Psicoterapia Dinâmica das Patologias Leves de Personalidade

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Este livro apresenta uma abordagem prática ao método específico de tratamento chamado “psicoterapia dinâmica das patologias leves de personalidade (PDPLP)”, que oferece para uma variedade de pacientes a oportunidade de modificar o funcionamento desadaptativo de modo que possam melhorar permanentemente a sua qualidade de vida.“Este livro é uma excelente contribuição do grupo de Kernberg. É uma apresentação elegante, clara e coerente de uma visão das relações objetais sobre a psicopatologia leve de personalidade, vinculada a uma estratégia psicoterápica para orientar os terapeutas, passo a passo, no seu trabalho com pacientes complexos.”John M. Oldham, M.D., Professor da Faculdade Baylor de Medicina, Houston, Texas.

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Capítulo 1: Introdução e visão geral

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Capítulo 1

Introdução e visão geral

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ste livro descreve uma técnica psicoterápica para o tratamento das patologias de personalidade. Nosso objetivo é apresentar uma abordagem de psicoterapia que seja de utilidade para os clínicos mais experientes e que também possa ser usada para o treinamento clínico. Embora este seja principalmente um livro-texto de técnica psicoterápica, dedicado ao clínico psicodinâmico, nosso objetivo é apresentar uma abordagem psicoterápica que seja suficientemente sistemática, clara e específica para que também seja útil como um manual de tratamento (Caligor, 2005) num contexto de pesquisa.

Apresentamos uma abordagem psicodinâmica contemporânea para a compreensão e tratamento dos traços de personalidade inflexíveis e mal-adaptativos que caracterizam as patologias leves de personalidade. Estamos descrevendo um tratamento psicodinâmico de duas sessões semanais e de duração relativamente longa (1-4 anos). Um tratamento deste tipo não pode ser reduzido a uma série de passos a serem seguidos de maneira padronizada por qualquer terapeuta que esteja tratando qualquer paciente. Ao contrário, definimos e explicamos uma série de princípios clínicos que podem ser aplicados em diferentes situações clínicas; o tratamento que estamos descrevendo inclui as diferenças individuais, assim como as similaridades que caracterizam nossos pacientes e os terapeutas que os tratam.

 

Capítulo 2: Uma abordagem psicodinâmicada patologia de personalidade

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Capítulo 2

Uma abordagem psicodinâmica da patologia de personalidade

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este capítulo, apresentamos uma abordagem psicodinâmica das patologias de personalidade. Descrevemos a psicopatologia que a psicoterapia dinâmica das patologias leves de personalidade (PDPLP) se propõe a tratar e definimos a população de pacientes que tem maior probabilidade de se beneficiar com este tratamento. Enfocamos em particular a rigidez que caracteriza a patologia leve de personalidade e descrevemos a apresentação clínica da rigidez da personalidade nessa população de pacientes. Também exploramos o espectro das operações defensivas associadas à rigidez da personalidade. Concluímos o capítulo com uma introdução ao conflito inconsciente e à relação entre o conflito inconsciente e as relações com os objetos internos na patologia de personalidade.

PERSONALIDADE E PATOLOGIA DE PERSONALIDADE

Definição de personalidade e patologia de personalidade

Personalidade refere-se à organização dinâmica de padrões constantes de comportamento, cognição, emoção, motivação e formas de se relacionar com os outros característicos de um indivíduo. A personalidade de um indivíduo é parte integrante da sua experiência consigo mesmo e com o mundo – a tal ponto que ele pode ter dificuldade de se imaginar sendo diferente. As relações entre os padrões de comportamento, cognição, emoção e interpessoais que são organizados para compor a personalidade de um indivíduo são chamadas

 

Capítulo 3: Relações objetais internas, organização mental e experiência subjetiva na patologia de personalidade

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Psicoterapia dinâmica das patologias leves de personalidade

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Capítulo 3

Relações objetais internas, organização mental e experiência subjetiva na patologia de personalidade

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iscutimos neste capítulo a relação entre as relações com os objetos internos e a patologia de personalidade. Conforme discutido no Capítulo 2 (“Uma Abordagem Psicodinâmica da Patologia de Personalidade”), na patologia leve de personalidade a identidade está consolidada e as relações com os objetos internos e a experiência dominante do self estão relativamente bem integradas e estáveis. Esta organização estrutural corresponde a uma capacidade bem desenvolvida de auto-reflexão e a uma experiência do self e dos outros significativos relativamente realista e estável. Nas áreas de conflito, contudo, as relações com os objetos internos tendem a ser bem menos integradas e as representações conflituosas do self e dos outros estão cindidas da experiência dominante do self. Além disso, nas áreas de conflito, a capacidade de auto-reflexão freqüentemente está até certo ponto prejudicada.

 

Capítulo 4: Elementos básicos

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Capítulo 4

Elementos básicos

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a primeira parte deste capítulo, apresentamos uma visão geral das tarefas terapêuticas básicas da psicoterapia dinâmica das patologias leves de personalidade (PDPLP), visando apresentar uma visão geral do tratamento e também introduzir os constructos que serão discutidos em detalhes nos capítulos seguintes. A seguir abordamos o tópico da transferência, um constructo central para os modelos psicodinâmicos de tratamento. Explicamos como a transferência é conceitualizada dentro da estrutura da teoria das relações objetais e descrevemos como integramos o constructo da transferência na nossa abordagem da psicoterapia baseada nas relações objetais. Concluímos o capítulo com uma discussão do nosso modelo de mudança – o que esperamos ver mudar em nossos pacientes como resultado da PDPLP e como pensamos que a técnica psicoterapêutica descrita neste volume leva a essas mudanças.

AS TAREFAS BÁSICAS

A primeira tarefa da PDPLP é criar um setting que facilite a emergência consciente das relações objetais internas conflitantes que estão subjacentes aos conflitos dos pacientes. A segunda tarefa é explorar e interpretar as ansiedades, defesas e motivações que estão incluídas nas representações conflitantes do self e do outro que são afetivamente dominantes numa dada sessão. A terceira tarefa é auxiliar o paciente a elaborar os conflitos que foram interpretados, à medida que eles são repetidamente ativados e encenados nos relacionamentos atuais do paciente e nas suas interações com o terapeuta. No processo de elaboração, enfatizamos as ligações entre os conflitos centrais do paciente e os objetivos do tratamento. As tarefas básicas da PDPLP estão resumidas no

Quadro 4.1.

 

Capítulo 5: As estratégias e o setting do tratamento

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Caligor, Kernberg & Clarkin

Capítulo 5

As estratégias e o setting do tratamento

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ste capítulo apresenta as estratégias da psicoterapia dinâmica das patologias leves de personalidade (PDPLP) e descreve a estrutura do tratamento. As “estratégias de tratamento” referem-se aos objetivos de longo prazo do tratamento e aos princípios técnicos fundamentais subjacentes ao tratamento como um todo. As estratégias definem a abordagem terapêutica que o terapeuta emprega para auxiliar o paciente a avançar em direção à integração progressiva das relações objetais conflitantes. As estratégias de tratamento da PDPLP estão inseridas no modelo da mente e do conflito inconsciente que já apresentamos.

As estratégias do tratamento estão refletidas nas táticas que guiam a tomada de decisão em relação às intervenções em cada hora do tratamento. As técnicas são as formas coerentes em que as intervenções são construídas e aplicadas durante todo o tratamento. As estratégias, táticas e técnicas da PDPLP definem uma teoria da técnica psicoterapêutica.

 

Capítulo 6: As técnicas, Parte I

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Capítulo 6

As técnicas, Parte I

Escutando o paciente

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este capítulo e no próximo, descreveremos as técnicas psicoterapêuticas empregadas pelo terapeuta em psicoterapia dinâmica das patologias leves de personalidade (PDPLP). As técnicas são os métodos específicos que o terapeuta utiliza a cada a momento quando escuta o paciente e quando faz uma intervenção. Neste capítulo descrevemos as técnicas envolvidas na forma especial de escuta que o terapeuta da PDPLP emprega nos seus pensamentos privados para “ouvir” as comunicações verbais e não-verbais do paciente. No Capítulo 7 descrevemos as técnicas que o terapeuta emprega para transformar seus pensamentos mais internos em intervenções verbais que ele apresenta ao paciente.

ESCUTANDO O PACIENTE

Se fôssemos olhar a transcrição de uma sessão de PDPLP, poderíamos discernir uma série de aspectos e conflitos importantes que estão expressos no material. Se assistíssemos ao vídeo da mesma sessão, provavelmente se apresentariam questões adicionais. Na PDPLP, algumas questões são introduzidas através das coisas que o paciente diz, e outras emergem através da comunicação não-verbal. Existem aspectos que o paciente tem consciência de estar trazendo

 

Capítulo 7: As técnicas, Parte II

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Capítulo 7

As técnicas, Parte II

Intervenção

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á descrevemos as técnicas que o terapeuta utiliza na psicoterapia dinâmica das patologias leves de personalidade (PDPLP) para escutar e entender as comunicações verbais e não-verbais do paciente. Após escutar, o terapeuta irá formular uma intervenção. Na PDPLP, as principais intervenções verbais feitas pelo terapeuta envolvem a análise da resistência e a interpretação do conflito inconsciente. Ao fazer intervenções verbais, o terapeuta tenta intervir a partir de uma posição de neutralidade técnica.

NEUTRALIDADE TÉCNICA

Quando dizemos que o terapeuta da PDPLP mantém uma “neutralidade técnica”, queremos dizer que o terapeuta evita utilizar técnicas suportivas e evita tomar partido nos conflitos do paciente. As técnicas suportivas muitas vezes empregadas em psicoterapia incluem dar conselhos, ensinar habilidades para lidar com as situações e intervir diretamente na vida do paciente. “Não tomar partido” significa que o terapeuta evita falar por um dos lados do conflito do paciente em relação aos outros.

 

Capítulo 8: As táticas

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Capítulo 8

As táticas

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té aqui descrevemos a estratégia global que o terapeuta utiliza na psicoterapia dinâmica das patologias leves de personalidade (PDPLP) para promover a integração das relações objetais conflitantes, com o objetivo de reduzir a rigidez da personalidade em áreas específicas de funcionamento, e o setting do tratamento dentro do qual estas estratégias são implementadas. Também já descrevemos as técnicas específicas empregadas pelo terapeuta a cada momento para atingir este objetivo. Agora iremos nos dedicar às táticas da PDPLP.

Conceitualmente, as táticas formam uma ligação entre as estratégias do tratamento como um todo e as intervenções feitas a cada momento pelo terapeuta. Na prática, estas táticas guiam o terapeuta em cada sessão quando ele decide como implementar as técnicas, descritas no capítulo anterior, para atingir os objetivos centrais do tratamento. As táticas norteiam a tomada de decisão com relação a onde, quando e como intervir (Quadro 8.1).

 

Capítulo 9: Avaliação do paciente e planejamento diferenciado do tratamento

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Capítulo 9

Avaliação do paciente e planejamento diferenciado do tratamento

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avaliação do paciente e o planejamento do tratamento fazem parte da fase de consulta na psicoterapia dinâmica das patologias leves de personalidade

(PDPLP). A avaliação do paciente envolve a caracterização:

1. dos sintomas presentes e traços de personalidade patológicos;

2. do funcionamento geral da personalidade;

3. do nível de organização da personalidade do paciente.

Uma avaliação diagnóstica abrangente, incluindo o diagnóstico do DSMIV-TR Eixo I e Eixo II e o diagnóstico estrutural, prepara o terreno para o plano de tratamento. O planejamento diferenciado do tratamento envolve:

1.

2.

3.

4.

compartilhar as impressões diagnósticas com o paciente; definir os objetivos do tratamento; descrever as opções de tratamento e seus riscos e benefícios relativos; ajudar o paciente a chegar a uma decisão informada com relação a como proceder – uma decisão que reflita os objetivos e necessidades pessoais do paciente e os conhecimentos do terapeuta.

 

Capítulo 10: As fases do tratamento

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Capítulo 10

As fases do tratamento

U

ma psicoterapia dinâmica pode ser pensada como tendo uma fase de abertura, uma fase intermediária e uma fase de término. Embora estas três fases não sejam rigidamente demarcadas e fluam gradualmente de uma até a seguinte, existem características de cada uma que podem ser descritas e utilizadas para conceitualizar o curso do tratamento. Neste capítulo discutiremos as três fases da psicoterapia dinâmica do transtorno leve de personalidade (PDPLP) e os aspectos clínicos que comumente surgem em cada uma das fases do tratamento.

A FASE DE ABERTURA DA PDPLP

A fase de abertura da PDPLP pode ter a duração de vários meses até um ano, dependendo da afinidade do paciente com o trabalho num tratamento exploratório e da habilidade do terapeuta. As tarefas iniciais da fase de abertura são explorar as resistências iniciais à comunicação livre e aberta, solidificar a aliança de tratamento, explorar as resistências de caráter iniciais e identificar as relações objetais defensivas dominantes. Ao final da fase de abertura, os conflitos centrais e as relações objetais associadas terão sido identificados.

 

Capítulo 11: Combinação da PDPLP com o manejo medicamentoso e outras formas de tratamento

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Psicoterapia dinâmica das patologias leves de personalidade

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Capítulo 11

Combinação da PDPLP com o manejo medicamentoso e outras formas de tratamento

O

s pacientes com patologias leves de personalidade que são vistos em consulta podem apresentar uma variedade de sintomas ou problemas de relacionamento. Em particular, são comuns os sintomas de depressão e ansiedade, problemas conjugais, sintomas sexuais e várias formas de abuso de substâncias.

Como a psicoterapia dinâmica das patologias leves de personalidade (PDPLP) não é um tratamento para sintomas específicos ou transtornos do Eixo I do

DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000), esses pacientes requerem uma avaliação diagnóstica cuidadosa para determinar se existem indicações para intervenção psicofarmacológica ou psicoterapia orientada para o sintoma ou orientada para o problema, em vez de ou em combinação com a

PDPLP. Dependendo da natureza das dificuldades do paciente, a PDPLP pode

 

Capítulo 12: Comentários finais

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Capítulo 12

Comentários finais

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psicoterapia dinâmica das patologias leves de personalidade (PDPLP) é resultado da psicoterapia focada na transferência (PFT). Enquanto a PDPLP foi desenvolvida para tratar a patologia leve de personalidade, a PFT é um tratamento psicodinâmico para transtornos graves da personalidade. Os dois tratamentos são psicoterapias dinâmicas de duas vezes por semana provenientes da teoria contemporânea psicodinâmica das relações objetais. Juntos, fornecem uma abordagem integrada para seu tratamento, oferecendo estratégias para o tratamento da patologia de personalidade ao longo de um amplo espectro de gravidade. Encorajamos os leitores a tomarem conhecimento de ambos. Aqueles interessados em saber mais sobre o Instituto de Transtornos de Personalidade podem visitar o site, em inglês, www.borderlinedisorders.com.

DIAGNÓSTICO, ESTRUTURA E TRATAMENTO

DA PATOLOGIA DE PERSONALIDADE

Nossa abordagem da psicoterapia dinâmica não é “tamanho único”. Ao contrário, nossa estratégia tem sido desenvolver tratamentos que se adaptem a psicopatologias específicas e às necessidades clínicas de populações particulares e claramente definidas de pacientes. A avaliação cuidadosa da psicopatologia de um paciente e das suas características psicológicas precede e direciona o planejamento diferencial do tratamento.

 

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