Terapia do Esquema

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Elaborada para atender aos desafios do tratamento dos transtornos de personalidade e outros desafios clínicos complexos, a terapia do esquema combina técnicas cognitivo-comportamentais comprovadas com elementos de outras terapias muito praticadas. Este livro – escrito pelo criador do modelo e por dois dos principias profissionais que o utilizam – é o primeiro grande texto para profissionais que desejam conhecer e usar essa abordagem bastante difundida.

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1. TERAPIA DO ESQUEMA: MODELO CONCEITUAL

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TERAPIA DO ESQUEMA:

MODELO CONCEITUAL

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terapia do esquema é uma proposta de terapia inovadora e integradora, desenvolvida por Young e colegas (Young, 1990,

1999), que amplia significativamente os tratamentos e conceitos cognitivo-comportamentais tradicionais. O enfoque dessa proposta mescla elementos das escolas cognitivo-comportamental, de apego, da gestalt, de relações objetais, construtivista e psicanalítica em um modelo conceitual e de tratamento rico e unificador.

A terapia do esquema proporciona um novo sistema psicoterápico especialmente adequado a pacientes com transtornos psicológicos crônicos arraigados, até então considerados difíceis de tratar.

Em nossa experiência clínica, pacientes com transtornos de personalidade profundos, assim como aqueles com questões caracterológicas importantes que subjazem os transtornos de Eixo I, em geral respondem muito bem a tratamentos baseados em esquemas (às vezes combinados a outras abordagens).

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DA TERAPIA COGNITIVA

À TERAPIA DO ESQUEMA

Um vislumbre sobre o campo da terapia cognitivo-comportamental1 ajuda a explicar a razão pela qual Young considerou tão importante o desenvolvimento da terapia do esquema. Os pesquisadores e profissionais do campo cognitivo-comportamental têm alcançado excelentes avanços no desenvolvimento de tratamentos psicológicos eficazes para transtornos do Eixo 1, incluindo muitos transtornos de humor, ansiedade e uso excessivo de álcool e drogas. Geralmente, esses tratamentos são de curto prazo (em torno de 20 sessões) e concentram-se na redução dos sintomas, na formação de habilidades e na solução de problemas atuais na vida do paciente.

 

2. AVALIAÇÃO E EDUCAÇÃO SOBRE ESQUEMAS

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Young, Klosko & Weishaar

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AVALIAÇÃO E EDUCAÇÃO SOBRE ESQUEMAS

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fase de avaliação e educação, na terapia do esquema, tem seis objetivos principais:

1. Identificação de padrões de vida disfuncionais.

2. Identificação e ativação de esquemas desadaptativos remotos.

3. Entendimento das origens dos esquemas na infância e adolescência.

4. Identificação de estilos e respostas de enfrentamento.

5. Avaliação de temperamento.

6. Juntando tudo: a conceituação do caso.

Embora estruturada, a avaliação não

é formulista. Em vez disso, o terapeuta desenvolve hipóteses baseadas em dados e as ajusta à medida que mais informação se acumula. Ao avaliar padrões de vida, esquemas, estilos de enfrentamento e temperamento, utilizando as várias modalidades de avaliação descritas a seguir, a avaliação gradualmente aglutina-se, formando uma conceituação de caso focada esquemas.

Apresentamos agora um breve panorama dos passos no processo de avaliação e educação. O terapeuta começa com a avaliação inicial, examinando os problemas apresentados pelo paciente e seus objetivos quanto à terapia, bem como sua adequação à terapia do esquema. A seguir, faz um histórico de vida, identificando padrões

 

3. ESTRATÉGIAS COGNITIVAS

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Terapia do esquema

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ESTRATÉGIAS COGNITIVAS

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pós completar a fase de avaliação e educação descrita no capítulo anterior, terapeuta e paciente estão prontos para começar a fase de mudança, que incorpora estratégias cognitivas, vivenciais, comportamentais e interpessoais a fim de modificar esquemas, estilos de enfrentamento e modos. Geralmente, começamos o processo de mudança com técnicas cognitivas, que são o foco deste capítulo.1

Como parte da fase de avaliação e educação, o terapeuta já preencheu o formulário de conceituação de caso e ensinou ao paciente o que é o modelo de esquemas. Os dois identificaram os padrões disfuncionais na vida do paciente e seus esquemas desadaptativos remotos, investigaram as origens infantis dos mesmos e os ligaram a problemas atuais, bem como identificaram seus estilos de enfrentamento, temperamentos emocionais e modos.

As estratégias cognitivas ajudam o paciente a expressar uma forma saudável de questionar o esquema, fortalecendo o modo adulto saudável. O terapeuta auxilia o paciente a construir uma argumentação lógica e racional contra o esquema. Em geral, os pacientes não questionaram seus

 

4. ESTRATÉGIAS VIVENCIAIS

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Young, Klosko & Weishaar

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ESTRATÉGIAS VIVENCIAIS

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s técnicas vivenciais têm dois objetivos: (1) ativar emoções conectadas a esquemas desadaptativos remotos e (2) realizar a reparação parental com o paciente, a fim de curar essas emoções e satisfazer parcialmente suas necessidades não atendidas na infância. No caso de vários de nossos pacientes, as técnicas vivenciais parecem produzir as mudanças mais profundas. Por meio do trabalho vivencial, os pacientes fazem uma transição, desde saber intelectualmente que seus esquemas são falsos até acreditar nisso em termos emocionais. Enquanto as técnicas cognitivas e comportamentais derivam sua força da acumulação de pequenas mudanças obtidas por meio da repetição, as técnicas vivenciais são mais dramáticas, pois sua força resulta de algumas vivências emocionais corretivas profundamente convincentes. As técnicas vivenciais capitalizam a capacidade humana de processar informações com mais efetividade na presença de emoções.

Este capítulo descreve as técnicas vivenciais que mais usamos na terapia do esquema. Apresentamos as técnicas vivenciais para a fase de avaliação e para a de mudança.

 

5. ROMPIMENTO DE PADRÕES COMPORTAMENTAIS

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ROMPIMENTO DE PADRÕES

COMPORTAMENTAIS

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a etapa do tratamento referente ao rompimento de padrões de comportamento, os pacientes tentam substituir os padrões provocados por esquemas por estilos de enfrentamento mais saudáveis. Romper os padrões comportamentais é a parte mais longa e, em alguns aspectos, mais crucial da terapia do esquema. Sem isso, a recidiva é provável. Mesmo que os pacientes conheçam seus esquemas desadaptativos remotos e ainda que tenham passado pelos trabalhos cognitivo e vivencial, os esquemas retornarão caso não alterem seus padrões de comportamento. Os avanços irão sofrer erosão, e, com o tempo, os pacientes acabarão por cair novamente sob domínio dos esquemas. Para que atinjam conquistas integrais e as mantenham, é essencial que modifiquem seus padrões de comportamento.

Dos quatro principais componentes de mudança na terapia do esquema, o rompimento de padrões comportamentais costuma ser o último no qual o terapeuta se concentra. Se o paciente não passou adequadamente pelas fases cognitiva e vivencial, é improvável que obtenha mudanças duradouras no comportamento acionado pelos esquemas. As outras partes do tratamento preparam o paciente para a tarefa de mudança comportamental: proporcionam-lhe distância psicológica do esquema,

 

6. A RELAÇÃO TERAPÊUTICA

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Young, Klosko & Weishaar

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A RELAÇÃO TERAPÊUTICA

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terapeuta do esquema considera a relação terapêutica um componente vital para a avaliação e para a mudança de esquemas. Dois aspectos dessa relação são característicos da terapia do esquema: a postura terapêutica de confronto empático e o uso do reparação parental limitada. O confronto empático, ou testagem empática da realidade, consiste na expressão da compreensão das razões pelas quais os pacientes perpetuam seus esquemas, ao mesmo tempo em que se confronta a necessidade de mudança. Realizar a reparação parental limitada é proporcionar aos pacientes, dentro dos limites adequados a relação terapêutica, aquilo de que precisavam na infância, mas não receberam dos pais.

Este capítulo descreve a relação terapêutica na terapia do esquema. Tratamos da utilidade da relação terapêutica, primeiramente, na avaliação de esquemas e estilos de enfrentamento e, depois, como agente de mudança.

A RELAÇÃO TERAPÊUTICA

NA FASE DE AVALIAÇÃO

E INSTRUÇÃO

Na fase de avaliação e educação, a relação terapêutica é um meio poderoso de avaliar esquemas e de educar o paciente. O terapeuta estabelece sintonia, formula a conceituação de caso, decide que estilo

 

7. ESTRATÉGIAS DETALHADAS PARA TRATAMENTO DE ESQUEMAS

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ESTRATÉGIAS DETALHADAS

PARA TRATAMENTO DE ESQUEMAS

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este capítulo, discutimos cada um dos

18 esquemas individualmente, incluindo a apresentação clínica do esquema, os objetivos do tratamento, as estratégias que destacamos e problemas especiais. Apresentamos, também, estratégias de tratamento específicas, incluindo as cognitivas, as vivenciais e as comportamentais, além de aspectos da relação terapêutica.

Não incluímos descrições de como implementar as estratégias, por exemplo, conduzir concretamente diálogos com imagens mentais ou formular exercícios de exposição. Partimos do pressuposto de que os leitores já aprenderam essas estratégias em capítulos anteriores. Neste, descrevemos maneiras de adaptar as estratégias de tratamento a cada esquema específico.

DOMÍNIO DA

DESCONEXÃO E REJEIÇÃO

Abandono

Apresentação típica do esquema

Esses pacientes possuem uma expectativa constante de que podem perder as pessoas mais próximas a eles. Acreditam que essas pessoas vão lhes abandonar, ficar doentes e morrer, trocá-los por outro,

 

8. O TRABALHO COM MODOS DE ESQUEMAS

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O TRABALHO COM MODOS DE ESQUEMAS

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omo expomos no Capítulo 1, um modo

é o conjunto de esquemas ou operações de esquemas – adaptativos ou desadaptativos – que estão ativados no indivíduo em um dado momento. Nosso desenvolvimento do conceito de modo é um avanço natural no qual concentramos o modelo em pacientes com transtornos cada vez mais graves. Começamos com a terapia cognitivocomportamental tradicional, que ajudou muitos pacientes com transtornos de Eixo

I. Contudo, vários outros pacientes, sobretudo os que têm sintomas crônicos e transtornos de Eixo II, ficavam, em grande parte, sem melhora ou melhoravam em relação aos sintomas de Eixo I, mas continuavam a ter desconforto emocional e prejuízos importantes no funcionamento, com uma psicopatologia caracterológica significativa. Da mesma forma, a terapia do esquema ajudou a maioria desses pacientes, mas um grupo portador de transtornos graves ainda necessitava de tratamento, especialmente os que tinham transtornos da personalidade borderline ou narcisista.

 

9. TERAPIA DO ESQUEMA NO TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE

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TERAPIA DO ESQUEMA NO TRANSTORNO

DA PERSONALIDADE BORDERLINE

CONCEITUAÇÃO DO ESQUEMA

NO TRANSTORNO DA

PERSONALIDADE BORDERLINE

Os esquemas desadaptativos remotos são as memórias, emoções, sensações corporais e cognições associadas aos aspectos destrutivos da experiência de infância do indivíduo, organizadas em padrões que se repetem ao longo da vida. Para pacientes caracterológicos e saudáveis, os temas nucleares são os mesmos: abandono, abuso, privação emocional, defectividade, subjugação, etc. Os pacientes caracterológicos podem ter mais esquemas e mais graves, mas, em geral, não possuem esquemas diferentes. Não é a presença de esquemas que diferencia os pacientes caracterológicos dos saudáveis, e sim os estilos de enfrentamento extremos empregados para lidar com esses esquemas e os modos cristalizados a partir desses estilos de enfrentamento.

Como explicamos, nosso conceito de modo se desenvolveu, em muito, a partir de nossa experiência clínica com pacientes com transtorno da personalidade borderline

 

10. TERAPIA DO ESQUEMA NO TRANSTORNO DA PERSONALIDADE NARCISISTA

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Young, Klosko & Weishaar

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TERAPIA DO ESQUEMA NO TRANSTORNO

DA PERSONALIDADE NARCISISTA

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egundo nossa experiência, são os pacientes com transtornos da personalidade borderline ou narcisista que representam as dificuldades mais freqüentes para os terapeutas. De certa forma, esses dois grupos de pacientes apontam para dilemas opostos: os pacientes com transtorno da personalidade borderline são carentes demais e demasiado sensíveis, ao passo que os portadores de transtorno da personalidade narcisista costumam não se mostrar suficientemente vulneráveis ou sensíveis.

Ambos os grupos são ambivalentes com relação ao processo de terapia. Assim como acontece com o tratamento de pacientes com transtorno da personalidade borderline, nosso enfoque sobre os pacientes com transtorno da personalidade narcisista se baseia em modos. Foi, em grande parte, para tratar esses dois tipos de pacientes com mais êxito que desenvolvemos o conceito de modos. A abordagem fundamentada em modos nos permite construir uma aliança terapêutica com as partes do paciente que lutam por saúde, ao mesmo tempo em que lutamos contra as partes desadapatativas, isto é, as que avançam rumo ao isolamento, à autodestruição e ao prejuízo de outras pessoas.

 

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