Terapia Cognitiva da Esquizofrenia

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Escrito por Aaron T. Beck e colaboradores, este é um trabalho definitivo sobre o modelo cognitivo da esquizofrenia e seu tratamento. A obra integra os conhecimentos cognitivo-comportamental e biológico em um manual excelente. Os autores investigam as origens, o desenvolvimento e a recorrência de sintomas-chave, e os capítulos sobre tratamento oferecem um guia completo para lidar com cada um deles, enriquecidos com exemplos de caso.

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1. Visão Geral da Esquizofrenia

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Visão Geral da Esquizofrenia

Sendo a pessoa mais conhecida a ter esquizofrenia, John Forbes Nash serve como ponto de partida natural para um livro sobre o transtorno. Nash tinha 30 anos quando suas dificuldades se tornaram visíveis para os outros. Até então, ele poderia parecer estranho e socialmente incapaz, mas era bem-sucedido profissionalmente, tendo recebido havia pouco uma oferta para ser professor titular no Massachussetts Institute of Technology (MIT). Todavia, o próprio Nash fala da decepção por sua carreira não cumprir as suas expectativas (Beck e Nash, 2005). A perturbação profunda do transtorno psicótico de Nash foi captada pelo pesquisador

Michael Foster Green (2003, p. 87):

Seus colegas lembram que, em 1959, ele entrou um dia em uma sala no MIT e comentou que a matéria de capa do New York

Times continha mensagens criptografadas de habitantes de outra galáxia, que somente ele poderia decifrar. As três décadas seguintes,

Nash passou entrando e saindo de hospitais psiquiátricos. Quando não estava no hospital, era descrito como um “fantasma triste”, que assombrava os corredores de Princeton,

 

2. Contribuições Biológicas

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Contribuições Biológicas

Existem várias razões que explicam por que os aspectos biológicos da esquizofrenia podem ser importantes para entender e utilizar os princípios e técnicas da terapia cognitiva na conceituação e tratamento desse transtorno. Primeiramente, reconhecer os múltiplos fatores envolvidos na etiologia da esquizofrenia pode alertar o profissional para limitações no uso da terapia cognitiva no seu tratamento. Conexões neurais inadequadas baseadas na disposição genética, alterações na transmissão neuroquímica e mudanças na atividade de certas regiões cerebrais podem limitar o grau do êxito das tentativas de mudar as crenças dos pacientes sem outros meios de intervenção, como medicamentos. Em segundo lugar, a compreensão de quais sistemas cerebrais específicos podem contribuir para os sintomas da esquizofrenia pode levar a abordagens cognitivas inovadoras, baseadas nas funções desses sistemas. Em terceiro, o abismo entre os pesquisadores e profissionais do mundo biológico e aqueles do mundo psicológico pode ser conectado com uma comunicação melhor, à medida que cada lado aprende os princípios, conceitos e informações do outro. Em quarto lugar, uma análise de todos os aspectos desse transtorno – psicológicos, neurológicos, sociais e outros – pode levar a um entendimento mais abrangente da sua complexidade. A resposta a questões sobre o que é a esquizofrenia e como seus sinto-

 

3. A Conceituação Cognitiva dos Delírios

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A Conceituação Cognitiva dos Delírios

Um homem de 20 anos largou a faculdade, porque acreditava que havia uma conspiração entre os colegas para denegri-lo e espalhar rumores negativos a seu respeito. Em qualquer lugar que fosse, achava que podia ouvir conversas depreciativas e também que os outros estudantes estavam olhando para ele. Com o tempo, começou a ficar cada vez mais agitado e, finalmente, teve que abandonar os estudos. Foi hospitalizado e recebeu medicamentos antipsicóticos, que pareciam diminuir os delírios, mas não os eliminavam. Quando voltou para casa, continuou a pensar que as outras pessoas falavam dele.

Acreditava que os personagens e comentaristas da televisão falavam diretamente com ele. Às vezes, achava que as pessoas estavam roubando seus pensamentos e que estavam colocando ideias estranhas na sua cabeça.

Ele se preocupava particularmente com pensamentos sexuais que lhe eram transmitidos. Às vezes, à noite, sentia que uma das personagens do sexo feminino de um programa de televisão entrava no seu quarto e fazia sexo com ele. Embora esse encontro amoroso secreto aparentemente ocorresse como se fosse em um sonho, ele acreditava que era verdade. Ele se tornou cada vez mais recluso, pois temia que, se saísse de casa, as pessoas não apenas falariam dele, como também poderiam atacá-lo.

 

4. A Conceituação Cognitiva das Alucinações Auditivas

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A Conceituação Cognitiva das Alucinações Auditivas

Um homem branco de 28 anos foi encaminhado para tratamento após ter tido duas hospitalizações. No momento da admissão, ele estava moderadamente deprimido e reclamava de ouvir vozes por meio da ventilação do consultório. O período que antecedeu à sua psicose foi marcado por dois episódios depressivos graves, durante os quais estava suicida e necessitou de hospitalização. Durante um desses episódios, pensou ter ouvido a voz do seu pai criticando-o e chamando-o de bicha e veado. Posteriormente, começou a ouvir vozes onde quer que fosse, e elas gradualmente se transformaram nas vozes de duas crianças, de 12 e 6 anos. Essas vozes comentavam entre si sobre como ele era fraco e também continuavam a chamá-lo de fruta, bicha e veado.

Alguns sinais da origem do conteúdo das vozes estavam evidentes em seu histórico passado. Seu pai, que era bastante forte e atlético, o depreciava por causa da sua falta de capacidade atlética. Ele mesmo criticava o seu desajeitamento e inaptidão geral.

 

5. A Conceituação Cognitiva dos Sintomas Negativos

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A Conceituação Cognitiva dos

Sintomas Negativos

Um paciente com histórico de má higiene chega para a consulta com seu terapeuta parecendo sujo. Ao ser questionado a respeito, o paciente, Mike, é rápido em explicar que sua mãe machucara a mão, impedindoa de fazer as tarefas domésticas, incluindo, de forma importante, lavar a roupa dele. A seguir, Mike descreve uma consulta recente, no qual o psiquiatra perguntou como ele, no lugar da mãe, poderia lavar a roupa. Esse questionamento fez Mike explicar que precisava recuperar a saúde e a inteligência (por meio de um procedimento obscuro), para que pudesse conseguir uma garota que fizesse isso para ele. O psiquiatra, então, perguntou a Mike se ele ainda estava tomando a sua medicação. Depois, Mike confidenciou ao terapeuta que preferiu não dizer ao psiquiatra que, na verdade, planejava conseguir duas namoradas quando se curasse.

Mike é um norte-americano de origem irlandesa, de 40 e poucos anos, que desenvolveu esquizofrenia durante o ensino médio.

 

6. A Conceituação Cognitiva do Transtorno do Pensamento Formal

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A Conceituação Cognitiva do Transtorno do

Pensamento Formal

Bill é um ex-estudante universitário de 23 anos, solteiro e desempregado, que tem delírios de que escreveu novelas que foram publicadas, mas pelas quais não foi pago. Ele apresenta fala desorganizada, de modo que uma em cada três de suas frases não são compreensíveis em termos do significado pretendido.

As sentenças fazem sentido gramaticalmente, mas usam palavras de maneiras peculiares.

Um exemplo de uma resposta que foi pelo menos parcialmente compreensível é:

TERAPEUTA: O que você diria que quer da vida?

P ACIENTE : Estruturalmente falando, quero me manter firme.

Questionado pelo terapeuta sobre o que achou da última sessão:

PACIENTE: Eu estava falando com um cara de cabelo castanho.

Outro exemplo, quando foi interrompido por um familiar:

PACIENTE: Você está pisando no meu pé.

O terapeuta entendeu que essa última afirmação queria dizer que ele estava incomodado por seu familiar o interromper, e perguntou se era esse o caso. Ele respondeu que estava incomodado, e o familiar o deixou continuar.

 

7. Avaliação

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Avaliação

Para cumprir seu trabalho como detetive, cientista, político, engenheiro, arquiteto, ou quase qualquer outra profissão, é preciso antes reunir informações. Sem conhecer os fatos sobre a tarefa em questão, não se pode tentar resolver problemas ou fazer mudanças adequadamente. Na terapia cognitiva, existe uma forte ênfase em coletar dados – tanto do paciente para o terapeuta quanto do mundo exterior para o paciente. O questionamento socrático, o empirismo colaborativo e a descoberta guiada são marcas desse tipo de psicoterapia. Antes que se possa analisar a veracidade de um pensamento automático, ele deve ser identificado. Antes que a terapia possa começar verdadeiramente, faz-se necessário um processo de avaliação, durante o qual informações sobre a pessoa em terapia são obtidas de maneira colaborativa e sensível.

A avaliação pode incluir a coleta de informações de diversas maneiras e de fontes variadas. Os terapeutas podem usar entrevistas clínicas; escalas de avaliação clínica; registros do hospital, notas de evolução de terapias anteriores, resultados de exames laboratoriais e históricos escolares; consultas com assistentes sociais, psiquiatras, médicos de família, neurologistas e professores; entrevistas com pais, irmãos, filhos e cônjuges; e testes neuropsicológicos. Neste capítulo, iremos nos concentrar em entrevistas clínicas e escalas de avaliação clínica para

 

8. Engajamento e Promoção da Relação Terapêutica

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Engajamento e Promoção da Relação Terapêutica

Diversas equipes de pesquisa clínica que conduzem terapia cognitiva para a esquizofrenia chegaram a conclusões semelhantes sobre a natureza, o ritmo e o processo ideais das sessões. Existe uma ampla concordância de que a terapia cognitiva com indivíduos que têm delírios, vozes, sintomas negativos proeminentes, transtorno do pensamento e dificuldades comunicativas significativas, insight limitado e transtornos comórbidos potencialmente sobrepostas não difere de forma notável da terapia cognitiva com indivíduos que sofrem de ansiedade, depressão e uma série de outras condições psiquiátricas. Pelo contrário, os pressupostos básicos e as estratégias de intervenção, com alguma variação menor, baseiam-se diretamente nos tratamentos da terapia cognitiva para depressão (Beck et al., 1979) e ansiedade

(Beck et al., 1985). Todavia, existem algumas considerações importantes, que exigem atenção antes de começar a terapia com essa população. O resto deste livro considera os detalhes de estratégias de envolvimento, avaliação, formulação e intervenção para as principais metas do tratamento. Este capítulo concentra-se em aspectos gerais da promoção da relação terapêutica e redução dos obstáculos ao engajamento. Sugerimos estratégias para promover a aliança terapêutica, mesmo na presença de obstáculos potencialmente significativos.

 

9. Avaliação e Terapia Cognitivas para Delírios

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Avaliação e Terapia

Cognitivas para Delírios

Apesar da rigidez óbvia das crenças delirantes, atualmente existe uma ampla variedade de estratégias da terapia cognitiva que ajudam os pacientes a reduzir as suas interpretações delirantes e distorcidas e o estresse que as acompanha. Neste capítulo, descrevemos a avaliação e o tratamento dos delírios com base em evidências científicas. Conforme discutido no Capítulo 3, a base cognitiva para o desenvolvimento de crenças delirantes na idade adulta geralmente ocorre no período da adolescência.

O conteúdo delirante das crenças costuma ser uma extensão de crenças anteriores ao início do delírio. Uma vez iniciadas, as distorções cognitivas, o pensamento categórico, o raciocínio emocional e somático e vieses do processamento de informações, como “tirar conclusões precipitadas” e não testar a realidade, servem para consolidar as crenças delirantes e atrapalhar as oportunidades de desconfirmação (Garety, Hemsley e Wessely, 1991). Além disso, as respostas comportamentais motivadas pelas crenças delirantes, como evitação, retraimento e outros comportamentos de segurança, contribuem significativamente para a perturbação e a manutenção dos delírios.

 

10. Avaliação e Terapia Cognitivas para Alucinações Auditivas

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Avaliação e Terapia Cognitivas para Alucinações Auditivas

Os pacientes relatam uma série de fenômenos auditivos, incluindo material não verbal como música, campainhas, batidas e coisas do gênero, embora a terapia cognitiva busque especificamente ajudar pacientes com perturbações criadas pela experiência de ouvir vozes. Ainda que a abordagem da terapia cognitiva se concentre nas alucinações auditivas, as estratégias podem ser facilmente modificadas para tratar fenômenos alucinatórios em outras modalidades.

Neste capítulo, apresentamos estratégias para o tratamento cognitivo das alucinações na forma de vozes. A abordagem baseia-se na conceituação cognitiva apresentada no

Capítulo 4. Conforme detalhado, as expectativas, avaliações, crenças e pressupostos cognitivos são cruciais para o desenvolvimento, a persistência e a natureza perturbadora das vozes. O modelo cognitivo conceitua as vozes como pensamentos automáticos externalizados. Desse modo, o conteúdo das vozes é composto essencialmente de pensamentos do fluxo de consciência que “saltam” e são vivenciados como vozes externas. O paciente desenvolve uma variedade de crenças não delirantes (“serei hospitalizado”) e delirantes sobre as origens, o significado e o poder das vozes que, por sua vez, contribuem diretamente para a perturbação que ele sente. Além disso, as reações comportamentais à atividade das vozes tam-

 

11. Avaliação e Terapia Cognitivas para Sintomas Negativos

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Avaliação e Terapia Cognitivas para Sintomas Negativos

Do ponto de vista histórico, os aspectos característicos dos sintomas negativos, como a baixa motivação, pouca energia, restrições na expressividade emocional e verbal, e distanciamento social são interpretados como

“déficits” que não são passíveis de mudança com intervenções psicológicas. Ainda assim, sabemos que os sintomas negativos vêm e vão para a grande maioria dos pacientes que os têm. Gatilhos internos (ouvir vozes) e externos (hospitalização) são associados ao seu início, e mudanças internas (menos desesperança) e externos (conseguir um emprego) foram observadas em relação à sua redução. Essas observações sugerem que os tratamentos psicológicos podem contribuir para a redução dos sintomas negativos, ajudando os pacientes a aprender a identificar e reduzir os gatilhos da sua ativação e/ou desenvolver estratégias para aliviá-los depois de iniciarem. No Capítulo 5, apresentamos um modelo cognitivo-comportamental dos sintomas negativos, detalhando como eles não se devem apenas a déficits biológicos subjacentes, mas representam uma inter-relação mais complexa entre avaliações, expectativas e crenças, bem como estratégias cognitivas e comportamentais características. Neste capítulo, apresentamos um modelo detalhado para a avaliação e tratamento de sintomas negativos, com base na conceituação cognitivo-comportamental desses sintomas, descrita no Capítulo 5.

 

12. Avaliação e Terapia Cognitivas para o Transtorno do Pensamento Formal

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Avaliação e Terapia

Cognitivas para o Transtorno do Pensamento Formal

Conforme mencionado no Capítulo 6, o transtorno do pensamento formal provavelmente seja o sintoma menos explorado no campo da terapia cognitiva da esquizofrenia. Dessa forma, esse tipo de tratamento para os sintomas positivos recebe pouca atenção. De fato, muitos estudos nessa área excluem aqueles sujeitos potenciais que apresentem um transtorno do pensamento formal significativo, devido à sua interferência com o processo da terapia em si, que envolve a comunicação verbal. Mesmo quando nos critérios de inclusão permitem sujeitos que apresentam transtorno do pensamento formal, nenhum estudo até hoje relatou os efeitos da terapia cognitiva sobre esse transtorno. Resumindo, apesar de serem consideradas proveitosas informalmente, as técnicas empregadas especificamente para o transtorno do pensamento formal não tiveram sua efetividade testada de forma sistemática. São necessárias pesquisas com um foco no transtorno do pensamento formal para elevar o estado do conhecimento sobre a utilidade da terapia cognitiva para o transtorno do pensamento formal em relação aos outros sintomas da esquizofrenia.

 

13. Terapia Cognitiva e Farmacoterapia

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Terapia Cognitiva e

Farmacoterapia

O uso da terapia cognitiva (bem como de outras intervenções psicossociais) no tratamento da esquizofrenia não elimina a necessidade de usar medicação para amainar os sintomas desse transtorno. A terapia cognitiva visa complementar o uso de medicação para reduzir o impacto e a gravidade dos sintomas e para investigar o significado psicológico por trás dos sintomas psicóticos, de maneira a reconhecer (de um modo que, muitas vezes, não se alcança apenas na administração de medicamentos) a face humana associada

às experiências de alucinações, delírios, transtorno do pensamento e à síndrome negativa.

Alguns autores argumentam que a medicação não é necessária no tratamento da esquizofrenia, quando existe psicoterapia suficiente. Embora isso possa ser verdadeiro para outras formas de psicose, provavelmente não se aplique à esquizofrenia. A preferência pessoal do profissional, de evitar o uso de medicamentos, não é uma boa razão para negar o tratamento com medicação àqueles que se beneficiariam com essa forma de tratamento e que podem ter consequências prejudiciais, se lhes for negado. O uso da terapia cognitiva e de outras formas de terapia pode reduzir a quantidade de medicação necessária, mas não eliminar a necessidade completamente. Novos avanços em nossa compreensão da esquizofrenia podem produzir protocolos sem medicamentos, mas essa não é a situação atualmente.

 

14. O Modelo Cognitivo Integrativo da Esquizofrenia

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O Modelo Cognitivo

Integrativo da Esquizofrenia

Apesar dos muitos anos de investigação e da incontável quantidade de artigos científicos, o constructo da esquizofrenia ainda permanece revestido de mistério. Será uma doença

única ou um conglomerado de várias doenças diferentes? Qual é a sua etiologia? Existe um caminho comum, ou existem caminhos múltiplos para a expressão plena do transtorno?

Foi estabelecido que não existe um conjunto de anormalidades biológicas ou psicológicas que seja encontrado exclusivamente na esquizofrenia (especificidade) ou que abranja todos os casos (sensibilidade). Independentemente desse fato, existem suficientes fatores em comum nos aspectos clínicos, anormalidades neuroendócrinas e aberrações psicológicas para justificar a formulação de um modelo provisório para os caminhos evolutivos do transtorno ou transtornos.

O quadro clínico da esquizofrenia compreende quatro conjuntos separados de sintomas ou comportamentos: delírios, alucinações, transtorno do pensamento/discurso e sintomas negativos (John, Khanna, Thennarasu e Reddy, 2003). Embora as análises fatoriais tenham demonstrado consistentemente que os dois primeiros conjuntos mostram um fator comum, muitas vezes denominados

 

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