O tratamento do usuário de crack (2a. ed.)

Autor(es): Ribeiro, Marcelo
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48 capítulos

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BASES DO TRATAMENTO DA DEPENDÊNCIA DE CRACK

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I N T R O D U Ç Ã O

BASES DO TRATAMENTO

DA DEPENDÊNCIA DE

CRACK

RONALDO LARANJEIRA

A dependência química é uma doença crônica e recidivante em que o uso continuado de substâncias psicoativas provoca mudanças na estrutura e no funcionamento do cérebro.1 O consumo de substâncias psicoativas pode causar mudanças duradouras na estrutura e no funcionamento neuronal, que são a base das anormalidades comportamentais associadas à dependência.2 Tais alterações originam ou exacerbam comportamentos de natureza compulsiva que anteriormente pouco ou nada interferiam na vida do paciente e de seus grupos de convívio,3 tornando o comportamento do dependente cada vez mais dirigido para a obten-

A dependência química é uma doença crônica e recidivante, na qual o uso continuado de substâncias psicoativas provoca mudanças na estrutura e no funcionamento do cérebro.

ção e o uso dessas substâncias, ao mesmo tempo em que diminui sua capacidade de parar de usá-las, mesmo quando o seu efeito

é menos gratificante ou já interfere significativamente no funcionamento de outras

 

1. HISTÓRICO DO CONSUMO DE CRACK NO BRASILE NO MUNDO

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EPIDEMIOLOGIA

C A P Í T U L O

1

HISTÓRICO DO CONSUMO

DE CRACK NO BRASIL

E NO MUNDO

LUCIANE OGATA PERRENOUD / MARCELO RIBEIRO

O consumo de cocaína pela via pulmonar era praticamente desconhecido na América do Sul antes dos anos 1970.1 Na época, o hábito de fumar a pasta de folhas de coca começou a tornar-se popular, sofrendo aumento progressivo ao longo década, tanto nos países produtores quanto nos Estados

Unidos.2-4 A pasta de folha de coca, ou pasta básica (sulfato de cocaína), é obtida a partir da maceração ou pulverização das folhas de coca com solvente (álcool, benzina, parafina ou querosene), ácido sulfúrico e carbonato de sódio.2,5 Nos países andinos, é chamada de basuco, evocando a natureza da mistura

(alcalina) e a potência de seus efeitos psicotrópicos (bazuca).1

O consumo de cocaína pela via pulmonar era praticamente desconhecido na América do Sul antes dos anos 1970.1

A PASTA BÁSICA E O FREEBASING

Na transição para os anos 1980, surgiu nos

Estados Unidos a cocaína na forma de base livre, ou freebasing, sintetizada a partir da adição de éter sulfúrico a cocaína refinada em meio aquoso altamente aquecido.6 Devido ao risco de explosão, o freebasing era fabricado apenas em escala doméstica e acabou caindo em desuso.7 Assim como o consumo da pasta básica, o freebasing é considerado um precursor do consumo de crack nos Estados Unidos.8-10

 

2. PERFIL DO USUÁRIO E HISTÓRIA NATURAL DO CONSUMO

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O TRATAMENTO DO USUÁRIO DE CRACK

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HISTÓRIA NATURAL DO CONSUMO DE CRACK

C A P Í T U L O

2

PERFIL DO USUÁRIO

E HISTÓRIA NATURAL

DO CONSUMO

MARCELO RIBEIRO / LÍGIA BONACIM DUAILIBI /

LUCIANE OGATA PERRENOUD / VANESSA SOLA

Ainda há muitas lacunas relacionadas à história natural do consumo de crack. Isso se deve ao fato de esse ser um fenômeno recente, surgido há cerca de 25 anos nos Estados

Unidos1 e no Canadá2,3 e há pouco mais de

20 no Brasil.4,5 Em alguns países europeus, tal problema tornou-se relevante em termos de saúde pública há pouco mais de cinco anos.6

Foi no início dos anos de 1990 que estudos relacionados ao tema começaram a ser publicados – geralmente levantamentos qualitativos ou acompanhamentos de poucos meses com usuários da droga.4 No entanto, estudos de acompanhamento mais estruturados só foram concluídos e divulgados a partir da segunda metade dos anos 2000.7-9

Este capítulo objetiva reunir todas as informações disponíveis acerca desse assunto.

PERFIL DO USUÁRIO

O perfil mais recorrente entre os usuários de crack corresponde ao de indivíduos do

 

3. ASPECTOS SOCIOCULTURAIS DO CONSUMO DE CRACK

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HISTÓRIA NATURAL DO CONSUMO DE CRACK

C A P Í T U L O

3

ASPECTOS

SOCIOCULTURAIS DO

CONSUMO DE CRACK

LUCIANA ABEID RIBEIRO / SOLANGE A. NAPPO /

ZILA VAN DER MEER SANCHEZ

A presença do consumo de crack entre a população brasileira já segue para a terceira década, com notórias questões de saúde pública envolvidas e uma série de dúvidas quanto ao entendimento desse fenômeno. Quando analisados em conjunto os prejuízos aos usuários e àqueles que os cercam, fica evidente uma série de questões, principalmente sobre quem é esse usuário, por que usa o crack, em que condições vive, como consome a droga e quais as trajetórias típicas de uso.

As diversas pesquisas no âmbito sociocultural sobre o uso de crack procuram descrever esse contexto de vida e os comportamentos típicos dos consumidores, uma vez que essa é uma ferramenta importante para conhecer em profundidade os fenômenos sociais.

PERFIL DOS USUÁRIOS, O CRACK

DE HOJE E AS FORMAS DE USO

Desde as primeiras descrições a respeito da cultura do uso de crack no Brasil – descri-

 

4. HIV/AIDS E DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS ENTRE USUÁRIOS DE CRACK

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O TRATAMENTO DO USUÁRIO DE CRACK

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HISTÓRIA NATURAL DO CONSUMO DE CRACK

C A P Í T U L O

4

HIV/AIDS E DOENÇAS

SEXUALMENTE

TRANSMISSÍVEIS ENTRE

USUÁRIOS DE CRACK

RENATA CRUZ SOARES DE AZEVEDO / MÔNICA JACQUES DE MORAES

Quando a epidemia de aids surgiu, no início da década de 1980, a doença, ainda de causa desconhecida, acometia grupos populacionais bem delimitados: homossexuais masculinos, usuários de drogas intravenosas, hemofílicos e haitianos.1,2 Logo se evidenciou que a nova doença era transmitida por meio do sangue e do sexo. Na mesma década da explosão da aids, o crack popularizou-se nos

Estados Unidos. Ao final dos anos de 1980 surgiam as primeiras evidências epidemiológicas do maior risco de doenças sexualmente transmissíveis, inclusive infecção pelo HIV, em usuários de crack.3,4

Nesses 30 anos da epidemia de aids, muito se desvendou acerca do vírus, das formas de transmissão e da patogênese da infecção. Ocorreram impactantes progressos diagnósticos e terapêuticos, assim como alguns êxitos no campo da prevenção. Os efeitos desse conjunto de conhecimentos, observados nos últimos anos em várias regiões do mundo, inclusive no Brasil, foram a queda da morbimortalidade por aids e da incidência da infecção pelo HIV, assim como

 

5. CRACK E VIOLÊNCIA URBANA

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CONSUMO DE CRACK E VIOLÊNCIA

C A P Í T U L O

5

CRACK E VIOLÊNCIA

URBANA

LUIS FLÁVIO SAPORI / LÚCIA LAMOUNIER SENA

O objetivo deste capítulo é identificar as especificidades do mercado de crack que o relacionam com o aumento da incidência de homicídios, a partir da ideia de que a configuração do mercado das drogas ilícitas varia de acordo com o tipo de droga que é comercializada de forma preponderante. As variações na configuração desse mercado tendem a impactar a incidência da violência em sua dinâmica, em especial os homicídios.

Em estudo referencial, Johnson e colaboradores1 argumentam que a trajetória da violência urbana nas principais cidades norte-americanas nas últimas décadas reflete transformações fundamentais na venda e no consumo de drogas ilícitas. Os autores entendem que é pertinente utilizar o conceito de subcultura das drogas para a devida compreensão do fenômeno. Uma subcultura de venda e consumo de drogas consiste em normas de conduta organizadas em padrões específicos de comportamento que prescrevem o que os participantes devem fazer e as sanções em caso de não adesão a tais normas. É com base nesse conceito que os auto-

 

6. MORTALIDADE ENTRE USUÁRIOS DE CRACK

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CONSUMO DE CRACK E VIOLÊNCIA

C A P Í T U L O

6

MORTALIDADE ENTRE

USUÁRIOS DE CRACK

MARCELO RIBEIRO / LUCIANA PIRES DE LIMA

Os indivíduos que consomem substâncias psicoativas apresentam índices de mortalidade mais elevados do que a população em geral.1,2 Nos últimos 40 anos, o padrão de uso dessas substâncias sofreu mudanças significativas,3,4 aumentando consideravelmente o número de mortes entre seus usuários,5,6 em especial os jovens.7-10 Tais alterações estão relacionadas à popularização do uso de drogas injetáveis2 e de drogas sintéticas

(crack, ecstasy, entre outras);11 ao comportamento sexual de risco,3 que aumenta a probabilidade de infecção pelo HIV;11,12 e ao crescimento do narcotráfico,10 comumente relacionado a mortes por homicídio.10,13

Nas últimas décadas, houve um aumento da incidência de mortes violentas em todo o mundo,14 inclusive no Brasil.15 Mesmo tendo havido uma recente diminuição desses

índices, dados do Ministério da Justiça de

2011 apontam que os homicídios são a causa mortis de quase 40% dos adolescentes, em comparação com apenas 1,8% dos adultos acima de 25 anos.16

 

7. CULTURA DA VIOLÊNCIA E USO DE CRACK

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CONSUMO DE CRACK E VIOLÊNCIA

C A P Í T U L O

7

CULTURA DA VIOLÊNCIA

E USO DE CRACK

ANDRES SANTOS JR. / JOSÉ PAULO FIKS

Treta cilada parada errada!

O caminho das pedras não leva a nada.1

O norte-americano Bill Clegg era um bem-sucedido agente literário de Nova York às portas do século XXI. Depois de apenas uma experiência com o crack, oferecido por um conhecido, sua vida se transformou em uma caçada incessante para reviver a estranha e impactante sensação provocada pela droga. Nos anos seguintes, uma combinação de intensa vida cultural, violência e busca por esse nefasto prazer passou a fazer parte de seu cotidiano.2 Essa rotina acarretou-lhe problemas com a polícia, perda absoluta de autoestima, promiscuidade sexual, falência financeira e moral, além de algumas internações psiquiátricas. Suas descrições em nada diferem do que é apresentado pela mídia sobre o dia a dia da região conhecida como

“Cracolândia”* paulistana ou da experiência clínica de médicos e terapeutas. Assim, dispensando julgamentos morais, a questão que se impõe neste capítulo é o paralelo entre a experiência no campo da saúde – no aspecto da violência agregada ao consumo do crack – e sua representação pela cultura.

 

8. FARMACOLOGIA DO CONSUMO DE CRACK

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NEUROCIÊNCIA APLICADA AO

TRATAMENTO DO CONSUMO DE CRACK

C A P Í T U L O

8

FARMACOLOGIA DO

CONSUMO DE CRACK

MARCELO RIBEIRO / ELAINE DONATO NUDELMAN /

ELTON PEREIRA REZENDE / RODOLFO YAMAUCHI

O crack é uma apresentação da cocaína para ser fumada ou inalada com o propósito de produzir efeitos mais rápidos e intensos.1

Seu modo de comercialização barato e sua rápida expansão entre os grupos socialmente excluídos e/ou minorias étnicas chamaram a atenção das autoridades sanitárias de diversos países desde o início de seu consumo.2 A relação entre a via de administração pulmonar e modos mais graves de consumo, dependência e complicações sociais tornou-se igualmente relevante em pouco tempo.3

Assim, as particularidades farmacológicas do consumo de crack vêm sendo pesquisadas e publicadas e serão descritas sucintamente ao longo deste capítulo.

O crack é uma apresentação da cocaína para ser fumada ou inalada com o propósito de produzir efeitos mais rápidos e intensos.1

ORIGEM VEGETAL

A coca é um arbusto originário da América do Sul, cujo nome deriva do quéchua (kuka) e significa “planta”.4 Há cerca de 250 espécies de coca,5 distribuídas nas terras altas e na floresta equatorial da Colômbia, do Peru e da Bolívia.6-8 Duas dessas espécies, a Erythroxylon coca e a Erythroxylon novagranatense, crescem naturalmente nas encostas dos altiplanos andinos desde tempos imemoriais.5,7 Outras foram domesticadas posteriormente para o cultivo nas terras baixas da Região Amazônica, como a Erythroxylon coca var. ipandu.5

 

9. NEUROBIOLOGIA DA DEPENDÊNCIA DE CRACK

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O TRATAMENTO DO USUÁRIO DE CRACK

NEUROCIÊNCIA APLICADA AO

TRATAMENTO DO CONSUMO DE CRACK

C A P Í T U L O

143

9

NEUROBIOLOGIA

DA DEPENDÊNCIA

DE CRACK

LUCIANA PIRES DE LIMA / VILMA APARECIDA DA SILVA FONSECA /

MARCELO RIBEIRO

Segundo dados obtidos pela United Nations

Office on Drugs and Crime (UNODC),1 em

2009, entre 150 e 270 milhões de pessoas, 3 a 6% da população mundial entre 15 e 64 anos, utilizou alguma substância psicoativa ilícita, comportamento que ganhou um número crescente de adeptos nas últimas décadas. A popularização do consumo de drogas levou ao desenvolvimento de pesquisas nessa área, o que tem ampliado cada vez mais a compreensão acerca de seus mecanismos de ação cerebral e o entendimento sobre o processo de dependência química, permitindo, assim, a criação de medicamentos para a desintoxicação e a prevenção de recaídas.2-4

As substâncias psicoativas são aquelas que, quando consumidas, desencadeiam ação direta nos sistemas cerebrais e são capazes de modificar a consciência, o humor, o pensamento e o estado físico.4 As que atuam farmacologicamente sobre o sistema mesolímbico-mesocortical, ou sistema de recompensa, podem causar dependência, uma doença crônica, recidivante, cuja característica essencial é um padrão compulsivo pela

 

10. NEUROIMAGEM E CONSUMO DE CRACK

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O TRATAMENTO DO USUÁRIO DE CRACK

NEUROCIÊNCIA APLICADA AO

TRATAMENTO DO CONSUMO DE CRACK

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NEUROIMAGEM E

CONSUMO DE CRACK

ILZA ROSA BATISTA / ACIOLY LUIZ TAVARES DE LACERDA /

RODRIGO AFFONSECA BRESSAN

Os estudos de neuroimagem têm contribuído sobremaneira para a compreensão dos diferentes transtornos psiquiátricos, incluindo a dependência de substâncias psicoativas.

Os avanços tecnológicos na área de neuroimagem têm permitido observar as alterações neuroquímicas funcionais que acontecem no cérebro de usuários de drogas.

Neste capítulo, serão apresentadas as diferenças entre as principais técnicas de neuroimagem, bem como os achados em neuroimagem molecular associados ao consumo de crack.

Grande parte dos avanços nos conceitos relacionados ao uso nocivo e à dependência de drogas deve-se ao emprego de novas tecnologias de neuroimagem molecular diretamente em voluntários, usuários dessas substâncias. Os conhecimentos em neuroimagem têm sido impulsionados pela descoberta de novos radiotraçadores para tomografia por emissão de pósitrons (PET) e tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT) e pela integração destas

 

11. GENÉTICA E EPIGENÉTICA DA DEPENDÊNCIA DE CRACK

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NEUROCIÊNCIA APLICADA AO

TRATAMENTO DO CONSUMO DE CRACK

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GENÉTICA E EPIGENÉTICA

DA DEPENDÊNCIA DE

CRACK

ANDRÉ BROOKING NEGRÃO / HOMERO PINTO VALLADA FILHO

Há um componente genético claro na transmissão das dependências químicas entre gerações.1 A herdabilidade é a quantificação da contribuição genética no desenvolvimento de doenças ou comportamentos, sendo que a dependência de cocaína tem alta taxa de herdabilidade (até 79%), maior do que várias doenças comuns, como a hipertensão ou a asma.2 A presença de um marcador genético para o transportador de dopamina esteve relacionada ao aumento da chance para a dependência de crack em uma amostra de usuários brasileiros.3 Modificações

A herdabilidade é a quantificação da contribuição genética no desenvolvimento de doenças ou comportamentos, sendo que a dependência de cocaína tem alta taxa de herdabilidade (até 79%), maior do que várias doenças comuns, como a hipertensão ou a asma.2

nas histonas podem ser o elo molecular da ação da cocaína no ácido desoxirribonucleico (DNA) de modo a perpetuar os comportamentos adictivos no indivíduo suscetível.4

 

12. O PLANO DE TRATAMENTO

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O PLANO DE TRATAMENTO

MARCELO RIBEIRO / RONALDO LARANJEIRA

O consumo de cocaína pela via inalatória

(pulmonar) é um fenômeno recente: o consumo da pasta de cocaína surgiu no Peru em meados da década de 1970,1 enquanto o crack, nos Estados Unidos, apareceu cerca de 10 anos depois.2 O consumo da pasta expandiu-se para todos os países sul-americanos ao longo dos anos 1980, sem se propagar para os países norte-americanos e europeus.3 Já o crack expandiu-se para muito além das fronteiras norte-americanas, sendo hoje detectado em mais de 50 países em todos os continentes.4

Apesar do avanço e das rápidas transformações do consumo de crack no mundo ocidental, bem como do impacto do uso desse tipo de droga sobre a saúde pública, seu curto período de existência ainda não permitiu aos pesquisadores a elaboração de consesos abrangentes sobre o que constitui um programa de tratamento eficaz para a dependência de cocaína,5 que parece ser ainda mais intensa e grave entre os usuários de crack.6 Ainda assim, as investigações científicas acerca das particularidades farmacológi-

 

13. DIAGNÓSTICO CLÍNICO E MOTIVACIONAL

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O TRATAMENTO DO USUÁRIO DE CRACK

211

AVALIAÇÃO

C A P Í T U L O

1 3

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

E MOTIVACIONAL

MARCELO RIBEIRO / ANA CECILIA PETTA ROSELLI MARQUES

O consumo de crack frequentemente implica padrões mais graves de dependência.1,2 Tal fato é tratado muitas vezes como o único desfecho para esses usuários. Uma parte das reportagens jornalísticas, às vezes com forte ênfase emocional, cria estereótipos e deixa a falsa impressão da existência de apenas um tipo de usuário de crack: maltrapilho, habitante de Cracolândias e sem futuro.3,4 Esse fenômeno influencia não apenas o grande público, mas também os profissionais da saúde que lidam com essa situação.

Alguns estudos de acompanhamento têm demonstrado que, além do usuário gravemente dependente, comprometido com o consumo em detrimento de todos os demais campos de sua vida, existem aqueles que utilizam a droga de modo menos frequente,5 ou de forma eventual.6 Há também aqueles que são usuários de crack há mais de 10 anos.7 Por fim, para alguns, existe uma tendência à redução da gravidade do padrão de consumo ao longo dos anos.8

 

14. AVALIAÇÃO DOS FATORES DE PROTEÇÃO E DE RISCO

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AVALIAÇÃO

C A P Í T U L O

1 4

AVALIAÇÃO DOS FATORES

DE PROTEÇÃO E DE RISCO

MARCELO RIBEIRO / SHIRLEY YAMAGUCHI / LÍGIA BONACIM DUAILIBI

Por meio do diagnóstico clínico e motivacional é possível detectar a presença do consumo problemático de crack, mensurar sua gravidade e avaliar a motivação do paciente para o tratamento. Essas avaliações diagnósticas visam investigar e quantificar padrões que se repetem nas histórias de consumo de qualquer indivíduo.1

No entanto, é preciso também avaliar as interações entre as singularidades de cada usuário e o meio sociocultural em que vive.

Esses componentes individuais e sociais determinam o padrão de consumo e são capazes de influenciar positiva ou negativamente sua evolução,2 funcionando como uma espécie de força motriz, que pode dirigir o usuário tanto no sentido da abstinência como no do consumo, por meio das incontáveis matizes de seu continuum de gravidade.3 Por esse motivo, são denominados fatores de proteção e fatores de risco.

Os fatores de proteção e risco estão presentes em todas as formas de interação entre

 

15. AVALIAÇÃO PSIQUIÁTRICA E COMORBIDADES

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O TRATAMENTO DO USUÁRIO DE CRACK

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AVALIAÇÃO

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1 5

AVALIAÇÃO PSIQUIÁTRICA

E COMORBIDADES

MARCELO RIBEIRO

A presença de doenças clínicas e psiquiátricas associadas ao consumo de álcool, tabaco e outras drogas (comorbidade) é um fenômeno comum e cientificamente bem documentado,1 que se manifesta de diversas maneiras, apresentando causas heterogêneas, bidirecionais e variáveis ao longo do tempo

(Quadro 15.1).2 A comorbidade é muitas vezes subestimada e subdiagnosticada. Nessas situações, sintomas referentes a um outro transtorno mental são atribuídos ao uso agudo ou à síndrome de abstinência de uma determinada substância. O contrário também

é observado: sintomas de intoxicação ou abstinência são tomados como sintomas de outras patologias psiquiátricas.3 Ambos os casos culminam habitualmente em tomadas de decisão equivocadas e desprovidas de eficácia, possibilitando a progressão do transtorno mental e seus efeitos deletérios para o psiquismo.

Entre os indivíduos com transtornos mentais, cerca de um terço utiliza substâncias psicoativas, podendo esse índice ultrapassar a metade em casos de transtornos

 

16. AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA

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O TRATAMENTO DO USUÁRIO DE CRACK

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AVALIAÇÃO

C A P Í T U L O

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AVALIAÇÃO

NEUROPSICOLÓGICA

MARIA DE FATIMA MONTEIRO / MARCELO RIBEIRO

A neuropsicologia é uma área da neurociência que investiga as relações entre a manifestação do comportamento humano e o funcionamento do sistema nervoso central ao longo do desenvolvimento humano (Fig.

16.1).1 Desse modo, a neuropsicologia também pode ser entendida como a área da neurociência interessada na análise dos distúrbios do comportamento, que se seguem a alterações da atividade cerebral normal, causados por doenças, lesões ou malformações.2 Ao lado de outras áreas do conhecimento neurocientífico, tais como a neuroimagem, a neurologia e a psiquiatria, a neu-

A neuropsicologia é uma área da neurociência que investiga as relações entre a manifestação do comportamento humano e o funcionamento do sistema nervoso central ao longo do desenvolvimento humano.1

ropsicologia tem se empenhado no estudo da cognição, das emoções, da personalidade e do comportamento sob o enfoque da relação entre esses aspectos e o funcionamento cerebral.3

 

17. AVALIAÇÃO CLÍNICA

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O TRATAMENTO DO USUÁRIO DE CRACK

265

AVALIAÇÃO

C A P Í T U L O

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AVALIAÇÃO CLÍNICA

KARINE KOLLER / THÁBATA DA SILVA CARDOSO LUIZ /

PEDRO THADEU GALVÃO VIANNA FILHO / JOÃO PAULO GRANATO /

CLÁUDIO JERÔNIMO DA SILVA / MARCELO RIBEIRO

O consumo de cocaína está relacionado a diversas complicações clínicas;1 por isso, os usuários dessa substância procuram mais atendimento de emergência;2,3 além disso, o uso concomitante de cocaína/crack com outras substâncias – poliuso – é um padrão frequente, aumentando a probabilidade de acidentes e complicações.4 A presença de misturas e adulterantes constitui um risco adicional de prejuízos,5 e as taxas de mortalidade entre esses usuários são mais elevadas do que na população em geral.6

O crack é uma apresentação da cocaína comercializada ilegalmente na forma de pedras e utilizada pela via pulmonar. A fumaça do crack inalada é conduzida pela circulação sanguínea diretamente dos pulmões para o cérebro em cerca de 6 a 8 segundos.1,7 Os efeitos são efêmeros (3 a 5 minutos) e quase sempre seguidos por um desejo incoercível de repetição do consumo.7 É uma droga estimulante do sistema nervoso central (SNC), que causa o aumento da pressão arterial e aceleração dos batimentos cardíacos.3

 

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