A Entrevista Psiquiatrica Na Pratica Clinica 2Ed.*

Autor(es): Roger A. Mackinnon
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1. Princípios Gerais da Entrevista

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CAPÍTULO 1

PRINCÍPIOS GERAIS DA ENTREVISTA

E

ste livro considera as entrevistas psiquiátricas com o objetivo de compreender e tratar as pessoas com problemas emocionais ou com doenças psiquiátricas. Ele não considera princípios ou técnicas destinados a pesquisa, procedimentos judiciais ou avaliação da adequação para emprego, o que geralmente envolve terceiros ou uma motivação não-terapêutica. Essas entrevistas possuem pouco em comum com aquelas descritas aqui, exceto pelo fato de que podem ser conduzidas por um profissional da saúde mental.

Acreditamos que são necessários vários anos para que um estudante iniciante se torne um entrevistador qualificado. No entanto, o tempo em si não cria um entrevistador psiquiátrico experiente. O treinamento nas ciências básicas da psicodinâmica e da psicopatologia é essencial, além dos professores médicos qualificados, que entrevistam os pacientes na presença dos alunos e que também observam e discutem as entrevistas conduzidas pelos estudantes.

Freud forneceu os fundamentos do nosso atual conhecimento da psicodinâmica, apesar de outros terem ampliado e estendido seus conceitos. Incluímos contribuições da psicologia do ego, da teoria das relações de objeto, da psicologia comportamental, da psicologia do self, da psicologia relacional e da psicologia intersubjetiva, embora nem

 

2. Princípios Gerais da Psicodinâmica

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CAPÍTULO 2

PRINCÍPIOS GERAIS DA

PSICODINÂMICA

A

psiquiatria é a especialidade médica que estuda os transtornos de comportamentos e experiências, tanto afetivas quanto cognitivas. Assim como outros ramos da medicina, ela considera 1) a fenomenologia do normal e do anormal, 2) os sistemas de classificação e informação epidemiológica, 3) a etiologia, 4) o diagnóstico e 5) a prevenção e o tratamento. Em virtude da complexidade do comportamento humano, a psiquiatria utiliza muitos campos do saber, que variam desde a bioquímica, a genética e a neurociência até a psicologia, a antropologia e a sociologia, para compreender sua matéria-objeto.

A entrevista é uma técnica básica da psiquiatria e de muitas outras especialidades clínicas. Outros métodos também podem ser empregados, como testes biológicos ou psicológicos, escalas de sintomas ou tratamentos farmacológicos ou físicos, mas mesmo esses métodos normalmente são aplicados dentro do contexto da entrevista clínica. A entrevista é a ferramenta de diagnóstico mais importante da psiquiatria de hoje. Com nosso conhecimento atual, os estudos fisiológicos e bioquímicos do comportamento oferecem pouco auxílio para a compreensão das entrevistas, ao passo que já foi provado que os conceitos psicodinâmicos são valiosos.

 

3. Paciente Obsessivo-compulsivo

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CAPÍTULO 3

PACIENTE OBSESSIVO-COMPULSIVO

C

om freqüência, encontramos a personalidade obsessivo-compulsiva na prática clínica. O paciente obssessivo-compulsivo possui um dos tipos mais consistentes, rígidos e, por conseqüência, previsíveis de personalidade. Ele é facilmente reconhecido devido a uma natureza controladora e as características como procrastinação, ambivalência, indecisão, perfeccionismo e ausência de receptividade emocional. Esse quadro clínico está bem descrito no DSM-IV-TR.

Os critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para o transtorno da personalidade obsessivocompulsiva são apresentados na Tabela 3.1.

Historicamente, o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) era visto como o ancestral do transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva. Agora, acredita-se que ele seja uma entidade distinta, com um substrato neurobiológico significativo. Atualmente, está classificado no grupo dos transtornos de ansiedade (Tab. 3.2).

O TOC pode ter início na infância, mas, em geral, manifesta-se na adolescência ou no início da vida adulta. É considerado como seqüela comportamental de um distúrbio cerebral envolvendo os gânglios da base, portanto, está relacionado aos transtornos de tique e à síndrome de Tourette. O transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva pode ser considerado uma adaptação psicológica ao

 

4. Paciente Histriônico

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CAPÍTULO 4

PACIENTE HISTRIÔNICO

M

uitos pacientes demonstram características histriônicas em suas apresentações.

Em geral, esses pacientes são pessoas atraentes que agregam bastante ao ambiente circundante, por meio de sua imaginação e sensibilidade. Conscientemente, o paciente histriônico deseja ser visto como uma pessoa atraente, charmosa, animada, afetuosa, intuitiva, sensível, generosa, imaginativa, que melhora a vida dos semelhantes e que não gasta tempo com detalhes e mecanismos triviais da vida. Entretanto, para aqueles ao seu redor, ele poderá parecer exibicionista, buscador de atenção, manipulador, superficial, excessivamente dramático, dado ao exagero, que se magoa com facilidade, impulsivo, sem consideração com os sentimentos dos outros, exigente e prontamente dado a cenas de lágrimas ou raiva. Os pacientes histriônicos possuem a capacidade de vivenciar rapidamente um estado emocional após o outro. Nesse sentido, sua experiência afetiva se assemelha

àquela da criança pequena que logo deixa de rir e passa a chorar.

 

5. Paciente Narcisista

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CAPÍTULO 5

PACIENTE NARCISISTA

N

arcisismo é um termo psiquiátrico confuso. Originalmente, foi usado por Freud por associação ao antigo mito grego de Narciso. Esse fato não foi um acidente, porque o mito é totalmente compatível com a patologia do narcisismo.

Narciso era um jovem de rara beleza, fruto do estupro da ninfa Leiríope pelo Deus-rio Cefiso. Leiríope foi avisada pelo profeta Tirésias de que seu filho teria vida longa desde que jamais contemplasse a própria figura. Em torno dos 16 anos de idade, conforme narra Robert Graves, “seu caminho estava repleto de amores cruelmente rejeitados de ambos os sexos; pois ele tinha um orgulho obstinado de sua própria beleza”. Um desses amores repudiados foi a ninfa Eco, que já não podia mais usar sua voz, exceto para repetir as últimas palavras ouvidas. Isso foi um castigo dado por

Juno, esposa de Zeus, porque Eco, com sua conversa fiada, enganou e distraiu a rainha dos deuses para que não desconfiasse que seu marido a traía com outras ninfas. Eco, ao encontrar Narciso na floresta, apaixonou-se por ele.

 

6. Paciente Masoquista

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CAPÍTULO 6

PACIENTE MASOQUISTA

M

asoquismo é um termo controverso. Embora acreditemos que o masoquismo e o comportamento masoquista sejam realidades psicopatológicas e que estejam infiltrados em muitos pacientes, existe uma grande onda de oposição sociopolítica ao diagnóstico, com base na premissa de que tal rótulo é uma forma de “culpar a vítima”. Contudo, esse argumento ignora a realidade clínica diária e pode subverter as intervenções terapêuticas adequadas. Os pacientes que se apresentam com história de sofrimento desnecessário, comportamentos autoderrotistas e desapontamentos auto-induzidos recorrentes na vida estão onipresentes na prática clínica. A compreensão experiente do entrevistador a respeito do masoquismo consciente e inconsciente é o primeiro estágio para ajudá-lo a livrar-se de uma dinâmica destrutiva, que se baseia no desejo aparentemente paradoxal de buscar a dor.

O termo masoquista surgiu primeiramente na obra de Krafft-Ebing Psychopathia Sexuales, publicada em 1886. Ela continha uma descrição detalhada das práticas sexuais submissas, basicamente dos homens, envolvendo humilhação nas mãos de uma mulher, como uma necessidade para a excitação sexual.

 

7. Paciente Deprimido

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CAPÍTULO 7

PACIENTE DEPRIMIDO

A

palavra depressão é sinônimo de tristeza para o público em geral. Esse não é o caso dos profissionais em saúde mental, que vêem a tristeza como uma resposta afetiva normal à perda e a depressão como sintoma ou síndrome maladaptativa que freqüentemente, mas nem sempre, inclui a experiência subjetiva da tristeza como um dos seus componentes. As síndromes depressivas foram descritas por Hipócrates e estão entre as condições mais consistentes, estáveis e seguramente reconhecidas da medicina.

As queixas mais comuns dos pacientes psiquiátricos relacionam-se às emoções dolorosas da ansiedade e da depressão. Alguns desenvolvem síndromes ou transtornos que apresentam essas emoções como seu tema central. Os transtornos depressivos estão entre os mais prevalentes na psiquiatria. O risco de ocorrência do transtorno depressivo durante vida é de 8%. Alguns indivíduos apresentam um único episódio que pode durar de algumas semanas a alguns meses, mas um número maior de pessoas apresenta episódios depressivos crônicos e/ou recorrentes. Há um subgrupo que apresenta doença bipolar – um transtorno marcado por episódios alternados de depressão e mania. O suicídio é uma complicação da depressão e a maior causa de mortalidade entre os pacientes psiquiátricos. Além disso, a depressão está associada a um certo núme-

 

8. Paciente com Transtorno de Ansiedade

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CAPÍTULO 8

PACIENTE COM TRANSTORNO

DE ANSIEDADE

A

ansiedade é uma experiência emocional universal precipitada por preocupações e aborrecimentos comuns. A ansiedade patológica é a apresentação clínica mais comum na psiquiatria, tanto como sintoma primário quanto como um efeito secundário importante de muitos transtornos psicológicos, variando desde a neurose até a psicose. Os transtornos de ansiedade, fenomenologicamente ligados pela experiência subjetiva da ansiedade opressora e incapacitante, que parece ter uma pequena base na realidade, têm sido classificados em várias entidades distintas no DSMIV-TR. No entanto, com exceção do transtorno obsessivo-compulsivo,1 essa taxonomia poderá ser mais ilusória do que real, porque formas “puras” desses transtornos não são comuns, e estudos da co-morbidade mostram que freqüentemente um tipo se sobrepõe ao outro. Ao contrário das doenças em que a depressão é dominante, a classificação dos transtornos de ansiedade parece mais um mapa de

1Embora agora seja classificado juntamente com os transtornos de ansiedade, o transtorno obsessivo-compulsivo

 

9. Paciente Traumatizado

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CAPÍTULO 9

PACIENTE TRAUMATIZADO

O

trauma é comum no dia-a-dia. Ele pode se apresentar de várias formas, por exemplo, a perda inesperada de uma pessoa querida, um acidente automobilístico grave, o diagnóstico de uma doença ameaçadora à vida ou o fato de ter sido vítima de um assalto. A atenção popular está focada nas conseqüências de traumas graves, como aquelas causadas por desastres civis, explosões industriais, catástrofes naturais, ataques terroristas, situações de combate que ameaçam a vida, estupro e abuso sexual na infância.

Para a maior parte das pessoas, a reação imediata a uma experiência traumática aguda consiste em desamparo, horror, medo e raiva.

Praticamente, todas as pessoas apresentam um transtorno de resposta imediata ao estresse agudo em algum momento de suas vidas, mas se recuperam com rapidez. O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) também pode ocorrer após vários tipos de eventos traumáticos. No entanto, apenas um pequeno percentual de traumatizados desenvolve

TEPT persistente.

 

10. Paciente Borderline

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CAPÍTULO 10

PACIENTE BORDERLINE

B

orderline” é um antigo conceito que reflete a confusão causada nos entrevistadores diante dos pacientes distraídos, impulsivos, irritados e perturbados. Eles não são psicóticos, contudo, algumas vezes podem manifestar características psicóticas e, por curtos períodos, ficar claramente psicóticos. Na maior parte do tempo parecem estar bem o bastante para serem considerados neuróticos, mas com as características “borderlines” adicionais.

A maioria das síndromes psiquiátricas é descrita de acordo com a psicopatologia apresentada. A síndrome borderline é distinta porque foi descoberta nos consultórios de psicoterapeutas de orientação dinâmica. O conceito foi derivado clinicamente; a princípio, foi reconhecido porque a condição dos pacientes parecia piorar quando eram tratados com psicoterapia intensiva e revelavam psicopatologias muito mais graves do que aquelas suspeitadas na avaliação inicial.

Eles eram considerados indivíduos neuróticos bem-integrados durante a avaliação, mas manifestavam comportamento impulsivo, autodestrutivo e exigente quando a terapia psicodinâmica era iniciada. A transferência rapidamente se tornava intensa, cheia de raiva e com expressões inapropriadas de amor ou de intensos sentimentos eróticos.

 

11. Paciente Anti-social

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CAPÍTULO 11

PACIENTE ANTI-SOCIAL

O

paciente anti-social apresenta problemas especiais para o entrevistador. As tendências infiltradas de manipular, mentir, trapacear, agir de forma irresponsável, roubar, demandar atenção especial, machucar os outros e não se sentir culpado lhe são perturbadoras.

Os termos aplicados a esses pacientes no passado – psicopatas e sociopatas – tornaram-se pejorativos, o que reflete a contratransferência e a indignação social que tal patologia de caráter provoca.

O que atualmente é chamado da transtorno da personalidade anti-social foi o primeiro dos transtornos descritos. Isso ocorreu no século XIX, quando a atenção da psiquiatria estava focada na definição dos atributos psicológicos da chamada personalidade criminosa. No início do século XX,

Kraepelin delineou uma variedade de personalidades psicopáticas, mas a abrangância da patologia em suas descrições era muito mais vasta do que a atual definição de transtorno da personalidade anti-social. Durante a Segunda Guerra Mundial, era um diagnóstico freqüentemente dado aos soldados dispensados como incapazes para o serviço militar, porque seu comportamento era de

 

12. Paciente Paranóide

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CAPÍTULO 12

PACIENTE PARANÓIDE

O

paciente paranóide sofre profundamente devido a sentimentos globais de estar sendo maltratado e incompreendido, à hipervigilância e a uma aguda sensibilidade para a crítica real ou imaginária. Ele suspeita dos motivos das outras pessoas e pode desconfiar daqueles que mais ama ou daqueles a quem está mais ligado. Esse paciente alimenta lentamente a raiva e os ressentimentos contra aqueles que acredita que o enganaram ou que obtiveram vantagens desonestas. Seu constante medo e sua convicção de não ser apreciado ou tratado de forma adequada tornam-se uma profecia autocumprida à medida que seus amigos, conhecidos e companheiros de trabalho se distanciam por causa de sua hostilidade, suas suspeitas e sua constante indignação com os insultos e com as injúrias psicológicas de que se acredita vítima.

O paciente paranóide está em constante alerta à procura da evidência de um intento deliberado, de que esteja sendo abusado, ignorado ou subjugado à humilhação. Ele encontra pistas sutis que confirmam sua convicção de maus-tratos deliberados. Falhas sociais inadvertidas ou pequenas cometidas por outra pessoa irão convencê-lo de que está sendo ignorado ou insultado de forma proposital. Ele pode não estar delirante, mas interpreta equivocadamente o significado dos eventos ou das

 

13. Paciente Psicótico

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CAPÍTULO 13

PACIENTE PSICÓTICO

O

paciente psicótico gera desafios especiais para o entrevistador. Um paciente com psicose aguda poderá ser agitado, incoerente e amendrontado ou apresentar-se eufórico, agressivamente arrogante e delirante. O entrevistador que teve uma prática clínica limitada com pacientes com esse grau de transtorno mental sentirá uma considerável ansiedade, espelhando, de alguma forma, o que o paciente também está vivenciando. No momento em que, intimamente, o entrevistador detectar esse aspecto compartilhado do estado subjetivo, precisará adotar uma resposta bastante empática para a desorganização ou para o humor intensificado do paciente psicótico, a qual é indicada para a tentativa de compreensão. O que o paciente está vivenciando? Como ele entende isso? O que isso significa para ele?

De algum modo, o entrevistador precisará funcionar como um ego externo para o paciente psicótico agudo, conectando-se empaticamente e reconhecendo a perturbação da personalidade e a tempestade emocional que está transbordando do paciente.

 

14. Paciente Psicossomático

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CAPÍTULO 14

PACIENTE PSICOSSOMÁTICO

T

odas as pessoas apresentam aspectos psicossomáticos das suas vidas emocionais.

Reações como raiva, culpa, medo e amor possuem componentes fisiológicos mediados pelo sistema neuroendócrino, o mesmo sistema que pode afetar diretamente os aspectos subjetivos da emoção e da cognição. Essas relações entre cérebro, mente, músculos, sistema imunológico, humor, cognição e percepção são assustadoramente complexas, mesmo antes da adição de variáveis como idade, drogas lícitas e ilícitas, motivação e padrões de conflito e defesa psicológicos.

Portanto, a avaliação dos componentes psicológicos de um sintoma físico é complicada.

As perguntas tradicionais a serem respondidas, para essa avaliação, incluem:

5. Uma condição psiquiátrica pode ser diagnosticada? Os sintomas físicos são compatíveis com o diagnóstico?

6. O paciente obtém um ganho secundário com sua doença?

1. A sintomologia do paciente não se enquadra em um padrão conhecido de doença orgânica?

2. Os sintomas físicos podem estar relacionados aos conflitos emocionais do paciente?

 

15. Paciente com Deficiência Cognitiva

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CAPÍTULO 15

PACIENTE COM DEFICIÊNCIA

COGNITIVA

A

deficiência cognitiva afeta milhões de pessoas, e esse número continua a crescer à medida que a população vive por mais tempo e sobrevive a doenças cada vez mais graves. As sofisticadas avaliações laboratoriais e por imagem permitem um entendimento mais profundo dessas síndromes, como a demência e o delirium, mas elas continuam sendo diagnósticos clínicos realizados com base na entrevista. Embora o diagnóstico possa ser óbvio, muitos casos são sutis o bastante para não serem percebidos por familiares e entrevistadores. Além disso, poucos pacientes se queixam espontaneamente da redução gradual da cognição, da demência ou da confusão aguda do delirium. Esses fatores contribuem para um atraso de três anos no diagnóstico de um típico paciente portador da doença de Alzheimer e para o fato de que a maior parte dos casos de delirium nos pacientes hospitalizados nunca é reconhecida pela equipe de tratamento.

A deficiência cognitiva atinge o centro de como nós nos definimos. A perda de memória, a desatenção, a desorientação, a falha na percepção do ambiente, o descontrole comportamental e a instabilidade do humor tendem a acompanhar a deficiência cognitiva, e essa constelação de sintomas induz fortes sentimentos de estar sendo subjugado. Esses mesmos

 

16. Paciente na Emergência

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CAPÍTULO 16

PACIENTE NA EMERGÊNCIA

PSICOPATOLOGIA E PSICODINÂMICA

Um problema psiquiátrico se torna uma emergência quando a ansiedade do indivíduo aumenta a ponto de haver necessidade de ajuda imediata. A expressão “emergência psiquiátrica” não define uma situação clínica única, porque muitos tipos diferentes de pacientes poderão ser entrevistados em condições emergenciais. Uma pessoa poderá experimentar ansiedade por si própria e procurar ajuda ou promover ansiedade no parceiro que rotula a situação como emergencial e procura assistência para o paciente.

Os capítulos anteriores enfatizaram as fronteiras artificiais entre o diagnóstico inicial e as entrevistas posteriores ao longo do tratamento. Esse fato é particularmente válido em situações de emergência, nas quais a terapia começa com a conscientização do paciente sobre a disponibilidade de tratamento.

Em todas as situações emergenciais – psiquiátrica, civil, militar e outras –, as pessoas não sabem o que fazer. As funções mais importantes do terapeuta são: projetar o sentimento de que sabe o que ele poderá fazer e auxiliar o paciente e aqueles que o acompanham a desenvolver uma clara noção sobre o que eles poderão fazer. Essas definições dos papéis transformam a emergência em um

 

17. Paciente Hospitalizado

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CAPÍTULO 17

PACIENTE HOSPITALIZADO

O

paciente hospitalizado oferece uma oportunidade única para o médico que conhece a psicodinâmica. Estressores fisiológicos e psicológicos ameaçam o seu modo de vida habitual, inclusive levando o paciente mais psicologicamente saudável a sentir-se desconfortável. O entrevistador que atende no hospital trabalhará com muitas pessoas que nunca consultaram um psiquiatra ou que nunca receberam um diagnóstico psiquiátrico. Algumas delas apresentarão sintomas originados das reações psicológicas à doença, enquanto outras apresentarão sintomas secundários às alterações fisiológicas. As pessoas com doenças psiquiátricas preexistentes poderão ser especialmente vulneráveis à angústia subjetiva e apresentar estilos de enfrentamento que interferirão no tratamento médico. Um grupo desses pacientes estava há muito tempo sob cuidados psiquiátricos e aceitava o psiquiatra entrevistador como um potencial aliado no ambiente estranho. Já outro grupo evitou contato psiquiátrico por décadas, e a entrevista realizada no hospital talvez tenha sido a primeira e a única oportunidade de serem avaliados para personalidade esquizóide ou para agorafobia grave.

 

18. Paciente com Experiência Diferente

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CAPÍTULO 18

PACIENTE COM EXPERIÊNCIA

DIFERENTE

A

estrutura de caráter do paciente, sua psicopatologia as condições e os propósitos da entrevista são as três mais importantes determinantes do curso desta. O contexto social e cultural da entrevista – e particularmente as diferenças socioculturais entre o entrevistador e seu paciente – é a quarta determinante.

Questões como linguagem, etnia, classe social, subcultura, educação, sofisticação psicológica, idade, inaptidão, orientação sexual e hospitalização possuem influência significativa. O reconhecimento e o entendimento do entrevistador sobre essas questões, e particularmente o uso que fará desse conhecimento, determinarão o sucesso ou a falha da experiência.

A questão subjacente para o entrevistador

é obter a necessária experiência, a familiaridade e o bem-estar para compreender o paciente que é social ou culturalmente diferente. Um objetivo fundamental é o entrevistador vivenciar o rapport com o paciente e determinar como ele se vê e como ele é vivenciado por aqueles ao seu redor. Todos são únicos de muitas formas, e vulneráveis ao sentirem-se desconfortáveis com as pessoas cuja experiência é diferente da sua própria. O entrevistador habilidoso faz contato com o paciente de forma a permitir-lhe que compartilhe sua ansiedade sobre suas “diferenças”, não meramente para reexperimentá-la na entrevista. Muitas

 

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