Manual de Terapia Cognitivo-Comportamental para Casais e Famílias

Autor(es): Frank M. Dattilio
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O autor extrai as implicações da pesquisa no mundo real para entender as dificuldades que levam os casais e as famílias a buscar terapia. Descreve maneiras efetivas para identificar e modificar os pensamentos automáticos ; reestruturar os esquemas disfuncionais no contexto familiar ; lidar com problemas que envolvem regulação emocional ; melhorar a comunicação e a resolução de problemas ; realizar mudanças comportamentais mutuamente acordadas ; praticar e consolidar suas novas habilidades.

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1. Introdução

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Introdução

Visão geral da terapia cognitivo­‑comportamental para casais e famílias

A terapia cognitivo­‑comportamental (TCC) para casais e famílias entrou recentemente na comunidade da terapia familiar contemporânea e aparece em lugar de destaque na maioria dos principais compêndios do campo (Sexton, Weeks e Robbins, 2003; Nichols e Schwartz, 2008; Goldenberg e Goldenberg, 2008; Becvar e Becvar, 2009; Bitter, 2009).

Em um levantamento conduzido na última década pela American Association for Marriage and Family Therapy (AAMFT) [Associação Americana de

Terapia de Casal e Família], terapeutas relataram “sua principal modalidade de tratamento” (Northey, 2002, p. 448). Das 27 diferentes modalidades mencionadas, a que contou com mais incidências foi a terapia familiar cognitivo­

‑comportamental (Northey, 2002). Mais recentemente, um levantamento adicional, em parceria com a Universidade de Columbia, relatou que, dos 2.281 respondentes, 1.566 (68,7%) declararam que com frequência usam a TCC em combinação com outros métodos (Psychotherapy Networker, 2007). Esses dados e refletem a utilidade e a eficácia da TCC de casais e famílias.

 

2. A mecânica da mudança com casais e famílias

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Manual de terapia cognitivo-comportamental para casais e famílias

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ele prossegue e experiencia outros eventos na companhia da esposa, as novas informações serão sempre julgadas à luz dessa percepção inicial, e ele acabará por ignorar ou perdoar muitos atos “egoístas”.

Às vezes podem ocorrer vieses perceptuais, dependendo do curso das experiências de uma pessoa com o parceiro ou com os membros da família.

Alguns desses vieses estão delineados na discussão que se segue.

Expectativas e padrões

Os processos cognitivos são a espinha dorsal da abordagem cognitivo­

‑comportamental da disfunção do relacionamento. Baucom, Epstein, Sayers e Sher (1989) desenvolveram uma tipologia de cognições que frequentemente vem à tona no decorrer dos estresses em relacionamentos. Embora cada tipo seja uma forma normal de cognição humana, é também suscetível de distorções (Baucom e Epstein, 1990; Epstein e Baucom, 2002). Os processos cognitivos incluem:

1. Atenção seletiva. Tendência do indivíduo a perceber apenas alguns aspectos dos eventos que ocorrem nos relacionamentos e negligenciar outros (por exemplo, concentrar­‑se nas palavras do parceiro e ignorar suas ações).

 

3. O componente do esquema na terapia cognitivo‑comportamental

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O componente do esquema na terapia cognitivo­‑comportamental

O conceito de esquema

O termo esquema tem sua origem na palavra de raiz grega scheen

(σχηπα), que significa “ter” ou “moldar”. Definições adicionais incluem “uma codificação mental de experiências que abarca uma maneira organizada e específica de perceber cognitivamente e reagir a uma situação complexa ou a um conjunto de estímulos” (dicionário Webster, 2005). O termo esquema também tem vários significados que pertencem a uma série de outros campos

(ver Young, Klosko e Weishaar, 2003, para uma explicação elaborada).

Aaron Beck sugeriu que os esquemas desempenham um papel central na explicação para os temas repetitivos nas livres associações, imagens e sonhos, acreditando que eles às vezes realmente ficariam inativos e mais tarde seriam energizados ou desenergizados rapidamente como resultado de mudanças no tipo de contribuições do ambiente (Beck, 1967, p. 284). Em seu trabalho inicial, Beck retratou um conceito um tanto não refinado da noção de esquema que ele mais tarde expandiria nos escritos subsequentes (Beck et al., 1979).

 

4. O papel dos processos neurobiológicos

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O papel dos processos neurobiológicos

Recentemente, surgiu uma enorme quantidade de literatura sobre o papel dos processos neurobiológicos nos relacionamentos familiares (Atkinson,

2005; Schore, 2003; Siegel, 1999) que abriu uma nova linha de pensamento sobre os problemas que envolvem o processamento cognitivo e emocional com os membros da família. O caso que se segue é um exemplo de como às vezes deficiências neurobiológicas não detectadas podem influenciar os relacionamentos.

Preenchendo as lacunas: o caso de Marty e Lisa

Marty e Lisa eram casados há 25 anos quando procuraram tratamento. Tinham dois filhos adultos, um dos quais ainda morava em casa. Eles relataram experimentar muita tensão no relacionamento porque Lisa achava que Marty não a entendia, especialmente quando ela tentava expressar seus sentimentos em relação a ele. Marty era engenheiro civil e havia se aposentado recentemente, apesar de estar com apenas 50 e poucos anos. A empresa em que trabalhava lhe ofereceu um pacote de aposentadoria precoce que Marty considerou “irrecusável”. Lisa era professora e parou de trabalhar fora de casa quando os filhos nasceram. Mais tarde, quando os filhos atingiram a idade escolar, ela voltou a lecionar. Marty e Lisa naquele momento declararam que os problemas no seu relacionamento começaram a piorar.

 

5. Métodos de avaliação clínica

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Métodos de avaliação clínica

A felicidade conjugal foi um dos primeiros tópicos estudados pelos pesquisadores e continua a ser bastante estudada (Terman, 1938). Sabemos pela literatura de pesquisa que uma das queixas mais comuns relatadas pelos casais são problemas com a comunicação e a falta de afeição emocional (Doss et al., 2004). É interessante notar que os parceiros com frequência demonstram pouca concordância sobre suas razões para fazer terapia. Na verdade, suas razões para buscar terapia podem ser muito diferentes das impressões do terapeuta sobre o problema do casal. Isso tem sido consistentemente encontrado na literatura de pesquisa (Geiss e O’Leary, 1991; Whisman, Dixon e Johnson,

1997). Por essas razões, os terapeutas precisam avaliar cuidadosamente cada parceiro e membro da família. Os clínicos não podem se permitir generalizar os procedimentos de avaliação nem correr o risco de deixar escapar o motivo real da busca de intervenção.

Os clínicos mais experientes e hábeis sabem que a conceitualização do caso é fundamental para o processo de avaliação inicial e que o sucesso do tratamento depende da precisão da investigação cuidadosa. Logo, é importante passar algum tempo formulando uma conceitualização precisa da situação de um casal ou de uma família. Trata­‑se de tarefa difícil em alguns ambientes, como no uso de planos de saúde, em que o número de sessões designadas para a avaliação é limitado. Nesses casos, o terapeuta precisa ser criativo e se basear em uma forma enxuta de avaliação, recorrendo a inventários, discutidos mais adiante neste capítulo.

 

6. Técnicas cognitivo‑comportamentais

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Técnicas cognitivo­‑comportamentais

Educação e socialização de casais e de membros da família sobre o modelo cognitivo­‑comportamental

É importante educar os casais e as famílias sobre o modelo de tratamento cognitivo­‑comportamental. Na estrutura e na natureza colaborativa da abordagem, é necessário que o casal ou os membros da família entendam os princípios e os métodos envolvidos. O terapeuta inicialmente proporciona uma breve visão geral e didática do modelo e periodicamente se refere a conceitos específicos durante a terapia. Além de apresentar essas “miniconferências”

(Baucom e Epstein, 1990), o terapeuta com frequência pede aos clientes para lerem partes de livros como Love is never enough, de Beck (1988), e Fighting for your marriage, de Markman e colaboradores (1994). Também é importante explicar aos clientes que as lições de casa constituirão uma parte essencial do tratamento e que a biblioterapia consiste em um tipo de dever de casa que ajuda a orientá­‑los para o modelo de tratamento. Entender o modelo mantém todas as partes sintonizadas com o processo de tratamento e reforça a noção de assumir a responsabilidade por seus próprios pensamentos e ações.

 

7. Tópicos especiais

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Tópicos especiais

Divórcio

Às vezes, apesar de nossos melhores esforços para salvar casamentos deteriorados, os casais acabam enfrentando o divórcio.

Apesar dos efeitos traumáticos associados ao início do terrorismo nos

Estados Unidos, o divórcio continua a ser a segunda forma mais grave de estresse que uma pessoa pode sofrer, próximo da perda por morte de um filho ou cônjuge (Granvold, 2000). O divórcio pode causar um profundo impacto nos indivíduos e nas famílias e evidentemente precisa ser tratado por meio terapêutico. Mesmo que um indivíduo deseje o divórcio, as esperadas mudanças e adaptações têm resultados tanto positivos quanto negativos. Embora as consequências positivas desses eventos transformadores da vida predominem, alguns resultados negativos atingem proporções de crise.

Mesmo quando o divórcio parece a solução mais razoável para uma situação intolerável, até certo ponto é traumático para todos os envolvidos, até mesmo para o terapeuta. O divórcio de um casal, após uma quantidade de tempo significativa em terapia, pode parecer um fracasso para o terapeuta que deu o melhor de si. Às vezes, como curadores, tentamos impedir os casais de se divorciarem em vez de permitir que decidam por si. Sei que fiz isso às vezes, e nem sempre com o melhor resultado. Em vez disso, os terapeutas precisam ajudar os casais a enfrentar o que é iminente, em oposição a tentar consertar algo que não tem como funcionar.

 

8. Aprimoramentos da terapia cognitivo‑comportamental

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Uma das formas de aceitação envolve a tolerância ao estresse em um relacionamento. Pode haver um enfoque na transformação do estímulo inicial para o estresse em um estímulo diferente, com reações diferentes. Nesse aspecto, o estímulo passa de desconforto a contentamento. Aceitar o estresse significa viver de maneira consistente com os próprios valores individuais ou com a maior probabilidade de atingir seus objetivos. Um aspecto mínimo de aceitação também envolve a consciência de que um problema existe e de que

é muito relevante para a situação conjugal. Fruzetti e Iverson (2004) consideram que a aceitação possui vários componentes:

1. o fenômeno em questão está na consciência do indivíduo;

2. o indivíduo, independente da valência da experiência (agradável ou desagradável, inicialmente desejada ou não), não está concentrado exclusivamente na organização dos seus recursos para mudar a experiência ou o estímulo (ou estímulos) que suscita a experiência;

 

9. Exemplos de Caso

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Exemplos de Caso

A armadilha da aposentadoria

Warden e Viola (ou Vie, como ela preferia ser chamada) tinham quase

70 anos e estavam casados há 44 anos. Eles tinham dois filhos: um filho e uma filha próximos dos 40 anos, ambos casados. Também tinham vários netos. Tanto Warden quanto Vie eram descendentes de alemães e foram criados na Pensilvânia, como parte de uma cultura de trabalhadores do nordeste do

Estado, descendentes dos primeiros colonos alemães que chegaram aos Estados Unidos na primeira metade do século XIX.

Vie e Warden relataram que haviam mantido um casamento muito bom ao longo dos anos e nunca haviam passado por nenhuma dificuldade importante, além dos fatores de estresse comuns a uma família. Eles se lembram de terem discutido poucas vezes, até ambos se aposentarem.

Os casais com frequência funcionam muito bem quando estão envolvidos em suas carreiras e na criação de uma família. No entanto, quando ficam mais velhos, os filhos estão adultos, e os dois cônjuges atingem a idade da aposentadoria, muitos começam a passar mais tempo juntos do que anteriormente, sendo impulsionados a um relacionamento mais intenso, e às vezes experienciam problemas de ajustamento. Essa não foi a primeira vez em que ouvi parceiros me dizerem que estavam exasperados um com o outro e que gostariam de que o outro voltasse a trabalhar ou passasse mais tempo fora de casa. Lembro­‑me de uma mulher em tratamento que se referiu a essa situação como “a armadilha da aposentadoria”. Foi certamente isso que aconteceu com Warden e Vie, que se apresentaram como um casal muito amigável, adequado, que desfrutava seus anos dourados. Infelizmente, durante a primeira sessão, Warden e Vie me informaram que estavam prontos para matar um ao outro e que não sabiam se poderiam continuar casados.

 

10. Epílogo

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Epílogo

A literatura científica e clínica sobre a TCC se desenvolveu bastante, e é demasiado ampla para ser captada nos limites deste texto. Fiz uma tentativa real de incluir o que acredito serem as informações de maior destaque, assim como algumas orientações para se obter recursos adicionais sobre tópicos específicos. Do mesmo modo, o campo da terapia familiar está em constante expansão, e os leitores devem continuar a atualizar o seu conhecimento lendo tudo aquilo que possam, a fim de fortalecer suas habilidades.

Tenha em mente que a TCC é uma modalidade integrativa que pode ser usada com outras abordagens para a terapia de casal e família. Por isso, os profissionais das várias modalidades consideram úteis as técnicas e estratégias deste livro, mesmo como auxiliares para as abordagens já por eles adotadas.1

Tentei comunicar por meio deste texto que os terapeutas precisam permanecer flexíveis em seu trabalho com casais e famílias, mas ao mesmo tempo adicionar o máximo possível de técnicas à sua caixa de ferramentas terapêuticas. Continuar a par de uma série de intervenções é um ingrediente fundamental para realizar um bom trabalho.

 

Apêndice A - Questionários e inventários para casais e famílias

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Apêndice A

Questionários e inventários para casais e famílias

Questionários e inventários para casais

• Communication Patterns Questionnaire (CPQ; Christensen, 1988)

• Dyadic Adjustment Scale (DAS; Spanier, 1976)

• Marital Attitude Questionnaire – Revised (Pretzer, Epstein e Fleming,

1991)

• Marital Communication Inventory (Bienvenu, 1970)

• Marital Happiness Scale (MHS; Azin, Máster e Jones, 1973)

• Marital Satisfaction Inventory (MSI; Snyder, 1981)

• Primary Communication Inventory (Navaran, 1967)

Questionários e inventários para famílias

• Adolescent­‑Family Inventory of Life Events and Change (McCubbin e

Thompson, 1991)

• The Revised Conflict Tactics Scales (CTS­‑2; Straus, Hamby, Bonley­

‑McCoy e Sugarman, 1996)

• Family Adaptability and Coesion Evaluation Scale (FACES­‑III; Olson,

Portner e Lavee, 1985)

• Family Assessment Device (FAD; Epstein, Baldwin e Bishop, 1983)

• Family Awareness Scale (FAZ; Green Kolevzon e Vosler, 1985)

• Family Beliefs Inventory (FBI [forms P & A]; Roehling e Robin,

 

Apêndice B - Registro do pensamento disfuncional

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Descreva:

1. evento real que está conduzindo a uma emoção desagradá‑ vel; ou

2. corrente de pensa‑ mentos, devaneios ou lembranças que estão conduzindo a uma emoção desagradá‑ vel; ou

3. sensações físicas estres‑ santes.

Situação

1. Escreva os pensamentos automáticos

(PA) que precederam as emoções.

2. Avalie a sua convicção imediata nos pensamen‑ tos automá‑ ticos de 0 a

100%.

Pensamentos automáticos

Descreva:

1. especifique

(triste, ansioso, zangado, etc.);

2. avalie o grau de intensi‑ dade de 0 a

100%.

Emoções

1. Pensamento tudo ou nada.

2. Supergenerali‑ zação.

3. Filtro mental.

4. Desquali‑ ficação do positivo.

5. Conclusões precipitadas.

6. Magnificação ou minimiza‑

ção.

7. Raciocínio emocional.

8. Afirmações do tipo “deveria”.

9. Rotulação.

10. Personalização.

11. Leitura mental.

12. Catastrofiza‑

ção.

Distorção

1. Escre‑ va uma resposta alternativa aos pen‑ samentos automáti‑ cos.

2. Avalie a convicção na resposta alternativa de 0 a

100%.

Reação alternativa

1. Reavalie a convicção nos pen‑ samentos automáti‑ cos de 0 a

 

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