CURRENT: Medicina de Emergência: Diagnóstico e Tratamento - Coleção Lange

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O Current medicina de emergência é um guia completo e acessível para diagnóstico, tratamento e manejo de uma ampla variedade de situações de emergência. Referência essencial para pro?ssionais que trabalham em departamentos de emergência ou terapia intensiva, esta obra destaca o manejo imediato de problemas ameaçadores à vida. Os capítulos estão organizados por prioridades clínicas, com foco na resolução de problemas, de modo a oferecer informações atualizadas e de fácil acesso para profissionais que precisam de respostas imediatas. Mantendo a tradição da série CURRENT, este livro busca proporcionar ao leitor um texto de base ampla, escrito de modo claro e sucinto.

 

50 capítulos

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Capítulo 1 - Abordagem do paciente no Departamento de Emergência

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Seção I. A

� spectos especiais da medicina de emergência

Abordagem do paciente no

Departamento de Emergência

T. Russel Jones, MD, Mdiv

O que é medicina de emergência?

Aspectos singulares da prática de medicina de emergência

O que é medicina de emergência?

Uma emergência é normalmente definida como qualquer condição de saúde que requeira avaliação e tratamento médico imediato. Baseado nesta definição, o American College of

Emergency Physicians (ACEP) estabelece que a prática de Medicina de Emergência tem a missão primária de avaliar, gerenciar e prover tratamento a estes pacientes com lesões e doen­ças inesperadas.

Então o que um médico emergencista faz? Ele rotineiramente provê cuidados médicos e realiza decisões de tratamento baseadas em avaliações da história do paciente, exame físico e muitos estudos diagnósticos, testes de laboratório e eletrocardiogramas.

O médico emergencista necessita de amplos conhecimentos para tratar uma variedade de lesões e doen­ças, que, por exemplo, vão do diagnóstico de uma infecção do trato respiratório ou de uma condição dermatológica, ou ainda a reanimação e estabilização de um paciente vítima de politraumatismo. Além disso, estes médicos devem estar aptos a atender pacientes de todas as idades. Já foi dito que os médicos emergencistas são mestres em negociação, criatividade e disposição. A Medicina de Emergência envolve o atendimento em Departamentos de Emergência

 

Capítulo 2 - Serviços de emergência pré-hospitalar

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Serviços de emergência pré-hospitalar

Margaret Strecker-McGraw, MD, FACEP

Kimrey J. Daniel, MD

Componentes de um sistema de serviços de emergência médica

Comunicações

Transporte

Instalações

Treinamento e recursos humanos

Qualificações especiais

Gestão de recursos

O desenvolvimento de modernos Serviços de Emergência Médica (SEM) pré-hospitalar decorre principalmente de lições aprendidas prestando assistência médica aos soldados em conflitos militares.

Na década de 1960, o President’s Committee for Traffic Safety reconheceu a necessidade de enfocar saú­de, transporte e cuidados médicos a fim de reduzir as fatalidades e lesões nas estradas dos EUA.

Em 1966, a National Academy of Science publicou um relatório intitulado Accidental Death and Disability: The Neglected Disease of Modern Society. São descritas deficiên­cias no atendimento pré-hospitalar em relação ao sistema de ambulâncias e às condições perigosas da prestação de cuidados emergenciais. As questões levantadas nessa pesquisa e agravadas com o clamor público provocaram a elaboração de uma legislação federal: o Highway Safety Act de 1966. A legislação foi destinada a ajudar os estados a desenvolver programas para melhorar o atendimento emergencial. Cada estado deveria ter um programa de segurança rodoviária que cumpriria de acordo com os padrões federais incluindo os serviços de emergência. Inicialmente, a National Highway Transportation

 

Capítulo 3 - Agentes nucleares, químicos e biológicos; armas de destruição em massa

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Agentes nucleares, químicos e biológicos; armas de destruição em massa

David L. Morgan, MD

Christopher Ortiz, MD

Armas nucleares

Armas biológicas

Agentes bacterianos

Agentes virais

Toxinas biológicas

Durante séculos, as forças militares têm utilizado armas não convencionais com vários agentes químicos e biológicos. Durante a Primeira Guerra Mundial, foram desenvolvidas armas químicas poderosas que afetaram centenas de milhares de soldados. As armas nucleares foram inicialmente criadas durante a Segunda Guerra Mundial, com resultados devastadores. Hoje, milhares de armas nucleares, biológicas e químicas de destruição em massa estão armazenadas em instalações em todo o mundo.

Um acidente em qualquer uma dessas instalações pode resultar em um grande número de vítimas civis. Além disso, muitas organizações terroristas estão agora ativamente tentando comprar, roubar ou desenvolver tais armas para seu uso. Tal como acontece com a maioria das situações de acidentes em massa, médicos emergencistas vão estar à frente do atendimento ao paciente.

 

Capítulo 4 - Medicina de desastre

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Medicina de desastre

Gregory A. Starr, MD

Thomas W. Allen, DO, MPH

Charles E. Stewart, MD, EMDM

Visão geral sobre a medicina de desastres

Ciclo do desastre

Fase entre os desastres

Fase de alerta

Fase de impacto ou de emergência

Fase de resgate

Fase de recuperação

Categorias de desastres e eventos de destruição em massa

Terremotos

Ciclones tropicais (furacões, tufões e ciclones tropicais)

Tornados e tempestades intensas

Enchentes

Vulcões

Tempestades de inverno

Pandemias e pestes

Desastres causados pelo homem (ver Capítulo 2)

Questões operacionais em desastres

Categorização dos desastres

Questões operacionais

Preparação para desastres nos EUA

US National Response Framework (NRF, estrutura de resposta nacional dos EUA)

// Visão

geral sobre a medicina de desastres

Mais de 4 milhões de pessoas em todo o mundo perderam suas vidas e centenas de milhões de pessoas sofreram devido aos desastres naturais ou provocados pelo homem durante os últimos

 

Capítulo 5 - Aspectos legais do atendimento de emergência

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Aspectos legais do atendimento de emergência

Charles A. Eckerline, Jr., MD, FACEP

Jonathan C. Brantley, MD

Princípios jurídicos gerais

Direito criminal versus civil

Negligência

Prazo de prescrição

Res ipsa loquitur

Responsabilidade por atos de terceiros: responsabilidade vicarious

Dever em prestar atendimento de emergência

Good Samaritam Laws (Leis do Bom Samaritano)

Problemas jurídicos comuns no Departamento de

Emergência (DE)

Consentimento

Ações judiciais sobre erro médico e questões médico-legais são uma grande preocupação para médicos e instituições de saú­de.

A maioria dos médicos espera se envolver de alguma maneira em processos alegando negligência médica. Existem quase

125.000 processos ativos nos EUA relativos a erro médico em um determinado momento. Para colocar esse número em perspectiva, considere que atual­mente existem apenas 69.000 estudantes matriculados em escolas de medicina nos EUA. O médico nomeado de fato, no entanto, não pode sempre ser o réu. Em algumas circunstâncias, os médicos prestam tratamento para um paciente que está processando outro médico, podendo ser intimados a depor no tribunal. Os médicos também podem envolver-se em litígios ao concordar em apresentar opinião médica.

 

Capítulo 6 - Ultrassonografia de emergência à beira do leito

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Ultrassonografia de emergência à beira do leito

David A. Fritz, MD, FACEP

Conceitos básicos sobre ultrassonografia de emergência

à beira do leito

Características do aparelho para uso à beira do leito

Considerações gerais sobre imagem

// Conceitos básicos sobre ultrassonografia

de emergência à beira do leito

Características do aparelho para uso à beira do leito

Decidir sobre o tipo de aparelho de ultrassonografia a ser obtido pelo seu Departamento de Emergência (DE) depende de equilibrar o custo versus as funcionalidades desejadas na máquina.

As primeiras unidades de ultrassom portáteis tinham a vantagem do baixo custo e das interfaces de fácil utilização com ajuste limitado de opções. Telas de vi­sualização pequenas eram problemáticas, e múltiplos transdutores não poderiam ser usados simultaneamente. A qualidade de imagem era baixa, mas a carga da bateria e a inicialização rápida permitiam imagens imediatas.

Tradicionalmente, aparelhos de ultrassom maio­res, de modo geral utilizados por radiologistas, são projetados para a sala de radiologia, onde os pacientes são levados até a máquina. Existem

 

Capítulo 7 - Procedimentos de emergência

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Procedimentos de emergência

William Randall Partin, MD, FACEP, FAAEM

Colby Dorroh, MD *

Instruções gerais para preparo da pele e técnica de esterilização

Punção venosa da extremidade superior

Inserção de um cateter venoso periférico

Cateterização da veia jugular externa

Cateterização da veia jugular interna

Cateterização da veia jugular interna orientada por ultrassonografia

Cateterização da veia subclávia

Cateterização ou flebotomia da veia femoral

Infusão intraóssea

Punção da artéria radial: para gasometria e análise do PH

Laringoscopia direta, intubação orotraqueal e intubação nasotraqueal

Sondagem nasogástrica: para esvaziamento ou lavagem gástrica

Inserção de sonda de Sengstaken--Blakemore ou tubo de

Minnesota

// Instruções

gerais para preparo da pele e técnica de esterilização

00 Preparo da pele

Existem dois tipos de preparo da pele: limpeza da pele e esterilização da pele.

 

Capítulo 8 - Procedimentos de sedação e analgesia

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Procedimentos de sedação e analgesia

Christopher Colvin, MD

Conceitos básicos sobre procedimentos de sedação e analgesia

Níveis de sedação

Avaliação

Monitoramento

Escalas de sedação

Conclusão da sedação e despertar do paciente

Agentes para procedimentos de sedação e analgesia

Fentanil

Cetamina

Procedimentos de sedação e analgesia (PSAs) têm sido comprovados como seguros e eficazes dentro do ambiente do Departamento de Emergência (DE), e devem ser utilizados quando os pacientes são submetidos a procedimentos dolorosos. O passo mais importante, além do monitoramento do paciente, envolve uma extensa preparação, sendo que na conclusão do procedimento, os pacientes devem retornar ao seu baseline mental e fisiológico. Nos cenários em que a gravidade da doen­ça do paciente questiona a aplicabilidade da sedação no DE, deve-se criteriosamente rever os riscos e considerar uma consulta com o anestesiologista. Embora o grau de sedação possa, às vezes, ser ambíguo, observar a progressão do paciente e permanecer vigilante para que a depressão respiratória possa diminuir os efeitos colaterais e facilitar a recuperação e o despertar bemsucedidos.

 

Capítulo 9 - Suporte de vida cardíaco básico e avançado

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Seção II. �Controle de problemas emergenciais comuns

Suporte de vida car­día­co básico e avançado

Eric C. Goshorn, MD

Justin A. Kan, MD

Salvator J. Vicario, MD

Visão geral da parada car­día­ca

A epidemiologia da parada car­día­ca

Os determinantes da sobrevivência à parada car­día­ca

A abordagem em equipe na parada car­día­ca

A presença da família durante a ressuscitação

Suporte básico de vida para adultos

A cadeia de sobrevivência

Técnicas do suporte básico de vida

Obstrução da via aérea por um corpo estranho

A desfibrilação

Suporte avançado de vida para adultos

O controle avançado da via aérea

// Visão

geral da parada car­día­ca

A epidemiologia da parada car­día­ca

A doen­ça car­día­ca é a causa mais comum de morte nos EUA, com estimativas variando entre 300.000 e 500.000 mortes anuais.

A American Heart Association (AHA) estima que ocorram

295.000  paradas car­día­cas extra-hospitalares a cada ano. Somente um quarto desses pacientes é submetido a uma tentativa de ressuscitação — e apenas 3-8% dos pacientes com paradas car­día­cas pré-hospitalares recebem alta com uma recuperação funcional razoável. A morte súbita de causa car­día­ca é frequentemente associada a uma história pregressa de doen­ça arterial coronariana, fato observado em até 80% dos pacientes. As outras causas incluem: embolia pulmonar massiva, insuficiência renal, hipoglicemia, tireotoxicose, traumatismo, drogas ilícitas

 

Capítulo 10 - Via aérea comprometida

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Via aérea comprometida

Justin Knowles, MD

Allison Rains, MD *

Controle imediato da via aérea comprometida

Princípios da intubação

Técnicas e dispositivos não cirúrgicos para o controle da via aérea difícil

Dispositivos alternativos para a ventilação na via aérea falha

// Controle

imediato da via aérea comprometida

Assegurar a via aérea e garantir uma ventilação adequada são as prioridades na ressuscitação de qualquer paciente agudamente enfermo** ou lesionado. Sem uma via aérea pérvia e trocas gasosas adequadas, outras medidas de ressuscitação serão, geralmente, fúteis. Assim, a atenção à via aérea deve preceder ou ocorrer simultaneamente com os outros tipos de controle.

A exceção é a desfibrilação na parada car­día­ca por fibrilação ventricular, se essa puder ser realizada imediatamente (ver

Figura 10-1).

00 Acesse a via aérea

Primeiro, determine o nível de consciência do paciente, e observe se há movimentos torácicos e o grau de esforço ventilatório. Em pacientes com lesão da coluna cervical conhecida ou suspeitada, todas as avaliações e manobras devem ser realizadas

 

Capítulo 11 - Choque

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Choque

Willian F. Young, Jr., MD

Fisiopatologia do choque

Causas de choque

Apresentação clínica

Avaliação inicial do choque

Há uma causa reversível?

Obtenha indícios da causa do choque a partir da história clínica

Faça um desafio de fluidos

Obtenha os testes laboratoriais apropriados

O choque é um estado de grave redução na perfusão tecidual caracterizada por diminuição da oferta celular de oxigênio, bem como da remoção de ferimentos metabólicos. A hipotensão, embora seja comum, não é sinônimo de choque. Pode-se ter hipotensão e perfusão normal, ou choque sem hipotensão em um paciente que normalmente é muito hipertenso. O choque é o evento pré-terminal em muitas doen­ças. A hipoxia tecidual progressiva resulta na perda da integridade da membrana celular, uma reversão a um estado catabólico anaeróbio, além da perda dos gradientes eletroquímicos criados pelas bombas de íons dependentes de energia. A produção energética mitocondrial começa a falhar. A disfunção múltipla de órgãos advém da morte celular localizada, seguindo-se a morte do organismo. Apesar de avanços recentes no tratamento, a mortalidade continua alta: mais de 50% no choque cardiogênico e mais de 35% no choque séptico.

 

Capítulo 12 - O paciente politraumatizado

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O paciente politraumatizado

Julia Martin, MD, FACEP

Manejo imediato de problemas ameaçadores à vida

Preparação

Avaliação inicial

Choque hemorrágico

Tratamento emergencial de distúrbios específicos

Lesões na região cervical

Pneumotórax hipertensivo

Tórax instável

Contusão pulmonar

// Manejo

imediato de problemas ameaçadores à vida

(Ver Figura 12-1.) A meta primária ao prestar cuidados ao paciente vítima de traumatismo é a ressuscitação efetiva com minimização do tempo entre a lesão e a terapia definitiva.

Preparação

A atenção ao traumatismo começa na cena do incidente. É importante para os hospitais ter boas relações de trabalho com os

Serviços de Atendimento Pré-Hospitalar (APH) e com os Corpos de Bombeiros locais para garantir que o cuidado adequado já seja ministrado desde cedo. Os esforços de preparação devem ser coordenados entre os departamentos de emergência e os sistemas locais de APH, incluindo protocolos pré-hospitalares relacionados ao tratamento e transporte dos pacientes traumatizados. Os protocolos de transporte devem incorporar diretrizes decisórias a fim de conduzir o paciente à instituição mais apropriada, além do uso adequado do transporte aeromédico. Os provedores de cuidados pré-hospitalares devem ser treinados no reconhecimento de lesões específicas e conhecer a biomecânica para que possam prever a possibilidade de lesões graves (Quadro  12-1). As equipes de APH devem realizar contato prévio

 

Capítulo 13 - Insuficiência respiratória

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Insuficiência respiratória

C. Keith Stone, MD

Manejo imediato de problemas ameaçadores à vida

Parada car­día­ca

Obstrução grave da via aérea superior

Estado mental alterado com respiração superficial

Pneumotórax hipertensivo

Aspiração maciça

Edema pulmonar grave

Asma grave, doen­ça pulmonar obstrutiva crônica

// Manejo

imediato de problemas ameaçadores à vida

Ver Figura 13-1.

00 Avalie a gravidade e forneça os cuidados necessários

Os pacientes com angústia respiratória devem receber avaliação e terapia simultâneas (ver Fig. 13-1). Garantir e manter uma via aérea adequada é a primeira consideração. Avalie rapidamente a gravidade da insuficiência respiratória pela inspeção da aparência geral do paciente. Pacientes em angústia respiratória demonstram um uso maior dos músculos torácicos e acessórios do que o uso silencioso normal do diafragma. Qualquer paciente em angústia respiratória deve receber oxigênio suplementar durante a avaliação e o tratamento. Realize rapidamente um exame focado da orofaringe, pescoço, pulmões, coração, tórax e extremidades.

 

Capítulo 14 - Dor torácica

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Dor torácica

Martin R. Huecker, MD

Daniel J. O’Brien, MD, FACEP, FAAEM

Manejo imediato de problemas ameaçadores à vida

Controle inicial

Controle do paciente com dor torácica e instabilidade hemodinâmica

Controle do paciente com dor torácica grave e hemodinamicamente estável

Controle de distúrbios específicos causadores de dor torácica

Distúrbios cardiovasculares

Síndrome coronariana aguda

Infarto do miocárdio

Prolapso da valva mitral

Estenose e regurgitação aórticas

Pericardite

Dissecção da aorta

Distúrbios pulmonares

Pleurisia e pleurodínea

Pneumotórax espontâneo

Pneumotórax traumático

// Manejo

imediato de problemas ameaçadores à vida

Ver Figura 14-1.

Controle inicial

00 Via aérea, boa respiração, circulação

A. Forneça oxigênio suplementar

Dê oxigênio por uma cânula nasal ou máscara facial, enquanto as avaliações adicionais são realizadas.

 

Capítulo 15 - Dor abdominal

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Dor abdominal

Justin Coomes, MD

Melissa Platt, MD*

Manejo imediato de problemas ameaçadores à vida

Avaliação abdominal do paciente com dor abdominal

História

Exame físico

Exames laboratoriais

Exames radiológicos

Medidas adicionais para o controle do abdome agudo

Controle de distúrbios específicos causadores de dor abdominal

Distúrbios intestinais

Distúrbios hepatobiliares

// Manejo

imediato de problemas ameaçadores à vida

Ver Figura 15-1.

00 Realize um exame breve

Em primeiro lugar, determine se o paciente é estável ou não. A distinção entre estabilidade ou instabilidade é melhor executada pragmaticamente, por meio de múltiplas etapas simultâneas.

1. Olhe para o paciente e identifique se aparenta morbidade.

2. Avalie a responsividade, com foco na abertura ocular, e nas respostas verbais e motoras.

3. Avalie as vias aéreas, a respiração e a circulação.

4. Registre e analise um conjunto completo de sinais vitais.

 

Capítulo 16 - Sangramento gastrintestinal

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Sangramento gastrintestinal

Timothy G. Price, MD, FACEP, FAAEM*

Zachary E. Armstrong, MD

Manejo imediato de sangramentos ameaçadores à vida

Avalie a taxa e o volume de sangramento

Conduza uma avaliação inicial

Determine o local de sangramento

Avaliação adicional do paciente com sangramento gastrintestinal

Controle emergencial de distúrbios específicos de hemorragia digestiva alta

Úlcera péptica

Gastrite

Síndrome de Mallory-Weiss

Varizes esofágicas

Para a maioria dos pacientes com sangramento gastrintestinal

(GI), a hematêmese, a hematoquezia ou a melena são a principal queixa. Ocasionalmente, os pacientes podem apresentar apenas tontura, fraqueza ou síncope. Se nenhuma causa óbvia de choque estiver presente, a lavagem gástrica e um exame retal devem ser realizados prontamente como parte da avaliação inicial. A gravidade da perda de sangue deve ser avaliada rapidamente, de modo que as intervenções terapêuticas de salvamento possam ser instituídas. Os fatores que aumentam a morbidade e a mortalidade são a instabilidade hemodinâmica, os sintomas em curso, a incapacidade para limpar o sangramento por meio de lavagem, idade acima de 60 e outras comorbidades.

 

Capítulo 17 - Coma

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Coma

Dylan B. Medley, MD

James E. Morris, MD, MPH

Manejo imediato de problemas ameaçadores à vida

Controle inicial

Avaliação neurológica

Hipertensão intracraniana e herniação

Avaliação adicional do paciente comatoso

// Manejo

imediato de problemas ameaçadores à vida

Ver Figura 17-1.

00 Considerações gerais

A definição de coma é a de total ausência de consciência e da capacidade de despertar com duração de, pelo menos, uma hora, associada a um distúrbio ou lesão do sistema reticular ativador ascendente (no tronco cerebral) ou no córtex bilateralmente.

Pacientes comatosos não demonstram abertura ocular, fala ou movimentos espontâneos, e os movimentos provocados por estímulo doloroso, quando presentes, são reflexos e anormais, em vez de propositais. O coma deve ser diferenciado de outras mudanças patológicas da consciência, como a morte encefálica, o estado vegetativo e o delirium, embora isso possa ser difícil de realizar precocemente no Departamento de Emergência (DE).

 

Capítulo 18 - Síncope

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Síncope

C. Keith Stone, MD

Margaret Strecker-McGraw, MD, FACEP

Andrew Juergens, MD

Manejo imediato de problemas ameaçadores à vida causadores de síncope

Parada car­día­ca

Arritmia car­día­ca

Avaliação de paciente consciente com história de síncope

Avaliação de emergência de disfunções específicas que causam síncope

Síncope neuromediada

Síncope vasovagal

Síncope do seio carotídeo

Síncope cardiopulmonar

// Manejo

imediato de problemas ameaçadores à vida causadores de síncope

Parada car­día­ca

Ver também Capítulo 9.

00 Achados clínicos

A perda da consciência secundária a uma parada car­día­ca (fibrilação ventricular ou assistolia) de qualquer causa ocorre em

3-5 s se o paciente estiver em pé ou em 15 s se o paciente estiver reclinado. O paciente normalmente recupera a consciência de forma rápida se o débito car­día­co adequado for prontamente restabelecido. A maioria dos pacientes que recupera a consciência em 12 h irá se recuperar sem sequelas neurológicas.

 

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