Aprendendo a Terapia Cognitivo-Comportamental

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Este guia fácil de usar foi escrito por terapeutas experientes, que demonstram os métodos de TCC com seus pacientes no CD que acompanha esta obra, e oferecem um programa didático inédito, elaborado para o leitor efetivamente aprender as técnicas endossadas pela Academia de Terapia Cognitiva.

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1. Princípios básicos da terapia cognitivo-comportamental

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Princípios básicos da terapia cognitivo-comportamental

A

prática clínica da terapia cognitivo-comportamental (TCC) baseia-se em um conjunto de teorias bem-desenvolvidas que são usadas para formular planos de tratamento e orientar as ações do terapeuta. Este capítulo inicial tem o foco na explicação desses conceitos centrais e ilustra como o modelo cognitivo-comportamental básico influenciou o desenvolvimento de técnicas específicas. Começamos com uma breve visão do histórico da TCC. Os princípios fundamentais da TCC foram ligados a idéias que foram descritas pela primeira vez há milhares de anos (Beck et al., 1979; D. A.

Clark et al., 1999).

ORIGENS DA TCC

A TCC é uma abordagem de senso comum que se baseia em dois princípios centrais:

1. nossas cognições têm uma influência controladora sobre nossas emoções e comportamento; e

2. o modo como agimos ou nos comportamos pode afetar profundamente nossos padrões de pensamento e nossas emoções.

Os elementos cognitivos dessa perspectiva foram reconhecidos pelos filósofos estóicos

 

2. A relação terapêutica: empirismo colaborativo em ação

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A relação terapêutica

Empirismo colaborativo em ação

Uma das características atraentes da terapia cognitivo-comportamental (TCC) é o emprego de um estilo de relação terapêutica colaborativa, simples e voltada para a ação. Embora a relação entre terapeuta e paciente não seja considerada o mecanismo principal para a mudança como em algumas outras formas de psicoterapia, uma boa aliança de trabalho é uma parte essencialmente importante do tratamento

(Beck et al., 1979). Assim como terapeutas de outras escolas importantes de psicoterapia, os terapeutas cognitivo-comportamentais buscam propiciar um ambiente de tratamento com um alto grau de autenticidade, afeto, consideração positiva e empatia – as qualidades em comum de todas as terapias eficazes (Beck et al.,

1979; Keijsers et al., 2000; Rogers, 1957). Além dessas características não-específicas da relação terapêutica, a TCC caracteriza-se por um tipo específico de aliança de trabalho, o empirismo colaborativo, que é direcionado para a promoção da mudança cognitiva e comportamental.

 

3. Avaliação e formulação

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Avaliação e formulação

O

processo de avaliação dos pacientes para a terapia cognitivo-comportamental (TCC) e de realização de conceitualizações de caso baseiase em um modelo abrangente de tratamento.

Embora os elementos cognitivos e comportamentais para a compreensão do transtorno do paciente recebam a maior ênfase, também as influências biológicas e sociais são consideradas características essenciais da avaliação e formulação. Neste capítulo, discutiremos as indicações para a TCC, as características dos pacientes que são associadas a uma afinidade com essa abordagem e elementos principais que avaliam a adequação para a terapia. Também apresentamos um método pragmático para organizar as conceitualizações de caso e desenvolver planos de tratamento.

AVALIAÇÃO

A avaliação para a TCC começa com os aspectos fundamentais utilizados em qualquer forma de psicoterapia: uma anamnese completa e um exame do estado mental. Deve-se dar atenção aos sintomas atuais do paciente, suas relações interpessoais, sua base sociocultural e seus pontos fortes pessoais, além de levar em consideração o impacto da história de seu desenvolvimento, da genética, dos fatores biológicos e das doenças médicas. A avaliação detalhada das influências desses múltiplos domínios permitirá produzir uma formulação de caso

 

4. Estruturação e educação

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Estruturação e educação

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ara entender o valor da estruturação na terapia cognitivo-comportamental (TCC), coloque-se por um momento no lugar de um paciente que acaba de começar o tratamento. Tente imaginar como seria uma pessoa com depressão profunda que está arrasada pelos estresses da vida, tendo problemas para se concentrar e que não tem a menor idéia de como será a terapia. Some-se a essa mistura de confusão e angústia uma sensação de desmoralização – uma crença de que exauriu todos ou quase todos os recursos pessoais e não tem conseguido encontrar uma solução para seus problemas. Você está se sentindo amedrontado e não sabe onde buscar ajuda. Se você estivesse neste estado mental, o que acha que estaria procurando em uma terapia?

É claro que você ia querer um terapeuta gentil, empático, sábio e altamente qualificado, como discutido no Capítulo 2. Mas provavelmente também estaria procurando um direcionamento claro – um caminho de esperança e força na direção à recuperação de seus sintomas. Métodos de estruturação, começando pela formulação de metas e pelo estabelecimento de agenda, podem ter um grande papel no objetivo da mudança (Tabela 4.1). Se o paciente estiver se sentindo derrotado por um problema ou oprimido por sua incapacidade de superar um sintoma, os métodos de estruturação podem passar uma mensagem poderosa: Mantenha-se focado nos problemas-chave e as respostas virão. A psicoeducação passa uma mensagem concomitante de esperança: Esses métodos podem funcionar para você.

 

5. Trabalhando com pensamentos automáticos

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Trabalhando com pensamentos automáticos*

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s métodos para descobrir e modificar os pensamentos automáticos desadaptativos encontram-se no cerne da abordagem cognitivocomportamental. Um dos construtos básicos mais importantes da terapia cognitivo-comportamental (TCC) é que existem padrões distintivos de pensamentos automáticos nos transtornos psiquiátricos e que o trabalho de modificar esses estilos de pensamento podem reduzir significativamente os sintomas. Portanto, os terapeutas cognitivo-comportamentais geralmente dedicam uma grande parte das sessões

à tarefa de trabalhar com os pensamentos automáticos.

Há duas fases sobrepostas na abordagem da TCC para os pensamentos automáticos. Primeiro, o terapeuta ajuda o paciente a identificar os pensamentos automáticos. Depois, o foco volta-se para os métodos de aprendizagem para modificar os pensamentos automáticos negativos e direcionar o pensamento do paciente para

uma forma mais adaptativa. Na prática clínica, raramente há uma divisão clara entre essas fases. A identificação e a modificação ocorrem juntas como parte de um processo progressivo de desenvolvimento de um estilo de pensamento racional. As Tabelas 5.1 e 5.2 trazem os métodos comumente usados para identificar e modificar os pensamentos automáticos.

 

6. Métodos comportamentais I: melhorando a energia, concluindo tarefas e solucionando problemas

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Métodos comportamentais I

Melhorando a energia, concluindo tarefas e solucionando problemas

Energia baixa, capacidade diminuída de desfrutar das atividades e dificuldade de concluir tarefas ou resolver problemas são queixas comuns de pessoas com depressão. Embora possa parecer necessário para uma pessoa que está com depressão diminuir o nível de atividades, isso geralmente resulta em um agravamento dos sintomas. Pode-se dar continuidade a um ciclo vicioso no qual o menor envolvimento em atividades estimulantes ou em ações produtivas para lidar com os problemas é seguido de mais falta de interesse, maior desamparo ou auto-estima mais baixa. O indivíduo pode chegar à conclusão que é incapaz de sentir prazer, concluir tarefas ou resolver problemas.

Pacientes com casos mais graves de depressão podem perder a esperança e desistir de tentar mudar.

Os métodos cognitivo-comportamentais para tratar a depressão e outros transtornos psiquiátricos incluem intervenções específicas elaboradas para reverter níveis diminuídos de atividade, depleção da energia, piora da anedonia e capacidade reduzida de concluir tarefas ou resolver problemas. Neste capítulo, vamos apresentar e exemplificar algumas das intervenções comportamentais mais úteis para ajudar as pessoas com essas dificuldades. Embora sejam mais freqüentemente utilizadas no tratamento da depressão, as técnicas descritas aqui também podem ser aplicadas com sucesso na terapia cognitivo-comportamental

 

7. Métodos comportamentais II: reduzindo a ansiedade e rompendo padrões de evitação

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Métodos comportamentais II

Reduzindo a ansiedade e rompendo padrões de evitação

Os aspectos cognitivos e comportamentais dos transtornos de ansiedade – medos irreais de objetos e situações, superestimar o risco ou o perigo, subestimar a capacidade de enfrentar ou lidar com os estímulos temidos e padrões repetidos de evitação – são descritos no Capítulo 1. Voltamo-nos agora a explicar a base teórica para a utilização de técnicas comportamentais em transtornos de ansiedade e para a discussão de métodos específicos para superar problemas como fobia, pânico e transtorno de estresse pós-traumático. Focaremos os princípios gerais e as técnicas que podem ser aplicadas em diversos transtornos de ansiedade.

ANÁLISE COMPORTAMENTAL

DOS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

Os métodos comportamentais normalmente utilizados na terapia cognitivo-comportamental derivam-se originalmente do modelo da teoria da aprendizagem que produziu os primeiros desenvolvimentos da terapia comportamental (ver Capítulo 1). À medida que a terapia comportamental e a terapia cognitiva amadureceram, essas duas abordagens se fundiram na proposta cognitivo-comportamental mais abrangente que descrevemos neste livro. Para explicar o raciocínio lógico para os métodos comportamentais para ansiedade, detalhamos rapidamente os conceitos da teoria da apren-

 

8. Modificando esquemas

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Modificando esquemas*

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uando ajudamos as pessoas a modificarem esquemas, estamos trabalhando nos alicerces de seu autoconceito e modo de viver no mundo.

Esquemas são as crenças nucleares que contêm as regras fundamentais para o processamento de informações. Eles são uma matriz para:

1. selecionar e filtrar informações do meio ambiente;

2. tomar decisões;

3. direcionar os padrões característicos de comportamento.

O desenvolvimento de esquemas é moldado pelas interações com pais, professores, colegas e outras pessoas importantes na vida da pessoa, além de eventos da vida, traumas, sucessos e outras influências evolutivas. A genética também tem um papel na produção de esquemas, contribuindo para o temperamento, o intelecto, as habilidades especiais ou a falta de habilidades (p. ex., habilidade atlética, forma física, atratividade, talento musical, capacidade de resolver problemas) e a vulnerabilidade biológica a doenças tanto mentais quanto físicas.

 

9. Problemas e dificuldades comuns: aprendendo com os desafios da terapia

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Problemas e dificuldades comuns

Aprendendo com os desafios da terapia

Uma das vantagens das abordagens terapêuticas apresentadas neste livro é que sua implementação é bastante simples. No entanto, complicações no meio do caminho podem impedir que o terapeuta faça as intervenções como pretendido. No Capítulo 2, apresentamos detalhes sobre maneiras de lidar com problemas no relacionamento terapêutico (p. ex., transferência e contratransferência). Neste capítulo, descrevemos mais alguns desafios comuns que podem ser encontrados no trabalho com a terapia cognitivo-comportamental (TCC), sugerimos estratégias para prevenir cada problema e apresentamos métodos para reagir quando ocorrerem dificuldades. Essas soluções possíveis são apenas algumas das muitas maneiras pelas quais os terapeutas cognitivo-comportamentais podem superar os obstáculos ao tratamento.

Incentivamos o terapeuta a ser criativo e testar algumas de suas próprias idéias para enfrentar os problemas e as dificuldades do tratamento.

 

10. Tratando transtornos crônicos, graves ou complexos

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Tratando transtornos crônicos, graves ou complexos

A

pós completar seu treinamento inicial em terapia cognitivo-comportamental (TCC) – que normalmente é melhor realizado por meio do trabalho supervisionado com pacientes com transtorno depressivo maior ou um dos transtornos de ansiedade comuns –, é hora de adquirir experiência trabalhando com pacientes com problemas mais complexos. Desde os anos de 1980, várias pesquisas vêm documentando a utilidade da TCC e modelos relacionados de terapia para pacientes com transtornos crônicos, graves e resistentes a tratamento, como transtorno bipolar, transtorno da personalidade borderline e esquizofrenia.

Para pacientes com quadros clínicos mais difíceis de tratar, vários elementos em comum norteiam a terapia. Estes incluem os seguintes:

• O modelo cognitivo-comportamental e todos os aspectos da TCC são totalmente compatíveis com as formas apropriadas de farmacoterapia.

• Independentemente do grau de gravidade ou comprometimento, o relacionamento terapêutico caracteriza-se pela postura empírica colaborativa.

 

11. Desenvolvendo competência em terapia cognitivo-comportamental

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Desenvolvendo competência em terapia cognitivo-comportamental*

Este livro faz parte de uma série de livros chamada Core Competencies in Psychotherapy

(Glen O. Gabbard, M.D., editor da série), dedicada a ajudar os leitores a adquirir qualificação em psicoterapias básicas. A criação da série foi motivada, em parte, por ter a Associação

Americana de Diretores de Treinamento de Residência em Psiquiatria (AADPRT) adotado uma política de estabelecer requisitos de qualificação em várias psicoterapias fundamentais – incluindo a terapia cognitivo-comportamental (TCC) e a terapia psicodinâmica – para os graduandos dos programas norte-americanos de residência em psiquiatria. Até aqui, neste livro sobre a TCC, não nos focamos especificamente nas competências, mas tentamos apresentar informações sobre os fundamentos da teoria e técnica necessárias para se tornar um terapeuta cognitivocomportamental qualificado. Neste último capítulo, damos detalhes das diretrizes de competências recomendadas pela AADPRT, descrevemos métodos para avaliar seu progresso no aprendizado da TCC e sugerimos algumas maneiras de continuar seu desenvolvimento como terapeuta.

 

Apêndice 1: Formulários de trabalho e inventários

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Jesse H. Wright, Monica R. Basco & Michael E. Thase

Apêndice 1

Formulários de trabalho e inventários*

SUMÁRIO

Formulação de caso de terapia cognitivo-comportamental ..........................................

Inventário de pensamentos automáticos ......................................................................

Registro de modificação de pensamentos ....................................................................

Definições de erros cognitivos** ...................................................................................

Formulário para exame de evidências para pensamentos automáticos** .....................

Programação de atividades semanais ..........................................................................

Lista de esquemas** ......................................................................................................

Formulário para exame de evidências para esquemas** ...............................................

Inventário de supervisão de terapia cognitivo-comportamental ..................................

 

Apêndice 2: Recursos de terapia cognitivo-comportamental

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Jesse H. Wright, Monica R. Basco & Michael E. Thase

Apêndice 2

Recursos de terapia cognitivo-comportamental

LIVROS DE AUTO-AJUDA

Basco MR: Never Good Enough: How to Use Perfectionism to Your Advantage Without Letting It Ruin

Your Life. New York, Free Press, 1999.

Burns DD: Feeling Good: The New Mood Therapy,

Revised Edition. New York, Avon, 1999.

Craske MG, Harlow DH: Mastery of Your Anxiety and Panic, 3rd Edition. San Antonio, TX, Psychological Corporation, 2000.

Foa EB, Wilson R: Stop Obsessing! How to Overcome

Your Obsessions and Compulsions, Revised Edition.

New York, Bantam, 2001.

Greenberger D, Padesky CA: A Mente Vencendo o

Humor. Porto Alegre: Artmed, 1999.

Wright JH, Basco MR: Getting Your Life Back: The

Complete Guide to Recovery From Depression. New

York. Free Press, 2001.

PROGRAMAS DE COMPUTADOR

FearFighter. Coventry, England, ST Solutions, 1996.

Available at: http://fearfighter.com.

Tanner S, Ball J: Beating the Blues: A Self-Help

Approach to Overcoming Depression. Randwick,

Australia, Tanner and Ball, 1998. Available at: http:/

 

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