Ginecologia da Infância e Adolescência

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O objetivo maior desta obra é oferecer capacitação de qualidade a profissionais que cuidam da saúde reprodutiva de crianças e adolescentes – uma faixa etária tão dependente e sensível do ponto de vista emocional. É organizada por médicas da USP de Ribeirão Preto, SP, que acumulam sólida experiência na área, pois há 10 anos atuam em um ambulatório especializado em ginecologia da infância e adolescência.O livro tem ampla abordagem: revisa as doenças endócrinas e ginecológicas que podem acometer esse público, as possíveis alterações do desenvolvimento, as particularidades da sexualidade nesse período, além de outros temas atuais, como obesidade, distúrbios da alimentação e vacinação. Todo esse conteúdo está devidamente organizado em 5 partes e 26 capítulos. A consulta é fácil e o texto, objetivo e claro.

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1 | O desenvolvimento puberal normal

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22

Reis § Junqueira § Silva

inicia o desenvolvimento puberal antes dos 8 anos de idade. Foi também observada diferença no desenvolvimento puberal quanto à raça, pois meninas negras apresentaram desenvolvimento em uma idade mais precoce que meninas brancas. Assim, o desenvolvimento de mamas e/ou pelos pubianos em meninas negras a partir dos 6 anos de idade e em meninas brancas a partir dos 7 anos de idade poderia ser considerado normal.3

As conclusões desse estudo geraram muita polêmica na literatura, principalmente pela preocupação de alguns autores com a falta de encaminhamento de pacientes com sinais de puberdade antes dos 8 anos de idade, o que pode resultar na omissão diagnóstica de importantes doenças.4

Outro estudo evidenciou desenvolvimento puberal precoce no nosso país nos últimos anos. Foi observada tendência à redução da idade da menarca, de 13,07 para

12,40 anos, em mulheres brasileiras nascidas entre 1920 e 1979, e a essa tendência foram atribuídos fatores ambientais, como melhora das condições de vida e acesso mais fácil aos serviços de saúde.5

 

2 | Semiologia ginecológica na infância e adolescência

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Reis § Junqueira § Silva

Sem dúvida alguma, devemos estar atentos para as queixas mais frequentes em serviços que atendem esse grupo de pacientes. A Tabela 2.1 apresenta a incidência de diagnósticos realizados no Ambulatório de Ginecologia Infantopuberal (Agip) do

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de

São Paulo (FMRP-USP), durante o ano de 2008; vale ressaltar que se trata de um serviço terciário de atendimento, o que interfere no perfil das pacientes atendidas.

�� ABORDAGEM GINECOLÓGICA DA RECÉM-NASCIDA

O exame físico geral da recém-nascida, ainda no berçário, é indispensável. A situa­

ção de ambiguidade genital, em que se coloca em dúvida o sexo fenotípico e genotípico, é uma urgência médica a ser resolvida após o nascimento, antes mesmo da alta hospitalar, tamanho o problema social que pode advir de um diagnóstico inadequado.

Dessa forma, nesse exame deve ser inspecionada a genitália externa, a presença de vagina pérvia e de preferência certificar-se de que existe uma vagina, o que pode ser comprovado pela introdução de uma sonda nasogástrica fina (p. ex., no 4).

 

3 | Testes endocrinológicos de uso clínico

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48

Reis § Junqueira § Silva

�� AVALIAÇÃO INDIRETA DA OVULAÇÃO

Teste da progesterona

¶¶ Princípio do método: na vigência de níveis estrogênicos não antagonizados pela progesterona ocorre proliferação endometrial, de forma que, ao administrar-se um progestagênio, ocorrerá sangramento de privação.

¶¶ Método: utiliza-se acetato de medroxiprogesterona (10 mg/dia), por um período de 5 a 10 dias e aguarda-se a ocorrência de sangramento menstrual, 3 a 10 dias após o término da medicação.

¶¶ Interpretação: a ocorrência de sangramento por supressão sugere a existência de bom nível estrogênico, ao passo que a falta de sangramento demonstra baixo nível estrogênico.

Teste da progesterona:

(P4)

• sangramento por supressão

= bom nível estrogênico

• ausência de sangramento

= baixo nível estrogênico

Teste do estrogênio

¶¶ Indicação: apesar de não ser um teste para avaliar a ovulação, ele é indicado quando o teste da progesterona for negativo, em casos de amenorreia.

¶¶ Princípio do método: a utilização de estrogênios e progestagênios de forma cíclica é capaz de determinar sangramento de supressão, caso o endométrio seja adequadamente responsivo e não exista obstrução do trato genital.

 

4 | Ultrassonografia em ginecologia infantopuberal

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62

Reis § Junqueira § Silva

durante a puberdade. O correto diagnóstico pode ser muito facilitado pelos métodos de imagem, sendo a ultrassonografia a modalidade de escolha.1 O útero pré-púbere

é fino, com o corpo uterino de tamanho similar ao colo. Devido à estimulação hormonal que ocorre na puberdade, o útero cresce e o fundo torna-se proeminente. Os ovários podem ser identificados com a ultrassonografia em todas as idades, porém seu volume aumenta, geralmente, após os 6 anos de idade. Pequenos folículos podem ser vistos normalmente durante toda a infância.

O exame ultrassonográfico nessas pacientes é rotineiramente realizado através da via abdominal, usando o líquido da bexiga como janela ultrassônica. O líquido ajuda a deslocar o intestino com gases (que impede a passagem adequada do ultrassom) para fora da pelve. O estudo com Doppler colorido permite a identificação rápida dos vasos e de estruturas vasculares anormais. Em adolescentes sexualmente ativas, o exame pode ser complementado com o exame vaginal.

 

5 | Tomografia computadorizada e ressonância magnética em ginecologia infantopuberal

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Reis § Junqueira § Silva

São várias as indicações para solicitação de TC na investigação etiológica em ginecologia infantopuberal, mostradas a seguir.

TC de crânio e sela túrcica

¶¶ Puberdade precoce verdadeira: permite a identificação de lesões tumorais (hamartomas hipotalâmicos e gliomas, entre outros) traumáticas e inflamatórias, e de malformações.

¶¶ Anovulação crônica com hiperprolactinemia superior a 50 ng/mL ou níveis muito baixos de gonadotrofinas: permite a identificação de lesões tumorais.

TC de abdome e pelve

¶¶ Hirsutismo: quando há forte suspeita de quadros neoplásicos (ovarianos e, principalmente, adrenais), desde que não tenha havido identificação de massa por meio de ultrassonografia ou a caracterização da massa evidenciada não tenha sido satisfatória.

¶¶ Sangramento vaginal anormal na infância e na adolescência: quando há forte suspeita de quadros neoplásicos (principalmente os ovarianos), desde que não tenha havido identificação de massa pela ultrassonografia ou a caracterização da massa evidenciada não tenha sido satisfatória.

 

6 | Puberdade precoce

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82

Reis § Junqueira § Silva

Em razão da alta sensibilidade do esqueleto ao estrogênio, mesmo em níveis baixos, essas crianças são transitoriamente altas para a sua idade, mas devido à fusão epifisária precoce evoluem com baixa estatura na idade adulta.6

Duas preocupações dos pais dessas crianças são os riscos de abuso sexual e gestação precoce. Sabe-se que a ocorrência da puberdade em idades mais precoces está associada ao tabagismo e ao uso de álcool e drogas antes dos 14 anos, assim como à iniciação sexual e ao sexo desprotegido antes dos 16 anos, tanto em meninas quanto em meninos.7 Em meninas, há associação também com o bullying e o absenteísmo escolar.7 Apesar dos aspectos psicológicos e comportamentais serem possíveis indicações para o tratamento da puberdade precoce, esses aspectos são ignorados por diversos autores.1

�� ETIOLOGIA DA PUBERDADE PRECOCE DEPENDENTE DE GnRH

Conforme citado anteriormente, a maioria dos casos de puberdade precoce verdadeira é idiopática e ocorre com mais frequência em meninas.

 

7 | Estados intersexuais

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7

capítulo

Estados intersexuais

Ester Silveira Ramos

Introdução

95

Desenvolvimento normal

97

Desenvolvimento anormal

99

Considerações finais

115

� INTRODUÇÃO

Antigamente, uma das primeiras perguntas que os pais faziam quando uma criança nascia era sobre o sexo do bebê. Atualmente, essa questão aparece durante a gestação, refletida na crescente demanda por exames de sexagem fetal, como a realizada por meio de ultrassonografia (exame morfológico) ou do DNA fetal em plasma materno (análise molecular). A determinação do sexo fetal ou embrionário está indicada em alguns casos de doenças com padrão de herança ligada ao cromossomo X recessivo nos quais 50% dos meninos seriam afetados, principalmente quando não existe um teste específico para a doença em questão. No entanto, muitas vezes os exames para avaliação do sexo fetal são solicitados apenas para suprir as expectativas sociais.

Em algumas culturas, a preferência por um dos sexos pode levar

à interrupção da gravidez caso o embrião ou feto seja do sexo não desejado.

 

8 | Malformações müllerianas

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120

Reis § Junqueira § Silva

Os ductos müllerianos encontram-se inicialmente separados e assim permanecem até a descida dos ovários, quando os dois terços proximais se diferenciam em tubas uterinas, e a fusão dos terços distais, na 8ª semana, forma o canal uterino (ou primórdio uterovaginal).1-3 Como resultado dessa fusão, forma-se a prega correspondente ao ligamento largo.1,2

O crescimento médio-caudal do canal uterino dá origem ao corpo do útero e à cérvice. A progressão da extremidade caudal forma o terço proximal da vagina, e no início da 9ª semana já alcança a parede posterior do seio urogenital para se unir aos dois terços distais e formar o canal vaginal.1,3 A cavidade uterina assume morfologia semelhante ao órgão adulto por volta da 12a semana.2

Existem controvérsias acerca da origem embrionária da vagina. Alguns autores acreditam haver participação até mesmo dos ductos mesonéfricos (ductos de Wolff) na formação do canal vaginal, a partir de sua fusão aos tubérculos müllerianos.4 A teoria mais aceita é a de que a proliferação endodérmica da parede posterior do seio urogenital se funda à extremidade caudal do primórdio uterovaginal à altura dos tubérculos müllerianos. Para alguns, a parede fibromuscular teria sua origem nos precursores paramesonéfricos, enquanto o epitélio vaginal seria proveniente do seio urogenital. A canalização vaginal, por fim, somente está completa por volta do quinto mês de vida intrauterina.3

 

9 | Tratamento da agenesia vaginal

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132

Reis § Junqueira § Silva

A técnica de Frank consiste na realização de exercícios diários com um molde rígido que é pressionado na vagina a partir do introito vaginal. Inicialmente, busca-se adquirir profundidade e, a seguir, o aumento do diâmetro vaginal. A paciente coloca-se na posição de litotomia ou de cócoras e, com a ajuda de um espelho, identifica a localização exata da vagina, onde será colocada a extremidade romba do molde. É feita, inicialmente, uma pressão no sentido cranial, em um ângulo de, aproximadamente, 45º em relação ao púbis. O molde deve ser pressionado até gerar desconforto, mas sem provocar dor. Depois, realiza-se exercícios de rotação, em que mantém-se a superfície romba do molde apoiada no fundo de saco vaginal e realiza-se movimentos circulares da base do molde, junto à fúrcula vaginal. A paciente é estimulada a realizar de 15 a 20 repetições desses exercícios diariamente, utilizando um molde rígido de PVC, que mede no máximo 12 cm de comprimento e 1,5 cm de diâmetro. Posteriormente, os moldes devem ser trocados por outros com diâmetros maiores (2,0;

 

10 | Alterações mamárias na infância e adolescência

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142

Reis § Junqueira § Silva

Não abordaremos neste capítulo as alterações mamárias de causa obstétrica, uma vez que as gestações podem ocorrer em qualquer momento durante o menacme.

�� EMBRIOLOGIA

Os primeiros sinais de desenvolvimento mamário aparecem em torno da quinta semana de vida intrauterina. No início da sexta semana ocorre a migração de células epidérmicas para o interior do mesênquima subjacente, produzindo as chamadas cristas lácteas ou linhas de leite. Essas linhas de leite localizam-se bilateralmente na parede ventrolateral do corpo do embrião, estendendo-se da região axilar até a região inguinal (Figura 10.1). Ao final da sexta semana, as extremidades dessas linhas começam a regredir, restando apenas um par na região peitoral, ao nível da quarta costela. As células do ectoderma primitivo proliferam e penetram mais profundamente no mesênquima subjacente, formando estruturas que darão origem às glândulas e ductos mamários. Nervos periféricos e vasos sanguíneos e linfáticos crescem no interior do mesênquima frouxo.

 

11 | Amenorreia primária

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11 capítulo

Amenorreia primária

Milena Bastos Brito

Paula Andrea Navarro

Introdução

159

Etiologia

159

Classificação

160

Diagnóstico

160

Conduta terapêutica

164

Considerações finais

166

� INTRODUÇÃO

Amenorreia é a ausência ou cessação anormal da menstruação. Denomina-se primária a que ocorre em pacientes que nunca menstruaram e secundária a que ocorre em mulheres com ciclo regular, que permanecem mais de três ciclos consecutivos sem menstruar, ou em mulheres com ciclo irregular e que permanecem mais de seis meses sem sangrar.

Ausência de menstruação em mulheres com idade acima de 16 anos na presença de caracteres sexuais secundários normais ou acima de 14 anos na ausência de caracteres sexuais secundários (CSS) define um quadro de amenorreia primária e demanda investigação.1

A amenorreia é um sintoma que deve ser avaliado por meio de anamnese e exame físico completo, além de exames subsidiários adequadamente indicados, de forma individualizada e bem fundamentada, para que seja aplicada a conduta correta.

� ETIOLOGIA

 

12 | Anovulação crônica hipotalâmica

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12 capítulo

Anovulação crônica hipotalâmica

Anderson Sanches de Melo

Marcos Felipe Silva de Sá

Introdução

169

Fisiopatologia

170

Diagnóstico

172

Considerações finais

177

� INTRODUÇÃO

A desordem funcional do hipotálamo ou do sistema nervoso central (SNC) é a principal causa de anovulação crônica, também conhecida por hipogonadismo hipogonadotrófico ou anovulação crônica central. Essa disfunção representa, respectivamente, 8% e

33,5% dos casos de amenorreia primária e secundária em mulheres na idade reprodutiva;1,2 na adolescência, esse distúrbio se manifesta como amenorreia primária em 3% das mulheres. 3

A etiologia da anovulação crônica hipotalâmica pode ser dividida em causas disfuncionais: estresse psicogênico ou físico (atividade física intensa) e distúrbios nutricionais (perda de peso, desnutrição, restrição dietética, distúrbios alimentares); anormalidades genéticas (deficiência isolada de gonadotrofinas idiopáticas e síndrome de Kallmann); infecciosas (tuberculose, sífilis, encefalite/meningite, sarcoidose); doenças crônicas; tumores do SNC (craniofaringioma – forma mais comum entre os tumores –, germinoma, hamartoma, ente outros); pós-radioterapia e trauma do SNC

 

13 | Hiperprolactinemia na adolescência

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13 capítulo

Hiperprolactinemia na adolescência

Erciliene Moraes Martins Yamaguti

Carolina Sales Vieira

Marcos Felipe Silva de Sá

Introdução

179

Prolactina

180

Etiologia

180

Fisiopatologia dos sintomas

182

Quadro clínico

182

Diagnóstico laboratorial

183

Tratamento

184

Acompanhamento

186

Considerações finais

189

� INTRODUÇÃO

A hiperprolactinemia é o distúrbio endócrino mais comum do eixo hipotálamo-hipófise, e se manifesta por aumento da prolactina (PRL). Para este diagnóstico é necessária uma dosagem de PRL acima do valor de normalidade do laboratório (valor normal do nosso serviço: 5 a 25 ng/mL),1 desde que garantidas as normas ideais de coleta de exame. Em caso de dúvida, pode-se dosar novamente, outro dia, com ao menos duas amostras, em intervalo de 15 a 20 minutos, para avaliar possível pulsatilidade.1 É encontrada em 0,4% da população geral e em 17% das mulheres com infertilidade.2 Está presente em aproximadamente 30% das mulheres com galactorreia ou infertilidade e em 75% das que têm amenorreia e galactorreia.

 

14 | A síndrome dos ovários policísticos e a adolescência

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194

Reis § Junqueira § Silva

¶¶ disfunção adrenal durante o processo puberal (adrenarca);

¶¶ resistência à insulina, com consequente hiperinsulinemia e estímulo das células da teca ovariana, causando aumento na produção de androgênios;

¶¶ obesidade, visto o adipócito ser fonte importante de androgênios.

Os androgênios em excesso são convertidos em estrona nos tecidos periféricos. A estrona inibe a dopamina hipotalâmica e, consequentemente, há aumento dos pulsos de GnRH, elevando a produção de hormônio luteinizante (LH) e estimulando as células da teca ovariana a produzir androgênio. A redução da dopamina hipotalâmica pode levar, em alguns casos, ao aumento de prolactina (~20%), que por sua vez estimula a adrenal a produzir mais androgênios. Este ciclo vicioso quebra completamente o ritmo natural dos mecanismos de retrocontrole (feedback) levando à anovulação crônica, o que causa distúrbio menstrual e infertilidade.

Os androgênios em excesso inibem o desenvolvimento de folículos, gerando os microcistos ricos em inibina, que inibem a produção de hormônio folículo-estimu­ lante (FSH). Como consequência há aumento na relação LH/FSH circulante, que é patognomônica deste tipo de anovulação. A resistência à insulina causa também um distúrbio no metabolismo dos carboidratos, com maior risco de desenvolvimento de diabetes melito, além de dislipidemia, hipertensão arterial e doença cardiovascular.

 

15 | Hirsutismo

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210

Reis § Junqueira § Silva

1. Excesso de androgênios produzidos pelos ovários e/ou adrenais: síndrome dos ovários policísticos (SOP), hiperplasia adrenal congênita na forma não clássica ou de início tardio, Síndrome de Cushing e tumores produtores de androgênios ovarianos ou adrenais.

2. Aumento da sensibilidade cutânea aos androgênios circulantes: hirsutismo “idiopático”, caracterizado por hirsutismo isolado, na presença de ciclo menstrual regular e ovulatório.

3. Alterações secundárias no transporte e/ou metabolismo de androgênios: doenças da tireoide, hiperprolactinemia, uso de drogas (fenotiazinas, danazol, ciclosporina, etc.).

A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das causas mais frequentes de hirsutismo. Sua prevalência em mulheres na idade reprodutiva varia de 4 a 8%.1 O quadro clínico caracteriza-se pela irregularidade menstrual, tipo oligo/amenorreia, associada à manifestação de hiperandrogenismo, como hirsutismo, acne, pele oleosa. A infertilidade está comumente presente nessas mulheres, por se tratar de um quadro de anovulação crônica. Os sintomas se iniciam no período peripuberal. Cerca de 50% dessas mulheres têm obesidade e em 50 a 70% delas, em especial nas obesas, a resistência à insulina com hiperinsulinemia compensatória estará presente.2 Desta maneira, essas mulheres correm mais riscos de desenvolver intolerância à glicose, diabetes melito e doença cardiovascular.

 

16 | Sangramento uterino disfuncional na adolescência

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16 capítulo

Sangramento uterino disfuncional na adolescência

Anderson Sanches de Melo

Carolina Sales Vieira

Introdução

223

Fisiopatologia

224

Diagnóstico

227

Tratamento

232

Considerações finais

237

� INTRODUÇÃO

Sangramento uterino disfuncional (SUD) é a perda sanguínea anormal do útero na ausência de doença orgânica do trato genital.

Os distúrbios menstruais representam a segunda causa mais frequente de referência ginecológica ao hospital durante o período reprodutivo. Estima-se que cerca de 30% das mulheres no menacme apresentarão SUD em algum momento. É mais comum nos extremos da vida reprodutiva (nos primeiros 2 anos pós-menarca e acima dos 40 anos de idade), quando predominam ciclos menstruais anovulatórios.

Anteriormente, o ciclo menstrual normal era considerado aquele com intervalo de 24 a 32 dias (± 3 dias), volume de 20 a 80 mL e duração de 3 a 7 dias. Recentemente, a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (Figo), baseada em novos estudos, propôs a mudança do que é considerado normal em um ciclo menstrual, que engloba dos percentis 5 a 95 da população, ou seja,

 

17 | Dismenorreia

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240

Reis § Junqueira § Silva

Quadro 17.1. Classificação topográfica das algias pélvicas agudas na mulher

Ginecológica

¶¶ Cíclica

¶¶ Dismenorreia primária

¶¶ Dor da ovulação

¶¶ Dor da síndrome pré-menstrual

¶¶ Dor de patologia orgânica

¶¶ Não cíclica

¶¶ Dores do ciclo gravidopuerperal

¶¶ Dor de patologia orgânica

Não ginecológica

¶¶ Urológica

¶¶ Proctológica

¶¶ Ortopédica

¶¶ Neurológica

¶¶ Outras

Historicamente, a dismenorreia é classificada como primária (funcional, intrínseca, espasmódica, essencial, idiopática ou psicogênica) quando ocorre na ausência de patologia pélvica orgânica demonstrável e como secundária (orgânica, extrínseca, congestiva, sintomática, adquirida ou somatopsíquica), quando está presente uma doença pélvica (geralmente uma ginecopatia) que possa ser responsabilizada pelo quadro clínico.

�� EPIDEMIOLOGIA

A dismenorreia primária ocorre em 50 a 75% das mulheres adolescentes e adultas jovens (15 a 25 anos), diminuindo sua prevalência com o aumento da idade. Causa sofrimento físico e psicológico em grau variável, não se constituindo, no entanto, em ameaça à vida. É causa frequente de consulta médica, apesar de, na maioria das portadoras das formas leve e moderada, serem comuns a sua não notificação e a automedicação, indicada por parente, amiga ou balconista de farmácia.

 

18 | Síndrome de tensão pré-menstrual

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256

Reis § Junqueira § Silva

suficiente para resultar em deterioração das relações interpessoais e/ou das atividades habituais.

�� HISTÓRICO

Já Hipócrates (400 a.C.), considerado pai da Medicina, observou que as mulheres apresentavam uma maior incidência de cefaleia, queixas somáticas e aumento da tensão emocional no período pré-menstrual. Durante os séculos subsequentes houve descaso da ciência médica, que não se ocupou deste problema, atribuído à “condição feminina”, restando às mulheres suportar estoicamente seus sintomas e suas consequências.

Ainda nos dias atuais, existe um grande desconhecimento por parte dos médicos, incapazes de entenderem perfeitamente a etiopatogenia da TPM, diagnosticá-la e tratá-la; e também grande parte das mulheres ignora que tratando os sintomas da

TPM podem desfrutar de uma melhor qualidade de vida. Esta situação, todavia, vem sendo revertida, tanto pelo maior interesse dos profissionais quanto pelo maior esclarecimento das mulheres relativamente à saúde feminina.

 

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