Emergências Médicas em Odontologia

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O livro Emergências Médicas em Odontologia é imprescindível para qualquer cirurgião-dentista, uma vez que oferece informação atualizada sobre os diversos episódios emergenciais e orienta o leitor para os protocolos de atendimento a serem instituídos nas mais inesperadas situações. Alteração ou perda da consciência, dificuldade respiratória, infarto agudo do miocárdio, arritmias cardíacas, crise de hipertensão, superdosagem de soluções anestésicas, reações alérgicas são alguns dos problemas que podem surgir antes, durante ou após o tratamento odontológico, e o dentista deve estar plenamente capacitado para agir e evitar complicações mais sérias, revertendo o quadro ou apenas preservando a vida do paciente enquanto espera a chegada de serviço médico especializado. A obra vem preencher uma lacuna na formação do cirurgião-dentista, já que a graduação não dedica a devida atenção a esse conteúdo curricular. Oferece esse conteúdo de modo simplificado e com um apelo voltado para a prática.

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1. SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA: CLASSIFICAÇÃO, INCIDÊNCIA E RECOMENDAÇÕES BÁSICAS

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SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA:

CLASSIFICAÇÃO, INCIDÊNCIA E

RECOMENDAÇÕES BÁSICAS

Eduardo Dias de Andrade

José Ranali

CONSIDERAÇÕES GERAIS

Pode-se iniciar a discussão do tema central deste livro com uma pergunta: qual a principal diferença entre a urgência odontológica e a emergência médica?

Nas urgências odontológicas, como os traumatismos dentários acidentais, as pulpites ou os abscessos, apesar da necessidade de medidas de pronto atendimento, há tempo para o profissional se planejar. Enquanto o instrumental e os materiais necessários são providenciados para a execução do procedimento, ou enquanto eventualmente se aguarda a obtenção de níveis plasmáticos de um medicamento, ele pode relembrar o protocolo indicado para aquela situação específica.

Já as emergências médicas, como o próprio nome pressupõe, “emergem”, surgem de forma inesperada, sem obedecer a regras ou padrões definidos. São interpretadas como um acontecimento perigoso ou como uma situação crítica e não deixam tempo para o cirurgião-dentista rever conceitos ou aguardar o preparo de uma bandeja pela auxiliar.

 

2. EMERGÊNCIAS JURÍDICAS

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EMERGÊNCIAS JURÍDICAS

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A DESMISTIFICAÇÃO DO PROCESSO

É natural o temor diante da ideia de se ver réu

(ou ré) em um processo judicial. Com efeito, é comum o pânico diante do recebimento da citação

— o ato pelo qual o juiz dá ao sujeito a ciência do ajuizamento de uma ação, oferecendo-lhe a oportunidade de defesa.

De uma forma simplificada, pode-se dizer que o processo é um instrumento para a satisfação de interesses jurídicos. É, ainda, a forma pela qual atua a Jurisdição (do latim juris dictio, que significa o poder-dever estatal de “dizer o direito”).

Muitas vezes, felizmente, ele é desnecessário. Adiante, tem-se um exemplo.

Após um corriqueiro acidente de trânsito, duas situações podem ocorrer, basicamente: o culpado pelo fato assume sua culpa e resolve espontaneamente arcar com os prejuízos que causou; o culpado se nega a assumir a responsabilidade, recusando-se a reparar os prejuízos decorrentes do acidente.

Na primeira hipótese, diz-se que ocorreu a solução do litígio de forma extrajudicial, ou seja, sem a atuação da Jurisdição e do processo. Ao reconhecer sua culpa, indenizando os prejudicados, o responsável não resistiu àquilo que era justo (assim entendido como o consentâneo ao direito).

 

3. ANAMNESE E AVALIAÇÃO DOS SINAIS VITAIS

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ANAMNESE E AVALIAÇÃO

DOS SINAIS VITAIS

Eduardo Dias de Andrade

José Ranali

CONSIDERAÇÕES GERAIS

A anamnese ou exame subjetivo é um importante pré-requisito da consulta inicial. É o momento em que o cirurgião-dentista obtém informações que servirão não somente para fazer o diagnóstico odontológico, mas também para estabelecer o perfi l de saúde dos pacientes.

Quando houver história de doenças sistêmicas ou relatos de intercorrências desagradáveis ocorridas em tratamentos odontológicos anteriores, a anamnese deve ser direcionada ao problema. Indivíduos portadores de doenças metabólicas ou cardiovasculares, por exemplo, deverão ser questionados sobre o controle atual da doença e possíveis complicações recentes. Muitas vezes há necessidade de fazer contato com o médico responsável pelo tratamento, para que se possa trocar informações e discutir os cuidados gerais no atendimento.

Não menos importante, a anamnese permite identificar se o paciente faz uso de medicamentos de uso contínuo, alguns deles com potencial de interagir com fármacos comumente empregados na clínica odontológica, provocando reações indesejáveis.

 

4. PROTOCOLO DE SEDAÇÃO MÍNIMA

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PROTOCOLO DE SEDAÇÃO

MÍNIMA

José Ranali

Francisco Carlos Groppo

Eduardo Dias de Andrade

CONSIDERAÇÕES GERAIS

Em uma pesquisa realizada nos Estados Unidos,1 um dos entrevistados relatou textualmente: I fear a trip to the dentist more than I fear death, ou seja, que tem mais medo da visita ao dentista do que da própria morte. Isso indica que o chamado “pavor da cadeira do dentista” ainda prevalece nos dias atuais, ao menos para alguns indivíduos.

Em um trabalho semelhante realizado no Brasil, de uma amostra de 242 pacientes com mais de 18 anos de idade que procuram atendimento no setor de urgência de uma faculdade pública de odontologia da cidade de São Paulo, 28,2% apresentam algum grau de ansiedade e 14,3%, um grau elevado de medo em relação ao tratamento dentário.2

Da mesma forma, na clínica odontopediátrica foi demonstrado que crianças na faixa de

11 a 13 anos revelaram-se mais temerosas que as de 7 a 9 anos, e que o medo era maior nos pacientes que foram submetidos à anestesia local.3

A ansiedade pode ser definida como uma resposta às situações nas quais a fonte de ameaça ao indivíduo não está bem definida. É uma condição aversiva ou penosa, perante a qual o organismo muitas vezes fica impotente, não conseguindo combatê-la. Weiner e

 

5. SUPORTE BÁSICO DE VIDA

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SUPORTE BÁSICO DE VIDA

Valdir Quintana-Gomes Jr.

Eduardo Dias de Andrade

Maria Cristina Volpato

CONSIDERAÇÕES GERAIS

Os primeiros socorros, a Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) e os cuidados intensivos configuram uma tríade que caracteriza a reanimação. Na sua totalidade, essa tríade é uma atribuição da medicina. Não obstante, os primeiros socorros e a RCP são procedimentos que podem ser executados por qualquer profissional da área da saúde, ou até mesmo por leigos, desde que tenham recebido treinamento adequado. Essa modalidade de socorro constitui um elo fundamental de uma cadeia que viabilizará o sucesso do atendimento especializado, permitindo que a vítima possa ser salva.

O cirurgião-dentista, como profissional da saúde, tem de estar preparado para prestar os primeiros socorros em situações de emergência. Deve, no mínimo, estar treinado para instituir procedimentos que garantam a ventilação pulmonar e a circulação sanguínea, o que é chamado de Suporte Básico de Vida (SBV), até que a vítima possa receber cuidados médicos intensivos.

 

6. ALTERAÇÃO OU PERDA DA CONSCIÊNCIA

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ALTERAÇÃO OU PERDA DA CONSCIÊNCIA

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LIPOTIMIA E SÍNCOPE

Lipotimia e síncope são termos muito confundidos em sua definição e até mesmo tratados como sinônimos. A lipotimia (do grego “faltar a alma ou faltar o espírito”) é definida como um mal-estar passageiro, caracterizado por uma sensação angustiante e iminente de desfalecimento, com palidez, sudorese aumentada, zumbidos auditivos e visão turva, sem necessariamente levar à perda total da consciência. É a sensação de desmaio, sem que esse efetivamente ocorra. Apesar disso, são atribuídos a ela sinônimos como “desmaio comum” ou perda dos sentidos, quando talvez fosse melhor chamá-la de pré-síncope.

O termo síncope (do grego “corte, supressão”), por sua vez, é tido como a perda repentina e momentânea da consciência, causada pela súbita diminuição do fluxo sanguíneo e da oxigenação cerebral, ou ainda por causas neurológicas ou metabólicas.

Com base nesses conceitos, pode-se dizer que, em termos práticos, tanto a lipotimia quanto a síncope são situações emergenciais que eventualmente podem ocorrer na clínica odontológica. Seja qual for a causa, os quadros geralmente são benignos, de curta duração, e regridem de forma espontânea ou em resposta a manobras bastante simples realizadas pelo cirurgião-dentista.1

 

7. DIFICULDADE RESPIRATÓRIA

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DIFICULDADE RESPIRATÓRIA

Rogério Heládio Lopes Motta

Cristiane de Cássia Bergamaschi

Juliana Cama Ramacciato

Eduardo Dias de Andrade

CONSIDERAÇÕES GERAIS

A dificuldade respiratória se constitui no principal sinal de algumas das situações de emergência na clínica odontológica. Uma das mais comuns é a síndrome de hiperventilação, gerada essencialmente pelo estado de ansiedade aguda do paciente, com incidência maior em jovens e adultos. Na clínica odontopediátrica, ao contrário, a dificuldade respiratória raramente é atribuída à hiperventilação, sendo mais comum o broncoespasmo decorrente das crises de asma brônquica ou até mesmo a obstrução aguda das vias aéreas por corpos estranhos.

De qualquer forma, o cirurgião-dentista deve estar apto a reconhecer prontamente o sinal de dificuldade respiratória, tentar estabelecer o diagnóstico diferencial e instituir as manobras de atendimento para cada caso específico, de forma que tais ocorrências não se tornem um risco à vida do paciente.

Também é primordial que o profissional saiba observar a respiração adequada de seu paciente, ou seja, quando ele respira sem dificuldades ou esforço adicional, ou, ainda, quando consegue falar frases inteiras sem ter de interrompê-las para inspirar mais ar.

 

8. DOR NO PEITO

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DOR NO PEITO

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ANGINA DE PEITO

A oferta de oxigênio para o músculo cardíaco depende da capacidade de transporte desse gás no sangue e do fluxo coronário. A angina de peito é uma dor torácica característica, geralmente abaixo do osso esterno, resultante de uma diminuição temporária do fluxo sanguíneo nas artérias coronárias.2

A crise dolorosa é na maioria das vezes aliviada pelo simples repouso ou pelo uso sublingual de medicamentos vasodilatadores coronarianos (nitratos), sem causar complicações residuais. Porém, durante o episódio de dor no peito podem ocorrer alterações do ritmo cardíaco, recidiva de infarto agudo do miocárdio e até mesmo morte súbita.2

A principal causa da angina de peito é a doença arterial coronariana, ou seja, a presença de ateromas (placas de gordura) nas paredes das artérias coronárias. A angina também pode ser decorrente de outros problemas cardiovasculares, como as anomalias da válvula aórtica, especialmente a estenose (estreitamento da válvula), que provoca redução do fluxo de sangue para as artérias coronárias. O espasmo arterial coronariano (contração súbita e transitória da camada muscular da artéria coronária) também se constitui numa causa frequente de angina de peito.2

 

9. ARRITMIAS CARDÍACAS

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ARRITMIAS CARDÍACAS

Eduardo Dias de Andrade

José Ranali

CONSIDERAÇÕES GERAIS

As arritmias cardíacas estão presentes em uma porcentagem considerável da população que procura tratamento odontológico de rotina, podendo ser detectadas tanto em indivíduos saudáveis (ASA I), como em portadores de várias formas de doença cardiovascular ou de outras patologias e condições sistêmicas. 1

Certas arritmias cardíacas são de pouca importância para o cirurgião-dentista e para o próprio paciente; porém, algumas delas podem produzir sintomas e se tornar graves, incluindo as associadas à ansiedade aguda, a qual pode eventualmente ocorrer por ocasião do atendimento odontológico.1

O ritmo sinusal normal se origina de células do nódulo sinoatrial (na junção da veia cava superior com o átrio direito superior). Essas células representam o gerador elétrico principal (marca-passo) para o coração humano, produzindo uma frequência média normal entre 72 e 78 batimentos cardíacos por minuto (bpm), variando de 60 a 100 bpm. 2

 

10. CRISE HIPERTENSIVA ARTERIAL

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CRISE HIPERTENSIVA

ARTERIAL

Eduardo Dias de Andrade

Maria Cristina Volpato

Luciana Aranha Berto

CONSIDERAÇÕES GERAIS

A hipertensão arterial sistêmica é a elevação persistente dos níveis da pressão arterial sanguínea, cuja prevalência tem aumentado de forma significativa em todo o mundo, atingindo inclusive jovens e crianças.

Segundo dados recentes do Ministério da Saúde, a proporção de brasileiros diagnosticados com hipertensão arterial cresceu de 21,5%, em 2006, para 24,4%, em 2009. 1 Estima-se que a doença atinja aproximadamente 22% da população brasileira acima de 20 anos, sendo responsável pela maioria dos casos de acidente vascular encefálico e infarto agudo do miocárdio.2

O tipo mais comum de hipertensão arterial é a primária ou essencial, em torno de

90% a 95% dos casos. Seu tratamento é baseado na mudança de hábitos alimentares e prática de exercícios físicos, tendo como objetivo a perda de peso, e também na restrição

à ingestão de álcool e ao tabagismo. Quando isso não é suficiente para o controle da doença, são empregados medicamentos anti-hipertensivos, como os betabloqueadores, diuréticos, bloqueadores de canais de cálcio, bloqueadores alfa-adrenérgicos, agentes poupadores de potássio e inibidores da enzima conversora de angiotensina, entre outros.

 

11. REAÇÕES ALÉRGICAS

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REAÇÕES ALÉRGICAS

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REAÇÕES ALÉRGICAS

Quando um alérgeno (antígeno) entra em contato com o organismo pela primeira vez, ele induz a formação de anticorpos (no caso da reação do tipo I, a imunoglobulina E ou simplesmente IgE).

No segundo contato, o organismo libera anticorpos específicos que se ligam ao antígeno, formando o complexo antígeno-anticorpo. Como os anticorpos têm afinidade pelas membranas dos neutrófilos, basófilos e mastócitos, o complexo antígeno-anticorpo liga-se às membranas dessas células, provocando sua lise e a liberação de substâncias químicas chamadas autacoides, que, por sua vez, provocam alterações vasculares e celulares de maior ou menor intensidade e severidade.

Entre os autacoides, destacam-se a histamina, bradicinina, prostaglandinas e SRS-a (substância de reação lenta da anafilaxia), entre outras, que isoladamente ou de forma coletiva promovem vasodilatação e aumento da permea-

bilidade capilar, sendo responsáveis pelas manifestações clínicas das reações imediatas graves, como o choque anafilático. Além de desencadearem a resposta alérgica imediata, alguns desses mediadores também são quimiotáticos para leucócitos, atraindo-os para a região e provocando a resposta tardia da reação alérgica que pode durar de horas até dias.

 

12. REAÇÕES À SUPERDOSAGEM DAS SOLUÇÕES ANESTÉSICAS LOCAIS

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REAÇÕES À SUPERDOSAGEM DAS SOLUÇÕES ANESTÉSICAS LOCAIS

SUPERDOSAGEM DE SOLUÇÕES ANESTÉSICAS LOCAIS

A superdosagem pode ser classificada como absoluta ou relativa. O primeiro caso se dá pelo volume excessivo de solução anestésica local injetada (número de tubetes) e, o segundo, pela injeção intravascular acidental ou injeção muito rápida da solução, mesmo empregando doses seguras.

Injete a solução de forma lenta (na razão de

1 mL/min).

Evite as injeções repetidas, empregando técnica correta e adequada à anatomia do paciente.

Sinais e sintomas

De maneira geral, quando ocorre uma reação de superdosagem, os sinais e sintomas apresentados pelo paciente permitem estabelecer qual substância a causou, ou seja, o sal anestésico ou o vasoconstritor.

132

As principais medidas para se evitar as reações adversas, decorrentes da superdosagem dos sais anestésicos ou vasoconstritores, são listadas adiante.

Faça uma anamnese criteriosa em pacientes com fatores de risco (gravidez ou portadores de doenças sistêmicas).

 

13. CONVULSÕES

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CONVULSÕES

Eduardo Dias de Andrade

Francisco Carlos Groppo

CONSIDERAÇÕES GERAIS

As convulsões podem ser definidas como reações físicas ou mudanças no comportamento, temporárias e reversíveis, que ocorrem após um episódio de atividade elétrica anormal do cérebro. São chamadas de parciais ou localizadas quando os sinais elétricos incorretos afetam uma área específica do cérebro, ou generalizadas, quando a descarga neuronal atinge o córtex cerebral como um todo.

De acordo com o grau de comprometimento dos hemisférios cerebrais, o episódio pode se resumir a apenas uma “crise de ausência”, período no qual o indivíduo fica “desligado” (de segundos a poucos minutos), podendo permanecer com os olhos abertos e ter movimentos de automatismo, como estalar os lábios ou deglutir, esfregar as mãos e alisar ou pegar objetos sem propósito definido.

Entretanto, as crises mais conhecidas, pela dramaticidade do quadro, são as chamadas convulsões tônico-clônicas, quando o paciente perde a consciência para, em seguida, ter contrações involuntárias da musculatura esquelética.1

 

14. INTOXICAÇÃO AGUDA POR INGESTÃO DE FLÚOR

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INTOXICAÇÃO AGUDA POR INGESTÃO DE FLÚOR

INTOXICAÇÃO AGUDA POR INGESTÃO DE FLÚOR

RELATOS DE CASOS FATAIS

Caso 1

Criança de 3 anos, pesando 17,8 kg

Produto: fluoreto estanhoso a 4%

Causa: ingestão da solução

Dose estimada: 35 mg F/kg

Óbito: três horas após ingestão

Caso 2

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Criança de 3 anos, pesando 12,5 kg

Produto: comprimido de 1,0 mg F

Causa: ingestão de 200 comprimidos

Dose estimada: 16 mg F/kg

Óbito: sete horas após ingestão

Caso 3

Criança de 4 anos

Produto: fluoreto de sódio a 2,2%

(10,0 mg F/mL)

Causa: ingestão de 120 mL da solução

Dose: 60 mg F/kg

Óbito: quatro horas após ingestão

Caso 4

Criança de 3 anos

Produto: pasta dessensibilizante (fluoreto de sódio a 33% —148,5 mg F/g)

Causa: uso indevido e falta de conhecimento sobre segurança do flúor

Dose estimada: 15-30 mg F/kg

Óbito: quatro horas após ingestão

A intoxicação aguda devida ao F- pode também estar associada ao aumento de potássio no sangue (hipercalemia), levando à arritmia ventricular

e parada cardíaca. Os mecanismos da hipercalemia podem estar relacionados com as alterações da permeabilidade das membranas celulares induzidas pelo F-, permitindo a saída de potássio do compartimento tissular extracelular. Parece haver evidências de que o F- também interfere em sistemas enzimáticos, incluindo enzimas glicolíticas, colinesterases e outras das quais o magnésio e o manganês são cofatores. A importância clínica desses efeitos não é inteiramente compreendida.

 

15. ADMINISTRAÇÃO DE INJETÁVEIS

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ADMINISTRAÇÃO DE INJETÁVEIS

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MATERIAL UTILIZADO E

CONDIÇÕES DE USO

Nas situações de emergência, os principais materiais utilizados para a administração de injetáveis são as seringas e agulhas (mais o garrote no caso da injeção intravenosa). Para que esse material possa ser utilizado com segurança, devem-se observar as seguintes condições:

Esterilidade: o medicamento e o material de aplicação têm de estar estéreis até o momento da administração no indivíduo. As embalagens das seringas e agulhas devem estar

íntegras, sem umidade ou sinais de violação e dentro do prazo de validade para uso, o que garante suas condições de esterilidade.

Agulha: deve se apresentar com o bisel (ponta cortada obliquamente) afiado. O tamanho e calibre da agulha devem ser adequados à via de administração e ao medicamento utilizado.

Medicamento: verifique o rótulo, a data de validade e a concentração ou fator de diluição, se necessário. Quando a medicação estiver na forma de solução (sistema homogêneo), a presença de partículas no interior da ampola ou do frasco-ampola pode ser um indício de contaminação, devendo o produto ser rejeitado para aplicação. Verificar também se a ampola ou o frasco-ampola não apresentam trincas ou fraturas na superfície, as quais são indicativos de violação do seu conteúdo.

 

16. EQUIPAMENTO DE EMERGÊNCIA

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EQUIPAMENTO DE

EMERGÊNCIA

Eduardo Dias de Andrade

Valdir Quintana-Gomes Jr.

José Ranali

CONSIDERAÇÕES GERAIS

No passado, vários tipos de estojos de emergência foram introduzidos no mercado, sem muito sucesso. A principal razão para isso pode ter sido o fato de que os fabricantes desses “kits”, geralmente indústrias químicas farmacêuticas, preocupavam-se quase que exclusivamente com a venda de seus produtos. O significado e a importância das manobras de Suporte Básico de Vida (SBV) e de Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP), por exemplo, nem sequer eram mencionados em seus manuais. A suplementação de oxigênio, então, raramente era recomendada.

Frank McCarthy e, posteriormente, Stanley Malamed talvez tenham sido os pioneiros a tratar das “Emergências Médicas em Odontologia” com a devida importância que a matéria merece. Com base nas recomendações desses autores, os estojos de emergência hoje comercializados nos Estados Unidos, Canadá, Austrália e alguns países da Europa trazem muito mais informações conceituais sobre o assunto. No Brasil, por sua vez, é fácil constatar que uma minoria de profissionais adquire ou prepara seu “kit” de emergência; a maioria não o faz com base no velho argumento de que “comigo isso nunca vai acontecer”.

 

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