Fundamentos de Enfermagem em Cuidados Críticos da AACN - 2.ed.

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As informações baseadas em evidências necessárias para prestar um cuidado competente e seguro a pacientes adultos críticos e suas famílias – ou para preparar-se para concursos e exames de certificação em enfermagem no cuidado crítico.Chancelado pela American Association of Critical-Care Nurses e escrito por especialistas em enfermagem em cuidados críticos, este livro traz, em detalhes, as informações fundamentais para o cuidado de pacientes adultos críticos e suas famílias. Incluindo tabelas e algoritmos úteis, este é um recurso prático, que inicia pelos conteúdos básicos referentes ao cuidado para, em seguida, apresentar conceitos mais complexos. Fundamentos de enfermagem em cuidados críticos da AACN é dividido em quatro partes, que, em conjunto, possibilitam o entendimento completo desta área desafiadora da prática de enfermagem:Conteúdo básico – informações fundamentais que os profissionais da enfermagem devem entender a fim de proporcionar um ambiente seguro e cuidados competentes para todos os pacientes críticos, independentemente do diagnóstico médico subjacente.Condições patológicas – condições patológicas e estratégias de manejo comumente encontradas em unidades de terapia intensiva de adultos.Conceitos avançados no cuidado do paciente crítico – conceitos avançados em terapia intensiva ou condições patológicas menos comuns ou mais específicas que aquelas geralmente encontradas em unidades de terapia intensiva.Informações de referência – informações que serão úteis aos enfermeiros na prática clínica (valores normais de exames laboratoriais e outros exames diagnósticos ; algoritmos de suporte avançado de vida em cardiologia ; tabelas de resumo sobre os medicamentos utilizador em terapia intensiva, entre outros.

26 capítulos

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Capítulo 1 - Avaliação de pacientes críticos e seus familiares

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AVALIAÇÃO DE PACIENTES

CRÍTICOS E SEUS FAMILIARES

Mary Fran Tracy

1

HABILIDADES DE CONHECIMENTO

1. Discutir a importância de uma abordagem consistente e sistemática para a avaliação de pacientes críticos e seus familiares.

2. Identificar as prioridades de avaliação para os diferentes estágios de uma doença grave:

• Anamnese e exame físico de admissão

• Avaliação da evolução

3. Descrever como a avaliação é modificada com base no estado clínico do paciente.

• Avaliação pré-admissão

• Anamnese e exame físico inicial de admissão

A

avaliação de pacientes críticos e seus familiares é uma habilidade essencial para os profissionais de terapia intensiva. As informações obtidas a partir da avaliação identificam as necessidades imediatas e futuras do paciente e de seus familiares, de modo que se possa iniciar um plano de cuidados para explicar ou resolver essas necessidades.

As abordagens tradicionais para a avaliação do paciente incluem uma análise completa de sua história e um exame físico de todos os sistemas do corpo. Essa abordagem, embora ideal, raramente é possível em terapia intensiva, na qual os profissionais lutam com problemas graves de saúde durante a internação e devem equilibrar a necessidade de coletar dados e, ao mesmo tempo, priorizar e fornecer o atendimento. As abordagens tradicionais e as técnicas de avaliação devem ser modificadas na terapia intensiva para equilibrar a necessidade de informação, enquanto se considera a natureza crítica da situação do paciente e de seus familiares.

 

Capítulo 2 - Planejamento do cuidado a pacientes críticos e seus familiares

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PLANEJAMENTO DO CUIDADO A

PACIENTES CRÍTICOS

E SEUS FAMILIARES

Mary Fran Tracy

2

HABILIDADES DE CONHECIMENTO

1. Discutir a importância de um plano multidisciplinar de cuidados para otimizar os resultados clínicos.

2. Descrever as intervenções para a prevenção de complicações comuns em pacientes críticos:

Trombose venosa profunda

Infecção

Distúrbios do sono

Lesões da pele

3. Discutir as intervenções para manter a integridade psicossocial e minimizar a ansiedade do paciente crítico e de seus familiares.

A

obtenção de desfechos clínicos ideais em pacientes críticos requer uma abordagem coordenada de cuidado, prestada por uma equipe multidisciplinar. Especialistas em nutrição, fisioterapia, enfermagem e medicina em terapia intensiva, psiquiatria e assistência social, bem como em outras

áreas, devem trabalhar pró-ativamente para propiciar um atendimento de excelência, com eficácia e eficiência.

 

Capítulo 3 - Interpretação e manejo dos ritmos cardíacos básicos

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INTERPRETAÇÃO E MANEJO DOS

RITMOS CARDÍACOS BÁSICOS

Carol Jacobson

3

HABILIDADES DE CONHECIMENTO

1. Identificar corretamente os elementos-chave de ondas, complexos e intervalos do eletrocardiograma

(ECG):

Onda P

Complexo QRS

Onda T

Segmento ST

Intervalo PR

Intervalo QT

Intervalo RR

Frequência (atrial e ventricular)

A

monitoração contínua do ritmo cardíaco no paciente crítico ou com doença aguda é um aspecto importante da avaliação cardiovascular. A análise constante da frequência e do ritmo do eletrocardiograma (ECG) prevê a identificação e o tratamento precoce de alterações no ritmo cardíaco, bem como de condições anormais em outros sistemas corporais.

Este capítulo apresenta uma revisão da eletrofisiologia cardíaca básica e informações essenciais para identificação e tratamento das arritmias cardíacas mais comuns. As arritmias cardíacas avançadas, bem como a interpretação do ECG de 12 derivações, são descritas no Capítulo 18, Conceitos Eletrocardiográficos

 

Capítulo 4 - Monitoração hemodinâmica

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MONITORAÇÃO

HEMODINÂMICA

Leanna R. Miller

4

HABILIDADES DE CONHECIMENTO

1. Identificar características das formas de onda de pressão normais e anormais para os seguintes parâmetros de monitoração hemodinâmica:

Pressão venosa central

Pressão da artéria pulmonar

Pressão arterial

Débito cardíaco

2. Descrever elementos básicos dos equipamentos e métodos de monitoramento das pressões hemodinâmicas utilizados para assegurar a precisão das medidas de pressão.

3. Discutir as indicações, contraindicações e principais manejos dos seguintes parâmetros corriqueiros de monitoração hemodinâmica:

A

hemodinâmica é o estudo do relacionamento de pressão arterial (PA), fluxo sanguíneo, volumes vasculares, frequência cardíaca, função ventricular e propriedades físicas do sangue. Monitorar o estado hemodinâmico do paciente crítico é parte integrante da enfermagem em terapia intensiva.

É essencial que os enfermeiros de cuidados críticos tenham um conhecimento prático de como obter dados precisos, analisar formas de onda e interpretar e associar os dados.

 

Capítulo 5 - Manejo ventilatório e das vias aéreas

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MANEJO VENTILATÓRIO

E DAS VIAS AÉREAS

Robert E. St. John, Maureen Seckel e Suzanne M. Burns

5

HABILIDADES DE CONHECIMENTO

1. Interpretar resultados normais e anormais da gasometria arterial e estratégias comuns de manejo.

2. Identificar indicações, complicações e estratégias de manejo das vias aéreas artificiais, fornecimento de oxigênio e aparelhos de monitoramento.

3. Identificar indicações, princípios de funcionamento, complicações e estratégias de manejo da ventilação mecânica.

TÉCNICAS DE AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA, EXAMES

DIAGNÓSTICOS E SISTEMAS DE MONITORAMENTO

Monitoramento da gasometria arterial

O monitoramento da gasometria arterial (GA) é, muitas vezes, realizado em pacientes críticos para avaliar o equilíbrio ácido-base, a ventilação e a oxigenação. Analisa-se pressão parcial de oxigênio (PaO2), pressão parcial de dióxido de carbono

(PaCO2) e pH de uma amostra de sangue arterial utilizando-se um aparelho de gasometria. A partir dessas medidas, vários outros parâmetros são calculados pelo analisador de gases sanguíneos, incluindo excesso de base (EB), bicarbonato (HCO3–) e saturação de oxigênio (SaO2). A SaO2 arterial pode ser medida de modo direto se um co-oxímetro estiver disponível. Os valores normais da análise da GA estão listados na Tabela 5.1.

 

Capítulo 6 - Manejo da dor, sedação e bloqueio neuromuscular

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MANEJO DA DOR,

SEDAÇÃO E BLOQUEIO

NEUROMUSCULAR

Joan Michiko Ching e Suzanne M. Burns

6

HABILIDADES DE CONHECIMENTO

1. Descrever uma abordagem multimodal para o manejo da dor.

2. Comparar e contrastar modalidades de alívio da dor em pacientes críticos:

• Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides

• Opioides, incluindo analgesia controlada pelo paciente

• Analgesia epidural com opioides e/ou anestésicos locais

• Modalidades não farmacológicas: distração, estimulação cutânea, imaginação e técnicas de relaxamento

O

manejo da dor é fundamental para o cuidado do paciente crítico ou lesionado. Os pacientes identificam os cuidados físicos que promovem alívio da dor e conforto como elemento importante de sua internação e recuperação, sobretudo no ambiente de terapia intensiva. Proporcionar alívio ideal da dor a pacientes críticos melhora seu bem-estar psicoemocional; pode, ainda, contribuir para evitar prejuízo fisiológico adicional a um paciente já comprometido do ponto de vista psicológico. Este capítulo explora uma abordagem multimodal para o manejo da dor em pacientes críticos, com base em mecanismos fisiológicos de transmissão da dor e respostas humanas a ela. Utilizando uma abordagem multimodal, são descritas técnicas farmacológicas e não farmacológicas específicas para o manejo da dor, incluindo as relações irrestritas entre relaxamento, sedação e alívio da dor. São também apresentadas estratégias que promovem o conforto e que são fáceis de incorporar a um plano de cuidados a pacientes críticos. Por fim, são delineadas considerações especiais para populações vulneráveis submetidas a terapia intensiva.

 

Capítulo 7 - Farmacologia

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FARMACOLOGIA

Earnest Alexander

7

HABILIDADES DE CONHECIMENTO

1. Discutir as vantagens e as desvantagens das diversas vias de administração de medicamentos a pacientes críticos.

P

acientes graves muitas vezes recebem múltiplos medicamentos durante sua internação em unidades de terapia intensiva. Podem apresentar aumento no risco de efeitos farmacológicos ou reações adversas a medicamentos, por alterações no metabolismo e na eliminação. Diminuição na função de

órgãos ou interações medicamentosas podem produzir aumento da concentração sérica do medicamento, resultando em efeitos farmacológicos acentuados ou adversos. Portanto, é importante estar familiarizado com os medicamentos de cada paciente, incluindo perfil metabólico destes, interações medicamentosas e perfil de efeitos adversos. Este capítulo revisa os agentes comumente utilizados em unidades de terapia intensiva; discute seus mecanismos de ação, indicações de uso, efeitos adversos comuns, contraindicações e doses habituais. Um resumo das informações sobre medicamentos intravenosos (IV) é fornecido no Capítulo 23, Tabelas Farmacológicas.

 

Capítulo 8 - Considerações éticas e legais

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CONSIDERAÇÕES

ÉTICAS E LEGAIS

Sarah Delgado

8

HABILIDADES DE CONHECIMENTO

1. Caracterizar o papel do enfermeiro como intercessor do paciente em defender a institucionalização do consentimento informado.

3. Identificar a finalidade e a utilização de diretivas antecipadas na orientação do cuidado ao paciente incapaz.

2. Descrever os elementos que determinam a capacidade de tomar decisões.

À

medida que continuam surgindo novas questões éticas em terapia intensiva, os profissionais devem desenvolver a capacidade de tomar decisões éticas. Um dilema ético ocorre quando estão presentes dois (ou mais) cursos de ação eticamente aceitáveis, sendo que um exclui o outro. O dilema é ainda mais complicado quando ambas as opções de escolha são apoiadas por princípios éticos, havendo consequências em qualquer uma delas. O sofrimento moral, outro problema ético comum, ocorre quando o profissional conhece a ação eticamente aceitável a ser realizada, mas se sente incapaz de realizá-la. A competência na tomada de decisão moral evolui ao longo da carreira profissional. No entanto, há princípios e diretrizes morais gerais que direcionam o raciocínio ético e fornecem um padrão que guia os profissionais de enfermagem. Profissionais em começo de carreira e enfermeiros mais experientes devem estar familiarizados com as expectativas morais e éticas de responsabilidade inerentes

 

Capítulo 9 - Sistema cardiovascular

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SISTEMA

CARDIOVASCULAR

Barbara Leeper

9

HABILIDADES DE CONHECIMENTO

1. Identificar indicações, complicações e manejo de enfermagem de pacientes submetidos a angiografia coronariana e intervenção coronariana percutânea.

2. Descrever etiologia, fisiopatologia, manifestações clínicas, necessidades do paciente e princípios de manejo de pacientes com doença cardíaca isquêmica.

TÉCNICAS ESPECIAIS DE AVALIAÇÃO, EXAMES

DIAGNÓSTICOS E SISTEMAS DE MONITORAMENTO

Avaliação da dor torácica

Para obter uma avaliação precisa da história de dor torácica, é importante diferenciar a dor torácica cardíaca de outras fontes de dor (p. ex., musculoesqueléticas, respiratórias, ansiedade).

A dor torácica isquêmica, causada por falta de oxigênio ao miocárdio, deve ser rapidamente identificada para que intervenções terapêuticas sejam eficazes. Os descritores mais importantes da dor isquêmica incluem precursores do início da dor, qualidade, irradiação e intensidade da dor, fatores que a aliviam e data de início do episódio atual de dor que levou o

 

Capítulo 10 - Sistema respiratório

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SISTEMA

RESPIRATÓRIO

Maureen Seckel

10

HABILIDADES DE CONHECIMENTO

1. Identificar diversas características anatômicas radiológicas e pulmonares relevantes para a interpretação das radiografias de tórax.

2. Descrever os diferentes sistemas e princípios de manejo dos drenos torácicos.

3. Descrever etiologia, fisiopatologia, manifestações clínicas, necessidades do paciente e princípios de tratamento da insuficiência respiratória aguda (IRpA).

TÉCNICAS ESPECIAIS DE AVALIAÇÃO, EXAMES

DIAGNÓSTICOS, SISTEMAS DE MONITORAMENTO

Radiografia de tórax

A radiografia de tórax é uma ferramenta importante na avaliação respiratória; proporciona a visualização do coração e dos pulmões. Trata-se de um complemento para a avaliação à beira do leito. Os enfermeiros de cuidados intensivos precisam conhecer os conceitos básicos da radiografia de tórax e a forma de otimizar a realização da radiografia à beira do leito; precisam, ainda, aprender uma forma sistemática para visualizá-la.

 

Capítulo 11 - Problemas multissistêmicos

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PROBLEMAS

MULTISSISTÊMICOS

Ruth M. Kleinpell e Suzanne M. Burns

11

HABILIDADES DE CONHECIMENTO

1. Identificar a relação entre os mediadores celulares e as manifestações clínicas da síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS).

2. Descrever etiologia, fisiopatologia, manifestações clínicas, necessidades do paciente e princípios de tratamento da SIRS, sepse e condições associadas que levam a problemas multissistêmicos.

CONDIÇÕES PATOLÓGICAS

Sepse e síndrome da disfunção de múltiplos órgãos e sistemas

As doenças críticas podem predispor ao aparecimento de diversas doenças complexas, incluindo sepse e síndrome da disfunção de múltiplos órgãos e sistemas (DMOS) (Tab. 11.1). A sepse resulta de um processo infeccioso e representa uma resposta sistêmica à infecção. Por sua vez, a sepse com disfunção aguda de órgãos (sepse grave) costuma ocorrer em pacientes críticos.

Estima-se que a cada ano ocorram mais de 750 mil casos e cerca de 215 mil mortes por sepse grave, a qual está associada a taxas de mortalidade de 28 a 50%, ou mais. Além disso, essa doença

 

Capítulo 12 - Sistema neurológico

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SISTEMA

NEUROLÓGICO

Dea Mahanes

12

HABILIDADES DE CONHECIMENTO

1. Correlacionar a avaliação neurológica a problemas do paciente e achados diagnósticos.

2. Identificar indicações, complicações e tratamentos de enfermagem de exames diagnósticos neurológicos comumente utilizados.

3. Identificar causas de aumento da pressão intracraniana e descrever estratégias de tratamento.

TÉCNICAS ESPECIAIS DE AVALIAÇÃO, EXAMES

DIAGNÓSTICOS E SISTEMAS DE MONITORAMENTO

Embora não exista um único método de se realizar uma avaliação neurológica, uma abordagem sistemática e organizada propicia melhores resultados. Conhecer o desenvolvimento das doenças neurológicas e a neuroanatomia permite que o enfermeiro de terapia intensiva ajuste a avaliação a cada paciente.

É essencial que se obtenha a história pregressa e da doença ou lesão atual, incluindo as condições neurológicas preexistentes.

O tempo de início dos sintomas e o mecanismo de lesão têm implicações importantes para o diagnóstico e o tratamento. Também se observa a administração de quaisquer medicamentos que possam alterar potencialmente o exame neurológico, sobretudo sedativos ou bloqueadores musculares.

 

Capítulo 13 - Sistemas hematológico e imune

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SISTEMAS

HEMATOLÓGICO

E IMUNE

Diane K. Dressler

13

HABILIDADES DE CONHECIMENTO

1. Analisar os resultados dos exames laboratoriais básicos utilizados para avaliar a presença de distúrbios nos sistemas imune e hematológico:

Hemograma completo

Contagem diferencial das células brancas

Velocidade de hemossedimentação

Tempo de protrombina/Razão normalizada internacional

• Tempo de tromboplastina parcial

• Fibrinogênio

• Produtos de degradação da fibrina/D-dímero

TÉCNICAS ESPECIAIS DE AVALIAÇÃO, EXAMES

DIAGNÓSTICOS E SISTEMAS DE MONITORAMENTO

Uma avaliação completa do paciente orienta a seleção de exames de rastreamento de problemas hematológicos e imunes.

A história de saúde do paciente é particularmente importante e deve incluir história familiar, exposição ocupacional, hábitos do estilo de vida, dieta, alergias, problemas de saúde prévios, cirurgias, transfusão de sangue ou de hemoderivados e medicamentos atualmente em uso. Os dados anormais da avaliação física de cada sistema identificam os fatores de risco ou distúrbios agudos pertinentes à função hematológica ou imune. Além disso, diversos exames laboratoriais ajudam o médico a avaliar os problemas nesses sistemas (Tab. 13.1).

 

Capítulo 14 - Sistema digestório

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SISTEMA

DIGESTÓRIO

Deborah Andris, Elizabeth Krzywda, Carol Parrish e Joe Krenitsky

14

HABILIDADES DE CONHECIMENTO

1. Descrever etiologia, fisiopatologia, manifestações clínicas, necessidades do paciente e princípios de tratamento para:

Hemorragia digestiva alta aguda

Insuficiência hepática

Pancreatite aguda

Isquemia intestinal

Obstrução intestinal

Cirurgia bariátrica (cirurgia de desvio gástrico)

CONDIÇÕES PATOLÓGICAS

Hemorragia digestiva alta aguda

A hemorragia digestiva com risco à vida origina-se mais comumente no trato digestivo superior e requer tratamento imediato para evitar complicações. Embora a hemorragia pare de modo espontâneo em 80 a 90% dos casos, os pacientes com perda súbita de sangue estão em risco de diminuição da perfusão tecidual e capacidade de transporte de oxigênio, o que pode afetar todos os sistemas e órgãos do corpo. O sangramento que se origina distalmente ao ligamento de Treitz é chamado de hemorragia digestiva baixa, que não está associada à mesma morbidade da hemorragia digestiva alta. Em geral, a hemorragia digestiva baixa é uma doença do paciente idoso, com frequência associada a diverticulose ou câncer.

 

Capítulo 15 - Sistema renal

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SISTEMA RENAL

Carol Hinkle

15

HABILIDADES DE CONHECIMENTO

1. Descrever etiologia, fisiopatologia, manifestações clínicas, necessidades do paciente e princípios de tratamento da insuficiência renal aguda (IRA).

2. Diferenciar os três tipos de IRA:

• Pré-renal

• Intrínseca

• Pós-renal

3. Comparar e contrastar fisiopatologia, manifestações clínicas, necessidades dos pacientes e abordagens de tratamento dos desequilíbrios eletrolíticos que ameaçam a vida:

TÉCNICAS ESPECIAIS DE AVALIAÇÃO, EXAMES

DIAGNÓSTICOS E SISTEMAS DE MONITORAMENTO

+

Sódio (Na )

Potássio (K+)

Cálcio (Ca++)

Magnésio (Mg++)

Fósforo (PO4-)

4. Diferenciar indicações e eficácia dos diferentes tipos de terapias de substituição renal.

5. Descrever intervenções de enfermagem para pacientes submetidos a terapia de substituição renal.

CONDIÇÕES PATOLÓGICAS

Insuficiência renal aguda

 

Capítulo 16 - Sistema endócrino

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SISTEMA ENDÓCRINO

Christine Kessler

16

HABILIDADES DE CONHECIMENTO

1. Delinear o tratamento de enfermagem de pacientes em monitoramento da glicose sanguínea.

2. Descrever etiologia, fisiopatologia, manifestações clínicas, necessidades do paciente e princípios de tratamento no:

Cetoacidose diabética

Estado hiperglicêmico hiperosmolar

Hipoglicemia aguda

Síndrome da secreção inapropriada de hormônio antidiurético

• Diabetes insípido

• Estado hiperglicêmico

TÉCNICAS ESPECIAIS DE AVALIAÇÃO, EXAMES

DIAGNÓSTICOS E SISTEMAS DE MONITORAMENTO

Monitoramento da glicemia

O bom controle glicêmico é fundamental para diminuir a morbidade e a mortalidade em pacientes em estado crítico agudo.

A avaliação frequente dos níveis glicêmicos desses pacientes é comumente realizada à beira do leito; são empregadas pequenas quantidades de sangue, obtidas por lancetas ou acessos arteriais ou cateteres venosos centrais. Uma gota de sangue é colocada sobre uma tira com reagente químico, sendo inserida em um glicosímetro portátil (Fig. 16.1). Essa análise remota dos níveis de glicose permite intervenções mais rápidas nos distúrbios de glicemia do que seria possível pela análise da glicose em laboratório. Novas tecnologias melhoraram bastante a utilização e a precisão de glicosímetros à beira de leito.

 

Capítulo 17 - Trama

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TRAUMA

Allen Wolfe e Carol A. Rauen

17

HABILIDADES DE CONHECIMENTO

1. Descrever os mecanismos de lesões traumáticas e relacioná-los a uma avaliação precisa de lesões abertas e fechadas.

2. Discutir os efeitos fisiológicos e psicossociais decorrentes de lesões traumáticas graves comuns em paciente e familiares.

TÉCNICAS ESPECIAIS DE AVALIAÇÃO, EXAMES

DIAGNÓSTICOS E SISTEMAS DE MONITORAMENTO

O trauma é um problema de saúde crescente nos Estados Unidos. O custo de seu tratamento excede 400 bilhões de dólares anuais. Para os norte-americanos com idades entre 1 e 44 anos, o trauma é a principal causa de morte, ultrapassando o câncer e a aterosclerose. Embora a taxa de mortalidade seja elevada nessa população, a taxa de deficiência é ainda maior. Este capítulo concentra-se em traumatismo torácico, abdominal, musculoesquelético e pélvico. Embora lesão cerebral traumática e lesão medular respondam por cerca de 50% de todas as mortes por traumas, esses temas são abordados no Capítulo 21, Conceitos

 

Capítulo 18 - Conceitos eletrocardiográficos avançados

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CONCEITOS

ELETROCARDIOGRÁFICOS

AVANÇADOS

Carol Jacobson

18

HABILIDADES DE CONHECIMENTO

1. Identificar as características do eletrocardiograma

(ECG) e as abordagens de tratamento avançadas para cada uma das seguintes arritmias:

• Taquicardias supraventriculares

• Batimentos e ritmos com QRS largo

2. Utilizar o ECG de 12 derivações para determinar:

• Eixo do coração

• Padrões de isquemia, lesões e infarto do miocárdio

3. Identificar as características ECG de marca-passos de câmara simples e dupla durante funcionamentos normal e anormal.

• Bloqueios de ramos

ELETROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVAÇÕES

O ECG de 12 derivações registra a atividade elétrica à medida que ela se propaga pelo coração a partir de 12 derivações diferentes; essas derivações são registradas por eletrodos colocados nos braços e nas pernas e em pontos específicos do tórax. Cada derivação representa uma “visão” diferente do coração e consiste de dois eletrodos. Uma derivação bipolar tem dois polos, um positivo e outro negativo. Uma derivação unipolar tem um polo positivo e um polo de referência, que é um ponto no centro do tórax matematicamente determinado pelo aparelho de ECG. O

 

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