Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos: uma abordagem baseada em evidências

Autor(es): Sudak, Donna M.
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12 capítulos

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1. Medicamentos versus TCC: como isso aconteceu?

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Medicamentos versus TCC como isso aconteceu?

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ary é uma mulher de 40 anos, em terapia há seis meses para uma depressão grave desenvol vida depois que seu marido, após 15 anos de casamento, a deixou por outra mulher. Infelizmente, seus sin­tomas depressivos incluem insônia significativa e rotineira – ela se acorda às quatro horas da manhã quase todas as noites. Seu distúrbio de sono respondeu às sugestões do seu terapeuta de estabelecer uma rotina diária para sua hora de dormir e acordar, além de empregar outras medidas de controle do sono. Mary é farmacêutica em uma cadeia de farmácias. Corre o risco de ser demitida porque seu desempenho no trabalho tem sido prejudicado por fadiga e dificuldade de concentração. Sua terapeuta resiste a encaminhá-la para uma avaliação médica por acreditar que a depressão de

Mary tem um precipitante psicológico nítido.

John é um homem de 60 anos recentemente diagnosticado com câncer de pulmão. Ele desenvolveu uma ansiedade significativa em relação a um iminente procedimento cirúrgico para remover o lobo do seu pulmão que apresenta a lesão primária. Tem sofrido muitos episódios de pânico e, nos últimos meses, começou a evitar sair de casa para fazer compras ou assistir a jogos de futebol. Seu médico prescreveu-lhe Clonazepam

 

2. Evidências neurobiológicas e tratamento combinado

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“nós realmente não sabemos”. É difícil estudar os cérebros de pessoas vivas e mantê-las vivas – e quando estudamos os cérebros de pacientes vivos, ele é um sistema dinâmico, não estático, mudando constantemente em resposta às exigências internas e externas impostas à pessoa que está sendo estudada. O objetivo deste capítulo é tentar resumir algumas das evidências neurobiológicas que existem sobre medicação e psicoterapia e aplicá-las à questão do tratamento combinado.

COMO OS MEDICAMENTOS E A PSICOTERAPIA MUDAM CÉREBROS

As evidências neurobiológicas começaram a nos proporcionar um melhor entendimento de como a psicoterapia e os medicamentos podem afetar diferencialmente o cérebro. Ambos têm mecanismos de ação individuais que podem alterar a estrutura e a função cerebrais e produzir uma mudança duradoura nos sintomas dos pacientes. Kandel (2001) descreveu evidências de novos caminhos neuronais que se desenvolveram no sistema nervoso central

 

3. Tratamento com responsabilidade dual: princípios que facilitam o cuidado colaborativo do paciente

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rem a comunicação direta entre os provedores de cuidado. Estes incluem as emergências, qualquer alteração substancial no plano para a terapia e o término do tratamento (ou contemplação do término).

Pode ser preferível rotular o tratamento separado como responsabilidade dual ou tratamento colaborativo, como é chamado por Riba e Balon

(1999). Estes termos alternativos descrevem com mais precisão a abordagem mútua e colaborativa da equipe que incorpora a melhor forma de cuidado. Os profissionais que praticam a TCC estão acostumados a desenvolver uma aliança terapêutica com os pacientes que enfatiza uma responsabilidade compartilhada para as tarefas da terapia e estabelece objetivos para a resolução ativa dos problemas e para o alívio dos sintomas do paciente. Esta postura terapêutica facilita a incorporação de um relacionamento com outro provedor de cuidado que tem os mesmos objetivos de tratamento.

O tratamento com responsabilidade dual é uma realidade para muitos pacientes devido ao acesso a profissionais qualificados, às exigências do planos de saúde ou às prescrições realizadas por um outro médico antes do encaminhamento à terapia. Por isso, é fundamental que os provedores de cuidado tenham um entendimento claro das maneiras de evitar as dificuldades que podem surgir quando duas pessoas cuidam de um paciente e de melhorar o tratamento, sempre que possível, com a integração.

 

4. Combinação das intervenções da TCC com medicamentos para melhorar a adesão ao tratamento medicamentoso

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Até que ponto a não adesão ao medicamento é um problema? A maior parte dos clínicos experientes não necessita de um resumo dos dados para convencê-los da natureza disseminada deste problema. Um estudo recente indicou que entre 50 e 83% dos pacientes interrompem prematuramente o uso de medicamentos antidepressivos ou os utilizam de modo inconsistente (Aikens, Nease e Klinkman, 2008). Na atenção primária, um estudo mostrou que aproximadamente 40% dos pacientes nunca pedem uma segunda prescrição de antidepressivos (Simon, 1992). Até 50% dos pacientes que usa profilaxia de lítio para transtorno bipolar não usa o medicamento de maneira consistente (Scott e Pope, 2002). Os pacientes com esquizofrenia têm um índice de não adesão substancial e bem documentado (Lecompte e Pelc, 1996). Como a não adesão está tão disseminada, podemos melhorar os resultados visando-a sistematicamente em todos os pacientes que tratamos para os quais são prescritos medicamentos psicotrópicos.

EVIDÊNCIAS QUE APOIAM A COMBINAÇÃO DA TCC

 

5. Tratamento combinado para depressão maior

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Tratamento combinado para depressão maior

VISÃO GERAL

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depressão é um importante problema de saúde pública e uma das principais causas incapacitantes nos Estados Unidos, afetando cer ca de 15 milhões de adultos norte-americanos (Kessler, Chiu, Demler e Walters, 2004). Os pacientes com depressão apresentam níveis mais elevados de enfermidade médica comórbida e sofrem importantes consequências interpessoais e psicossociais, com profundo impacto adverso em suas vidas. O suicídio é um risco substancial em pacientes deprimidos. A depressão é extremamente recorrente e com frequência tratada de forma incompleta.

O STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression) foi um ensaio clínico destinado a demonstrar a eficácia dos antidepressivos no “mundo real”. Seus resultados indicaram que, apesar dos avanços nos tratamentos farmacológicos para a depressão, a realidade da eficácia do tratamento antidepressivo mostra que apenas um terço dos pacientes com depressão apresenta redução dos sintomas após um único estudo com um ISRS (Warden, Rush, Trivedi, Fava e

 

6. Tratamento combinado para transtorno bipolar

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Tratamento combinado para transtorno bipolar

VISÃO GERAL

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transtorno bipolar é uma doença mental severa e recorrente que em geral começa a se manifestar no início da idade adulta (antes dos 20 anos). Tem consequências psicossociais importantes para o paciente e sua família. As características essências do transtorno são episódios de claro desequilíbrio do humor, com recuperação entre os episódios. Pelo menos um episódio deve ser maníaco ou hipomaníaco para qualificar o paciente para o diagnóstico. A mania e a hipomania têm características clínicas de humor elevado, expansivo ou irritável, comportamento exagerado em direção ao objetivo ou de busca de prazer, julgamento e insight deficientes, perturbações do sono e do apetite, e problemas com atenção, memória e distorções do pensamento. Os pacientes com mania têm a velocidade de pensamento acelerada. Muitos pacientes bipolares têm atitudes em relação aos estados de humor positivos que dificultam o tratamento (Lam, Wright e Smith, 2004). A comorbidade com os transtornos de ansiedade e o uso de substâncias é comum e com frequência complica o tratamento.

 

7. Tratamento combinado para transtornos de ansiedade

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PRINCÍPIOS QUE FACILITAM O TRATAMENTO COM

RESPONSABILIDADE DUAL NOS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

Para colaborar no tratamento ideal de um paciente com ansiedade usando TCC e medicação, os profissionais precisam concordar sobre vários princípios teóricos importantes. Se estes estiverem em conflito, na melhor das hipóteses, o paciente ficará confuso; na pior, os esforços de tratamento irão fracassar.

A ansiedade não pode ser erradicada

Os pacientes que sofrem de ansiedade querem que ela desapareça de suas vidas. Desejam nunca mais experimentar as sensações físicas e o sofrimento psíquico da ansiedade. Aprendem rapidamente a evitar quaisquer estímulos associados à ansiedade. O alívio é o seu objetivo.

Os profissionais que trabalham com esses pacientes precisam comunicar claramente que a ansiedade é boa. É uma emoção protetora e geneticamente pré-programada que facilita a sobrevivência. Os pacientes com ansiedade quase nunca consideram este fato e enxergam os sintomas que têm como totalmente patológicos ou perigosos. Um princípio do tratamento da TCC é que a ansiedade é normal e protetora. O tratamento bem-sucedido dos transtornos de ansiedade ocorre empregando-se a educação do paciente, as estratégias de enfrentamento, a exposição e a reestruturação cognitiva. Portanto, os pacientes precisam entender o mecanismo fisiológico subjacente à ansiedade para enfrentar os sintomas e reestruturar as cognições disfuncionais. O “ciclo vicioso” que ocorre quando os pacientes têm crenças catastróficas sobre a sua ansiedade precisa ser descrito. Além disso, os pacientes devem aprender que os sintomas de ansiedade normalmente aumentam e diminuem – e que, cada vez que os sintomas retornam, há uma oportunidade para a prática de seu manejo e a exposição. Este fato pode ajudar os pacientes a parar de comparar os sintomas de uma recorrência da ansiedade com a ideia de que o tratamento “fracassou”.

 

8. Tratamento combinado para transtornos alimentares

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ras, mas, quando surgem preocupações médicas, elas podem oferecer risco à vida e requerer ação coordenada e rápida.

Embora os transtornos alimentares possam ser conceitualizados de um modo transdiagnóstico (Fairburn, 2008), este capítulo separa as entidades diagnósticas porque a pesquisa sobre o tratamento é dividido por transtorno. Como os dados sobre a compulsão alimentar periódica são limitados, o capítulo foca exclusivamente a anorexia e a bulimia nervosa.

EVIDÊNCIAS PARA O USO DO TRATAMENTO

COMBINADO COM TCC E MEDICAÇÃO

Evidências para o uso do tratamento combinado na anorexia nervosa

Os dados relacionados ao uso de medicamentos psicotrópicos na anorexia são raros. Uma razão de termos tão pouca informação sobre o assunto está no desafio de estudar a anorexia. É uma condição relativamente rara, afetando apenas 0,5% das mulheres nos Estados Unidos (Hsu, 1996). Os pacientes com anorexia são em geral adolescentes jovens, de forma que há com frequência uma preocupação ética sobre a sua capacidade de aceitar a participação em projetos de pesquisa. Os medicamentos podem ter efeitos inesperados em pacientes mais jovens ou em pacientes que se privam de alimento, em comparação a adultos com um peso corporal normal. Pacientes mais velhos com anorexia crônica apresentam um índice muito elevado de abandono do tratamento. Em pacientes com peso extremamente baixo, a participação em pesquisas é particularmente problemática do ponto de vista ético, pois o problema oferece risco à vida. Pacientes cronicamente doentes são difíceis de estudar porque não conseguimos evitar uma forma particular de tratamento reconhecidamente eficaz para estudar outra (Halmi, 2008).

 

9. Tratamento combinado para esquizofrenia

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Tratamento combinado para esquizofrenia

VISÃO GERAL

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s medicamentos antipsicóticos são o padrão de cuidado, tanto para os sintomas agudos quanto para os sintomas crônicos da esquizofrenia. Embora esses medicamentos tenham revolucionado o manejo das doenças psicóticas, sua eficácia está longe de ser completa. Os sintomas residuais na esquizofrenia são comuns. Um grandes número de pacientes continua experimentando sintomas positivos, mesmo quando totalmente tratados com medicação. Sintomas residuais, como delírios, alucinações e perturbações no pensamento são debilitantes e perigosos. Além disso, os sintomas negativos prejudicam a aceitação do tratamento com medicação e estão com frequência associados à incapacidade e ao resultado insatisfatório. A ausência de uma resposta completa à medicação e a carga adicional de problemas interpessoais e cognitivos na esquizofrenia demandam intervenções adicionais que podem melhorar os resultados desejáveis. A TCC combinada aos medicamentos antipsicóticos pode ajudar os pacientes esquizofrênicos a funcionar melhor e reduzir a morbidade e a mortalidade. Uma observação importante sobre a combinação de TCC e medicação na esquizofrenia é que, embora muitas destas intervenções possam ser úteis para o paciente que tem sintomas psicóticos como resultado de outro transtorno, atualmente há dados limitados – ou nenhum dado – para se ter alguma certeza em relação a essa recomendação.

 

10. Tratamento combinado para transtorno de personalidade borderline

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Tratamento combinado para transtorno de personalidade borderline

O

s desafios inerentes à prescrição para pacientes com transtorno de personalidade borderline e à manutenção da boa comunicação quando múltiplos provedores responsáveis pelo tratamento são bem conhecidos. Na verdade, qualquer paciente com um transtorno de personalidade apresenta um nível maior de complexidade na prática clínica – os pacientes com psicopatologias do Eixo II têm um risco mais elevado para transtornos do Eixo I que são mais crônicos e severos e para distúrbios comportamentais que complicam o tratamento. Além disso, as características definidoras dos transtornos do Eixo II significam que os problemas interpessoais provavelmente existirão e podem criar dificuldades substanciais no relacionamento terapêutico. Multiplique isto por dois provedores e os problemas podem ser exponenciais, até mesmo quando a comunicação é eficaz.

Este capítulo se concentra no trabalho com pacientes com transtorno de personalidade borderline que requerem manejo da medicação.

 

11. Tratamento combinado na gravidez

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Tratamento combinado na gravidez

VISÃO GERAL

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ais de dois provedores são obrigatórios quando os transtornos psiquiátricos ocorrem durante ou depois da gravidez. Os provedores de saúde mental precisam trabalhar colaborativamente com o obstetra da paciente e com o pediatra do bebê para alcançar os melhores resultados. As mulheres que têm condições psiquiátricas preexistentes e que estão tomando medicação psicotrópica se beneficiam de discussões francas e abertas com seus provedores de tratamento em relação ao impacto da sua condição na gravidez e aos riscos do período pós-parto. A segurança

(ou falta dela) do tratamento com medicação durante a gravidez também

é importante de ser examinada. A resolução de problemas, o planejamento da gravidez e a tomada de decisão informada são extremamente úteis para a futura família. O ideal é que a decisão de tomar medicamentos durante a gravidez seja tomada em uma atmosfera de consentimento informado criterioso, tanto com a paciente quanto, se disponível, com seu parceiro. Mesmo nessas circunstâncias, há uma enorme quantidade de imprevisibilidade no processo da concepção, da gravidez e do parto, independentemente de uma doença mental estar presente. Associada a esta imprevisibilidade está a frequência aumentada da recorrência dos sintomas em pacientes que têm um transtorno psiquiátrico preexistente e engravidam.

 

12. Tratamento combinado para abuso e dependência de substâncias

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Tratamento combinado para abuso e dependência de substâncias

Escrito com Samson Gurmu, M.D.

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abuso de álcool e drogas são doenças disseminadas e com frequência refratárias que muitas vezes são sub-relatadas e subtratadas.

Estas condições complicam o manejo de outras condições psiquiátricas. Muitos clínicos ficam frustrados pela natureza frequentemente crônica e de recaída da dependência, e com a luta para encontrar métodos eficazes para tratar esses pacientes. O objetivo deste capítulo é descrever os medicamentos que existem para ajudar no manejo clínico da dependência de álcool e drogas, avaliar as evidências sobre a combinação de intervenções da TCC com a medicação nestas condições, e discutir brevemente vários desafios particulares no trabalho com esses pacientes, incluindo doenças psiquiátricas comórbidas, gravidez, infecção por

HIV e hepatite C comórbidas.

VISÃO GERAL

A dependência química é uma doença mental crônica, com frequentes recaídas, que provoca a busca e o uso compulsivos de substâncias, apesar das consequências danosas para o indivíduo que é dependente e para aqueles que o cercam (National Institute on Drug Abuse,

 

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