acreditou de início.

 

4. A saúde mental e o Sistema Único de Saúde (SUS)

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A saúde mental e o Sistema Único de Saúde (SUS)

Robélia Aparecida Vasconcelos Santos Catelli*

Walter Bahia Pereira

Rodrigo Fonseca Martins Leite

JJ Introdução

Este capítulo tem como objetivos contextualizar práticas e conhecimentos em psiquiatria e saúde mental e situar o nascimento das políticas públicas hoje existentes, os avanços alcançados e os desafios futuros.

Toda a produção de conhecimento está inserida em um determinado tempo, em uma determinada cultura, dentro de um contexto histórico em determinada ordem política, econômica e social.

Pensar sobre saúde requer perceber que, desde muito cedo, o homem preocupou-se em buscar explicações sobre suas transformações e finalidades no mundo. A busca por um significado para a saúde e para a doença faz parte da expectativa de entendimento da experiência humana. Numa sociedade globalizada, na qual as informações, muitas vezes mais superficiais, transitam em grande quantidade, os anseios para melhor entendimento tornam-se mais intensos.

A história da saúde e da doença retrata diferentes formas de compreensão e intervenção sobre o sofrimento dos homens, nas diversas épocas de sua existência. Nas comunidades mais antigas do mundo ocidental, o homem vivia em tribos e as doenças eram explicadas como consequência de espíritos que haviam tomado conta do corpo do indivíduo, feitiçaria lançada por outra pessoa­ ou castigos por forças sobrenaturais.

 

5. Agitação psicomotora

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80   Carlos Gustavo Mansur

JJ ACHADOS

CLÍNICOS

A avaliação do paciente agitado inclui anamnese com o paciente (quando possível), história com familiares ou conhecidos, exame físico, exame psíquico e exames subsidiários.

História clínica

É importante verificar rapidamente se há uma emergência clínica e se o pa­ cien­te está ameaçando a própria segurança ou a segurança da equipe. Portanto, a história clínica deve ser realizada juntamente com o exame físico e psíquico, bem como com algum tipo de intervenção física ou medicamentosa, se imperativa.

O médico deve caracterizar da forma mais completa possível o comporta­ mento de agitação, obtendo as seguintes informações:

�� Quando teve início o quadro de agitação, e se é o primeiro episódio

�� Características da agitação (ansiedade, inquietação física, agitação ver­ bal, estado confusional)

�� Doenças e tratamentos clínicos

�� Doenças e tratamentos psiquiátricos

�� Uso de substâncias psicoativas (álcool, drogas, medicamentos – Quadro 5.2)

�� História de traumatismo craniencefálico

 

6. Delirium

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Delirium

Jerusa Smid

JJ Introdução

Delirium é uma síndrome neuropsiquiátrica cuja principal característica cognitiva e comportamental é uma alteração da atenção, de instalação aguda ou subaguda (horas a dias) e de curta duração. Geralmente, apresenta curso flutuante e é secundário a distúrbios ou complicações médicas sistêmicas, como infecções, distúrbios metabólicos ou cirurgias. Trata­‑ se de situação clíni‑ ca muito frequente, especialmente no ambiente hospitalar. A prevalência de delirium na população geral é de 1 a 2%, com maior prevalência na faixa etária idosa. À admissão hospitalar, a prevalência varia de 10 a 31%, e a incidência durante o período de internação, de 6 a 56%, dependendo da metodologia dos estudos e dos critérios diagnósticos utilizados. Em pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI), a incidência de delirium é ainda maior, po‑ dendo variar de 19 a 80%. Em pacientes institucionalizados, a prevalência de delirium também é alta. A presença de delirium está relacionada a pior prog‑ nóstico, períodos de internação prolongados e maior taxa de mortalidade.

 

7. Como prevenir o risco e a tentativa de suicídio

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Como prevenir o risco e a tentativa de suicídio

Carolina de Mello­‑Santos

Alexandrina Maria Augusto da Silva Meleiro

Kelma Assunção­Sousa

JJ INTRODUÇÃO

Tentativa prévia de suicídio e presença de transtorno mental são os dois mais importantes preditores de suicídio. Um indivíduo com história de tentati­ va prévia aumenta em 40 vezes a chance de suicídio em comparação com a população geral. Portanto, na última década, os indivíduos que tentaram suicí­ dio foram o foco da maioria dos estudos epidemiológicos. Um estudo multi­ cêntrico realizado em nove países descobriu que 10 a 18% da população relata­ va ideação suicida e que 3 a 5% já tinham tentado suicídio.

O comportamento suicida é composto por um conjunto de cognições e comportamentos disfuncionais, cujo fim pode ser a morte do indivíduo. Embora erros de julgamento e diagnóstico do potencial suicida sejam inevitáveis, os er­ ros de omissão serão previsíveis se o avaliador executar o exame completo do risco de suicídio. Nessa medida, os médicos, principalmente de atenção primária e de emergência, desempenham um papel fundamental na campanha contra o suicídio. É preciso diferenciar, nos serviços de emergência, as chamadas tentati­ vas­de suicídio das intoxicações exógenas, dos traumatismos, das queimaduras, dos ferimentos por arma de fogo ou arma branca e dos acidentes automobilísticos­.

 

8. Alucinação e delírio

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112   Carlos Gustavo Mansur não argumentáveis, incorrigíveis e não compartilhadas por indivíduos de mesma cultura e com alta significação pessoal. A temática dos delírios é extremamente variável (grandeza, hipocondria, persecutória, reivindicatória, ciúme, entre ou­ tros). Quanto maior o componente de “bizarrice” e o não compartilhamento, mais provável é a hipótese de delírio (p. ex., a afirmação de um paciente de ter tido um chip implantado em seu olho para que o Pentágono pudesse espionar o governo brasileiro por meio de sua retina).

Em outras formas de vivência delirante, o componente do delírio recai so­ bre como o paciente percebeu o conteúdo do delírio e não sobre o componente de bizarrice ou estranheza. Por exemplo, uma paciente com esquizofrenia para­ noide afirma que seu filho de nove anos está sendo molestado sexualmente pelo pai, com quem vive em outro país, neste exato momento (tal fato, em si, não seria necessariamente impossível). Mas, ao ser questionada sobre como soube disso, ela refere que uma visão mental lhe revelou “a verdade”.

 

9. Dependência de substâncias psicoativas

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Dependência de substâncias psicoativas

Melissa Garcia Tamelini

Susan Meire Mondoni

JJ Introdução

A trajetória humana sempre esteve associada ao uso de substâncias psi‑ coativas. Muitas delas já tiveram seu uso indiscriminado e, inclusive, incentiva‑ do por profissionais de saúde. Drogas como o tabaco e a cocaína eram vistas como potencializadoras cognitivas, enquanto o ácido lisérgico era tido como um estimulante da criatividade. Foi somente a partir da década de 1960 que os malefícios e o potencial para desenvolver uso abusivo e dependência foram definitivamente reconhecidos. Desde então, seu uso tem sido desaconselhado e inclusive proibido na maioria dos países.

Apesar disso, o número de novas drogas e de “usuários­‑problema” tem crescido espantosamente. Nas últimas décadas, a questão tornou­‑se prioritária no âmbito de saúde pública. Além do aumento do consumo, tal destaque é em‑ basado pela maior precocidade no início do uso e pela abrangência e o impacto das complicações clínicas e sociais associadas. Entretanto, em detrimento desse destaque, ainda observamos largas deficiências no conhecimento geral sobre o assunto e na abordagem desses indivíduos pelos profissionais de saúde.

 

10. Ansiedade e medo patológico

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Psiquiatria para o médico generalista   157

JJ Achados

clínicos

História clínica

A ansiedade deve ser caracterizada essencialmente em relação à sua for‑ ma e ao contexto em que ocorre. Quanto à forma, a ansiedade pode ser paro‑ xística (ataques de pânico) ou tônica (apreensão ansiosa).

Os ataques de pânico são episódios de medo intenso acompanhado de vários sintomas físicos e cognitivos. Após o início, os sintomas atingem um pico em até 10 minutos e têm duração autolimitada. Os sintomas físicos podem incluir: palpitações, sudorese, tremores, sensação de falta de ar ou sufocação, parestesias, tontura, náuseas, dor e aperto no peito. Entre os sintomas cogniti‑ vos, são comuns: sensação de morte iminente, medo de ter um ataque cardía‑ co, de perder o controle e de enlouquecer.1

O passo seguinte é definir se os ataques são apenas situacionais ou se ataques de pânico espontâneos ocorrem ou já ocorreram. Ataques situacionais têm desencadeantes específicos, tais como situações sociais (na fobia social) ou a presença de objetos específicos como insetos ou animais (na fobia espe‑ cífica). A presença de ataques espontâneos (vindos “do nada”) em algum mo‑ mento da história é essencial para o diagnóstico de transtorno de pânico.

 

11. Depressão e mania

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180   Carlos Gustavo Mansur

JJ Epidemiologia

A prevalência das síndromes depressivas na população geral, ao longo da vida, chega a 20%. A depressão está associada a altas taxas de cronicidade e re‑ caída, tem impacto significativo na evolução de condições clínicas gerais e cursa com grande disfuncionalidade nos ambientes familiar, social e profissional. A Or‑ ganização Mundial da Saúde (OMS)1 aponta a depressão como a principal causa de anos vividos com incapacitação. Portanto, diagnosticar e tratar adequadamen‑ te a doença é um assunto de extrema importância na prática médica. Certamente a disponibilidade de especialistas não atinge a abrangência necessária para cui‑ dar de todos os pacientes; logo, é imprescindível que seu tratamento seja realiza‑ do também por não especialistas.

O transtorno afetivo bipolar (tipos I e II) tem uma prevalência de aproxima‑ damente 2,1% na população geral, mas estudos recentes apontam prevalência de até 5,5%.

A depressão é duas vezes mais frequente em mulheres e se instala geral‑ mente dos 20 aos 50 anos de idade, com idade média de 24 anos. O TAB tem início mais precoce, com pico dos 15 aos 24 anos. Tanto a depressão quanto o

 

12. Histeria: somatização, conversão e dissociação

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Histeria: somatização, conversão e dissociação

José Gallucci Neto

Renato Luiz Marchetti

JJ INTRODUÇÃO

A palavra histeria é um dos termos mais conhecidos da psiquiatria, mas seu uso consagrado nos manuais clássicos de psiquiatria desapareceu com a evolução da nosologia psiquiátrica atual e com o advento dos modernos ma­ nuais de classificação da Associação Psiquiátrica Americana a partir dos DSM­

‑III e IV (Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais). Nesses novos modelos nosológicos, o termo histeria foi desmembrado de acordo com a loca­ lização ou a origem dos sintomas.

Os sintomas histéricos de natureza física (sensitivo­‑motora) passaram a ser denominados somatoformes (incluindo­‑se aqui a conversão e a somatiza­

ção) e as manifestações de natureza psicológica passaram a ser denominadas dissociativas. Apesar das inúmeras vantagens dessa nova divisão, a separação da histeria segundo uma visão dualista­‑cartesiana limitou o avanço no enten­ dimento e nas pesquisas ligadas aos fenômenos histéricos, na medida em que privilegiou o estudo de sinais e sintomas isoladamente, descontextualizados de seus objetivos e significados sociais.

 

13. Insônia e outros transtornos do sono

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222   Carlos Gustavo Mansur

Quanto aos distúrbios do sono, podemos dividi­‑los didaticamente em qua‑ tro grandes grupos: o primeiro engloba transtornos que cursam com dificulda‑ des para adormecer ou permanecer dormindo, que são as insônias (grupo A).

O segundo grupo (B) é composto pelas patologias que dão sonolência excessi‑ va durante o dia. O terceiro grupo engloba as alterações do ciclo sono/vigília

(grupo C), e o quarto diz respeito às parassonias (sonambulismo, terror notur‑ no, bruxismo, etc. – grupo D).

O DSM­‑ IV­‑TR1 classifica esses grupos como pertencendo aos transtornos primários do sono, e traz ainda os transtornos secundários a outras condições

(Tab. 13.1). Neste capítulo, trataremos do primeiro grupo, ou seja, os transtor‑ nos primários do sono.

TABELA 13.1.  Classificação dos transtornos de sono do DSM­‑IV­‑TR

Transtornos primários do sono

Dissonias

Parassonias

Insônia primária

Transtorno de pesadelo

Hipersonia primária

Transtorno de terror noturno

Narcolepsia

Transtorno de sonambulismo

 

14. Transtornos alimentares

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Transtornos alimentares

Daniela Ceron­‑ Litvoc

JJ INTRODUÇÃO

Os transtornos alimentares, como a anorexia nervosa (AN) e a bulimia ner‑ vosa (BN), assumiram grande importância nas últimas três décadas, com me‑ lhor reconhecimento de sua prevalência e de suas consequências. Casos resis‑ tentes ao tratamento são frequentes, cerca de 25% dos pacientes desenvolvem quadros crônicos com consequências orgânicas importantes, e as taxas de mortalidade variam de 5 a 20%.

Os transtornos alimentares afetam principalmente mulheres jovens, com prevalência média da relação homem/mulher de 1:10, chegando até a 1:20. Po‑ rém essa diferença entre os sexos vem diminuindo entre os indivíduos mais novos, com adolescentes homens correspondendo a 19 a 30% dos casos de anorexia. Também observamos uma diminuição na idade de manifestação do quadro, com um aumento da prevalência em crianças. O número de hospitali‑ zações por AN em crianças menores de 12 anos aumentou em 119% entre 1999 e 2006 nos Estados Unidos. Alguns subgrupos são mais vulneráveis, como mu‑ lheres que trabalham como bailarinas, atletas e modelos, apresentando risco maior de desenvolver quadros alimentares.

 

15. Distúrbios da personalidade

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Distúrbios da personalidade

Susan Meire Mondoni

Licia Milena de Oliveira

JJ Introdução

A construção de nossa personalidade não pode estar contida somente nas moléculas materiais do nosso corpo ou nos circuitos funcionais do aparelho neurônico cerebral. Ela depende do nosso corpo e também da nossa história, como disse Henry Ey e colaboradores.1

A personalidade é caracterizada por um padrão duradouro no modo de perceber, se relacionar e pensar em relação ao ambiente e a si próprio. Ela é o conjunto individualmente distinto e característico das reações compreensíveis da vida psíquica, ou seja, é a maneira como cada indivíduo normalmente expe‑ rimenta situações e como reage a elas; está em sua maneira de amar, viver seus relacionamentos e conduzir sua vida. As necessidades que tem, os objeti‑ vos a que se propõe, os valores que o atraem, enfim, são traços que formam a sua personalidade.

Algumas pessoas possuem traços bastante desadaptativos da personali‑ dade. Elas sofrem ou fazem sofrer os indivíduos de seus relacionamentos ínti‑ mos e/ou da sociedade. Quando o agrupamento de tais traços é inflexível e causa sofrimento significativo nas esferas social, interpessoal e ocupacional, constitui­‑ se num distúrbio de personalidade.

 

16. Peculiaridades da psiquiatria no idoso

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286   Carlos Gustavo Mansur

A avaliação em psiquiatria geriátrica exige mudanças, como tempo mais longo disponível para se adaptar à história de vida mais rica do paciente e à necessidade de se obter informações com familiares e cuidadores. Por fim, o tratamento medicamentoso deve ser mais cuidadoso, porque ocorrem outras doenças e mesmo alterações normais da idade, como diminuição da reserva funcional de certos sistemas.

É importante lembrar que comorbidades psiquiátricas em pacientes clíni‑ cos levam a taxas mais altas de complicação e mortalidade. A atenção a essas patologias pode contribuir para melhorar a qualidade de vida e a longevidade desses pacientes. E, ao contrário do que se pensa, a população geriátrica tem boa resposta ao tratamento das doenças mentais.

JJ Entrevista

psiquiátrica e exame psíquico

Uma entrevista psiquiátrica bem feita é ainda a principal ferramenta para a formulação diagnóstica. Uma coleta de dados ampla e detalhada é mais importan‑ te ainda no paciente idoso e, para que isso ocorra, deve­‑se prestar atenção ao vínculo estabelecido, minimizar desconfortos durante a entrevista, garantir priva‑ cidade e confidencialidade. A entrevista tem como objetivo esta­belecer um perfil do seu estado mental e físico, atendo­‑se também às influências psicossociais.

 

17. Peculiaridades da psiquiatria na gestação e na lactação

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17

Peculiaridades da psiquiatria na gestação e na lactação

Daniel Augusto Mori Gagliotti

Guilherme Ludovice Funaro

JJ Introdução

A gestação e a lactação são períodos que requerem uma série de cuidados especiais, especialmente quando há a interface com transtornos psiquiátricos, pois, nesse caso, trata­‑ se de pacientes que, em sua maioria, encontram­‑ se em uso crônico de medicações, necessitando de avaliação precisa quanto aos ris‑ cos ao feto e a potenciais descompensações do quadro clínico de base.

Cada vez mais essa interface deve ser pauta de discussão. Exemplo dessa importância é que, desde a introdução de antipsicóticos atípicos, a taxa de gra‑ videz em mulheres com esquizofrenia aumentou, já que antipsicóticos típicos provavelmente alteravam as taxas de fertilidade.

O estado psicológico da mãe na gestação e no puerpério afeta a relação primordial que esta estabelece com seu bebê em um período crucial do desen‑ volvimento neuropsicomotor, podendo influenciar a morfologia e fisiologia ce‑ rebral, o comportamento e o desenvolvimento, levando a alterações que po‑ dem permanecer na vida adulta.

 

18. Peculiaridades da psiquiatria em crianças e adolescentes

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Peculiaridades da psiquiatria em crianças e adolescentes

Sandra Scivoletto

Marcelo Biondo

Julio Renó Sawada

JJ INTRODUÇÃO

– PREVALÊNCIA DE TRANSTORNO MENTAL

NA INFÂNCIA, IMPORTÂNCIA DE DETECÇÃO PRECOCE

E INTERVENÇÕES

A psiquiatria da infância e adolescência é uma especialidade nova, que

abrange diversos aspectos do paciente e de sua família. A especialidade foi criada oficialmente em 1934 e, há algumas décadas, tem crescido vertiginosa‑ mente de importância devido não só ao número e à prevalência de transtornos mentais descobertos na infância e específicos desta faixa etária, mas principal‑ mente em função da possibilidade de identificação de sinais e sintomas preco‑ ces e o desenvolvimento de intervenções que podem prevenir quadros mais graves posteriormente.

O cuidado ampliado e integral de crianças e adolescentes precisa, obrigato‑ riamente, incorporar os aspectos psicossociais. A saúde mental de crianças e adolescentes compreende desenvolvimento de senso de identidade e de autoes‑ tima; relacionamentos saudáveis com familiares e pares; habilidades para apren‑ der e produzir; a capacidade de utilizar os desafios do desenvolvimento e os re‑ cursos culturais para maximizar o desenvolvimento. Uma boa saúde mental na infância e na adolescência é requisito para um desenvolvimento psicológico

 

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