Cirurgia da mama (2a. ed.)

Autor(es): Biazús, Jorge V.
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23 capítulos

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1. Anatomia cirúrgica da mama

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Anatomia cirúrgica da mama

O conhecimento da anatomia das mamas, da musculatura do tórax, das cadeias linfáticas, das vias de suprimento e da drenagem sanguínea, bem como das vias nervosas, deve ser bem consolidado para se obter uma boa performan‑ ce na cirurgia da mama, seja ela de natureza terapêutica, estética, estético­

‑terapêutica ou reparadora.

O cirurgião estará trabalhando em uma realidade tridimensional, com campos de superfície e volumétricos, em que a consciência de um espaço tridi­ mensional terá repercussão nos resultados, pois toda a intervenção na mama deve considerar forma e volume dentro de uma realidade estética do coti­ diano.

!

Importante

Intervenção versus resultado

Toda a intervenção na mama deve considerar forma e volume dentro de uma realidade estética.

As glândulas mamárias, derivadas de glândulas sudoríparas modificadas da epiderme, têm origem ectodérmica. Elas situam­‑se na topografia da linha mamária que, no período embrionário, se estende da axila à região inguinal

 

2. Pré‑operatório

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Pré­‑operatório

O pré­‑operatório corresponde ao período que se estende do momento da indicação de um procedimento cirúrgico até sua execução.

Devemos identificar doenças prévias e condições que possam influenciar de forma negativa o trans e/ou o pós­‑operatório.

Para atingir tal objetivo, é necessário correta indicação cirúrgica, adequado esclarecimento sobre o procedimento proposto e seus riscos, avaliação clínica criteriosa (história clínica e exame físico), solicitação de exames laboratoriais, definição do provável tipo de anestesia que será empregado e dos cuidados pós­‑operatórios imediatos.

A

Atenção

O objetivo da avaliação pré­‑operatória é identificar e, se possível, modificar os fatores de risco que possam influir adversamente no tratamento cirúrgico.

História clínica

Deve ser dada atenção especial às condições clínicas preexistentes que, reconhecidamente, aumentam o risco operatório, como doenças cardiovasculares e diabetes melito. Além disso, deve ser feita uma revisão cuidadosa dos sistemas para exclusão de doenças cardíacas, pulmonares, neurológicas, endócrinas, infecciosas, renais e distúrbios hemorrágicos. Quanto ao passado cirúrgico, devem ser listadas todas as cirurgias prévias e as possíveis complicações.

 

3. Princípios gerais da cirurgia da mama

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Biazús, Zucatto e Melo

Fatores genéticos, como a predisposição a cicatrizes hipertróficas e queloides.

A

Atenção

Sendo um dos parâmetros de julgamento dos procedimentos cirúrgicos, o resultado cos‑ mético da intervenção está intimamente ligado ao posicionamento e à qualidade da ci‑ catriz cirúrgica.

Fundamentos da cicatrização

A cicatrização, em todo tipo de cirurgia com preocupação estética, como no caso de todas as cirurgias mamárias, deve ocorrer por primeira intenção, quando as superfícies das bordas da ferida estão estreitamente ajustadas uma à outra, unindo­‑se com a mínima formação tecidual cicatricial.

Fases da cicatrização: inflamatória (1 dia), desassimilativa (2 a 5 dias), produtiva ou assimilativa (6 a 10 dias – formação do tecido de granulação, contração da ferida e epitelização).

Fatores envolvidos no processo cicatricial:

1. Aspectos histológicos: células, estruturas intercelulares (fibras: colágenos, trofocolágeno, reticulares, albumina, elásticas, elastina; substâncias amorfas – géis, como mucopolissacarídeos, ácido hialurônico, mucoproteínas e glicoproteínas) e líquidos intercelulares.

 

4. Pós‑operatório

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Pós­‑operatório

Orientações básicas

As complicações pós­‑operatórias mais comuns são:

A curto prazo:

– hematomas.

– infecções.

A curto e médio prazo:

– seromas.

A longo prazo:

– linfedema do membro superior do lado intervido.

– falta de sensibilidade na parte superior e interna do braço.

– dor e restrição do movimento do ombro ipsilateral (escápula alada).

As complicações a curto prazo costumam ocorrer no decorrer dos primeiros 7 a 10 dias após o procedimento. Muitas vezes, no pós­‑operatório imediato já podemos identificar sangramentos que levam à formação de hematomas e necessitam, geralmente, de uma reintervenção imediata. Nessas situações, é importante considerar que uma conduta conservadora, tentando evitar uma nova intervenção, pode comprometer totalmente o resultado cirúrgico estético e, inclusive, adiar a finalização do tratamento oncológico.

Algumas medidas buscam a prevenção dessas complicações a curto e médio prazo:

Respeitar as normas de assepsia.

Utilizar antibióticos profiláticos em situações de risco, como pacientes com diabetes melito, em vigência de quimioterapia, uso crônico de corticosteroides, inserção de implantes (expansores ou próteses), cirurgias reparadoras ou reconstrutoras com utilização de retalhos miocutâneos e cirurgias estéticas.

 

5. Anestesia em mastologia

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Anestesia em mastologia

O objetivo deste capítulo é a abordagem do assunto de maneira bem específica. Algumas questões gerais sobre anestesia não serão aprofundadas. A partir da essência de nossa experiência, tentaremos tratar de todas as particularidades existentes nessa área.

Avaliação pré­‑anestésica

São várias as particularidades do estado pré­‑operatório de pacientes que se submetem à cirurgia oncológica mamária. Essas particularidades exigirão do anestesiologista postura e ações próprias para as características da situação.

Em um primeiro momento, observa­‑se que o habitual medo da anestesia, em geral maior do que da cirurgia (mais de 90% dos casos), é invertido em sua valorização.

As costumeiras, e às vezes insistentes, perguntas sobre detalhes de técnica e risco anestésico ficam em segundo plano. Sente­‑se, claramente, que o anestesiologista deixa de ser considerado um especialista, com sua atividade isolada, para fazer parte de uma equipe, que estará ao lado da paciente nesse momento de dificuldades. Sendo assim, é muito importante conquistar­‑lhe a confiança.

 

6. Mama supranumerária

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Mama supranumerária

Embriologicamente, as mamas se desenvolvem sobre a linha láctea, que se estende da região axilar até a região inguinal (Fig. 6.1). Com o desenvolvimento, a linha láctea regride em quase toda a sua extensão, exceto na porção torácica. A falha nesse processo de regressão resulta em tecido mamário ectópico, que se apresenta em 2 a 6% das mulheres.

Geralmente, passam despercebidas até a primeira gestação, quando o intenso estímulo hormonal promove seu desenvolvimento, muitas vezes provocando considerável desconforto. Entretanto, não é incomum pacientes nulíparas com dor crônica, principalmente em região axilar (topografia mais comum de ocorrência de mama acessória), muitas vezes associada a aumento de volume axilar e pele redundante que demoram a ter seu diagnóstico firmado.

Clinicamente, pode se apresentar de forma completa (parênquima glandular, sistema ductal terminal, complexo areolomamilar) ou de forma incompleta, que é a mais frequente (somente parênquima glandular).

 

7. Abscessos

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Biazús, Zucatto e Melo

Dor.

Descamação da pele.

Ponto de flutuação.

Adenopatia axilar homolateral.

Febre.

Prostração.

Hemograma alterado.

Ultrassonografia mostrando coleção líquida espessa.

Tratamento

Drenagem de abscesso

Quando superficiais, a pele se mostra hiperemiada, descamativa, brilhante e com ponto de flutuação. Nesses casos, a drenagem cirúrgica sob anestesia geral está sempre indicada.

!

Importante

A incisão deve ser na área de maior flutuação do abscesso.

A incisão arciforme deve ser empregada com uma extensão que permita realizar uma exploração digital nas paredes e no leito do abscesso, procurando desfazer as áreas de aderência que dão origem a pequenas lojas com conteúdo purulento e que podem permanecer como fonte para novo abscesso (Figs. 7.1,

7.2 e 7.3). Quando possível, realiza­‑se uma abordagem periareolar.

A

Atenção

A exploração digital da cavidade do abscesso é fundamental para eficácia terapêutica da fase aguda e prevenção da recorrência.

Caso haja necrose da pele sobrejacente, esta deve ser ressecada. Costuma­

 

8. Abscesso subareolar crônico recidivante

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Abscesso subareolar crônico recidivante

Esse tipo de abscesso acomete mulheres jovens e, em sua grande maioria, fumantes. É uma infecção, recorrente e crônica, subareolar que, com frequência, evolui para a formação de fístula. O tabagismo é duas vezes mais comum nessas mulheres. Acredita­‑se que o fumo possa exercer efeito irritativo direto sobre o epitélio ductal, induzindo à metaplasia escamosa e à obstrução do ducto com subsequente reação inflamatória e contaminação bacteriana por anaeróbios e Gram­‑negativos.

O diagnóstico é sempre clínico. As pacientes com mais de 35 anos devem submeter­‑se a mamografia e a ultrassonografia mamária, pois, raramente, pode­‑se encontrar infecções associadas a áreas de comedonecrose de um carcinoma intraductal.

Tratamento

Na fase aguda, deve­‑se utilizar anti­‑inflamatórios e antibióticos (metronidazol 500 mg, de 12 em 12 horas + cefalexina 500 mg, de 6 em

6 horas; ambos via oral por 7 dias).

Cerca de 50% dessas pacientes têm infecções recorrentes e o único tratamento efetivo a longo prazo é a exérese total dos ductos terminais.

 

9. Derrame papilar

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Derrame papilar

Consiste na saída de secreção por meio da papila, fora do ciclo gravídico­‑puer­ peral, sendo a terceira queixa mais frequente em mastologia.

Várias condições podem se manifestar como derrame papilar, contudo, sua importância reside na possibilidade de decorrer de um carcinoma subjacente.

Tem mais relevância o derrame papilar que ocorre espontaneamente.

A anamnese detalhada e o exame físico minucioso devem esclarecer as características físicas do derrame, orientando a investigação e a execução de exames subsidiários.

Fisiopatologia

A produção e o acúmulo de secreção dentro do lúmen do ducto podem estar relacionados a vários fatores, tais como hormonais, inflamatórios e proliferativos.

Hormonais: sempre é importante excluirmos galactorreia. O exame direto da secreção ao microscópio mostra inúmeras gotículas de gordura. Nesses casos, é preciso identificar a causa subjacente. O uso de fármacos ou drogas, a manipulação sexual, a gestação e o adenoma de hipófise são os grandes responsáveis pelas causas identificáveis.

 

10. Alterações areolares

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Alterações areolares

O complexo areolomamilar (CAM) é uma modificação da pele normal, de origem ectodérmica, que ocupa o ápice do cone mamário. Na verdade, é a aréola que dá personalidade à mama, pois existem aréolas grandes, pequenas, claras, escuras e, em algumas mulheres, são áreas erógenas extremamente importantes. Eventualmente, podem ser sede de patologias que comprometem suas estruturas, especialmente as glândulas de Montgomery especializadas na lubrificação do CAM, principalmente no período de amamentação. Outra particularidade do CAM é a presença de uma trama de fibras musculares lisas compostas por fibras circulares (músculo de Sappey) e fibras radiadas (músculo de Meyerholz) que conferem ao mamilo uma capacidade erétil quando estimulado por variações da temperatura, pelo tato, pela excitação sexual, entre outros.

Inversão papilar

A inversão papilar é uma condição bastante comum, observada como evento espontâneo devido à falha de desenvolvimento do sistema ductal terminal que não acompanha o desenvolvimento do restante da mama ou as alterações das camadas musculares. Pode trazer transtornos no processo da amamentação e tornar a higienização da área difícil e, eventualmente, ocasionando maceração, irritação, prurido e odor desagradável.

 

11. Ginecomastia

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Ginecomastia

A ginecomastia é definida como um crescimento benigno do tecido glandular mamário masculino decorrente da proliferação dos ductos e do estroma periductal (Fig. 11.1).

Clinicamente, pode apresentar­‑se como um pequeno botão mamário na região retroareolar ou apresentar dimensões semelhantes a uma mama feminina. A ginecomastia pode ser uni ou bilateral e, ocasionalmente, dolorosa.

Ocorre principalmente na adolescência, em especial entre os 13 e 14 anos, e na senectude, correspondendo, geralmente, a processos transitórios.

O provável substrato etiológico é um desequilíbrio na relação entre andrógenos, que inibem o crescimento mamário, e estrógenos, que estimulam o desenvolvimento glandular. Esse desequilíbrio pode ser transitório ou permanente, fisiológico, patológico ou induzido por drogas.

A

Atenção

Dos casos de ginecomastias, 25% são idiopáticos.

O carcinoma mamário e a pseudoginecomastia, ou lipomastia (pacientes obesos), devem sempre entrar no diagnóstico diferencial.

Ginecomastia fisiológica

 

12. Tumor provavelmente benigno

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Biazús, Zucatto e Melo

Atenção

Em pacientes acima de 25 anos, a impressão clínica de benignidade não justifica submetê­‑las a um procedimento cirúrgico sem antes ter diagnóstico citopatológico e/ou histopatológico.

O tumor sólido benigno de mama mais comum é o fibroadenoma, que apresenta as seguintes características:

Tumor bem delimitado, arredondado, bocelado ou não.

Consistência firme e elástica.

Não aderido a planos superficiais ou profundos.

Média de idade da paciente de 25 a 30 anos.

Crescimento lento.

Não costuma ultrapassar 4 cm.

Múltiplo em 20% das vezes.

Bilateral em 60% dos casos.

Proliferação do estroma e do epitélio ducto­‑lobular.

A indicação da exérese pode ser adiada se a paciente tiver menos de 25 anos, se a lesão for clínica e imagenologicamente compatível com fibroadenoma, se não houver surgimento ou crescimento recentes, se os tumores forem múltiplos ou bilaterais, e se ela aceitar conviver com o nódulo.

!

Importante

Nos fibroadenomas complexos, a exérese está sempre indicada. Eles apresentam cistos maiores que 3 mm, adenose esclerosante, calcificações epiteliais e alterações papilares apócrinas em seu interior, e parecem estar associados a um maior risco subsequente de carcinoma mamário.

 

13. Manejo das lesões mamárias não palpáveis

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Manejo das lesões mamárias não palpáveis

Uma nova queixa tem se tornado muito comum nos ambulatórios de masto­ logia – o achado mamográfico ou ultrassonográfico anormal: lesão não palpável ao exame clínico minucioso, identificada por mamografia ou ultrassonografia. Com o rastreio mamográfico de rotina, a mamografia anormal tem correspondido à terceira causa de consulta, em frequência, nas clínicas de mastologia.

São quatro os tipo de lesões não palpáveis que merecem destaque:

1. Nódulo

2. Microcalcificações

3. Distorção da arquitetura do parênquima mamário

4. Densidades assimétricas

Para que possa ser caracterizada como lesão ao estudo mamográfico, a alteração deve estar presente nas duas incidências mamográficas (médio­

‑oblíqua­‑lateral de 45º e crânio­‑caudal), o que permite a sua delimitação tridimensional. Na ultrassonografia, nos deparamos com lesões císticas (complexas ou não) ou sólidas de características variadas, muitas vezes identificadas quando ainda com 3 ou 4 mm.

O Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR), juntamente com a Sociedade

 

14. Cirurgia conservadora: setorectomia

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Cirurgia conservadora: setorectomia

Vários são os fatores que influenciam a escolha de uma determinada forma de tratamento e da técnica cirúrgica a ser indicada para cada paciente com câncer de mama. Deve­‑se considerar aspectos emocionais, profissionais, familiares e facilidade ou não de acesso aos meios necessários para completar o tratamento. As crenças pessoais e a valorização do conceito íntimo de imagem corporal podem determinar a opção de cirurgia conservadora sobre a mastectomia, desde que, é claro, não haja comprometimento da segurança do tratamento oncológico.

A cirurgia conservadora consolidou seu espaço nas últimas décadas ao demonstrar que, quando respeitados os critérios oncológicos para o tratamento conservador, se obtém uma sobrevida livre de doença e uma sobrevida total equivalente à de tratamentos cirúrgicos radicais.

Sempre que possível, deve­‑se buscar definição da técnica cirúrgica no pré­‑operatório. Casos que provavelmente serão indicados à cirurgia conservadora, dependendo do exame de congelação, devem ser submetidos a estudo de simulação prévia de acordo com as possibilidades diagnósticas e terapêuticas que serão discutidas amplamente com a paciente no pré­‑operatório.

 

15. Mamoplastia oncológica

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Mamoplastia oncológica

É fundamental que o mastologista domine as diferentes técnicas que possibilitam as mais variadas ressecções de neoplasias mamárias com excelente resultado estético. A compreensão conceitual de que o produto final deve sempre buscar a simetria é que vai orientar a escolha da técnica utilizada. A ressecção superior a 20% do volume total da mama determina assimetria em relação à mama oposta; dessa forma, deve­‑se considerar, nesses casos, a simetrização da mama contralateral empregando esta em um procedimento denominado mamoplastia oncológica.

A mamoplastia oncológica procura integrar conceitos clássicos das cirurgias estéticas ao tratamento oncológico; assim, de forma individualizada, cada caso tem um delineamento único.

É importante entender que, dentro do conceito terapêutico­‑estético, busca­‑se, em um primeiro momento, restaurar equilíbrio e simetria em mamas portadoras de uma neoplasia maligna, procurando encontrar uma nova realidade estética para cada paciente.

 

16. Mastectomia

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Mastectomia

William Halsted desenvolveu, no final do século XIX, a técnica de retirada da glândula mamária em monobloco com a musculatura peitoral e o conteúdo axilar, acreditando no conceito de que um tratamento locorregional amplo levaria ao controle da doença, ou mesmo à cura. Essa técnica é conhecida como mastectomia radical clássica ou tipo Halsted.

As modificações da técnica original tinham como objetivo realizar um tratamento que proporcionasse igual eficácia, porém com menor disfunção orgânica, dano estético e emocional, gerando um impacto menor nos aspectos psicossociais das pacientes.

Tipos de mastectomia

Mastectomia radical clássica – tipo Haslted (1882).

Mastectomia radical modificada – tipo Pattey­‑Dyson (1948).

Mastectomia radical modificada – tipo Madden­‑Auchincloss (1965).

Mastectomia total ou simples.

Mastectomia subcutânea ou adenomastectomia.

Mastectomia periareolar ou poupadora de pele (skin sparing).

Conceito técnico

Mastectomia radical clássica: ressecção da mama junto à musculatura peitoral e ao conteúdo axilar.

 

17. Biópsia do linfonodo sentinela e linfadenectomia axilar

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Biópsia do linfonodo sentinela e linfadenectomia axilar

Linfonodo sentinela

No câncer de mama, a presença ou ausência de comprometimento de linfonodos axilares é um importante fator prognóstico, afetando a sobrevida e as decisões terapêuticas pós­‑operatórias. Deve-se considerar que o esvaziamento axilar causa significativa morbidade e prejuízo funcional, como dor, seroma, infecção, parestesias, linfedema e restrição de movimento do membro superior homolateral. Sendo assim, a análise do linfonodo sentinela, por ser menos invasiva, passou a ser o procedimento de escolha para a maioria dos casos de câncer de mama.

O linfonodo sentinela (LNS) corresponde ao primeiro linfonodo a receber a drenagem linfática da mama. Sua avaliação corresponde ao estado de toda a axila, podendo evitar a linfadenectomia axilar, quando este é negativo

(Fig. 17.1).

A seleção apropriada das pacientes para essa técnica é crucial para sucesso e aplicação racional da dissecção do linfonodo sentinela (DLNS) no manejo do câncer de mama. A melhor aplicação da DLNS encontra­‑se nos tumores primários em estágios iniciais, em que o conhecimento do estado dos linfonodos axilares irá influenciar sobre a terapia adjuvante sistêmica. Não há consenso em relação às dimensões tumorais máximas dos casos que podem se beneficiar da DLNS. Além disso, existem situações clínicas controversas ou que contraindicam a realização do procedimento.

 

18. Cirurgia reparadora

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Cirurgia reparadora

Existem situações em que a ressecção da área comprometida pela neoplasia mamária gera uma assimetria significativa entre as mamas, que pode ser reparada com o emprego de um retalho miocutâneo e com a colocação de um implante.

Neste capítulo, aborda­‑se as técnicas reparadoras que utilizam retalhos.

As demais técnicas serão comentadas nos capítulos seguintes (20 a 22).

Reparo com retalho miocutâneo do grande dorsal

Na reconfiguração da mama, pode­‑se utilizar o retalho do músculo grande dorsal para repor o volume ressecado.

Esta é uma forma extremamente eficiente de reparar a perda de volume e a forma da mama. A tolerância à radioterapia complementar é excelente, tanto que não foram observadas distorções ou sequelas cicatriciais mais acentuadas do que aquelas associadas à radioterapia complementar em cirurgia conservadora.

A reconstrução com retalho de grande dorsal é particularmente útil para reparar sequelas decorrentes da perda de volume e de retração cicatricial ocorrida em cirurgias conservadoras com reconfiguração inadequada na cirurgia primária.

 

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