Ortopedia: Exames e Diagnóstico - Série: Consulta Rápida

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Este livro, seguindo os padrões da série Consulta Rápida, apresenta, de forma simples e objetiva, as informações básicas para o diagnóstico seguro e rápido das patologias mais frequentes em ortopedia.
 

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Capítulo 1 - Exame Físico Ortopédico

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CAPÍTULO 1

EXAME FÍSICO

ORTOPÉDICO

EDUARDO ZANIOL MIGON

LUIZ JOSÉ MOURA E ALIMENA

Antes de iniciar a descrição do exame físico ortopédico, é importante salientar que uma anamnese e um exame físico bem feitos, aliados a exames complementares simples, tais como radiografias, elucidam a grande maioria dos diagnósticos dos distúrbios do sistema musculoesquelético. Para isso, é fundamental que o ambiente esteja calmo e bem iluminado. É útil iniciá-lo sempre pelo lado contralateral. Dessa maneira, o paciente adquire confiança no médico e torna-se um colaborador na coleta de informações. Outro ponto fundamental é sempre examinar o paciente da forma mais completa possível, pois a queixa principal, mesmo que localizada, pode ser na verdade uma manifestação pontual de uma doença sistêmica.

EXAME FÍSICO DA COLUNA VERTEBRAL

INSPEÇÃO

O paciente deve estar em ortostatismo para ser examinado. É importante lembrar que, no plano sagital e em condições normais, a coluna cervical e a lombar apresentam lordose, e a torácica, cifose. Deve-se procurar sinais de deformidades (escoliose ou cifose), diminuição na mobilidade (espasmo muscular, deformidades estruturadas, dor, espondilite anquilosante), sinais de torcicolo congênito, desnível na altura dos ombros ou da cintura pélvica, cicatrizes prévias, manchas “café com leite” (neurofibromatose), deformidades da caixa torácica, estigmas de espinha bífida oculta na coluna lombossacra (tufos de pelos) e alteração na altura da implantação dos cabelos (malformações congênitas).

 

Capítulo 2 - Avaliação por Imagem

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CAPÍTULO 2.1

RADIOLOGIA

FABIANE LORENZONI SESTI

LUCIANO HOFFMANN

A introdução e os constantes aperfeiçoamentos das novas modalidades de imagem, como a tomografia computadorizada helicoidal, a radiografia digital, a ecografia e a ressonância magnética, entre outras, expandiram o arsenal do médico radiologista, facilitando o às vezes difícil processo de diagnóstico. Esses novos desenvolvimentos tecnológicos também trouxeram algumas desvantagens. Contribuíram para um aumento exorbitante no custo da assistência médica, levando os médicos clínicos a solicitar muitos exames radiológicos, frequentemente desnecessários. Essa situação serviu para enfatizar a importância crucial do radiologista ortopédico e o lugar da radiografia convencional.

O radiologista deve não apenas cumprir os pré-requisitos para vários exames, mas também, e mais importante ainda, orientar a escolha daqueles procedimentos que levarão ao diagnóstico e à avaliação corretos de um determinado distúrbio.

 

Capítulo 2.1 - Radiologia

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CAPÍTULO 2.1

RADIOLOGIA

FABIANE LORENZONI SESTI

LUCIANO HOFFMANN

A introdução e os constantes aperfeiçoamentos das novas modalidades de imagem, como a tomografia computadorizada helicoidal, a radiografia digital, a ecografia e a ressonância magnética, entre outras, expandiram o arsenal do médico radiologista, facilitando o às vezes difícil processo de diagnóstico. Esses novos desenvolvimentos tecnológicos também trouxeram algumas desvantagens. Contribuíram para um aumento exorbitante no custo da assistência médica, levando os médicos clínicos a solicitar muitos exames radiológicos, frequentemente desnecessários. Essa situação serviu para enfatizar a importância crucial do radiologista ortopédico e o lugar da radiografia convencional.

O radiologista deve não apenas cumprir os pré-requisitos para vários exames, mas também, e mais importante ainda, orientar a escolha daqueles procedimentos que levarão ao diagnóstico e à avaliação corretos de um determinado distúrbio.

 

Capítulo 2.2 - Tomografia Computadorizada

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CAPÍTULO 2.2

TOMOGRAFIA

COMPUTADORIZADA

FABIANE LORENZONI SESTI

LUCIANO HOFFMANN

A tomografia axial computadorizada, ou simplesmente tomografia computadorizada (TC), foi inventada em 1972 pelo físico inglês Godfrey Hounsfield, engenheiro do Emi Laboratories na Inglaterra. Um dos financiadores do projeto foi a banda

The Beatles. Esse projeto foi considerado, junto com sua música, um dos grandes legados da história da banda.

A tomografia foi um avanço na obtenção de imagens por utilizar uma ou mais fontes de raios X, bem como detectores únicos ou múltiplos, e um sistema computadorizado para o processamento de dados.

Nesse tipo de exame, o paciente é posicionado em decúbito sobre uma mesa móvel, a qual desliza por dentro de um arco denominado gantry, onde estão localizados os detectores e emissores de raios X, o que permite obter “fatias“ transversais do corpo, eliminando a sobreposição das estruturas e proporcionando maior contraste entre os diferentes tecidos corporais devido a diferença de absorção e atenuação dos feixes de raios X durante sua passagem.

 

Capítulo 2.3 - Ressonância Magnética

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CAPÍTULO 2.3

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

FABIANE LORENZONI SESTI

LUCIANO HOFFMANN

A imagem por ressonância magnética nuclear em ortopedia apresentou crescimento extraordinário nos últimos anos, e seu uso nas enfermidades articulares e raquidianas é a segunda maior indicação, logo após as doenças cerebrais.

A ressonância magnética nuclear (RMN) consiste na emissão de um sinal de radiofrequência. O método se baseia na ressonância da rotação dos núcleos de certos elementos celulares como o hidrogênio. Ao posicionar o paciente dentro de um grande magneto, os prótons dos tecidos são alinhados de acordo com as linhas de força do campo magnético. Sob a excitação da fonte de radiofrequência, esses átomos de hidrogênio sofrem um processo de rotação. Ao ser desligada a fonte, o paciente readquire sua magnetização inicial, liberando um sinal (eco), captado por uma antena especial (bobina) e transmitido para um computador, que compõe, de acordo com a diferença de sinal dos tecidos, uma imagem que é projetada em filme. A imagem da ressonância magnética varia de acordo com a intensidade do sinal emitido por esses tecidos.

 

Capítulo 2.4 - Ultrassonografia do Sistema Muscoloesquelético

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CAPÍTULO 2.4

ULTRASSONOGRAFIA

DO SISTEMA

MUSCULOESQUELÉTICO

OSVALDO FARINA

DAIANA MARTINS DE CAMPOS

A ultrassonografia (US) é um método de imagem que utiliza pulsos de alta frequência com ondas de som que acessam tecidos moles, cartilagens, superfícies

ósseas e líquidos sinoviais. O avanço tecnológico dos equipamentos utilizados tem melhorado a qualidade das imagens obtidas. Os transdutores emitindo altas frequências (7,5 a 17 MHz) e outros avanços, como modo B, Doppler, color

Doppler, duplex Doppler e imagens em terceira dimensão, têm possibilitado maior acurácia diagnóstica.

A ultrassonografia musculoesquelética complementa as radiografias convencionais, sendo de grande utilidade no estudo das partes moles. É uma ferramenta importante no diagnóstico de diversas patologias musculoesqueléticas. Além do diagnóstico precoce, o método passou a ser importante no controle da resposta ao tratamento e na segurança e qualificação das punções articulares e infiltrações.

 

Capítulo 2.5 - Cintilografia

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CAPÍTULO 2.5

CINTILOGRAFIA

ANGELA HUNSCHE

OSVALDO ESTRELA ANSELMI

Cintilografia é um método de diagnóstico por imagem essencialmente funcional, obtido após a administração de um traçador radioativo (radiofármaco) que apresenta afinidade por determinados órgãos ou sistemas. A distribuição do radiofármaco no organismo é visualizada por meio da obtenção de imagens planares

(bidimensionais) ou tomográficas (tridimensionais) em equipamentos chamados gama-câmaras (SPECT).

A cintilografia apresenta excelente sensibilidade em demonstrar alterações na fisiologia óssea, tornando-se parte integral da investigação de diversas patologias do esqueleto. Esse método utiliza basicamente dois tipos de traçadores para investigação diagnóstica: os 99mTc-bifosfonados (ou difosfonados) e o citrato de 67-Gálio. Os 99mTc-bifosfonados, como MDP e HD, são os radiofármacos mais utilizados para avaliar atividade osteoblástica, ligando-se aos cristais de apatita e concentrando-se nos locais em que existe remodelamento ósseo em atividade. O citrato de 67-Gálio é um análogo do íon férrico, que se liga à transferrina e é transportado aos sítios de infecção e inflamação, tornando-se, assim, grande auxiliar na avaliação dessas situações clínicas.

 

Capítulo 3 - Avaliação Gráfica

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3 AVALIAÇÃO GRÁFICA

CAPÍTULO 3.1

DENSITOMETRIA ÓSSEA

FABIANE LORENZONI SESTI

LUCIANO HOFFMANN

CARLA COLARES

A densitometria óssea (DMO) é um método radioativo (usa raios X) utilizado quando se necessita medir a densidade do osso, quantificando a normalidade de sua mineralização ou as alterações que determinam a perda óssea.

Com a medida da densidade mineral óssea (BMD) fornecida pela DMO, que responde por cerca de 70% da resistência do osso, tem-se uma relação exponencial com o risco de fraturas.

O aparelho de DMO produz dois feixes de raios X, cada um com diferentes níveis de energia, um feixe com alta e um com baixa energia, e a quantidade de raios X que passa através do osso é medida nas áreas de interesse do esqueleto axial e periférico.

Atualmente, os aparelhos de DMO produzem um duplo feixe de raios X (DMO duo energética – DEXA), e esse método é considerado pela Organização Mundial da Saúde como o padrão-ouro para definir o diagnóstico gráfico de osteoporose, que é um fator preditivo para fraturas. É um método preciso, não invasivo, de custo favorável e larga disponibilidade, permitindo ao médico que está assistindo o paciente a correta decisão sobre a reposição hormonal e o acompanhamento do tratamento.

 

Capítulo 3.1 - Densitometria Óssea

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3 AVALIAÇÃO GRÁFICA

CAPÍTULO 3.1

DENSITOMETRIA ÓSSEA

FABIANE LORENZONI SESTI

LUCIANO HOFFMANN

CARLA COLARES

A densitometria óssea (DMO) é um método radioativo (usa raios X) utilizado quando se necessita medir a densidade do osso, quantificando a normalidade de sua mineralização ou as alterações que determinam a perda óssea.

Com a medida da densidade mineral óssea (BMD) fornecida pela DMO, que responde por cerca de 70% da resistência do osso, tem-se uma relação exponencial com o risco de fraturas.

O aparelho de DMO produz dois feixes de raios X, cada um com diferentes níveis de energia, um feixe com alta e um com baixa energia, e a quantidade de raios X que passa através do osso é medida nas áreas de interesse do esqueleto axial e periférico.

Atualmente, os aparelhos de DMO produzem um duplo feixe de raios X (DMO duo energética – DEXA), e esse método é considerado pela Organização Mundial da Saúde como o padrão-ouro para definir o diagnóstico gráfico de osteoporose, que é um fator preditivo para fraturas. É um método preciso, não invasivo, de custo favorável e larga disponibilidade, permitindo ao médico que está assistindo o paciente a correta decisão sobre a reposição hormonal e o acompanhamento do tratamento.

 

Capítulo 3.2 - Eletroneuromiografia

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3 AVALIAÇÃO GRÁFICA

CAPÍTULO 3.2

ELETRONEUROMIOGRAFIA

MARTIN PÖRTNER

É comum que o especialista em ortopedia e traumatologia se depare com situações clínicas ou cirúrgicas que decorram do envolvimento de estruturas condutoras – notadamente de nervos periféricos. Nesse caso, faz-se necessário recorrer ao exame complementar – a eletroneuromiografia (ENMG) –, que explora a função e a disfunção do tecido muscular e dos nervos periféricos.

Essa necessidade decorre da frequência com que pacientes com sintomas como dor, dormência, formigamento e fraqueza muscular, isolados ou em combinação, buscam o parecer do ortopedista. Tais sintomas e determinadas alterações percebidas pelo ortopedista ao exame físico formam as principais indicações do exame (Quadro 3.2.1).

Diferentemente de outros exames complementares, o ENMG parte de um viés clínico. O especialista que o realiza e interpreta precisa ter algum conhecimento sobre o problema básico do paciente e sobre qual ou quais tipos de diagnóstico diferencial o ortopedista tem em mente.

 

Capítulo 4 - Coluna Vertebral

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4 COLUNA VERTEBRAL

CAPÍTULO 4.1

MALFORMAÇÕES

CONGÊNITAS DA COLUNA

VERTEBRAL

ERASMO DE ABREU ZARDO

JOEL ABRAMCZUK

ALEXANDRE COUTINHO BORBA

As alterações congênitas da coluna vertebral ocorrem geralmente entre a quinta semana e o terceiro mês de gestação. O período crítico para essas transformações ocorre entre a quinta e a oitava semanas. Na quinta semana, o embrião está dividido em escleroderma, dando origem à musculatura e ao tubo neural e formando o sistema nervoso central e a notocorda que origina o núcleo pulposo.

Na sexta semana, acontece a divisão dos somitos em 40 a 42 pares, que determinarão a divisão da coluna vertebral (7 vértebras cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, sacro e cóccix). Na sétima semana, ocorre a condrificação. No final do terceiro mês, sucede a ossificação toracolombar centrífuga nos sentidos cranial e caudal.

MALFORMAÇÕES

ESCOLIOSE E CIFOSE CONGÊNITA

Os elementos vertebrais, quando mal formados, causam o crescimento anômalo e o desalinhamento vertebral. Essas malformações podem ser defeitos de formação

 

Capítulo 4.1 - Malformações Congênitas da Coluna Vertebral

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4 COLUNA VERTEBRAL

CAPÍTULO 4.1

MALFORMAÇÕES

CONGÊNITAS DA COLUNA

VERTEBRAL

ERASMO DE ABREU ZARDO

JOEL ABRAMCZUK

ALEXANDRE COUTINHO BORBA

As alterações congênitas da coluna vertebral ocorrem geralmente entre a quinta semana e o terceiro mês de gestação. O período crítico para essas transformações ocorre entre a quinta e a oitava semanas. Na quinta semana, o embrião está dividido em escleroderma, dando origem à musculatura e ao tubo neural e formando o sistema nervoso central e a notocorda que origina o núcleo pulposo.

Na sexta semana, acontece a divisão dos somitos em 40 a 42 pares, que determinarão a divisão da coluna vertebral (7 vértebras cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, sacro e cóccix). Na sétima semana, ocorre a condrificação. No final do terceiro mês, sucede a ossificação toracolombar centrífuga nos sentidos cranial e caudal.

MALFORMAÇÕES

ESCOLIOSE E CIFOSE CONGÊNITA

Os elementos vertebrais, quando mal formados, causam o crescimento anômalo e o desalinhamento vertebral. Essas malformações podem ser defeitos de formação

 

Capítulo 4.2 - Escoliose Idiopática

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4 COLUNA VERTEBRAL

CAPÍTULO 4.2

ESCOLIOSE IDIOPÁTICA

WALTER LOPES SCHUMACHER

PEDRO HENRIQUE LACOMBE ANTONELI

A escoliose idiopática (EI) é uma das deformidades da coluna mais frequentes.

Caracteriza-se por ser uma complexa deformidade tridimensional, que afeta os planos axial, sagital e coronal. A coluna vertebral normal é retilínea no plano frontal, mas possui contornos no sagital, compreendendo uma cifose torácica de

10 a 40° e uma lordose lombar de 40 a 80°. A coluna escoliótica desvia-se da linha média no plano frontal, fazendo máxima rotação no ápice da curva.1 A rotação vertebral na direção da convexidade da curva, através das costelas fixas, produz o surgimento da típica saliência, que permite fazer um diagnóstico precoce na parede torácica (sinal de Adams).2,3 Saber reconhecer, diagnosticar e sobretudo tratar essa patologia ajuda a otimizar o resultado clínico dos pacientes. Existem várias causas, sendo a idiopática responsável por 80% dos casos. A EI pode ser dividida em: infantil, quando o diagnóstico é feito antes dos 3 anos de idade; juvenil, dos 4 aos 10 anos; e do adolescente, dos 10 aos 18 anos. Mais recentemente, uma nova classificação de escoliose pela Scoliosis Research Society (SRS) a subdividiu em escoliose de início precoce (< 5 anos) e tardio (> 5 anos).

 

Capítulo 4.3 - Dorso Curvo

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4 COLUNA VERTEBRAL

CAPÍTULO 4.3

DORSO CURVO

NILSON RODNEI RODRIGUES

SÉRGIO ZYLBERSZTEJN

PABLO MARIOTTI WERLANG

Cifose é uma curvatura no plano sagital da coluna vertebral em que o ápice da deformidade está localizado na região posterior, ou seja, a concavidade é anterior e a convexidade, posterior. Quando a cifose torácica atinge valores acima dos normais, tem-se a cifose patológica.

SEMIOLOGIA

SINTOMAS

Os pacientes com doença de Scheuermann podem apresentar dor. A queixa inicia na adolescência, e não devido a dor, mas ao aspecto estético que a doença causa.

A dor localiza-se no ápice da deformidade, é do tipo intermitente e não tem irradiação para outro local. Ela pode ser agravada durante o exercício, e são raros os casos de dor intensa e incapacitante. Alguns autores encontraram a presença de dor em até 78% quando a curva envolvia as vértebras LI e LII. A doença inicia na adolescência, durante o período de estirão do crescimento. Quando a dor se localiza na região lombar e a cifose é torácica, deve-se suspeitar de espondilólise lombar, que é mais comum nessa população.

 

Capítulo 4.4 - Espondilolistese

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4 COLUNA VERTEBRAL

CAPÍTULO 4.4

ESPONDILOLISTESE

MARCUS SOFIA ZIEGLER

ERASMO DE ABREU ZARDO

Espondilolistese significa o escorregamento de uma vértebra sobre a outra imediatamente abaixo dela. As espondilolisteses mais comuns são as degenerativas e as

ístmicas (Figs. 4.4.1 e 4.4.2).

A espondilolistese degenerativa ocorre por uma mobilidade diferencial entre as vértebras, de modo geral entre LIV e LV, e atinge até 10% das mulheres acima dos 60 anos. Com o envelhecimento e as forças translacionais agindo sobre esse nível, o complexo articular sofre degeneração. Ocorre uma hipertrofia facetária e escorregamento da vértebra. À medida que o processo degenerativo atinge o disco, aumenta a instabilidade, e o deslizamento pode progredir. Sabe-se que as mulheres são cinco vezes mais afetadas do que os homens e que a prevalência aumenta em pacientes com diabete melito.

Espondilolistese

ístmica

Espondilolistese degenerativa

Escorregamento

 

Capítulo 4.5 - Doenças do Disco Intervertebral

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CAPÍTULO 4.5

DOENÇAS DO DISCO

INTERVERTEBRAL

ORLANDO RIGHESSO NETO

ASDRUBAL FALAVIGNA

O disco intervertebral é uma estrutura fibrocartilagínea cuja função primária é proporcionar flexibilidade à coluna vertebral e, ao mesmo tempo, distribuir de maneira uniforme a carga compressiva aos corpos vertebrais. O disco compreende o núcleo pulposo, o anel fibroso e as placas cartilagíneas. O núcleo é circundado e contido por 15 a 25 lamelas concêntricas do anel e possui um alto conteúdo hídrico, cerca de 70 a 90%, o qual propicia ao tecido uma rigidez muito baixa, ocasionando deformação em qualquer direção e equilibrando as forças aplicadas.

As placas cartilagíneas mantêm a estrutura, a forma e a pressão interna do disco, evitando a saída de água e proteoglicanos para o interior do corpo vertebral.

As doenças mais comuns que afetam o disco intervertebral são a degeneração do disco e a hérnia de disco.

DEGENERAÇÃO DO DISCO INTERVERTEBRAL

 

Capítulo 4.6 - Tumores da Coluna Vertebral

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4 COLUNA VERTEBRAL

CAPÍTULO 4.6

TUMORES DA

COLUNA VERTEBRAL

SÉRGIO ZYLBERSZTEJN

PABLO MARIOTTI WERLANG

ALDEMAR ROBERTO MIERES RIOS

NILSON RODNEI RODRIGUES

CESAR DALL BELLO

As lesões tumorais da coluna vertebral podem ser divididas em primárias e metastáticas. As primárias compreendem em torno de 0,04% de todos os tumores e cerca de 10% dos tumores ósseos.

Elas podem se classificar, ainda, em tumores extradurais (benignos, malignos e lesões pseudotumorais), tumores intradurais extramedulares (benignos, malignos, cistos) e tumores intramedulares.

INFORMAÇÕES GERAIS

Algumas informações clínicas permitem a caracterização do tipo de lesão, sendo que a idade do paciente apresenta correlação com sua natureza benigna ou maligna. Os tumores benignos ocorrem em indivíduos mais jovens (menos de 21 anos), enquanto 70% dos malignos são encontrados em pacientes com mais de

21 anos. A localização do tumor também pode sugerir um processo maligno ou benigno. A maioria dos tumores malignos está localizada no corpo vertebral, já os benignos tendem a ocorrer nos elementos posteriores.

 

Capítulo 4.7 - Infecções na Coluna Vertebral

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4 COLUNA VERTEBRAL

CAPÍTULO 4.7

INFECÇÕES NA

COLUNA VERTEBRAL

ERASMO DE ABREU ZARDO

A osteomielite da coluna vertebral, ou espondilodiscite (termo mais adequado),

é o comprometimento infeccioso ósseo e dos espaços discais ao nível das colunas cervical, dorsal ou, mais comum, lombar.

Dois tipos de infecção podem ocorrer:

Q

Q

Granulomatosa (tuberculose)

Não granulomatosa (bacteriana ou fúngica)

Acredita-se que a fisiopatogenia esteja relacionada à velocidade lenta do fluxo sanguíneo nas arteríolas dos platôs vertebrais e também ao retorno venoso lento e avascular dos plexos paravertebrais (Batson).

Na disseminação hematogênica, os focos mais frequentes são geniturinário ou abscessos cutâneos e infecção das vias aéreas. É comum a história de manipulações prévias do aparelho geniturinário e infecções urinárias em portadores de espondilodiscite. Em jovens dependentes químicos e indivíduos com imunodeficiência também é comum esse tipo de infecção.

 

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