Psiquiatria forense (2a. ed.)

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MEDICINA FORENSE, PSIQUIATRIA FORENSE E LEI

• Três conceitos filosóficos e legais são indispensáveis para o

•

exercício da psiquiatria forense: entendimento, determinação e discernimento.

Toda medida de proteção a uma pessoa ou um grupo humano vulneráveis exige que, primeiro, se discrimine quem é vulnerável. Assim, uma questão atual consiste em estabelecer se medidas de proteção a enfermos mentais são avanços da civilização ou, contrariamente, um abuso a mais cometido contra eles.

FUNDAMENTOS

DO EXERCÍCIO DA

MEDICINA

O exercício da medicina deve compreender três domínios, ou áreas, indissociáveis entre si: o cognitivo, o afetivo e o psicomotor.1 O domínio cognitivo é a expressão do conhecimento intelectual e científico do médico. É por meio das ciências biológicas, psicológicas e sociais que o médico adquire o saber que lhe permitirá exercer a medicina nos moldes e parâmetros científicos, ou seja, fundamentado na citologia, genética, histologia, anatomia, fisiologia, imunologia, microbiologia, parasitologia, anatomopatologia, fisiopatologia, bioquímica, biofísica, psicologia e sociologia. Estas duas últimas ciências humanas, tão descuradas anteriormente na formação médica, se tornaram hoje imprescindíveis para a constituição humana do médico, qualquer que venha a ser sua futura especialidade. A compreensão da mente humana, seu funcionamento e seu dinamismo, as relações interpessoais e os contextos familiar, socioeconômico e ambiental em que se originam as enfermidades são hoje aspectos tão básicos para o médico quanto o são as ciências naturais e biológicas.

FUNDAMENTOS

A psiquiatria poderia ser considerada filha da Revolução Francesa. No ano III da Revolução, em 11 de dezembro de 1794, o médico

Philippe Pinel (1745-1826) apresentou sua monografia Memórias da loucura, considerada o primeiro texto científico da nova especialidade, na Sociedade de História Natural de Paris. Nessa conferência, defendeu o tratamento psicológico e os princípios humanitários que o tornaram fundador da psiquiatria na França. Afirmava que a doença mental muitas vezes era curável: para chegar ao diagnóstico, o médico deve observar cuidadosamente a conduta do paciente, entrevistá-lo, ouvi-lo com atenção e tomar notas. Ele deve compreender a história natural da doença e o evento precipitante e escrever uma história clínica acurada. Diagnóstico e prognóstico podem então ser feitos. Padrões periódicos da doença podem auxiliar na terapia. Geralmente, apenas uma faculdade é afetada. Pacientes com delírios podem ser maléficos e criminosos.1

Seguiram-se, nos anos seguintes, sua Nosologia e, em 1801, seu mais famoso livro,

FUNDAMENTOS

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VINHETA

Dr. Fagundes é um jovem médico que recém concluiu sua residência em psiquiatria. Há poucos meses realizou a prova para obtenção do título de especialista e obteve sucesso. Em busca de melhores oportunidades profissionais, foi residir em Cacimbinhas, pequena cidade do interior, na qual se estabeleceu como o único psiquiatra. Sua rotina consistia em intensa atividade diária, atendendo pacientes em seu consultório e fazendo consultoria.

Um dia, foi surpreendido com uma intimação por oficial de Justiça, ocasião em que soube haver sido nomeado perito em difícil caso de suposto abuso sexual de menor. Dirigiu-se ao fórum para falar com o juiz, mas não foi recebido. Aflito, explicou ao escrivão que não possuía treinamento em psiquiatria forense e em psiquiatria infantil e, além disso, não dispunha de tempo para essa atividade devido a seus múltiplos afazeres. No dia seguinte, o escrivão entrou em contato com ele, informando-o de que o juiz dissera ser a realização da perícia uma obrigação e que, se não a aceitasse, determinaria sua prisão. Naquela noite, o dr. Fagundes não dormiu.

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EXAMES E AVALIAÇÕES COMPLEMENTARES EM PSIQUIATRIA FORENSE

VINHETA

João da Silva, 84 anos, viúvo, comerciante, grau de instrução secundário completo, preocupado com possíveis brigas entre os descendentes após sua morte, decide fazer um testamento. Divide os bens igualmente entre os três filhos, mas destina o equivalente a 15% de seu patrimônio a uma sobrinha com que sempre teve muita afinidade. Os filhos, tomando conhecimento da decisão do pai, ingressam com ação de interdição e de anulação do testamento.

Ele tem alterações de memória de curto prazo, com pequenos esquecimentos no dia a dia. Entretanto, tem independência na vida cotidiana, locomove-se bem e dirige seu automóvel. Sabe utilizar a internet e maneja sua conta bancária pelo serviço de homebanking. Suas contas regulares são pagas por meio de débito em conta, programado há muito tempo. Conhece seu patrimônio e sabe o valor aproximado de seus bens. Recorda-se com clareza dos fatos de sua vida remota. Contudo, não é raro que não saiba informar o que almoçou no dia anterior ou a que filmes assistiu na televisão. Durante a avaliação pericial, houve a impressão de comprometimento cognitivo leve, o que foi confirmado por testagem solicitada pelo perito. Há, também, sintomas depressivos leves e discreta perturbação do sono. A impressão global, porém,

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DIREITO DE FAMÍLIA E PSIQUIATRIA FORENSE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE

VINHETA

João Carlos, 15 anos, branco, estudante do 8º ano, residente em abrigo municipal, foi encaminhado à equipe de serviço universitário de Psiquiatria Forense da Criança e do Adolescente, por determinação de magistrada, em razão de quadro de “alterações de comportamento, atos infracionais contra o patrimônio, violência e ameaças contra pessoas (incluindo ato infracional análogo a tentativa de estupro); uso e comércio de drogas ilícitas, uso de

álcool, humor muito oscilante, relações interpessoais constantemente conflituosas e dificuldade em aceitar regras”. Além dos processos pelos atos infracionais, há mais dois processos relacionados ao adolescente, um para “averiguação de situação de risco” e outro contra a genitora, para extinção do poder familiar, proposto pelo Ministério Público. Neste último, a genitora-ré declarou, em juízo, que “prefere ir presa a ter que aceitar o filho de volta em casa”. Na análise documental da história médico-legal de João Carlos consta: abandono, fuga de casa desde os 13 anos e evasão do centro de atendimento onde cumpria medida socioeducativa. Dos 13 aos 15 anos, o adolescente recebeu vários diagnósticos de instituições públicas, e, em laudos oficiais, foram identificadas alterações mentais e de comportamento, como as seguintes: (i) “desprovido de compaixão ou culpa, sem noção de limite, denotando frieza, além de ter personalidade psicopática, sem qualquer possibilidade de reversão”; (ii) “quadro de ambivalência afetiva, alucinações auditivas, dissociação do pensamento, ideação delirante de cunho persecutório, sendo seu quadro no momento diagnosticado como transtorno esquizofrênico”;

FUNDAMENTOS

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• Na prática clínica com prisioneiros, o psiquiatra deve estar atento aos problemas derivados do agenciamento duplo e tornar seu paciente ciente dos limites da confidencialidade.

VINHETA

Ao manter o primeiro contato com um réu acusado de homicídio, em incidente de insanidade mental, dra. Jaqueline, psiquiatra forense, colocou-o a par de sua condição de perita e dos limites da confidencialidade, também esclarecendo que não estava obrigado a responder a qualquer pergunta que fizesse. A entrevista transcorreu em bom ritmo e se estabeleceu uma relação positiva entre ambos, o que facilitou o objetivo da examinadora de obter informações. Em determinado momento, o entrevistado disse: “Doutora, estou gostando muito da senhora e do jeito com que está conversando comigo. Assim, como vi que a senhora é uma boa médica, quero lhe falar agora uma coisa que não falei ainda para ninguém”. Visto que já havia anteriormente alertado o examinando de que o encontro entre ambos não tinha um objetivo terapêutico e que suas comunicações não seriam guardadas sob sigilo médico, a psiquiatra considerou desnecessário repetir o aviso. O acusado passou então a relatar as motivações do homicídio, as quais contradiziam o que até então fora apurado pelas investigações.

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PERÍCIA DE

IMPUTABILIDADE PENAL

José G. V. Taborda

Miguel Chalub

PONTOS-CHAVE

• A avaliação da imputabilidade é sempre retroativa e visa a

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avaliar o estado mental do réu ao tempo da prática do delito.

A lei brasileira adota o critério biopsicológico para a avaliação da imputabilidade de um agente. Por tal critério, o réu deveria apresentar um transtorno mental quando da prática do crime e, em razão desse transtorno mental (nexo de causalidade), ser inteiramente incapaz de entender o que fazia (elemento cognitivo) ou de determinar-se conforme esse entendimento (elemento volitivo).

A lei brasileira prevê a possibilidade de semi-imputabilidade, categoria na qual se enquadram aqueles que, em razão de transtorno mental, tinham reduzida capacidade de entendimento ou de determinação quando da prática do crime.

O diagnóstico de doença mental, mesmo grave, por si só não implica que o agente seja inimputável.

A emoção e a paixão, se não forem manifestações sintomáticas de algum transtorno mental, não têm qualquer relevância para a determinação da imputabilidade do réu.

PERÍCIAS CRIMINAIS

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PERÍCIA DE

DEPENDÊNCIA QUÍMICA

José G. V. Taborda

Gabriela de Moraes Costa

Miguel Chalub

PONTOS-CHAVE

• A apuração da imputabilidade do agente que tenha cometido um

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delito em razão de dependência ou sob efeito de droga é realizada de acordo com o critério biopsicológico.

À semelhança da avaliação de imputabilidade penal, o perito deverá verificar a existência de transtorno mental (no caso, decorrente do uso de substância psicoativa), o nexo de causalidade entre o transtorno e o delito e realizar percuciente exame da capacidade de entendimento e de determinação.

É necessário que a condição de estar “sob o efeito [...] de droga” seja “proveniente de caso fortuito ou força maior” para o reconhecimento da inimputabilidade ou da semi-imputabilidade.

Aplica-se, aos indivíduos que cometeram delitos sob efeito de

álcool ou de outra substância psicoativa, o princípio da actio libera in causa.

A condição de embriaguez, seja por álcool, seja por “substância de efeitos análogos”, pode ser classificada de acordo com o tipo (não acidental ou acidental) e com o grau da embriaguez

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EXAME DE

SUPERVENIÊNCIA DE

DOENÇA MENTAL

Lisieux E. de Borba Telles

Rogério Göttert Cardoso

Paulo Blank

PONTOS-CHAVE

• Considera-se superveniência de doença mental o aparecimento

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de sintomas psiquiátricos em um determinado indivíduo em qualquer período após a prática de um fato criminoso.

A ausência de avaliação psiquiátrica dos presos, quando do início do cumprimento da pena, dificulta a detecção de doenças mentais importantes, seu adequado tratamento e recuperação.

Deve-se superar a dificuldade em identificar as patologias desses indivíduos o mais precocemente possível e criar programas de atenção dirigidos à população prisional e às suas enfermidades mais frequentes: transtornos relacionados ao uso e abuso de álcool e drogas, transtornos do humor, transtornos psicóticos, transtornos de personalidade e retardo mental.

Para a conversão da pena em medida de segurança não basta que o prisioneiro apresente uma “perturbação da saúde mental”, pois é imprescindível que haja “especial tratamento curativo” para sua patologia.

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AVALIAÇÃO DE RISCO DE VIOLÊNCIA

VINHETA

Álvaro, 45 anos, foi encaminhado para exame de verificação de cessação de periculosidade (EVCP). Na perícia de imputabilidade penal, em 2003, realizada por outro perito psiquiatra após a prática de homicídio, recebeu o diagnóstico de transtorno de personalidade emocionalmente instável, tipo impulsivo. Na ocasião, foi considerado semi-imputável e teve sua pena convertida em medida de segurança (MS). Realizou seu primeiro EVCP no ano de

2006. Não teve sua periculosidade declarada cessada porque, segundo o laudo pericial, ainda apresentava “manifestações psicopatológicas” que contraindicavam a desinternação e não tinha

“suporte familiar e social no ambiente extramuros”. Em 2008, realizou novo EVCP, novamente com conclusão desfavorável, dessa vez devido a “ausência de mudança de valores e baixíssimo limiar para tolerar frustrações”. Comparece, em 2010, para seu terceiro

EVCP. Adota uma postura queixosa e alega que outros colegas internos “ganham remoção para clínica de onde podem fugir depois”, mas que ele foi abandonado e não consegue ter sua periculosidade considerada cessada. Segue sem crítica em relação ao crime cometido, alegando fatores externos que o justificariam. Nesse sentido, relata que o problema foi ter vindo morar na cidade em que se encontra, pois, se residisse em outro lugar, nada disso teria acontecido. Afirma categoricamente que não conseguirá e, também, não quererá deixar de ingerir bebidas alcoólicas quando em liberdade. Não apresenta sintomas de natureza psicótica, nem alterações significativas de orientação ou memória. Não tem familiares na localidade. O exame psicológico revelou, entre outros dados, “perfil com manifestações de atitudes impulsivas, mostrando-se desprovido de contenção do controle emocional com agressividade acentuada e primitivismo em seu repertório comportamental”.

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AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE CIVIL

VINHETA

O sr. Vicentini, 74 anos, é um exemplo de empresário que se fez por si. Filho de imigrantes italianos, cedo abandonou a colônia para trabalhar na cidade. Realizou todo tipo de serviço até conseguir se instalar com pequena serralheria. A partir daí, não parou de crescer e atualmente é um dos grandes industriais de sua região. Aos 60 anos, separou-se da esposa, com quem, à

época, tinha cinco filhos entre 25 e 35 anos. Na separação dos bens, ficou com a maior parte do patrimônio, incluindo a empresa.

Entregou alguns imóveis à ex-mulher e passou a lhe pagar uma pensão mensal compatível com suas posses. Após a separação, o sr. Vicentini teve várias namoradas, cujos relacionamentos duravam alguns meses e elas sempre recebiam bons presentes ou viajavam a lugares turísticos interessantes. Nada desse comportamento punha em risco o patrimônio da empresa, pois eram gastos perfeitamente suportáveis por seu nível de ganhos. Nos últimos tempos, entretanto, tomou algumas decisões questionáveis que causaram prejuízos limitados ao negócio, o que foi percebido pelos filhos mais velhos, os quais participam da administração da empresa.

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AVALIAÇÕES DE

CAPACIDADES CIVIS

ESPECÍFICAS

Elias Abdalla-Filho

José G. V. Taborda

PONTOS-CHAVE

• A incapacidade superveniente do testador não invalida o testa•

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mento, nem o testamento do incapaz se valida com a superveniência de sua capacidade.

Ao investigar o pleno discernimento para testar ou doar, deve-se pesquisar variáveis objetivas (conhecimento do patrimônio próprio, de seu valor e de quem são seus herdeiros necessários) e subjetivas (coerência biográfica do ato).

Um incapaz na esfera civil pode contrair matrimônio, desde que compreenda o significado do ato e que manifeste com clareza sua concordância. No entanto, cônjuge que casar com doente mental grave ignorando essa circunstância, poderá pleitear a anulação desse ato se a patologia mental tornar insuportável a vida em comum ou for passível de transmissão à prole.

A incapacidade laboral decorrente de transtorno mental restringe-se a esse aspecto da vida do cidadão, não implicando, por si só, incapacidade para os atos da vida civil.

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PERÍCIAS EM DIREITO DE FAMÍLIA

VINHETA

Dr. Antônio, psiquiatra infantil, foi designado perito por juiz de Vara de Família no curso de ação de regulamentação de visitas promovida por Carlos, genitor do menino Carlinhos, de 5 anos. A mãe do menino, Helena, ex-esposa de Carlos, o havia acusado de cometer ofensa sexual contra o filho de ambos. Dessa forma, por determinação judicial, as visitas do pai à criança passaram a ser supervisionadas. Há indícios de tentativa de alienação parental, por parte de Helena, que buscaria afastar Carlinhos do pai. Esse afastamento, aliás, já está se dando, pois o menino demonstra agressividade manifesta em relação ao pai. Durante o processo de avaliação, o perito verificou que a imagem do pai vem sendo desqualificada pela genitora em uma fase importante da vida da criança e conseguiu identificar fatos relevantes indicativos do potencial alienador de Helena. Esta surge sempre com novas queixas e acusações, as quais dificultam o estreitamento do vínculo entre pai e filho. Helena apresenta, também, comportamentos impulsivos, instabilidade emocional, falta de controle de impulsos, baixa tolerância a frustração e propensão marcante a culpabilizar os outros.

PERÍCIAS CÍVEIS, ADMINISTRATIVAS E PREVIDENCIÁRIAS

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• Um procedimento com risco potencial de processo futuro é a

•

internação psiquiátrica involuntária. Para preveni-lo, o médico deve cumprir rigorosamente os preceitos da Lei no 10.216/2001.

Recomenda-se que os médicos adotem, como rotina, medidas defensivistas apropriadas, entre as quais se destacam o cultivo de uma boa relação médico-paciente e a manutenção de registros completos, claros e atualizados.

VINHETA

Antônio, 42 anos, branco, casado, engenheiro civil, gerente operacional de uma empresa de construção, foi hospitalizado involuntariamente em uma unidade psiquiátrica fechada em hospital geral. O motivo da internação foi importante risco de suicídio

(RS), em quadro depressivo grave com delírios de ruína. Esse era o terceiro episódio depressivo na vida do paciente, que nunca apresentara sintomas maníacos e hipomaníacos. Na história familiar havia suicídio por enforcamento do avô materno e de tio materno.

A hospitalização ocorreu com a autorização da esposa e foi comunicada ao Ministério Público local após 36 horas. O médico assistente, dr. Peixoto, prescreveu medicação antidepressiva e neurolépticos e alertou a equipe médica para o RS, determinando vigilância constante por 24 horas. Nos primeiros três dias houve uma aparente melhora do quadro clínico e o paciente demonstrava algum alívio. Assim, houve um afrouxamento da vigilância por parte da equipe. No quarto dia de hospitalização, o paciente foi deixado só ao tomar seu banho. Aproveitou esse momento para enforcar-se com o cinto de seu roupão. A viúva e os filhos do paciente denunciaram o médico no Conselho Regional de Medicina

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PERÍCIAS PSIQUIÁTRICAS PREVIDENCIÁRIAS E ADMINISTRATIVAS

• Invalidez é a incapacidade laborativa total, de limite temporal

•

indefinido e multiprofissional, que seja insuscetível de recuperação ou reabilitação profissional, em consequência de doença ou acidente.

Alienação mental é o transtorno mental grave e persistente no qual, esgotados os meios habituais de tratamento, haja perturbação completa ou considerável da personalidade, comprometendo os juízos de valor e de realidade, bem como a autodeterminação e o pragmatismo.

VINHETA

Regina, 42 anos, sexo feminino, cor parda, casada, com quatro filhos, grau de instrução primário, natural e procedente de

Eldorado do Sul, é cozinheira há mais de 15 anos e trabalha em indústria de grande porte. Está afastada de suas atividades profissionais há três anos, em decorrência de quadro depressivo grave com sintomas psicóticos. Ao longo desse período, teve oscilações em sua condição mental, mas nunca conseguiu retomar sua atividade profissional. Na história prévia, há relato de dois episódios depressivos moderados, que não a impediram de trabalhar. A história familiar indica suicídio da mãe por enforcamento e alcoolismo em dois irmãos. Um dos filhos de Regina

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TRANSTORNOS MENTAIS

ORGÂNICOS

Analuiza Camozzato-de-Pádua

Gabriela de Moraes Costa

Claudia da Cunha Godinho

José G. V. Taborda

PONTOS-CHAVE

• Os transtornos mentais orgânicos compõem um grupo de transtornos

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mentais que apresentam lesão ou disfunção cerebral identificável e temporalmente associada ao surgimento dos sintomas neuropsiquiátricos. Essa categoria inclui diagnósticos de demência, síndrome amnésica, delirium, outros transtornos mentais orgânicos, transtorno de personalidade e de comportamento decorrentes de doença, lesão ou disfunção cerebral e transtorno mental orgânico não especificado.

Transtornos mentais orgânicos geralmente causam impacto significativo na capacidade cognitiva e funcional, com potenciais implicações forenses. Entretanto, suposições com base apenas no diagnóstico não devem ditar conclusões acerca da capacidade, uma vez que os efeitos das condições médicas sobre a capacidade variam e há especificidades de cada situação, as quais sempre devem ser levadas em consideração.

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17

TRANSTORNOS POR

USO DE SUBSTÂNCIAS

PSICOATIVAS

Elias Abdalla-Filho

Everardo Furtado de Oliveira

PONTOS-CHAVE

• Há uma elevada prevalência de associação entre transtorno

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mental e uso de substâncias psicoativas, condições que interagem negativamente, dificultando o tratamento de uma e de outra.

Alterações comportamentais como agressividade exacerbada, comportamento antissocial, diluição de valores éticos e morais, envolvimento em atividades ilícitas, prejuízo da memória e das demais funções cognitivas são achados comuns entre usuários de substâncias psicoativas.

Há uma expressiva associação entre criminalidade como fenômeno social e a disseminação do uso de drogas ilícitas. No plano individual, o álcool também desempenha um importante papel na gênese dos delitos; do ponto de vista social, tem decisiva influência nos acidentes de trânsito.

A prática de um delito sob a influência de substância psicoativa não exime a responsabilidade do agente. É necessário examinar que prejuízo o quadro clínico causou às capacidades de entendimento e de autodeterminação e se incide o princípio da actio libera in causa.

IMPLICAÇÕES FORENSES DE ALGUNS TRANSTORNOS MENTAIS

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VINHETA

Gustavo iniciou sintomatologia psicótica durante sua adolescência, tendo sido internado em três hospitais psiquiátricos diferentes.

Descrevia as hospitalizações dizendo que todos os pacientes, incluindo ele, eram “sãos”, e que havia pessoas do quartel e de uma importante rede de televisão lá “infiltrados”, que ficavam rindo dele, ameaçando-o de morte, com o objetivo de “enlouquecê-lo”. Também afirmava que nos hospitais eram colocadas pessoas

“feias e machucadas”, só para amedrontá-lo. Dizia que isso acontecia porque ele “sabia muito”. Após as altas hospitalares, não aceitava seguir acompanhamento psiquiátrico ambulatorial, nem usar medicação. Dois dias após sua última alta hospitalar, requerida pelo pai, cometeu o crime de parricídio, por asfixia mecânica (esganadura). Dois meses antes do delito, havia tentado degolar sua irmã. Nessa época, tinha 24 anos. No mesmo dia do delito, foi preso e encaminhado a hospital de custódia e tratamento psiquiátrico. O laudo de avaliação de responsabilidade penal firmou o diagnóstico de esquizofrenia paranoide, considerando-o sem capacidade de entendimento e determinação à época dos fatos e afirmando o nexo causal entre a doença e o delito. A autoridade judicial aplicou medida de segurança de tratamento em regime de internação hospitalar pelo período mínimo de três anos.