Cuidados no Trauma em Enfermagem

Autor(es): Donna Nayduch
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Uma enfermeira especialista em cuidados no trauma compartilha conhecimentos adquiridos em mais de 26 anos de prática! Neste livro prático e acessível, a autora explica cuidadosamente tudo o que o enfermeiro precisa saber e fazer para garantir os melhores resultados a seus pacientes, apresentando informações que o ajudarão até mesmo nos casos de trauma mais difíceis.

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1 Biomecânica do trauma

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Capítulo 1

BIOMECÂNICA

DO TRAUMA

INTRODUÇÃO

O trauma inicia com a transferência de energia para o corpo a partir de uma força externa. A transferência de energia cinética pode ser de natureza contundente ou penetrante. Além desses mecanismos, existe a energia térmica na forma de calor, frio ou agente químico, que gera calor ou frio. Com a ocorrência mais frequente de situações de conflito, como a guerra, as lesões causadas por explosivos e outros eventos em massa são mais comuns devido aos dispositivos explosivos improvisados ou a outros desastres em massa, que são discutidos no Capítulo 15. Como o mecanismo determina a lesão, a prevenção do trauma está estreitamente relacionada a ele. A Tabela 1.1 identifica os mecanismos de trauma comuns e o respectivo código relacionado às causas externas (E-code) para cada um deles (CID-9-CM, 2008).

O trauma é a principal causa de morte entre os indivíduos de 1 a 44 anos, sendo a maioria das lesões passível de prevenção (www. cdc.gov/ncipc/osp/data.htm). As colisões de veículos a motor são as principais causas de morte traumática em todas as faixas etárias entre 1 e 65 anos; nos indivíduos acima de 65 anos, são as quedas.

 

2 Ressuscitação e estabilização no trauma

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Capítulo 2

RESSUSCITAÇÃO

E ESTABILIZAÇÃO

NO TRAUMA

INTRODUÇÃO

O cuidado ao traumatizado começa na cena com pessoas capacitadas em suporte básico de vida e cuidados pré-hospitalares adequados e continua até a ressuscitação e a reabilitação. A fundamentação para a sobrevivência do paciente de trauma é baseada nesse cuidado. Decisões claras e rápidas são tomadas durante essa fase, assim como ações imediatas são necessárias para o controle das lesões identificadas.

AVALIAÇÃO

A avaliação do paciente de trauma começa na cena. Com base nas lesões anatômicas, na resposta fisiológica do paciente e no mecanismo de trauma, são tomadas as decisões de triagem. A triagem a partir da cena determina o destino e as intervenções imediatamente necessárias. Onde não houver centro de trauma, é necessário o transporte para a instituição mais próxima. Esta pode, então, transferir o paciente para o centro de trauma de nível adequado assim que oportuno. O transporte para o centro de trauma é a opção ideal, na qual a decisão de ativar a equipe de trauma de nível mais elevado é baseada na resposta fisiológica e/ou no local da lesão. O mecanismo de lesão pode ativar um nível mais baixo de resposta da equipe de trauma antecipando uma lesão potencial.

 

3 Sistemas do trauma

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Capítulo 3

SISTEMAS DO

TRAUMA

INTRODUÇÃO

A evidência de trauma existe desde os primeiros registros históricos. Pode-se tratar desde um homicídio até apenas simples situações nas quais as pessoas se ferem de uma maneira ou de outra.

Ao mesmo tempo em que os veículos em que viajamos têm sua velocidade aumentada e a tecnologia oferece meios de sobrevivência a lesões devastadoras, surgem novas formas de ferimentos e a medicina descobre maneiras de salvar as vidas dessas vítimas.

O número de eventos traumáticos continua crescendo, apesar da engenharia e de outras tecnologias. Em 1966, o relatório governamental Accidental Death and Disability: The Neglected Disease of

Modern Society identificou de modo formal que o trauma causava morte e incapacidade em números crescentes e exigia atenção. Os autores afirmavam que “a apatia do público ao aumento do número de acidentes deve ser transformada em um programa de ação sob forte liderança” (Committee on Trauma, 1966).

Atualmente, 38 estados norte-americanos são capazes de proporcionar cuidados nos centros de trauma de Níveis I e II em

 

4 Trauma craniencefálico

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Capítulo 4

TRAUMA

CRANIENCEFÁLICO

INTRODUÇÃO

Um dos mais devastadores eventos que um indivíduo pode sofrer é uma lesão na cabeça. O trauma craniencefálico (TCE) exige não apenas ação imediata para a sobrevivência, mas também recuperação e reabilitação prolongadas para que se alcance um resultado funcional. Mais de 1,4 milhão de pessoas sofrem TCEs por ano nos

Estados Unidos. Destas, 50 mil morrem e mais de 235 mil chegam ao hospital para tratamento. A maioria dos mecanismos que resultam em TCE são as quedas (28%), seguidas pelas colisões de veículos a motor (CVM) e outros mecanismos penetrantes e contusos. O tratamento rápido do TCE impede lesão secundária ao cérebro. A

Brain Trauma Foundation fornece orientações para o tratamento do paciente com lesão cerebral, o Guidelines for the Management of Severe

Traumatic Brain Injury. Essas diretrizes foram desenvolvidas a partir de uma revisão extensa da literatura e do expertise de neurocirurgiões importantes nos Estados Unidos. O monitoramento e o tratamento sugeridos neste texto refletem as recomendações dessas diretrizes, assim como as dos especialistas em trauma. A adoção das diretrizes pode resultar em uma redução de 50% na mortalidade pelo TCE

 

5 Trauma raquimedular

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Capítulo 5

TRAUMA

RAQUIMEDULAR

INTRODUÇÃO

O trauma raquimedular (TRM) não é a lesão mais frequente nos

Estados Unidos, no entanto é a de maior custo. Cerca de 12 mil

TRMs ocorrem a cada ano (NSCISC, 2008). As colisões de veículos a motor (CVM) são a causa mais comum (42%), seguida pelas quedas (27%) e, de forma surpreendente, pelos atos violentos (15%).

A média da idade de pessoas atingidas aumentou de 28,7 para 39,5 anos desde 2005 (NSCISC, 2008). Visto que a população tem envelhecido e permanece ativa, o TRM nos indivíduos com mais de

60 anos aumentou de 4,7 para 11,5%. As lesões mais arrasadoras ocorrem na coluna cervical e estão associadas com o maior custo causado pela necessidade de cuidados e pela perda de função. A tetraplegia acima de CIV custa em média 775 mil dólares para o tratamento inicial, e o tratamento posterior custa 138 mil a cada ano subsequente. A tetraplegia abaixo de CIV tem menor custo, mas não muito abaixo, 500 mil dólares inicialmente, com 56 mil adicionais a cada ano. A partir daí, os custos são de cerca de 250 mil para as lesões incompletas e a paraplegia (NSCISC, 2008).

 

6 Lesão na face e no pescoço

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Capítulo 6

LESÃO NA FACE

E NO PESCOÇO

INTRODUÇÃO

A face desempenha diferentes funções em nossas vidas, algumas delas percebemos e outras não. Obviamente, é por meio dela que nos reconhecemos. A face abriga os cinco sentidos; além disso,

é a primeira linha de defesa do cérebro. Ela é projetada para desabar sobre si mesma e desviar a carga de energia cinética antes que o impacto atinja o cérebro. Da mesma forma que a coluna de direção de um carro colapsa, a face faz o mesmo para proteger o cérebro do golpe direto. Existem múltiplos órgãos na face que podem sofrer lesões, tanto pelo mecanismo de trauma contuso quanto pelo penetrante.

AVALIAÇÃO

A avaliação do trauma facial inicia, como toda avaliação no trauma, pela via aérea, a respiração, a circulação e a parte neurológica. As avaliações da face e do cérebro estão interligadas, e a interpretação errônea dos dados (p. ex., dilatação da pupila) pode resultar na não detecção de uma lesão cerebral ou na presunção de que existe uma lesão quando o que existe é uma prótese ocular

 

7 Trauma torácico

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Capítulo 7

TRAUMA TORÁCICO

INTRODUÇÃO

O trauma torácico envolve a via aérea, a respiração e a circulação, as quais, na ressuscitação inicial do paciente, são avaliadas e tratadas à medida que são reconhecidos os problemas. Dessa forma, a maioria dos traumas torácicos é identificada imediatamente.

Cerca de 20% das mortes traumáticas estão relacionadas com esse tipo de lesão (McQuillan et al., 2009). Em geral, essas lesões ocorrem por trauma não penetrante, sobretudo nas colisões de veículos a motor (CVM) (Ziglar et al., 2004).

O formato do tórax protege os principais vasos e órgãos.

Quando são identificadas lesões, um alto índice de suspeição deve estar presente para identificar lesões concomitantes comuns.

Uma pequena porcentagem exige cirurgia; a maior parte é tratada por procedimentos simples e imediatos e pelo rápido raciocínio crítico.

AVALIAÇÃO

As vias aéreas são essenciais e não é possível respirar sem uma delas. O Capítulo 2, sobre ressuscitação, revisa as ações imediatas necessárias para a avaliação dos problemas relativos às vias aéreas.

 

8 Trauma abdominal

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Capítulo 8

TRAUMA

ABDOMINAL

INTRODUÇÃO

Embora parte do abdome seja protegida pela pelve e pelas costelas, ele é vulnerável a traumas penetrante e contuso. Os dispositivos destinados a proteger o corpo nas colisões de veículos a motor (CVM), como os cintos de segurança e os air bags, podem prejudicar o abdome quando usados de maneira inadequada. O cinto subabdominal usado acima da pelve pode resultar em avulsão mesentérica, ruptura do intestino ou lesão vascular. A fratura da coluna lombar ou a lesão na medula associadas com esse tipo de cinto ocorrem quando usado sem a contenção dos ombros. Isso é especialmente importante no caso das crianças que necessitam de um assento de elevação (booster), e que, em vez disso, são contidas pelo cinto subabdominal. Na gestante, essas lesões também podem incluir o útero e o feto.

O abdome, complexo tanto em seu funcionamento quanto em sua estrutura, constitui-se de vísceras ocas e sólidas. As vísceras ocas, quando rompidas ou perfuradas, provocam vazamento de bactérias, matéria fecal e alimentar, enzimas e ácido estomacal.

 

9 Trauma musculoesquelético

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cialmente, alguma estabilidade às fraturas dos membros. Durante a avaliação primária, ela pode ser suficiente para estabilizar as lesões nas quais não foram colocadas talas na cena. Essa é apenas uma medida temporária, pois a prancha tem suas próprias complicações, como lesões de pele.

História

A história do paciente inclui todas as informações relacionadas a alergias, medicamentos, problemas clínicos e cirúrgicos anteriores ao trauma, última menstruação e última refeição. Se o paciente estiver estável, os cirurgiões podem optar por levá-lo imediatamente para o centro cirúrgico a fim de fixar a fratura. O horário da última refeição é importante para a intubação anestésica e o controle intraoperatório do paciente.

Outros dados relevantes para a lesão musculoesquelética incluem:

• Mecanismo de trauma: fechado.

– Velocidade do veículo.

– Uso do cinto de segurança.

– Intrusão e dano no compartimento do passageiro e posição do paciente em relação ao dano.

– Altura da queda com ou sem algum impacto no trajeto até o solo.

 

10 Queimadura e lesão externa

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Capítulo 10

QUEIMADURA E

LESÃO EXTERNA

INTRODUÇÃO

Um dos mais bem-sucedidos programas de prevenção de lesão nos Estados Unidos foi o de prevenção de queimaduras. No entanto, apesar do progresso feito pelos centros de queimados e os serviços de proteção contra incêndios, cerca de 500 mil queimaduras ocorrem anualmente (White e Renz, 2008). Das pessoas atingidas, 40 mil são hospitalizadas, com cerca de 50% exigindo cuidados no centro de queimados. A identificação das queimaduras graves e especiais deve ocorrer de forma precoce, na ressuscitação do paciente, para ser providenciada a rápida transferência à instituição apropriada.

As queimaduras ocorrem por chama/lesão térmica, química, radiação e eventos elétricos. As por radiações são discutidas no Capítulo 15. Os eventos térmicos podem ser causados por chama, exposição ao calor e ao frio, escaldadura, objetos quentes, vapor e gases quentes. As queimaduras por escaldadura são comuns no abuso infantil. As crianças tendem a ser pequenas (em torno de 2 a

 

11 Trauma nas mulheres

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Capítulo 11

TRAUMA NAS

MULHERES

INTRODUÇÃO

As estatísticas do trauma mostram que os indivíduos mais envolvidos em acidentes e violência são homens, de 1 a 44 anos.

O trauma em mulheres, contudo, também ocorre com frequência, uma vez que vivem mais do que os homens e permanecem ativas ao envelhecerem e durante a gestação. Embora os órgãos reprodutivos das mulheres estejam relativamente protegidos na pelve, às vezes se tornam vulneráveis e devem ser considerados durante a ressuscitação e tratamento da paciente de trauma.

AVALIAÇÃO

Como em todo trauma, avaliar e manter as vias aéreas livres, a respiração e a circulação são prioridades. Além disso, se a mulher estiver grávida, a informação relacionada ao feto também é necessária. O foco principal do cuidado é a mãe, consequentemente, ao feto será proporcionado o ambiente ideal. Outras lesões podem ocorrer às mulheres, estejam grávidas ou não, e são abordadas a seguir.

História

Deve-se começar com a história do trauma, incluindo o equipamento de segurança e seu uso adequado. Todo evento traumático

 

12 Populações especiais

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Tabela 12.1 Desenvolvimento da criança e abordagem de acordo com a idade

Idade

Desenvolvimento

Abordagem

Bebê

0 a 3 meses

O contato com os pais é essencial; pouco controle da cabeça, respiração nasal obrigatória, desamparado na

água; aprende a confiar

Pais presentes

3 a 6 meses

Rola sobre si mesmo; mão na boca

Não deixar sozinho, segurar a criança

6 a 12 meses

Engatinha; fica em pé, dá alguns passos

Confortar a criança

Aliviar o sofrimento dos pais

O contato visual é ameaçador

Medo da separação e do desconhecido

Criança de

1 a 3 anos

Anda, sobe, corre; linguagem limitada; memória curta; teste da realidade

Autonomia

Medo da separação, de estranhos e especialmente da perda do “objeto especial”

Cognição

Ainda é necessária a presença dos pais para confortar a criança; ansiedade com estranhos

Pais presentes

Manter cobertor/objeto que dê sensação de segurança com a criança

Manter a criança ativa/ocupada

Conter delicadamente por meio de contato humano quando possível

Tom de voz tranquilizador

Pré-escolar

3 a 6 anos

 

13 Cuidados intensivos

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Capítulo 13

CUIDADOS

INTENSIVOS

INTRODUÇÃO

A ressuscitação é o primeiro desafio do centro de trauma. No entanto, as mortes por trauma podem ocorrer tanto no local quanto durante a ressuscitação ou, ainda, posteriormente por complicações. Os indivíduos com o maior potencial para complicações são os que exigem cuidados intensivos. O paciente luta para curar as lesões, ao mesmo tempo em que a equipe dedica esforços na prevenção de complicações que poderiam mudar o resultado de longo prazo do paciente. A seguir, faz-se uma revisão das complicações comuns e dos meios de prevenção.

SÍNDROME DA ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA

AGUDA

A lesão pulmonar pode ser resultante do trauma em si ou da resposta inflamatória associada às lesões multissistêmicas. A resposta inflamatória que provoca a lesão pulmonar aguda começa com o edema e a saída de proteína no espaço intersticial e nos alvéolos. A perda de surfactante e o colapso dos bronquíolos terminais exacerbam ainda mais a hipoxemia e aumentam o espaço morto. O pulmão torna-se “rígido” e difícil de ventilar sem altas pressões. A evolução para a síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) resulta na necessidade de ventilação mecânica prolongada e pode evoluir para falência múltipla de órgãos e morte.

 

14 Lesão ambiental

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No trauma fechado, a temperatura central menor que 32ºC, sem sinais vitais, é letal em quase 100% dos casos (Jurkovich,

2007; Sicoutris, 2001). A imersão em água fria aumenta a perda de temperatura em 32 vezes o normal. O vento e as roupas molhadas também aumentam a perda. A tríade letal para o paciente de trauma é a hipotermia, a coagulopatia e a acidose (Sicoutris,

2001). A hipotermia em si exacerba a acidose e as coagulopatias que já podem estar presentes após a lesão. A coagulação é um processo que depende da temperatura do corpo. Assim, à medida que esta diminui, a atividade de coagulação é prejudicada conforme a intensidade.

Avaliação

O corpo regula a temperatura continuamente com o objetivo de manter um ambiente interno constante. A capacidade de reconhecer as mudanças térmicas, “sentindo frio”, é um dos primeiros mecanismos de defesa do corpo. À proporção que este envelhece, é perdida essa capacidade. Esse mecanismo de termorregulação desencadeia a necessidade de acrescentar roupas, um cobertor ou, talvez, de aumentar a temperatura-ambiente. Cobrir a cabeça pode diminuir em 60% a perda de calor por irradiação.

 

15 Incidentes com vítimas em massa

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Capítulo 15

INCIDENTES

COM VÍTIMAS

EM MASSA

INTRODUÇÃO

Sempre existe a possibilidade de um desastre acontecer próximo a nossa casa. Nenhum lugar está imune a esse potencial. Para alguns são os acontecimentos naturais, como as enchentes ou o tsunami, tornados, furacões, terremotos, incêndios florestais e erupções vulcânicas. Podem ser de pequena escala, como o capotamento de um ônibus ou de uma van, transportando passageiros sem cinto de segurança. Em algumas partes do mundo, o desastre acontece em larga escala, por exemplo, ataques terroristas ou desastres naturais em que as habitações são mal-construídas ou não existem recursos para o socorro. O mundo tem sido afetado por desastres desde o início dos tempos. Eventos com características terroristas são registrados desde o século VI a.C., quando o bioterrorismo era usado nas guerras.

O hospital e o centro de trauma sempre deverão estar preparados para a ocorrência de vítimas em massa. Tal situação é definida como um incidente em que o número de vítimas excede os recursos da instituição e/ou da região. É essencial para a instituição preparar-se, com a comunidade, para controlar qualquer tipo de incidente com vítimas em massa (IVM), o que pode ocorrer a qualquer hora e em qualquer lugar.

 

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