Terapia cognitivo-comportamental na prática psiquiátrica

Autor(es): Knapp, Paulo
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1. Princípios fundamentais da terapia cognitiva

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Princípios fundamentais da terapia cognitiva

1

PAULO KNAPP

O que perturba o ser humano não são os fatos, mas a interpretação que ele faz dos fatos.

Epitectus – Século I

Neste capítulo abordaremos os princípios teóricos e práticos essenciais da terapia cognitiva (TC), os fundamentos da conceitualização cognitiva, a incorporação dos princípios cognitivos na estrutura da sessão e a utilização adequada dos métodos de intervenção; terminaremos relacionando alguns mitos e concepções equivocados acerca da terapia cognitiva.

O modelo que iremos adotar neste capítulo é o de Aaron Beck, um psiquiatra com formação psicanalítica tradicional que desenvolveu e cunhou o termo terapia cognitiva no início dos anos 1960, na Filadélfia, onde ainda trabalha. As idéias e os conceitos aqui apresentados derivam de textos encontrados na literatura de autores como Aaron e Judith

Beck, Leahy, Dobson, Neenan e Dryden, Freeman e vários outros. Apesar da tentativa de ser fiel aos textos originais, neste capítulo muitas vezes transparece uma forma individual e específica de pensar e agir no processo terapêutico, advinda da prática clínica do autor.

 

2. História e futuro das terapias cognitivo-comportamentais

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História e futuro das terapias cognitivo-comportamentais

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KEITH S. DOBSON, MARTIN C. SCHERRER

D

esde sua introdução, há algumas décadas, as terapias cognitivo-comportamentais (TCCs) aumentaram de escopo e popularidade, adquirindo sua atual condição de “paradigmas dominantes” na área da psicologia clínica (Dobson e Khatri, 2000). Embora a proliferação das técnicas cognitivo-comportamentais durante a segunda metade do século XX tenha sido notável, ela também foi marcada pela dificuldade em definir com clareza seu escopo (Dobson, Backs-Dermott, Dozois,

2000; Dobson e Dozois, 2001). As primeiras terapias cognitivo-comportamentais começaram a surgir no início dos anos 60, embora os primeiros textos importantes sobre “modificação cognitiva do comportamento” tenham aparecido na década de 70 (Kendall e Hollon, 1979;

Mahoney, 1974; Meichenbaum, 1977). Esse período intermediário, refletindo a “revolução cognitiva” que havia ocorrido na disciplina da psicologia (Mahoney, 1977), testemunhou um dramático aumento da atenção dedicada à aplicação da teoria cognitiva à mudança de comportamento. Diversos teóricos e clínicos aplicaram uma variedade de perspectivas à revolução cognitiva na psicologia clínica, situação que, por fim, resultou na ampla gama de modelos teóricos e técnicas terapêuticas cognitivo-comportamentais atualmente disponível.

 

3. A extinção das memórias no processo terapêutico

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A extinção das memórias no processo terapêutico

3

IVÁN IZQUIERDO E MARTÍN CAMMAROTA

MEMÓRIA

A memória consiste na aquisição, armazenamento e evocação de informações pelo sistema nervoso central (Izquierdo, 2002). O armazenamento é produto de uma longa fase de consolidação, que envolve várias cascatas bioquímicas no hipocampo e em outras estruturas ao longo de pelo menos seis horas (Izquierdo e Medina, 1997). A maioria dessas cascatas é iniciada pela ativação de receptores glutamatérgicos do tipo NMDA (Cammarota et al.,

2000). Co-participam nessa fase inicial da consolidação receptores glutamatérgicos AMPA e metabotrópicos (Izquierdo e Medina, 1997).

A transmissão nervosa glutamatérgica é a principal forma de transmissão nervosa excitatória.

As informações que geram memórias podem ser provenientes do meio externo, do meio interno ou da evocação de memórias preexistentes no indivíduo (McGaugh, 2000). A maioria das memórias obedece a processos associativos: um estímulo ou conjunto de estímulos associa-se com outro(s) estímulo(s) ou resposta(s). Por exemplo, uma “dica” ou um estímulo sensorial proveniente do meio externo associa-se com outro de índole interna (um mal-estar abdominal, Berman e Dudai, 2001) ou externa (um choque elétrico, McGaugh,

 

4. Neurobiologia do comportamento

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Neurobiologia do comportamento

4

RENATO ZAMORA FLORES

A

proposta de interpretar o comportamento humano por meio de uma abordagem biológica não é nova, mas nem por isso deixa de ser audaciosa, pois se trata de uma abordagem essencialmente reducionista que entra em conflito explícito com propostas alternativas, usualmente originadas nas ciências sociais e humanas, que se utilizam de descrições em níveis maiores de complexidade.

Há um conflito importante em andamento entre as áreas do conhecimento científico: a idéia de dividir para estudar é confrontada com a proposta de que só pelo exame do todo podemos abordar certos problemas, como a mente humana.

É possível identificar três tipos de reducionismo aplicáveis à abordagem neurobiológica do comportamento. O reducionismo ontológico, cuja posição metodológica é a de hierarquizar as estruturas, como, por exemplo, o modelo científico generalizado de que moléculas são feitas de átomos, que, por sua vez, são feitos de partículas subatômicas e assim por diante. O reducionismo metodológico, o qual propõe um método para a exploração de sistemas mais complexos, desmembrando-os em sistemas mais simples até que se encontre um conjunto de sistemas simples o suficiente para serem descritos e explicados. Por fim, o reducionismo teórico, que se refere a qualquer tentativa de descrever e explicar um campo do conhecimento unicamente ou principalmente dentro do paradigma de outro campo, hipote-

 

5. O cérebro e a tomada de decisões

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O cérebro e a tomada de decisões

5

ANDRÉ PALMINI

INTRODUÇÃO: VOCÊ NÃO É BICHO,

OU AO MENOS É UM BICHO ESPECIAL

Atingir o mais alto grau na escala filogenética trouxe uma série de imposições aos seres humanos, e o cérebro teve de evoluir para fazer frente a essas novas demandas. Talvez a mais clara imposição de uma vida em sociedades humanas seja a necessidade de modular o comportamento para adequá-lo a regras e contextos sociais, os quais muitas vezes se opõem a impulsos e instintos biológicos básicos. Esses impulsos e instintos não são pouca coisa: são eles que têm permitido a preservação da vida animal por milhões de anos (Panksepp, 1998;

Rolls, 1999). Entretanto, a necessidade humana de adequar constantemente a resposta a impulsos e instintos não veio acompanhada de uma menor representação cerebral desses impulsos. Ao contrário, a evolução do cérebro foi na direção de sempre: desenvolvimento de novas estruturas e circuitos para manter sob alguma forma de controle as estruturas e os circuitos filogeneticamente mais antigos. Sendo mais específico, nossa evolução para sereshumanos-como-seres-sociais deve-se ao desenvolvimento de estruturas cerebrais que modulam nossas respostas aos múltiplos estímulos que “falam” diretamente aos nossos instintos e impulsos biológicos básicos, adequando-as ao contexto de cada indivíduo, em cada situação humana. Estar vivo e acordado é estar sendo bombardeado por estímulos de todos os

 

6. Psicologia e terapia cognitiva: da pesquisa experimental à clínica

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6

Psicologia e terapia cognitiva: da pesquisa experimental à clínica

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RICARDO WAINER, GIOVANNI KUCKARTZ PERGHER, NERI MAURÍCIO PICCOLOTO

A

gênese das psicoterapias cognitivas deuse ainda nos anos 50 com os trabalhos de Kelly (1955), tendo como um de seus marcos de penetrabilidade e aceitabilidade no meio científico a publicação de Terapia Cognitiva da Depressão (Beck et al., 1979/1997). Simultaneamente ao surgimento desse novo e revolucionário paradigma da prática psicoterápica, estava ocorrendo o aparecimento de uma nova escola da história da psicologia: a psicologia experimental cognitiva sob a abordagem do processamento da informação. Salienta-se que os primeiros e revolucionários trabalhos dessa emergente escola da psicologia foram apresentados num simpósio multidisciplinar sobre a teoria da informação ocorrido no Massachussets Institute of Technology (MIT), em Boston, no ano de 1956. Esta é a data considerada o marco de fundação das ciências cognitivas, das quais a psicologia cognitiva é uma das mais importantes disciplinas, agregando-se a outros saberes (robótica, inteligência artificial, lingüística cognitiva, neurociências, etc.) para explicar e predizer o processamento da informação de sistemas inteligentes (entre eles o humano) que determinam os comportamentos observáveis desses mesmos sistemas. Já a data oficial de fundação da psicologia cognitiva é o ano de 1967, quando é publicado, por Ulric Neisser, o primeiro livro-texto sobre o assunto, intitulado Cognitive Psychology.

 

7. Um modelo cognitivo de alucinações

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Um modelo cognitivo de alucinações*

7

AARON T. BECK, NEIL A. RECTOR

A

s alucinações têm sido consideradas um sinal de doença mental somente nos últimos 200 anos. Antes disso, elas eram vistas como mensagens de Deus (intervenção divina) ou do diabo (possessão demoníaca). É interessante que muitos pacientes com esquizofrenia também as consideram como comunicações de uma dessas entidades sobrenaturais. As alucinações geralmente são definidas como percepções que ocorrem na ausência de estímulo externo. Deve-se acrescentar os requisitos de que elas ocorram no estado alerta (diferente do sonho) e não estejam sob controle da vontade (diferente do devaneio). As alucinações freqüentemente estão associadas ao uso de psicoestimulantes. A plena compreensão da natureza desse fenômeno precisa dar conta de problemas como o da heterogeneidade. As alucinações que ocorrem em um contexto normal ou anormal podem envolver qualquer uma das modalidades sensórias: audição, visão, tato, olfato ou paladar. As alucinações auditivas na esquizofrenia – o foco deste capítulo – foram amplamente estudadas de muitas perspectivas: cultural, genética, anatômica, neuroquímica e psicológica.

 

8. Principais técnicas

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Principais técnicas

PAULO KNAPP

A

terapia cognitiva (TC) efetiva envolve construir habilidades, e isso somente é conseguido pelo treinamento (Padesky e Greenberger, 1995). Tendo terapeuta e paciente concordado em uma lista de problemas e nas metas do tratamento, o objetivo da terapia cognitiva é identificar, examinar e modificar as cognições distorcidas ou disfuncionais em seus três níveis: primeiramente os pensamentos automáticos (PA), em seguida as crenças intermediárias (pressupostos subjacentes e regras) e, por fim, as crenças nucleares (esquemas). Numa combinação de intervenções verbais com técnicas de modificação do comportamento, a TC empresta alguns procedimentos originados de outras escolas terapêuticas ativas e diretivas e freqüentemente adapta métodos comportamentais para servir ao propósito da mudança cognitiva (Neenan e Dryden,

2000). Como sabemos, a mudança na cognição produz a mudança no comportamento, e viceversa. Assim, as intervenções cognitivas intentam promover alterações na cognição e, por conseguinte, no comportamento, e as técnicas comportamentais visam a alterações no comportamento que levem a mudanças na cognição.

 

9. Indicações e contra-indicações

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Indicações e contra-indicações

ALEXANDER MOREIRA

DE

9

ALMEIDA, FRANCISCO LOTUFO NETO

EM BUSCA DE UMA PRÁTICA CLÍNICA

BASEADA NAS MELHORES EVIDÊNCIAS

Durante muito tempo, os tratamentos empreendidos pelos diversos profissionais de saúde se basearam na autoridade de seus proponentes e nas teorias fisiopatológicas existentes. Entretanto, com o surgimento dos ensaios clínicos de boa qualidade, muitas discrepâncias entre a “tradição-experiência clínica” e as evidências científicas foram percebidas. Muitos tratamentos consagrados se mostraram inócuos ou, pior, nocivos. Devido a tais fatos, nos

últimos anos, surgiu e tem-se desenvolvido com grande vigor a medicina baseada em evidências (Sackett e Rosenberg, 1995). Suas principais diretrizes são:

• As decisões clínicas devem se basear nas melhores evidências científicas disponíveis.

• A terapêutica empregada deve ser a que demonstrou maior utilidade no problema em questão e não aquelas com as quais nós, os profissionais, estamos habituados.

Porém, todos sabemos da hercúlea tarefa que é tentar se manter atualizado ante a quantidade cada vez maior de conhecimento produzida. Ainda mais difícil é a tarefa de buscar conclusões baseadas em todos os trabalhos produzidos sobre cada tema. Pode-se tentar buscá-las em artigos de revisão. Mas as limita-

 

10. Depressão

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Depressão

MAURÍCIO SILVA DE LIMA, PAULO KNAPP,

CAROLINA BLAYA, LUCAS DE CASTRO QUARANTINI,

IRISMAR REIS DE OLIVEIRA,

PEDRO ANTÔNIO SCHMIDT DO PRADO LIMA

A

depressão é um dos transtornos psiquiátricos mais comuns, com distribuição universal, e constitui um grande problema de saúde pública. Segundo a Organização Mundial de Saúde, o grau de incapacitação devido aos transtornos depressivos é maior do que em outras doenças crônicas e recorrentes, como hipertensão, diabete melito, artrite ou dor lombar crônica. Calcula-se que, até o ano 2020, a depressão será a segunda causa de incapacitação no mundo, atrás apenas da doença coronariana isquêmica (Parik e Law, 2001).

Sendo a depressão uma doença comum, com alta morbidade e mortalidade, com conseqüências individuais e familiares e alto custo para a sociedade, conhecer a efetividade das alternativas terapêuticas atualmente disponíveis é essencial. O papel dos psicofármacos no tratamento da depressão tem sido bastante revisado, especialmente nos últimos 15 anos, nas mais diversas formas de transtornos depressivos. Isso se deve, em parte, à eficácia dos antidepressivos, mas também à facilidade de se conduzir estudos clínicos randomizados com drogas. Esse delineamento, que se baseia fundamentalmente no poder do processo aleatório de seleção de participantes nos estudos, é aplicado a intervenções psicossociais complexas com maior dificuldade.

 

11. Transtorno obsessivo-compulsivo

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Transtorno obsessivocompulsivo

11

ARISTIDES VOLPATO CORDIOLI

O

transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) caracteriza-se por pensamentos, frases, palavras, cenas ou impulsos que invadem a consciência, involuntários ou impróprios, persistentes e recorrentes – as obsessões –, geralmente acompanhados de aflição ou medo e de tentativas de ignorar, suprimir ou neutralizá-los pela realização de atos repetitivos e estereotipados – as compulsões ou os rituais. Pelo tempo que tomam, pelo desconforto que provocam ou pelo que levam o paciente a executar ou a evitar, comprometem as rotinas diárias, o desempenho profissional e as relações interpessoais (DSM-IV, 1994).

O TOC é um transtorno heterogêneo, geralmente crônico, cujas causas podem envolver fatores de ordem biológica e psicossocial, constituindo prováveis subtipos no que se refere à etiologia, apresentação clínica, curso, prognóstico e resposta a tratamentos.

Considerado raro até bem pouco tempo, na verdade é bastante comum, com uma prevalência em torno de 2,5% na população ao longo da vida (Karno et al., 1988). Acomete, em geral, pessoas jovens ao final da adolescência, sendo comum o início ainda na infância. Na maioria das vezes, os sintomas acompanham os indivíduos ao longo de toda a vida, evoluindo para uma progressiva deterioração em aproximadamente 10% dos casos (Lensi et al., 1996). É também grande o seu impacto sobre a família, pois os sinto-

 

12. Transtorno de ansiedade generalizada

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Transtorno de ansiedade generalizada

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FLÁVIO KAPCZINSKI, REGINA MARGIS

O

transtorno de ansiedade generalizada

(TAG) pode ser entendido como um transtorno multidimensional, com três sistemas de ansiedade: o fisiológico, o cognitivo e o comportamental. Segundo o DSM-IVTRTM, o transtorno de ansiedade generalizada consiste em ansiedade e preocupação excessivas com diversos eventos ou atividades, ocorrendo na maioria dos dias por pelo menos seis meses, sendo que o indivíduo considera difícil controlar a preocupação. A ansiedade e preocupação estão associadas a três ou mais dos seguintes sintomas: inquietação, fatigabilidade, dificuldade de concentração, irritabilidade, tensão muscular, perturbação do sono.

Ressalta-se que pelo menos um desses sintomas esteve presente na maioria dos dias nos seis meses anteriores, sendo que eles não podem ser devidos ao efeito de uma substância, a uma condição clínica ou a outro transtorno psiquiátrico em Eixo I. Destaca-se ainda que a ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos causam sofrimento significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional.

 

13. Transtorno de pânico

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Transtorno de pânico

GISELE GUS MANFRO, ELIZETH HELDT, HELENE SHINOHARA

O

transtorno de pânico (TP) é uma doença de curso crônico, podendo afetar

3,5% da população ao longo da vida (Kessler et al., 1994; Marshall, 1997). Caracterizase pela presença de ataques súbitos de ansiedade, acompanhados de sintomas físicos e afetivos, do medo de ter um novo ataque e da evitação de locais ou situações nos quais já ocorreram os ataques de pânico (APA, 1994).

Os sintomas mais comuns apresentados durante esses episódios são: palpitações (98%), tonturas (95%), sudorese (93%), dispnéia (90%), medo de ficar louco ou perder o controle (90%) e outros de menor incidência, como dor no peito, desrealização, despersonalização, parestesias, arrepios, sensação de desmaio e tremor.

Geralmente manifesta-se no final da adolescência ou início da vida adulta, quando definições e escolhas se processam e, devido à doença, podem ser afetadas. Está associado a um alto custo social, uma vez que os portadores apresentam diminuição da produtividade e ocupam freqüentemente serviços de saúde pública (emergências, consultas médicas, exames...) (Marshall, 1997; Roy-Byrne et al., 1999).

 

14. Fobia social

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Fobia social

PATRÍCIA PICON, DANIELA ZIPPIN KNIJNIK

O

transtorno de ansiedade social, também conhecido como fobia social, é uma categoria diagnóstica recente e anteriormente negligenciada (Liebowitz et al.,

1985), muito prevalente, de curso crônico, potencialmente incapacitante e com altas taxas de co-morbidade (Hirschfeld, 1995; Lecrubier,

1998).

Um grande número de estudos tem sido realizado desde o início da década de 80, com bons resultados e importantes avanços nas abordagens psicoterápica e farmacológica; é cada vez mais reconhecida a efetividade das abordagens cognitivo-comportamentais, justificando, portanto, o desenvolvimento de estratégias terapêuticas cada vez mais específicas e de comprovada efetividade (Rosenbaum, 1995; Juster e Heimberg, 1995; Ballenger et al., 1998).

A terapia cognitivo-comportamental

(TCC) pode ser realizada individualmente ou em grupo na fobia social. Além disso, os ganhos adquiridos com o tratamento são mantidos ao longo do tempo. Atualmente, estão sendo pesquisados os fatores que influenciam a resposta à intervenção cognitivo-comportamental, com o objetivo de aumentar a sua efetividade (Coles, Hart, Heimberg, 2001).

 

15. Fobias específicas: aspectos diagnósticos, etiológicos, mantenedores e terapêuticos

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Fobias específicas: aspectos diagnósticos, etiológicos, mantenedores e terapêuticos

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NERI MAURÍCIO PICCOLOTO, GIOVANNI KUCKARTZ PERGHER,

RICARDO WAINER

ASPECTOS DIAGNÓSTICOS

O medo, esta reação filogeneticamente determinada, desenhada pela evolução para nos proteger do perigo, pode adquirir um caráter desadaptativo e quantitativamente desproporcional, dando origem a uma psicopatologia. Sendo o medo uma emoção universalmente experienciada, sua simples presença diante de uma determinada situação ou objeto não é suficiente para que seja caracterizada uma fobia. Muitas pessoas mostram-se temerosas em algumas circunstâncias – diante de um inseto, em um terraço de um prédio, em um assento para doação de sangue – sem, entretanto, apresentarem um quadro fóbico. Para que seja diagnosticada uma fobia específica, uma série de características necessitam estar presentes, as quais são, segundo o DSM-IV-TR:

A. Medo acentuado e persistente, excessivo ou irracional, revelado pela presença ou antecipação de um objeto ou uma situação fóbica (p. ex., voar, alturas, animais, tomar uma injeção, ver sangue).

 

16. Transtorno de estresse pós-traumático

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Transtorno de estresse pós-traumático

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RENATO M. CAMINHA

O

transtorno de estresse pós-traumático

é uma psicopatologia com características bastante distintas dos demais transtornos que compõem o Manual Diagnóstico e

Estatístico de Transtornos Mentais, o DSM-IV-TR

(American Psychiatric Association, 2002).

A relação causal entre a situação ocorrida no ambiente, denominada trauma, e a reação da pessoa exposta ao evento estressante

(respostas cognitivas e comportamentais) é possível de ser identificada. Em outras psicopatologias, essa relação não pode ser considerada identificável. Por exemplo, num caso de fobia específica, muitas vezes não somos capazes de encontrar a origem da mesma; quando chegamos a alguma explicação razoável do que seria a origem da resposta fóbica, fogenos a capacidade de estabelecer a relação causa-efeito diretiva.

Os registros histórico-científicos apontam para a descrição da síndrome, conhecida hoje como transtorno de estresse pós-traumático, desde meados do século XIX, quando o médico alemão Eulenberger introduziu o conceito de trauma psíquico. Ele assim designou a “reação a gritos e medo que ocorre após um grande trauma”.

 

17. Dependência química

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Dependência química

ERNANI LUZ JUNIOR

A

terapia cognitivo-comportamental, da qual Aaron Beck é um dos pioneiros com seus trabalhos sobre depressão, teve seu uso rapidamente estendido para diversas outras patologias, entre elas a dependência química. Mas foi só a partir de 1993, com a publicação de Cognitive Therapy of Substance Abuse, por Beck e colaboradores, que a utilização da terapia cognitiva das dependências químicas se expandiu.

Marlatt e Gordon, com a publicação de

Relapse Prevention em 1985, aportaram importante contribuição para a abordagem dos usuários de drogas, com os conceitos de lapso e de situação de risco e com as novas técnicas para prevenção de recaídas. Também Miller e Rollnick, em 1992, com a publicação de seu livro

Motivational Interviewing: preparing people to change addictive behavior, examinando profundamente a ambivalência dos pacientes e suas dificuldades de fazer e de aceitar mudanças e desenvolvendo novas técnicas motivacionais, enriqueceram significativamente o arsenal terapêutico para o tratamento das dependências.

 

18. Terapia cognitivo-comportamental dos transtornos alimentares

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Terapia cognitivocomportamental dos transtornos alimentares

18

JOSUÉ BACALTCHUK, PHILLIPA J. HAY

O

s transtornos alimentares incluem duas doenças bem conhecidas, a anorexia nervosa (AN) e a bulimia nervosa (BN), e um grupo menos bem definido de transtornos alimentares não-especificados (EDNOS).

Apesar de a AN ter sido o primeiro transtorno alimentar reconhecido, com relatos feitos no século XIX por Gull (1874) e Lasegue (1873), a

BN e os EDNOS são mais comuns. A BN foi primeiramente descrita por Russell, em 1979, e introduzida no DSM-III, a terceira edição da classificação de transtornos mentais da Associação Americana de Psiquiatria (APA), em 1980, sob a denominação bulimia, sendo o termo bulimia nervosa adotado posteriormente. Em amostras clínicas, no entanto, pessoas com

EDNOS constituem entre um terço e metade dos pacientes tratados (Hall e Hay, 1991). As síndromes incluídas no diagnóstico EDNOS não preenchem os critérios de AN ou BN, como, por exemplo, o transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP). Os critérios diagnósticos atuais para BN, AN e TCAP estão descritos no Quadro 18.1.

 

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