Infiltrações no aparelho locomotor: técnicas para realização às cegas e com o auxílio de imagem

Autor(es): Furtado, Rita
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Infiltrações no aparelho locomotor: técnicas para realização com e sem o auxílio de imagem apresenta uma visão clara e objetiva da importância das infiltrações e das técnicas usadas para sua realização. Com uma abordagem abrangente, inclui informações sobre indicações, contraindicações e fármacos mais comumente usados, bem como sobre técnicas de imagem específicas que podem ser empregadas.

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Capítulo 1 - Importância das infiltrações no aparelho locomotor na prática clínica

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Importância das infiltrações no aparelho locomotor na prática clínica

A intervenção musculoesquelética é uma das práticas que auxiliam a abordagem, tanto diagnóstica como terapêutica, do comprometimento osteoarticular, principalmente das doenças inflamatórias. Atualmente, a intervenção musculoesquelética, visando às enfermidades inflamatórias e osteodegenerativas, abrange uma série de procedimentos, que vão desde as habituais infiltrações intra­‑articulares (IIAs) apendiculares com corticosteroides, radioisótopos ou ácido hialurônico, passando por infiltrações de articulações mais profundas – como as do quadril, do ombro e do médio­‑pé –, por infiltrações axiais – como as peridurais, de articulações dos processos articulares (zigoapofisárias), do forame intervertebral e intradiscal –, até procedimentos diagnósticos invasivos – como biópsia sinovial, óssea, muscular e de glândula salivar.

Todos esses procedimentos formam um conjunto de intervenções (Quadro 1.1) muito pertinentes às especialidades médicas que tratam clinicamente as doenças do aparelho locomotor, pela habilidade desses especialistas em lidar com a semiologia osteomusculoligamentar. Esses procedimentos “armam” o médico para o diagnóstico de casos difíceis e para a otimização do seu tratamento.

 

Capítulo 2 - Conceitos básicos para realização de infiltrações intra‑articulares e periarticulares

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Conceitos básicos para realização de infiltrações intra­‑articulares e periarticulares

Infiltrações intra­‑articulares

As infiltrações intra­‑articulares (IIAs) foram introduzidas na prática médica por Thorn, com o primeiro relato de IIA com cortisona, não publicado, mas comunicado pessoalmente a Hollander. Este, por sua vez, indexou, em 1951, o primeiro estudo utilizando a hidrocortisona por via intra­‑articular em pacientes com várias enfermidades reumatológicas. Nesse estudo, foram observados aparecimento de sinovite medicamentosa exuberante em alguns casos e duração média de efeito do procedimento de 6 a 13 dias em pacientes com artrite reumatoide (AR), dependendo da articulação infiltrada.1

Desde então, as IIAs têm feito parte da prática médica, que, utilizando uma gama de fármacos intra­‑articulares diferentes, otimizando a ação de fármacos já conhecidos e criando novas técnicas de procedimentos, pôde se diferenciar na abordagem de casos osteomusculares refratários, principalmente de sinovites crônicas.

 

Capítulo 3 - Fármacos utilizados em infiltrações no aparelho locomotor

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Fármacos utilizados em infiltrações no aparelho locomotor

Corticosteroides

Os corticosteroides, por suas propriedades anti­‑inflamatórias e antiproliferativas, bem como pela sua capacidade de atrofiar a sinóvia, é a medicação mais utilizada para a realização de infiltrações intra­‑articulares (IIAs) e periarticulares (IPAs).

Os mecanismos de ação local atribuídos aos corticosteroides e pelos quais se justifica o seu uso intra­‑articular no combate local da atividade inflamatória são a diminuição da angiogênese e da migração dos neutrófilos para a cavidade articular, a redução da liberação de enzimas lisossômicas provenientes dos neutrófilos, a inibição da produção de superóxidos locais, a supressão de genes moduladores da destruição celular, a inibição das enzimas ciclo e lipoxigenase, a diminuição da produção de colagenase e o aumento da produção de proteoglicanas.

Os benefícios dessa proposta terapêutica foram descobertos ao longo dos anos e com a síntese de novos corticosteroides. O efeito das IIAs com corticosteroides em pacientes com artrite reumatoide (AR) foi observado com muitas apresentações, como dexametasona, acetato de metilprednisolona, acetato e fosfato de betametasona e acetato de prednisolona.

 

Capítulo 4 - Infiltrações guiadas por imagem

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Infiltrações guiadas por imagem

Na maioria das escolas, as infiltrações intra­‑articulares (IIAs) são realizadas às cegas, e o custo­‑benefício dessa abordagem é aparentemente satisfatório. No entanto, várias são as articulações cuja abordagem é de difícil realização, seja pela profundidade, seja pela dificuldade de acesso. É no sentido de “armar” o médico intervencionista que a habilidade no manuseio de métodos de imagem vem auxiliar sobremaneira a abordagem de articulações de difícil acesso no momento de uma intervenção musculoesquelética.

A necessidade do uso de métodos de imagem para guiar procedimentos musculoesqueléticos, principalmente as IIAs, é reforçada por Jones,26 que enfatiza a grande porcentagem de erro em atingir o espaço intra­‑articular, mesmo de articulações de grande porte, como o joelho. Em recente trabalho realizado por Lopes e colaboradores27 em 96 pacientes com artrite reumatoide (AR) (232 articulações infiltradas) para avaliar a acurácia das

 

5.1 - Ombro

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INFILTRAçõES APENDICULARES

DE MEMBRO SUPERIOR

5.1

Ombro

INFIltRAções INtRA‑ARtICulARes

Articulação acromioclavicular

Essa é uma articulação cuja interlinha articular habitualmente é difícil de se palpar. Ela fica mais evidente em situações de derrame articular, artrose ou instabilidade acromioclavicular, principalmente em pacientes magros.

téCNICA

ABORDAGEM àS CEGAS n Deve ser utilizada uma agulha de 25 x 7 mm e pode ser introduzido no ambien-

te intra -articular um volume de hexacetonide de triancinolona (HT) de até 1 mL.

Uma seringa com lidocaína pode ser utilizada no início do procedimento. n O paciente pode estar em decúbito dorsal ou de preferência sentado com apoio dorsal, tendo o membro superior pendente em posição neutra. Quando se infiltra essa articulação às cegas, a abordagem é pela face superior. Como reparo anatômico, deve -se considerar a própria interlinha articular, uma depressão que é percebida palpando -se a face superior da clavícula até o término do seu terço lateral. n A agulha deve penetrar nessa depressão, perpendicularmente, na direção de proximal para distal (Fig. 5.1.1A, B, C). Como o acesso ao espaço articular pode ser difícil, uma anestesia regional deve ser realizada utilizando -se uma primeira seringa com lidocaína a 2% sem vasoconstritor assim que a agulha tocar o periósteo.

 

5.2 - Cotovelo

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INFILTRAçõES APENDICULARES

DE MEMBRO SUPERIOR

5.2

Cotovelo

INFIltRAção INtRA‑ARtICulAR

Articulação umerorradial

A articulação do cotovelo pode ser abordada para uma infiltração intra -articular (IIA) em um dos seus dois recessos articulares (anterior e posterior). No entanto, quando abordada às cegas, é mais prático e de pouco risco dar preferência à abordagem lateral. Nesse caso, a intenção é atingir o ambiente intra -articular umerorradial.

téCNICA

ABORDAGEM àS CEGAS

n A agulha a ser utilizada é a de 30 x 7 mm, podendo ser introduzido, no ambien-

te intra -articular, um volume de hexacetonida de triancinolona (HT) de até 3 mL. Uma seringa com lidocaína deve ser utilizada no início do procedimento. n O paciente deve estar deitado em decúbito dorsal com o cotovelo fletido em

45º a 90º, com o antebraço em pronação e a mão sobre o abdome. Para manter essa posição, pode -se utilizar um apoio sob o cotovelo. n O ponto de entrada da agulha deve ser no centro de um triângulo equilátero formado pelos seguintes reparos anatômicos: epicôndilo lateral, olécrano e um ponto imaginário equidistante dos dois anteriores. A agulha deve ser direcionada no sentido lateromedial para o centro da articulação do cotovelo (Fig.

 

5.3 - Mão

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INFILTRAçõES APENDICULARES

DE MEMBRO SUPERIOR

5.3

Mão

INFIltRAções INtRA‑ARtICulARes

Articulação radiocarpal (punho)

O punho é uma articulação muito frequentemente acometida por enfermidades reumáticas, principalmente pela artrite reumatoide (AR). Pode ser abordada para uma infiltração intra -articular distalmente ao rádio, distalmente à ulna, mediocarpal ou ainda pela articulação radiulnar distal. Os recessos articulares do punho são vários e habitualmente muito superficiais. Portanto, não é necessária uma agulha longa para a realização de uma infiltração intra -articular nessa articulação.

Pelas suas características anatômicas (grande número de ligamentos interósseos, interlinhas articulares estreitas e recessos articulares superficiais), é uma articulação de infiltração intra -articular mais elaborada, o que pode implicar em dois eventos. Primeiramente, pode ser uma infiltração mais dolorosa, o que requer, portanto, uma adequada anestesia regional. Em segundo lugar, é uma infiltração em que o refluxo da medicação infiltrada é bastante frequente, o que pode acarretar posteriormente atrofia cutânea. Portanto, nessa articulação, faz -se necessária uma maior ênfase à introdução de ar na seringa junto ao corticosteroide ou a utilização de uma torneirinha de três vias para facilitar a introdução final de 0,5 mL de lidocaína na tentativa de evitar o refluxo do corticosteroide.

 

6.1 - Quadril

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INFILTRAçõES APENDICULARES

DE MEMBRO INFERIOR

6.1

Quadril

INFIltRAção INtRA‑ARtICulAR

Articulação do quadril

A articulação do quadril pode ser sede de acometimento em vários tipos de enfermidades. A detecção de derrame articular por meio de seu exame físico é de difícil realização, tendo muitas vezes que ser confirmada por métodos de imagem. A punção de quadril pode ser bastante útil tanto para o diagnóstico como para o tratamento de enfermidades que acometem essa articulação.

Apesar de poder ser puncionada às cegas (principalmente para diagnóstico), como se trata de articulação bastante profunda e com íntima relação com o feixe vasculonervoso femoral, recomenda -se que a articulação do quadril seja submetida à infiltração intra-articular (IIA), de preferência guiada por imagem.

Essa talvez seja a articulação em que o treinamento da abordagem por imagem faça a maior diferença para a prática terapêutica diária das especialidades que lidam com o aparelho locomotor, já que a grande maioria das outras articulações apendiculares pode ser infiltradas às cegas.

 

6.2 - Joelho

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INFILTRAçõES APENDICULARES

DE MEMBRO INFERIOR

6.2

Joelho

INFIltRAção INtRA‑ARtICulAR

Articulação do joelho

Trata -se da articulação mais puncionada, tanto para diagnóstico quanto para fins terapêuticos. Sua abordagem é mais fácil que as demais devido à superficialidade e o tamanho do seu maior recesso capsular (o fundo -de -saco do joelho). No entanto, um joelho com deformidade articular estruturada pode ser de difícil punção.

téCNICA

ABORDAGEM àS CEGAS

Como se trata de articulação de grande porte, deve -se utilizar agulha de no mínimo

40 x 8 mm. A seringa com lidocaína a 2% em separado pode ser bastante útil em casos de difícil punção e somente deve ser utilizada para realizar anestesia regional quando não se conseguiu penetrar no ambiente intra -articular de pronto. Em situações de facilidade de penetração da agulha no espaço intra -articular, a realização do bloqueio regional na pele com anestésico é apenas um desconforto a mais para o paciente. Além da seringa com o HT (3 a 5 mL), deve -se ter ao alcance uma seringa vazia para caso de necessidade de aspiração de grande volume de líquido sinovial.

 

6.3 - Pé

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INFILTRAçõES APENDICULARES

DE MEMBRO INFERIOR

6.3

INFIltRAções INtRA‑ARtICulARes

Articulação talocrural (tornozelo)

A articulação talocrural tem uma interlinha articular de difícil palpação e de difícil acesso

à agulha, já que é parcialmente recoberta anteriormente pela tíbia. No entanto, possui um recesso articular de grande porte localizado sobre o tálus, o que facilita as punções aspirativas dessa articulação.

téCNICA

ABORDAGEM àS CEGAS

A abordagem preferencial dessa articulação deve ser a anteromedial. Deve -se utilizar agulha de 40 x 8 mm, e pode ser introduzido no ambiente intra -articular um volume de hexacetonide de triancinolona (HT) de 2 a 3 mL, dependendo do porte da articulação. A utilização de lidocaína em uma primeira seringa é muito importante para testar a resistência ou o refluxo do líquido na busca do espaço intra -articular antes da introdução do corticosteroide.

A posição do paciente é mais uma vez em decúbito dorsal com o pé em posição neutra. Deve -se solicitar ao paciente para que realize a flexão dorsal ativa do pé para a visualização do tendão do músculo tibial anterior. O ponto de entrada da agulha deve ser em uma depressão formada medialmente ao tendão do músculo tibial anterior, na altura do maléolo medial (Fig. 6.3.1A, B). A agulha pode ser inclinada no sentido do maléolo lateral na tentativa de se alcançar mais facilmente o recesso anterior (Fig. 6.3.2A, B).

 

7.1 - Infiltrações intra -articulares

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INFILTRAçõES AxIAIS

7.1

Infiltrações intra -articulares

ARtICulAção esteRNoClAVICulAR

Essa é uma articulação acometida principalmente em artropatias soronegativas, mas que pode ser sede de sinovite crônica tanto na artrite reumatoide (AR) quanto em artropatias degenerativas. Sua interlinha articular é de difícil palpação às cegas, o que é facilitado quando existe instabilidade articular. A abordagem às cegas é possível, mas se recomenda realizar infiltração dessa articulação guiada por imagem devido à relação próxima com a cavidade torácica.

téCNICA

ABORDAGEM àS CEGAS

Nessa abordagem, o paciente deve estar posicionado em decúbito dorsal com os membros superiores em posição neutra. Movimentos de rotação podem ajudar a evidenciar a interlinha articular, principalmente se existe “cavalgamento” da clavícula sobre o manúbrio esternal por subluxação.

Deve ser utilizada uma agulha de 25 x 7 mm, e pode ser introduzido no ambiente intra -articular um volume de hexacetonide de triancinolona (HT) de até 1 mL. Uma seringa com lidocaína pode ser utilizada no início do procedimento. A agulha deve ser introduzida na interlinha articular mais próxima à superfície clavicular, perpendicularmente à pele, no sentido anteroposterior (Fig. 7.1.1A, B, C). Em casos difíceis, a agulha pode ser posicionada de maneira ligeiramente oblíqua na tentativa de passar por baixo da extremidade medial da clavícula, pois, em casos de instabilidade, é a clavícula que se superficializa e “cavalga” o esterno. Deve -se penetrar aproximadamente 1 cm para evitar acidentes pleurais.

 

7.2 - Infiltrações extra-articulares

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infiltrações axiais

7.2

Infiltrações extra­‑articulares

Infiltração epidural

As infiltrações epidurais ou peridurais são intervenções por meio das quais se punciona o espaço epidural para a introdução de corticosteroide isoladamente ou em associação com anestésico com intenção terapêutica. A indicação mais habitual dessa intervenção é a dor radicular refratária provocada pela compressão de uma hérnia discal. No entanto, várias são as indicações encontradas na literatura para o seu uso: lombalgia ou dorsalgia, dor radicular ou compressão de raiz nervosa lombar (principalmente ciática), protrusão, prolapso ou herniação de discos intervertebrais lombares, dor discogênica, síndrome pós­‑laminectomia e estenose do canal lombar.

Além da ação anti­‑inflamatória local, o uso do corticosteroide pelo espaço epidural tem como base a quebra do ciclo de dor, a lise de aderências e a mudança de relação entre disco e raiz.

O acetato de metilprednisolona em doses de 40 a 120 mg é o corticosteroide usado na maioria dos estudos publicados, sendo sugerido inclusive que, além do efeito anti­

 

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