Current: diagnóstico e tratamento da dor

Autor(es): Von Roenn, Jamie H.
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22 capítulos

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1. Aspectos atuais do controle da dor

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Aspectos atuais do controle da dor

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John D. Loeser, MD

ao câncer já melhorou de modo significativo, assim como a conduta frente aos problemas pediátricos e geriátricos a ela relacionados.

HISTÓRIA

Só se pode compreender a situação em que se encontra atualmente o controle da dor quando se considera, em retrospecto, os avanços dos últimos 45 anos. Nos anos

1960 e 1970, John J. Bonica, MD, chamou atenção para o tratamento inadequado da dor e também para a ausência de informações científicas sobre os mecanismos fisiológicos e psicológicos da dor. Quase sozinho, Bonica estimulou o interesse de médicos e cientistas, levantou fundos do

National Institutes of Health e dos laboratórios farmacêuticos e atraiu um motivado grupo de seguidores que disseminaram a sua mensagem pelo mundo todo. Antes dos esforços de Bonica, a dor era vista apenas como subproduto de uma doença, e supunha-se que os médicos que tratavam doenças controlassem também as dores dos seus pacientes.

Infelizmente, com freqüência isto não ocorria. Os pacientes sofriam desnecessariamente, os cientistas não reconheciam a necessidade de estudos básicos e clínicos sobre a dor e ninguém se dispunha a financiar as pesquisas necessárias.

 

2. Avaliação da dor e síndromes dolorosas comuns

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Avaliação da dor e síndromes dolorosas comuns

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Martha L. Twaddle, MD e Kelly J. Cooke, DO

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vasoconstrição, aumento da freqüência cardíaca e uma fisiologia de “luta ou fuga”. Além disso, o paciente mostra-se freqüentemente agitado, pode gemer e mostrar sinais de inquietação e agitação.

Na dor aguda intensa, como a do trabalho de parto ou do infarto do miocárdio, os pacientes podem ficar imóveis e demonstrar dissociação e diminuição da resposta ao ambiente. A dor aguda geralmente responde ao tratamento.

O tratamento ideal é a imediata e suficiente administração de medicamentos analgésicos, em conjunto com tranqüilização e apoio.

CRITÉRIOS FUNDAMENTAIS

O diagnóstico de dor tem como base as queixas do paciente e a sua descrição de como ele experimenta o sintoma.

Como não há atualmente nenhum meio objetivo de quantificar a dor, é essencial acreditar no relato que o paciente faz da dor, e aceitá-lo.

Nos casos de dor crônica ou persistente, os sinais físicos e as evidências diagnósticas podem ser confusas ou estar ausentes.

 

3. Tratamento farmacológico da dor

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Tratamento farmacológico da dor

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Jay Thomas, MD, PhD e Charles F. von Gunten, MD, PhD

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lembrar que, mesmo quando a dor é suficientemente intensa para exigir medicamentos de um degrau mais alto, o tratamento combinado com medicamentos usados nos degraus mais baixos pode ainda ser empregado de modo sinérgico.

Finalmente, os médicos podem usar, em cada degrau, medicamentos adjuvantes para otimizar o controle da dor.

CRITÉRIOS FUNDAMENTAIS

A dor é subjetiva; a única medida da dor é o relato do paciente.

O tratamento ideal da dor requer a abordagem das dimensões física, psicológica, social e espiritual/existencial da pessoa que sente dor.

O tratamento farmacológico da dor requer um entendimento da fisiopatologia básíca da dor (i. e., se a dor

é nociceptiva, neuropática ou mista).

Os opióides são a base do tratamento farmacológico da dor intensa, independentemente da causa, mas freqüentemente são necessários medicamentos adjuvantes e suas combinações para o controle ótimo da dor neuropática intensa.

 

4. Interven ções para o controle da dor

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Intervenções para o controle da dor

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Samuel Samuel, MD, Salim Hayek, MD, PhD e Michael Stanton-Hicks, MB, BS

Os bloqueios nervosos intervencionistas ainda constituem a principal modalidade de tratamento para a dor crônica, apesar dos avanços das modalidades farmacológicas e não-farmacológicas. Contudo, vários fatores (inclusive sociais, emocionais, financeiros e questões legais) acentuam ainda mais a complexidade do tema e exigem uma abordagem terapêutica multidisciplinar. A descrição desses aspectos está fora dos propósitos deste capítulo, que enfatiza principalmente os bloqueios nervosos intervencionistas para o controle de distúrbios dolorosos crônicos, e o processo de encaminhamento por parte do médico de atenção primária de seus pacientes para realizarem tais procedimentos. Este capítulo descreve alguns aspectos técnicos para ajudar o clínico geral a avaliar se determinado paciente conseguiria tolerar o procedimento. Embora o clínico geral provavelmente não realize esses procedimentos, é importante entender os objetivos desses bloqueios, seus benefícios potenciais e as complicações que podem ocorrer.

 

5. Interven ções psicológicas

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Intervenções psicológicas

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Dennis C. Turk, PhD, Tasha Burwinkle, PsyD, PhD e Kati Thieme, PhD

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tempo em que o retorno ao trabalho e a obtenção de sua renda plena tornam-se cada vez menos prováveis, acumulam-se as contas de assistência médica acarretadas pelos tratamentos mal-sucedidos. Essa experiência no “limbo médico” — a existência de uma condição dolorosa que não pode ser diagnosticada e traz, por um lado, a implicação de uma etiologia psiquiátrica ou fingimento ou, por outro, de uma doença potencialmente fatal — é uma causa intrínseca de estresse, que pode desencadear sofrimento psicológico ou agravar uma condição psiquiátrica pré-mórbida.

Os indivíduos portadores de um distúrbio doloroso crônico vivem em um mundo complexo e dispendioso formado não apenas pelo grande número de outros sofredores, como também por seus familiares, profissionais de saúde, empregadores e financiadores da terceira parte. Os membros da família sentem-se cada vez mais desesperançados e angustiados à medida que os custos de assistência médica, as limitações físicas e o sofrimento emocional aumentam, ao mesmo tempo em que a renda e as opções terapêuticas disponíveis diminuem. Os profissionais de saúde sentem-se cada vez mais frustrados à proporção que as opções de tratamento clínico disponíveis se esgotam e o distúrbio doloroso piora. Os empregadores, que já se ressentem dos custos crescentes das indenizações aos trabalhadores, arcam com custos maiores na medida em que a produtividade cai, porque os empregados ficam doentes com freqüência ou não conseguem ter um desempenho em seu nível habitual. Os pagadores da terceira parte vêem crescerem os gastos com assistência à saúde gerados por exames diagnósticos repetidos para o mesmo problema de dor crônica. Enquanto isso, a legitimidade das queixas de dor do paciente pode ser colocada em dúvida, porque geralmente não é possível encontrar uma etiologia clínica que substancie suas queixas.

 

6. Aspectos da reabilitação: controle da dor

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Aspectos da reabilitação: controle da dor

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Steven P. Stanos, DO, Mark D. Tyburski, MD

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distúrbios dolorosos agudos e quanto aos persistentes. Para os pacientes com dor aguda resultante de lesões teciduais póstraumáticas bem-delimitadas ou de cirurgia, o tratamento pode incluir um ciclo breve de fisioterapia ou terapia ocupacional combinada com analgésicos orais. Frente aos indivíduos que se queixam de dor persistente, pode ser necessário utilizar uma abordagem multidisciplinar à avaliação e ao tratamento.

CRITÉRIOS FUNDAMENTAIS

Os objetivos fundamentais da abordagem à dor aguda e crônica pela reabilitação são atenuar os sintomas dolorosos e recuperar a função.

Os distúrbios dolorosos crônicos podem gerar um conjunto de problemas biológicos, psicológicos e sociais integrados, que incluem os contextos ambiental e social e também as emoções, os modos de pensar, as crenças e as atitudes do paciente.

O modelo biomédico unidimensional de abordagem à dor enfatiza este sintoma como um fenômeno sensorial, que reflete a doença ou a lesão dos tecidos subjacentes.

 

7. Dor e dependência quí mica

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Dor e dependência química

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Steven D. Passik, PhD, Kenneth L. Kirsh, PhD e Russell K. Portenoy, MD

O vício e o abuso de drogas são muito comuns nos EUA:

6 a 10% da população americana abusam de drogas ilícitas,

15% utilizam álcool abusivamente, 25% são dependentes de nicotina e 33% das amostras populacionais avaliadas referem utilização de drogas ilícitas pelo menos uma vez.

Como o abuso de substâncias psicoativas é um fator de risco para algumas causas de dor crônica, esses problemas são encontrados inevitavelmente em um percentual expressivo dos pacientes que apresentam dor crônica. Não há qualquer razão para acreditar que as taxas de abuso de drogas poderiam ser mais baixas entre os pacientes que têm dor crônica do que na população geral.

Dadas essas informações, nos EUA e no próprio sistema de saúde observa-se um fenômeno interessante relativo à concepção sobre os fármacos opióides. Alguns membros da comunidade médica (em geral, especialistas em dependência química) consideram que os opióides representam uma causa significativa de abuso, com suas conseqüências nefastas para os indivíduos e a sociedade em geral; contudo, outros

 

8. Dor as sociada ao câncer

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Dor associada ao câncer

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Judith A. Paice, PhD, RN

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minorias, indivíduos de grupos socioeconômicos mais baixos sem cobertura de seguro, mulheres, indivíduos que não falam o idioma local, pacientes com história de abuso de substâncias e sobreviventes do câncer, são mais suscetíveis a não ter sua dor tratada adequadamente. A avaliação e o tratamento inadequados causam limitação funcional, aumentam o risco de desenvolver depressão e ansiedade e, por fim, comprometem a qualidade de vida do paciente.

CRITÉRIOS FUNDAMENTAIS

A dor causada pelo câncer é extremamente apavorante, mas na maioria dos casos pode ser facilmente controlada.

A dor causada pelo câncer comumente é atribuída aos efeitos diretos do tumor, ao tratamento da neoplasia maligna ou a outros distúrbios não-relacionados com a doença e seu tratamento.

Estudos mostraram que alguns grupos estão sob risco de receber avaliação e tratamento inadequados, inclusive minorias, crianças, idosos, indivíduos com história de dependência química e pacientes com déficits cognitivos.

 

9. Controle da dor em cuidados paliativos

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Controle da dor em cuidados paliativos

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Jamie H. Von Roenn, MD, Judith A. Paice, PhD, RN e Michael E. Preodor, MD

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paliativos de Londres, o sintoma mais comum era dor (64% dos pacientes) e a maioria dos pacientes (90%) tinha câncer.

Nesse estudo, outros sinais e sintomas comuns eram anorexia

(34%), prisão de ventre (32%), fraqueza (32%) e dispnéia

(31%). Essas taxas de prevalência são compatíveis com outros estudos que incluíram pacientes com câncer avançado.

Nos pacientes HIV-positivos, dor é uma queixa bem conhecida e seu tratamento insatisfatório é comum nesta população. Infelizmente, a prevalência de dor associada a outras doenças potencialmente fatais não foi estudada com detalhes suficientes.

Os pacientes encaminhados para receber cuidados paliativos ou internação em hospitais para doentes terminais geralmente têm complexos sintomáticos mais graves, principalmente prevalência elevada de dor. Por exemplo, um estudo realizado com pacientes ambulatoriais portadores de câncer de pulmão mostrou que 27% tinham dor, em comparação com 76% dos indivíduos encaminhados para receber cuidados paliativos.

 

10. Dor neuropática

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Dor neuropática

R. Norman Harden, MD

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C. CONSIDERAÇÕES DIAGNÓSTICAS

CRITÉRIOS FUNDAMENTAIS

A dor crônica deve ser classificada em dois grupos principais: nociceptiva (i. e., estímulo de receptores periféricos da dor existentes na pele, nas articulações e nos músculos) e neuropática (também conhecida como neurogênica, significando que a lesão do sistema nervoso é responsável pela dor). Em geral, a dor é multifatorial e os fatores desencadeantes podem ser primários e secundários.

A expressão dor neuropática refere-se à dor causada por um grupo heterogêneo de distúrbios clínicos muito variáveis quanto à etiologia e à manifestação clínica. Isso inclui os sinais e os sintomas provocados por uma lesão primária do sistema nervoso periférico, ou pela disfunção do sistema nervoso central sem qualquer estimulação dos receptores nociceptivos (p. ex., neuralgia pós-herpética).

Por outro lado, a dor nociceptiva é uma resposta desencadeada por um estímulo periférico desagradável, lesivo ou potencialmente deletério. Essa dor pode ser aguda (p. ex., dor aguda pós-operatória) ou crônica (p. ex., inflamação da artrite).

 

11. Dor visceral

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Dor visceral

Timothy J. Ness, MD, PhD

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propósitos deste capítulo. A dor associada ao câncer e à cardiopatia isquêmica constitui um caso especial por seu significado clínico notável e, dessa forma, é analisada em mais detalhe nos Caps. 8 e 18. Da mesma forma, a dor ginecológica também é especial e é analisada no Cap. 17. Por esta razão, o presente capítulo enfatiza a dor que se origina nos

órgãos localizados na cavidade peritonial, com discussões relativas às doenças mais comuns como litíase renal, pancreatite crônica, síndrome do intestino irritável (SII) e cistite intersticial, bem como descrições sucintas dos distúrbios menos freqüentes.

CRITÉRIOS FUNDAMENTAIS

A marca característica é a localização imprecisa no tórax, no abdome ou na pelve.

Pode ser percebida como se fosse localizada nas estruturas somáticas (dor referida).

Pode sensibilizar as estruturas somáticas (hiperalgesia secundária).

Geralmente está associada a alguma função visceral, como alimentação, micção ou evacuação.

Pode ser causada por processos neoplásicos ou nãoneoplásicos.

 

12. Cefaléias

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Cefaléias

Michel Volcy Gomez, MD e Stewart J. Tepper, MD

Considerações gerais

A. EPIDEMIOLOGIA

As cefaléias constituem um problema de saúde pública com repercussões importantes. Nos EUA, os custos anuais gerados pela perda de produtividade causada por enxaqueca foram estimados entre US$5,6 e US$17,2 bilhões.

As enxaquecas são responsáveis por cerca de 36 milhões de dias de repouso no leito por ano e por mais 21,5 milhões de dias de limitação das atividades. Os custos diretos acarretados para o sistema médico também são elevados; em média, o custo mensal total com a assistência à saúde dos pacientes que apresentam enxaqueca é de US$145 por mês, em comparação com os gastos mensais de US$ 89 gerados pelos indivíduos que não têm esse distúrbio. Os pacientes com enxaqueca utilizam 2,5 vezes mais fármacos vendidos sob prescrição e 6 vezes mais serviços diagnósticos do que os indivíduos sem esse distúrbio. Em nível nacional, os custos diretos foram estimados em US$9,5 bilhões, dos quais

US$2,7 bilhões são com fármacos e US$ 730 milhões com assistência hospitalar. Cefaléia é a quarta causa mais comum de consultas nos setores de emergência.

 

13. Dorsalgia

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Dorsalgia

Edgar Ross, MD

Dorsalgia é a causa mais comum de dor crônica nos EUA, embora o tratamento mais eficaz deste problema ainda não esteja definido. Não há consenso geral quanto às melhores modalidades diagnósticas ou terapêuticas para os pacientes com dorsalgia. Em vista da alta incidência desse distúrbio na força produtiva, a incapacidade gerada pela dorsalgia é muito grave e onerosa. Devido à falta de consenso, os custos acarretados pela investigação diagnóstica e pelo tratamento são muito altos. Os custos elevados da dorsalgia não são atribuídos unicamente à dor, mas também às limitações físicas secundárias, aos exames diagnósticos desnecessários e ao tratamento ineficaz.

A maioria dos exames diagnósticos solicitados não é necessária. Em geral, mesmo os exames diagnósticos mais sofisticados não conseguem validar objetivamente a maior parte da dor vertebral relatada pelos pacientes. Várias diretrizes foram publicadas na tentativa de esclarecer esse problema. Por exemplo, as diretrizes aceitas nos EUA e publicadas pela Agency for Healthcare Research and Quality podem ajudar os médicos a decidir quais exames diagnósticos são apropriados e quais abordagens terapêuticas são eficazes. O diagnóstico e o tratamento eficazes da dorsalgia, evitando-se procedimentos ineficazes e atenuando os efeitos deletérios do estilo de vida sedentário, podem produzir impacto significativo no sofrimento do paciente, na perda de renda, na limitação física e nos custos com a assistência

 

14. Osteoartrite e artrite reumatói de

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Osteoartrite e artrite reumatóide

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Daniel J. Mazanec, MD, Russell C. DeMicco, DO e Edwin L. Capulong, MD

OSTEOARTRITE

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(distonia ou espasticidade) podem acelerar o desenvolvimento de alterações artríticas nas articulações afetadas.

No caso da espasticidade ou da distonia, as alterações artríticas dependem das estruturas acometidas. No pescoço, a distonia pode causar espondilose cervical, enquanto nos quadris pode aumentar o risco de OA dessas articulações.

Nos dois casos, a distonia pode começar em uma idade mais precoce do que seria de se esperar, em virtude de estresse mecânico persistente. Nos pacientes com história de traumatismo (p. ex., laceração do menisco ou traumatismo do quadril), os riscos de OA aumentam em 5 a 6 vezes nas articulações dos joelhos e em 4 vezes nas articulações dos quadris, respectivamente.

As alterações dos tecidos musculoesqueléticos relacionadas com o envelhecimento são calcificações da cartilagem articular, aumento da frouxidão articular devido ao enfraquecimento dos músculos e diminuição da propriocepção articular. Em geral, esses fatores podem aumentar a propensão a alterações artríticas e agravar o risco de quedas entre os idosos.

 

15. Fibromialgia

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Fibromialgia

Roland Staud, MD

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de inserção dos tendões e apresenta poucas anormalidades histológicas detectáveis. Além da dor musculoesquelética e da hipersensibilidade aos estímulos mecânicos, a maioria dos pacientes com SFM também se queixa de insônia, fadiga e angústia. A concentração familiar dos casos e a associação freqüente da SFM com outros transtornos significativos de humor também sugerem a existência de anormalidades neuroendócrinas e alterações da resposta ao estresse.

CRITÉRIOS FUNDAMENTAIS

Dor generalizada crônica há mais de 3 meses (partes superior e inferior do corpo, região lombar) e hipersensibilidade aos estímulos mecânicos evidenciada em ≥ 11 dos 18 pontos dolorosos.

Insônia, fadiga e angústia.

Resposta anormal do eixo hipotálamo-hipofisário ao estresse.

Associada a outros transtornos significativos de humor.

Associada a outras síndromes dolorosas crônicas, tais como síndrome do cólon irritável, síndrome da fadiga crônica, síndrome da guerra do Golfo e lombalgia.

Burckhardt CS et al.Guideline for theManagement of Fibromyalgia

 

16. Doença falciforme

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Doença falciforme

Eufemia Jacob, PhD, RN e Elizabeth Ely, PhD, RN

a principal preocupação são as infecções, porque podem causar sepse, seqüestro esplênico, infartos encefálicos silenciosos ou acidentes vasculares encefálicos (AVE) manifestos, síndrome torácica aguda e dor secundária à obstrução vascular. À medida que as crianças se aproximam da adolescência e da vida adulta, aumentam os riscos de AVE, doença renal, hipertensão pulmonar e úlceras das pernas, enquanto a dor secundária aos fenômenos vasculares obstrutivos pode tornar-se incapacitante e crônica (p. ex., necrose avascular do quadril ou do ombro).

A expressão doença falciforme (DF) descreve um grupo de distúrbios que se caracterizam pela produção de hemoglobina anormal, cujas manifestações clínicas variam com o genótipo e a idade do paciente. A primeira descrição dessa doença foi publicada em 1910 pelo Dr. James B. Herrick, que observou que um dos seus pacientes das Índias Ocidentais tinha anemia evidenciada por eritrócitos incomuns com formato de “foices”. Mais tarde, ficou evidente que o afoiçamento das hemácias estava relacionada com a diminuição de oxigênio e que a hipoxemia alterava a molécula da estrutura da hemoglobina. O seqüenciamento do DNA da hemoglobina falciforme mostrou que o ácido glutâmico da posição 6 da cadeia β da globina havia sido substituído por valina. Com base nas informações disponíveis sobre os aminoácidos e os códigos que os codificam, foi possível prever a mutação da doença falciforme. Isso tornou essa doença o primeiro distúrbio genético com bases moleculares conhecidas.

 

17. Dor pélvica crônica

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Dor pélvica crônica

Fred M. Howard, MS, MD

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história abrangente da dor (abordada no Cap. 2), deverá ser feita uma revisão completa dos sintomas relacionados com os sistemas mais comumente afetados — sistemas gastrintestinal, urológico, reprodutivo e musculoesquelético. A adoção de questionários de dor prontos facilitou muito a capacidade de obter uma anamnese detalhada. Uma forma

útil é proporcionada pela International Pelvic Pain Society

(www.pelvicpain.org). Os questionários prontos devem ser usados para suplementar — e não para substituir — a obtenção da anamnese, possibilitando que a paciente faça seu relato. A utilização de questionários prontos não proporcionam apenas a probabilidade de obter uma anamnese mais detalhada, pois permitem também ao médico observar a reação da paciente aos aspectos mais críticos da história, aprimorando dessa forma o relacionamento e a confiança.

Com bastante freqüência o paciente reluta em falar acerca das funções intestinais, vesicais e sexuais, razão pela qual é importante formular questões específicas acerca dessas funções e de sua relação com a dor.

 

18. Dor torácica

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Dor torácica

Brad Stuart, MD

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vida (p. ex., embolia pulmonar, dissecção aórtica, ruptura esofágica ou pneumotórax hipertensivo); em seguida, uma causa específica da dor em geral pode ser identificada e inicia-se o tratamento. História e exame físico direcionados, combinados com testes selecionados, como eletrocardiograma (ECG) ou radiografia de tórax, em geral permitirão ao médico chegar a um diagnóstico preciso, evitando assim a necessidade de ter que utilizar termos como dor torácica “não-cardiaca” ou “atípica”.

Além disso, a avaliação clínica ajuda a estimar a probabilidade de causas orgânicas da dor torácica antes que se solicitem os exames complementares. A determinação clínica da probabilidade ajuda a interpretar os resultados dos exames e evita também a realização de procedimentos desnecessários e dispendiosos.

CRITÉRIOS FUNDAMENTAIS

A dor pode ser causada por doenças cardíaca, pulmonar ou gastrintestinal.

A dor que resulta de doença cardíaca pode ser causada por angina do peito estável, angina instável, infarto agudo do miocárdio ou dissecção aórtica.

 

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