Transtornos da personalidade

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1 Transtornos da personalidade – um esboço histórico -conceitual

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Transtornos da personalidade – um esboço histórico-conceitual

1

Táki Athanássios Cordás

Mario Rodrigues Louzã Neto

O conceito de personalidade como um conjunto de características relativamente estáveis de cada indivíduo é possivelmente tão antigo quanto a própria humanidade. Já na Grécia Antiga, merece destaque a obra Os Caráteres, que apresenta a primeira tentativa de tipologia da personalidade conhecida, escrita por Tirtamo de Lesbos (372 a.C. – 288 a.C.), denominado Teofrasto (“o que tem o dom divino no uso das palavras”).1 Constituída por uma sequência de 30 retratos, cada um dedicado a um tipo humano, apesar da leitura difícil e de vários trechos perdidos, nessa obra é possível encontrar descrições muito agudas, como o descarado, o mesquinho, o tagarela, o arrogante e aquele que alguns identificam como o protótipo do distímico: o eterno descontente.

Nascido em Pérgamo, em 128, e falecido em Roma, em 201 (?), Galeno, com seu trabalho médico prolífico, que também abordava os mais diversos temas filosóficos, em nada relacionados à medicina, alcançou um nível de respeito comparado apenas ao de Hipócrates. Galeno descreve pela primeira vez o delírio dos alcoolistas e a simulação das doenças, que chama de patomímia. Profundo conhecedor dos textos de Hipócrates, reafirma a exatidão da descrição da melancolia feita por esse autor.

 

2 Transtornos da personalidade: epidemiologia

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Transtornos da personalidade: epidemiologia

2

Marco Aurélio Monteiro Peluso

Laura Helena Silveira Guerra de Andrade

Embora os alienistas franceses já distinguissem alterações de caráter de patologias delirantes desde o início do século XIX, a primeira abordagem sistematizada dos transtornos da personalidade (TP) foi realizada apenas no século XX, por Schneider.1 Em sua classificação, o autor define 10 categorias de “personalidades psicopáticas”, e essa abordagem categorial, que classifica o indivíduo acometido segundo categorias determinadas, é o ponto de partida para as classificações de TP utilizadas atualmente.

Como na classificação de Schneider, as duas classificações atuais, CID-102 e DSM-IV,3 baseiam-se em critérios descritivos, apresentando os traços de personalidade e os tipos de comportamento que supostamente caracterizam cada um dos tipos de TPs. Tais critérios, com base, por sua vez, em fontes diversas (p. ex., a psicanálise, no caso dos TPs histriônica e obsessiva; e a sociologia, no antissocial), foram elaborados em consenso por grupos de especialistas que, apesar de se esforçarem em busca de uma uniformização, nem sempre estão de acordo.

 

3 Aspectos genéticos

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Aspectos genéticos

Ivanor Velloso Meira Lima

Homero Pinto Vallada Filho

3

Personalidade pode ser definida como o conjunto de comportamentos relativamente estáveis que caracterizam um determinado indivíduo. Os transtornos da personalidade refletem, portanto, traços anômalos duradouros e persistentes e não situações transitórias de alteração do funcionamento psíquico que mais tarde mostram remissões e recorrências.

A distinção entre personalidade normal e anormal costuma ser difícil, e pode ser mais adequado considerar uma personalidade anormal em termos de variações quantitativas, dimensionais, dos traços considerados normais.

Desse ponto de vista, uma abordagem genética dos transtornos da personalidade passa pela compreensão do papel dos fatores genéticos na variação dos traços de personalidade normais.1

GENéTICA DOS TRAÇOS DA PERSONALIDADE NORMAL

A contribuição dos fatores genéticos nas características da personalidade tem sido investigada por estudos de famílias, gêmeos e adotados, com uso de questionários de verificação da personalidade. Uma contribuição indireta também tem sido obtida por meio de estudos com animais.2,3

 

4 Neurobiologia dos transtornos da personalidade

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Neurobiologia dos transtornos da personalidade

4

Maria Aparecida da Silva

Luciana de Carvalho Monteiro

Mario Rodrigues Louzã Neto

Nas últimas décadas, com o avanço do conhecimento das neurociências, investigações das bases neurobiológicas dos principais transtornos mentais têm encontrado resultados promissores para a compreensão e a busca por melhores tratamentos. Entretanto, no que se refere aos transtornos da personalidade (TPs), esses avanços têm sido mais lentos, e isso pode dever-se em parte

à dificuldade de sua conceituação e de seus critérios diagnósticos, bem como por terem sido tradicionalmente conceituados como resultado de fatores ambientais (Eixo II do DSM), ao contrário de outras condições do Eixo I, que são aceitas como tendo uma “base biológica”.1

Ainda não existem achados neurobiológicos diretamente relacionados aos TPs. As evidências advêm de traços ou características de comportamento, tais como impulsividade, comportamento suicida, agressividade, entre outros. Dessa forma, muitos achados são comuns entre os transtornos, o que leva pesquisadores e clínicos a indagar se o sistema categorial utilizado pelos manuais diagnósticos atuais seria adequado, uma vez que as pesquisas neurobiológicas seguem um modelo dimensional.

 

5 Avaliação psicológica da personalidade – modelos e instrumentos

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Avaliação psicológica da personalidade – modelos e instrumentos

5

Jonia Lacerda Felício

Erlei Sassi Júnior

A avaliação psicológica da personalidade estuda a maneira de ser de uma pessoa em relação a tudo o que diz respeito ao conceito de personalidade: padrões comportamentais, expressos nas modalidades de ação e reação às diferentes situações de vida; concepções de self e relações interpessoais; vivências emocionais prevalentes. Compreende-se que seja uma modalidade de avaliação o mais ecológica possível, de contextualização dos funcionamentos pessoais na história ambiental, pregressa e presente; só assim é possível legitimar os pareceres que ela constitui acerca do diagnóstico diferencial e indicações terapêuticas.1,2

A NATuREzA DA AVALIAÇãO DA PERSONALIDADE

A avaliação psicológica é subdividida em duas grandes áreas: a avaliação da personalidade e a avaliação neuropsicológica.3 Neste último tipo de avaliação, que envolve especialmente a cognição, é analisado o funcionamento da pessoa em processos como inteligência, memória ou atenção, inclusive em aspectos mais aplicados, como as habilidades sociais. Já na avaliação da per‑ sonalidade, são cobertos os traços comportamentais e os padrões emocionais, que levam ao entendimento do perfil de personalidade, único a cada pessoa.

 

6 Transtornos da conduta na infância e transtorno da personalidade antissocial

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Transtornos da conduta na infância e transtorno da personalidade antissocial

6

Paulo Germano Marmorato

Ênio Roberto de Andrade

Em seu clássico estudo publicado em 1966, Deviant Children Grown Up, L.

N. Robins1 mostrou, após o seguimento de 100 jovens por cerca de 25 anos, que 45% daqueles com problemas de conduta vieram a desenvolver personalidade antissocial, salientando o curso potencialmente duradouro de tais quadros. Desde então, a progressão dos transtornos da conduta ao longo da infância e da adolescência até a idade adulta tem recebido maior atenção, em especial nas últimas três décadas.

Apesar dos problemas relativos a jovens reiteradamente opositores serem relatados há milênios,2 apenas em meados do século passado esses quadros passaram a ser abordados de maneira mais sistemática e científica. Em

1980, foi cunhado no DSM-III o termo “transtorno da conduta”, que, apesar de suas fragilidades conceituais, permitiu expressivo avanço no conhecimento dos fenômenos envolvidos.

Os transtornos da conduta (TCs) são, de modo genérico, um agrupamento diagnóstico caracterizado pela manifestação recorrente de comportamentos agressivos e antissociais por parte de crianças e adolescentes. Esses transtornos abrangem os diagnósticos de transtorno desafiador de oposição

 

7 Transtornos da personalidade em idosos

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Transtornos da personalidade em idosos

7

Wanderly Barroso Campos

Alberto Stoppe Junior

Os transtornos da personalidade (TPs) têm importante impacto na qualidade de vida, na morbidade e na mortalidade do idoso. Apesar disso, são pouco estudados, principalmente em decorrência das dificuldades conceituais e metodológicas. Essas dificuldades tornam-se maiores quando se trata de pacientes idosos, dada a heterogeneidade das amostras e a falta de critérios diagnósticos próprios para esse grupo etário.

Algumas questões podem ser levantadas quando se fala de TPs em idosos: existiriam modificações desses transtornos ao longo da vida? As alterações cognitivas comuns na senilidade modificariam os TPs? O temperamento, componente biológico da personalidade e seus transtornos, se modificaria com a idade?

Essas e muitas outras indagações tornam esse tema extremamente interessante e desafiador. Ainda que se tenham poucas respostas, existem dados suficientes para estabelecer uma direção a futuros estudos para maiores esclarecimentos.

 

8 Transtorno da personalidade borderline

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Transtorno da personalidade borderline

8

Hewdy Lobo Ribeiro

Táki Athanássios Cordás

Fabiana Chamelet Nogueira

O primeiro autor a descrever o termo borderline foi o psicanalista Adolph

Stern, em 1938, acreditando que o conceito se adequasse a pacientes que apresentavam tanto características neuróticas quanto psicóticas, ficando, portanto, a meio caminho entre um e outro. Outros autores importantes, como

Robert Knight,1,2 Otto Kernberg3 e Roy Grinker4 exploraram e popularizaram essa definição inicial.5,6

Kernberg3 definiu “personalidade de organização borderline” como uma de três formas de organização da personalidade, intermediária entre o tipo mais grave, os psicóticos (“personalidade de organização psicótica”), e os menos graves, os neuróticos (“personalidade de organização neurótica”). A

“personalidade de organização borderline” seria caracterizada por uma formação de identidade pobre, com defesas primitivas (splitting e identificação projetiva) e baixa tolerância à frustração.

Em 1968, antecedendo o Manual diagnóstico e estatístico (DSM-III),7

 

9 Personalidade,transtornos da personalidade e esquizofrenia

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Personalidade, transtornos da personalidade e esquizofrenia

9

Yara Azevedo

Gamaliel Coutinho de Macedo

Mario Rodrigues Louzã Neto

HISTóRICO

Psiquiatras europeus no início do século XX observaram diferentes gradações nos transtornos mentais relacionados à esquizofrenia, especialmente a presença de sintomas leves, similares aos sintomas psicóticos, em parentes dos pacientes.

Eugen Bleuler,1 no livro Dementia Praecox oder Gruppe der Schizophre‑ nien, usou o termo “esquizofrenia latente” e afirmava que a psicose no geral apenas aumentava quantitativamente as características de caráter presentes nos parentes ou na personalidade pré-psicótica do próprio paciente.

Esses sintomas leves, similares aos psicóticos, foram chamados de “esquizoides” por Ernst Kretschmer,2 que estabeleceu uma relação entre estes e a esquizofrenia. Ele propôs uma relação entre tipo físico (leptossômico), características de personalidade (esquizotimia), transtorno da personalidade

(esquizoide) e esquizofrenia, considerando haver um continuum entre eles.3

 

10 Transtorno da personalidade e obesidade

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Transtorno da personalidade e obesidade

Alexandre Pinto de Azevedo

10

Apesar de evidências científicas demonstrarem o contrário há vários anos, ainda há, mesmo entre profissionais da saúde, a crença na existência de um perfil de personalidade específico de indivíduos obesos.1 Na verdade, essa ideia inadequada sobre o funcionamento psicológico do indivíduo com obesidade é resultado de construções socioculturais preconceituosas. Na década de

1950, a suposição de que pessoas obesas apresentavam um tipo característico de personalidade já estava sendo contestada, mas apenas estudos recentes dão suporte a essa ideia.1

O estigma da obesidade é algo claramente difundido em todas as culturas. Indivíduos obesos são vistos como menos queridos e menos favorecidos do que os de peso normal e ainda são descritos de forma inadequada como preguiçosos, ignorantes, incapazes e feios.1,2 Atitudes discriminatórias são encontradas nos ambientes de trabalho, familiar e estudantil e em empregos, alojamentos e admissões escolares.1 Talvez em decorrência disso, pessoas obesas casem-se menos e apresentem renda financeira menor quando comparadas àquelas sem sobrepeso.3 Além disso, ante uma cultura que condena sua aparência física e os culpa por sua condição, é lógico supor que indivíduos obesos apresentem maior sofrimento emocional, atitudes negativas em suas escolhas e sofram discriminação em diferentes áreas.1,4

 

11 Personalidade e dependência de drogas

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Personalidade e dependência de drogas

André Malbergier

Luciana Roberta Donola Cardoso

11

HISTóRICO

Estudos mais antigos consideravam a patologia da personalidade como fator etiológico primário no âmbito da conceitualização das dependências de acordo com os modelos moral e sintomático. No modelo sintomático, que dominou a literatura psiquiátrica durante a primeira metade do século XX, a dependência era considerada sintoma de uma personalidade evidenciada por “desajustes, traços neuróticos de caráter, imaturidade emocional ou infantilismo”. Até nos primeiros manuais diagnósticos da American Psychiatric

Association, DSM-I e DSM-II, a adicção era descrita como uma variação de um “transtorno da personalidade sociopática”.

Em 1960, Jellinek abordou de forma pioneira a dependência de álcool como doença em seu livro The Disease Concept of Alcoholism. Apesar dessa publicação, somente a partir de 1970, quando vários estudos retrospectivos e prospectivos falharam na tentativa de identificar um tipo único de personalidade “pré-adictiva”, os modelos moral e sintomático foram descartados pela comunidade científica.

 

12 Personalidade e transtornos da alimentação

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Personalidade e transtornos da alimentação

Anny Maciel

Mirella Baise

Fabiana Chamelet Nogueira

Táki Athanássios Cordás

12

Os transtornos da alimentação caracterizam-se por inadequações no consumo, no padrão e no comportamento alimentares, além de por diferentes crenças equivocadas sobre a alimentação, ocasionando progressiva piora da qualidade nutricional e psicopatológica.1 São provavelmente determinados por uma etiologia multifatorial, na qual aspectos socioculturais (como o ideal de corpo e a imagem corporal) e psicológicos, individuais e familiares, bem como o uso de dietas restritivas, associados a vulnerabilidade biológica, têm importante participação no desencadeamento, na manutenção e na perpetuação dos sintomas.2-5

Devido a essa miríade etiológica, uma avaliação adequada deve incluir métodos de mensuração da ingestão alimentar (por meio do diário alimentar), da atividade física, dos aspectos psicopatológicos (como o distúrbio da imagem corporal), de episódios bulímicos, de comportamentos purgativos, além de avaliação dos aspectos comórbidos.2

 

13 A interface entre personalidade, transtornos da personalidade e transtornos do humor

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A interface entre personalidade, transtornos da personalidade e transtornos do humor

13

Ricardo Alberto Moreno

Luis Felipe de Oliveira Costa

Aline Valente Chaves

TRANSTORNOS DO HuMOR E DA PERSONALIDADE:

EIxOS IGuAIS Ou DIFERENTES?

Eis as grandes questões que nos motivaram a escrever este capítulo: como diferenciar um temperamento absolutamente normal e a respectiva morbidez?

Até que ponto um episódio depressivo unipolar é agravado por uma personalidade prévia considerada anormal?

Nos últimos anos, esforços têm surgido no sentido de diferenciar e estudar as mais diversas faces dos transtornos mentais. Grupos de pesquisa tentam mapear de forma detalhada a estrutura e a prevalência dos transtornos mentais na população. Um desses estudos é o São Paulo Megacity, cujo objetivo global é fornecer estimativas de prevalência (12 meses e lifetime) para uma ampla gama de transtornos mentais na população em geral; identificar comorbidades psiquiátricas, bem como sua gravidade e o comprometimento associado; determinar os padrões de utilização dos serviços de saúde; e estimar a carga global das doenças mentais.1

 

14Transtornos da personalidade e transtornos de ansiedade

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Transtornos da personalidade e transtornos de ansiedade

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Renato Teodoro Ramos

A ansiedade é uma emoção normal no ser humano, muitas vezes vista como um mecanismo de defesa de caráter adaptativo que cumpre uma função primordial ao mediar a interação do indivíduo com o meio ambiente. De forma geral, a ansiedade exerce um papel fundamental na detecção e antecipação de ameaças, além de modular a atividade cognitiva. Sintomas ligados à ansiedade, portanto, são normais e esperados em situações apropriadas. Esses sintomas são avaliados como patológicos e usados como critérios para o diagnóstico dos transtornos de ansiedade com base na avaliação de seu impacto sobre a vida do indivíduo.

A existência de transtornos de ansiedade é geralmente definida a partir da ocorrência frequente e intensa de diferentes tipos de sintomas físicos (p. ex., taquicardia, palpitações, boca seca, hiperventilação e sudorese), comportamentais (agitação, insônia, reação exagerada a estímulos e medos) ou cognitivos (nervosismo, apreensão, preocupação, irritabilidade e distratibilidade).

 

15 Transtornos da personalidade e transtornos dissociativos (ou conversivos)

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Transtornos da personalidade e transtornos dissociativos

(ou conversivos)

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Letícia Oliveira Alminhana

Alexander Moreira-Almeida

Nas maravilhosas experiências levadas a cabo por Binet, Janet, Breuer,

Freud, Mason, Prince e outros, da consciência subliminal dos pacientes com histeria, revelam-se-nos sistemas inteiros de vida subterrânea, em forma de lembranças de um tipo doloroso, que levam uma existência parasítica, enterrados fora dos campos primários da consciência e que nela fazem irrupções, com alucinações, dores, convulsões, paralisias de sentimento e movimento e toda a procissão de sintomas de doença histérica do corpo e da mente.

Willian James1

Ao longo deste capítulo, serão abordados os transtornos da personalidade

(TPs) que apresentam sintomas de dissociação ou comorbidade com os transtornos dissociativos. Os transtornos da personalidade emocionalmente instável ou borderline (TPB), esquizotípica (TPE) e antissocial (TPAS) têm sido bastante estudados, e pesquisas recentes apontam a dissociação entre suas principais características. Assim sendo, primeiro serão apresentados um breve histórico e uma síntese dos critérios diagnósticos de transtorno dissociativo

 

16 Transtornos somatoformes e personalidade

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Louzã Neto, Cordás & cols.

De acordo com o DSM-IV-TR, os transtornos incluídos nesse grupo são o de somatização, o somatoforme indiferenciado, o conversivo, o doloroso, o dismórfico corporal e o de somatização sem outra especificação,1 além de hipocondria. Uma breve descrição de cada um deles se encontra no Quadro

16.1.

Estudos controlados relataram uma prevalência de transtornos da personalidade (TPs) em indivíduos com transtornos somatoformes. Por exemplo, Emerson e colaboradores identificaram TP em 63% dos pacientes com transtornos somatoformes, em comparação com 44% dos deprimidos e 41% dos ansiosos. Os investigadores não encontraram qualquer TP específico mais comum entre os pacientes somatizadores.4 De todos os diagnósticos do Eixo

I, os transtornos somatoformes são os que apresentam maiores taxas de TP comórbido: hipocondria (63%), transtorno dismórfico corporal (65%), transtorno de somatização (72%) e transtorno doloroso (59%).5 Parece que a presença de sintomas somáticos funcionais superpostos a traços de personalida-

 

17 Transtornos da personalidade e transtornos da sexualidade

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Transtornos da personalidade e transtornos da sexualidade

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Carmita Helena Najjar Abdo

Há mais de uma década, foi publicado um artigo relacionando função sexual e doenças psiquiátricas,1 o qual chamava atenção em razão de pouca ou nenhuma evidência de associação de algum tipo específico de personalidade com dificuldades sexuais. Pelo contrário, o artigo relatava que os mais variados traços de personalidade – como ansiedade sexual, desconforto psicológico, neuroticismo, hostilidade, imagem corporal, papel de gênero, sensibilidade a rejeição e predisposição a ansiedade e depressão – haviam sido pesquisados, nas décadas de 1970 e 1980, e associados indistintamente às disfunções sexuais.2-4

O presente capítulo tem como objetivo reunir o que existe na literatura psiquiátrica correlacionando transtornos da personalidade (TPs) e da sexualidade, e contextualizar tal associação à luz dos conhecimentos atuais.

NEuROTRANSMISSORES, FuNÇãO SExuAL

E TRANSTORNOS PSIQuIáTRICOS

A função sexual é mediada e influenciada por fatores endócrinos, neurotransmissores e neuropeptídeos, além de fatores ambientais e relacionais. Os fatores endócrinos incluem andrógenos, estrógenos, progesterona, prolactina, ocitocina, cortisol, entre outros hormônios. Neurotransmissores implicados no funcionamento sexual, sobretudo dopamina, serotonina e noradrenalina, sabidamente também estão envolvidos na fisiopatologia e no tratamento farmacológico dos grandes transtornos psiquiátricos.

 

18 Transtornos da personalidade no transtorno de déficit de atenção/hiperatividade

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Transtornos da personalidade no transtorno de déficit de atenção/hiperatividade

18

Maria Aparecida da Silva

Mario Rodrigues Louzã Neto

O transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) é considerado uma doença do neurodesenvolvimento, caracterizada por sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade, com início normalmente antes dos 7 anos de idade. De acordo com os critérios do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais, quarta edição,1 o TDAH é classificado em três subtipos: desatento, hiperativo/impulsivo e combinado.

O TDAH pode persistir na adolescência e na vida adulta em até 70% dos casos. A prevalência em crianças e adolescentes é estimada em 5,3%2 e, nos adultos, em 4%.3 Pesquisas envolvendo a etiologia do TDAH apontam para uma forte base neurobiológica. Estudos demonstraram que esse transtorno tem elevada herdabilidade, com estimativa de que 80% do fenótipo seja devido a fatores genéticos, e, embora o envolvimento genético tenha um papel importante, fatores não genéticos e ambientais, como uso de álcool e tabaco durante a gestação, hipoxia pré e neonatal e traumatismo cerebral, também têm sido associados ao seu desenvolvimento.4 Outros estudos, envolvendo neuroimagem, têm reforçado a etiologia biológica por demonstrações consistentes de diferenças metabólicas e estruturais em cérebros de pacientes com

 

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