Nurse to nurse: prática baseada em evidências em enfermagem

Autor(es): Larrabee, June H.
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1 A jornada até a excelência no cuidado ao paciente

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Prática Baseada em Evidências

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Essa definição de qualidade integra os princípios éticos de valor, beneficência, prudência e justiça e, quando aplicada ao cuidado de saúde, pode-se inferir que a busca de uma assistência de alta qualidade ou excelente é uma obrigação ética tanto dos enfermeiros como de outros profissionais da saúde. Os princípios

éticos de beneficência e justiça são a base do Código de Ética de

Enfermagem da American Nurses Association (ANA), junto com os princípios éticos do respeito, de não maleficência, da fidelidade e da autonomia.5 Os enfermeiros são responsáveis por cumprir integralmente suas responsabilidades éticas para beneficiar o receptor do cuidado e não causar o mal. A versão mais recente do

Código de Ética especifica que esse código se aplica a “todos os enfermeiros, em todos os papéis, em todos os ambientes de trabalho”.5, p. 6 Devido a todas essas obrigações éticas, os enfermeiros assistenciais, os enfermeiros líderes e as organizações profissionais de enfermagem possuem metas de qualidade de cuidado. Contudo, o alcance da alta qualidade no cuidado e dos melhores resultados do paciente, em muitas situações, se encontra em atraso em razão dos longos intervalos entre a disseminação dos achados de pesquisa e a adoção das mudanças na prática.6–9 Esforços deliberados, conscientes, são necessários para o sucesso na busca da prática baseada em evidências.

 

2 O Modelo para Mudança da Prática Baseada em Evidências

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Capítulo 2

O MODELO PARA

MUDANÇA DA

PRÁTICA BASEADA

EM EVIDÊNCIAS

 VISÃO GERAL DAS ETAPAS DO MODELO

– Etapa 1:

– Etapa 2:

– Etapa 3:

– Etapa 4:

– Etapa 5:

– Etapa 6:

Avaliar a necessidade de mudança da prática

Localizar as melhores evidências

Fazer uma análise crítica das evidências

Projetar a mudança da prática

Implementar e avaliar a mudança da prática

Integrar e manter a mudança da prática

 TESTANDO O MODELO

VISÃO GERAL DAS ETAPAS DO MODELO

O modelo revisado é chamado Modelo para Mudança da Prática Baseada em Evidências, uma pequena diferença do título do modelo original, chamado Modelo para Mudança para a Prática

Baseada em Evidências (Model for Change to Evidence-Based Practice).1 O novo título foi utilizado pelos autores do modelo original na ocasião da submissão do manuscrito para publicação. O nome foi alterado em resposta a uma recomendação do revisor. A razão da alteração era enfatizar mudança, utilizando prática baseada em evidências para indicar o tipo de mudança. Para a autora, o título “Modelo para Mudança para a Prática Baseada em Evidências” pode significar uma mudança única. O modelo sempre foi para mudanças planejadas na prática, para ser utilizado por enfermeiros e outros profissionais.

 

3 Etapa 1: Avaliar a necessidade de mudança da prática

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 COMPARAR DADOS EXTERNOS COM DADOS INTERNOS

– Conduzir um benchmarking informal

– Considerar os programas de benchmarking formal disponíveis

– Realizar benchmarking em relação à literatura publicada

 IDENTIFICAR O PROBLEMA

 RELACIONAR O PROBLEMA, AS INTERVENÇÕES

E OS RESULTADOS

– Utilizar sistemas de classificação e de linguagem padronizados

– Identificar intervenções potenciais

– Selecionar os indicadores de resultados

– Desenvolver uma meta específica para o projeto de prática baseada em evidências

– Determinar uma meta para o projeto de prática baseada em evidências sem utilização da linguagem padronizada

• Utilização informal do processo de enfermagem

• Formulação de perguntas que tenham respostas

INCLUIR OS STAKEHOLDERS

Equipe Responsável

Uma equipe de prática baseada em evidências (PBE) ad hoc poderá ser responsável pela condução de um projeto. Em alguns casos, um projeto de PBE poderá ser conduzido por um enfermeiro com experiência ou interesse únicos, com contribuição dos demais membros da equipe de PBE. O mais comum é que uma equipe de

 

4 Etapa 2: Localizar as melhores evidências

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Prática Baseada em Evidências

Nível

95

Descrição*

1a

Revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados com homogeneidade

1b

Um ensaio clínico randomizado apropriadamente, com um intervalo de confiança pequeno

1c

Estudos clínicos controlados, bem-delineados, sem randomização

2a

Revisão sistemática de estudos de coorte com homogeneidade

2b

Um estudo de coorte

3a

Revisão sistemática de estudos de caso-controle com homogeneidade

3b

Um estudo de caso-controle

4

Estudos descritivos correlacionais, estudos descritivos comparativos, série de casos

5

Opinião de especialistas clínicos respeitados, estudos descritivos, relatos de caso, ou relatórios de comitês de especialistas

*Baseado em outras hierarquias de nível de evidência9,59

Figura 4.1 Hierarquia de evidências para a prática.

os relatórios de pesquisa e os relatórios de comitês de especialistas estão disponíveis impressos ou na internet.

Guidelines de Prática Clínica

“Os guidelines de prática clínica são diretivas desenvolvidas de maneira sistemática para auxiliar as decisões do profissional e do paciente sobre os cuidados de saúde apropriados para circunstâncias clínicas específicas.”1, p. 38

 

5 Etapa 3: Fazer uma análise crítica das evidências

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CRITICAR E PESAR AS EVIDÊNCIAS

Nesta etapa, a equipe de prática baseada em evidências (PBE) faz a avaliação crítica das melhores evidências disponíveis que são relevantes para o objetivo do projeto. Depois, pesa a força das evidências, julgando se respaldam ou não a mudança da prática. Se positivo, a equipe considera se a mudança da prática respaldada pelas evidências tem viabilidade, benefícios e riscos aceitáveis.

Criticando as Evidências

Tendo identificado e obtido cópia das evidências, a equipe coleta dados sobre cada guideline de prática clínica, revisão sistemática e relatório de pesquisa, utilizando os instrumentos selecionados durante o planejamento da revisão sistemática. Os membros da equipe devem seguir os planos de dividir as tarefas na condução das avaliações críticas.

Guidelines de prática clínica

Caso a equipe tenha encontrado um guideline de prática clínica relevante, os membros deverão utilizar o instrumento de avaliação crítica selecionado para estimar a validade interna do guideline. O instrumento AGREE pode parecer desafiador, pois tem 20 páginas com 23 critérios para aquilatar a validade interna de um guideline. Entretanto, além do formulário de avaliação crítica, há páginas que fornecem interpretações para cada critério, fazendo com que o instrumento seja menos desafiador do que à primeira impressão.

 

6 Etapa 4: Projetar a mudança da prática

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Nesta etapa, a equipe de PBE define a mudança da prática proposta e identifica os recursos necessários para que os enfermeiros desempenhem a nova prática. Então, a equipe projeta os planos de avaliação e de implementação.

DEFINIR A MUDANÇA PROPOSTA

Identificar as Variáveis do Processo

A equipe de PBE deve desenvolver um documento que descreva os detalhes da nova prática. Esse pode ser em formato de política de procedimentos, mapa de cuidados ou guideline, qualquer um que seja da preferência do líder de enfermagem. O conteúdo descreve a quais pacientes a prática se destina, bem como o processo do cuidado, a duração apropriada do cuidado e a documentação esperada. A descrição da nova prática deve incluir apenas os processos que foram avaliados com as evidências. Além disso, os pacientes relevantes devem ser similares aos das evidências.

Atributos-chave da Nova Prática

As evidências sinalizam que uma inovação, assim como uma nova prática, tem mais probabilidade de ser adotada se possuir estes cinco atributos-chave, que as pesquisas indicam serem cruciais para o sucesso da implementação de uma nova prática:

 

7 Etapa 5: Implementar e avaliar a mudança da prática

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Nesta etapa, a equipe de prática baseada em evidências (PBE) implementará o estudo-piloto da nova prática e avaliará os processos, resultados e custos. Depois, desenvolverá conclusões e recomendações.

IMPLEMENTAR O ESTUDO-PILOTO

Iniciar a Mudança da Prática no Tempo Designado

Tendo preparado os locais para realização do piloto e orientado os stakeholders sobre a nova prática, a equipe de PBE inicia o estudo-piloto da nova prática no tempo estabelecido. É importante que o coordenador do piloto, os líderes de opinião locais e os defensores da mudança estejam disponíveis para os stakeholders, sobretudo no primeiro dia ou na primeira semana do piloto. Responder prontamente aos stakeholders que tiverem perguntas ou preocupações pode minimizar sua frustração com o desempenho da nova prática.

Tais interações também permitem que o coordenador do piloto e os membros da equipe de PBE resolvam quaisquer problemas inesperados no início do piloto.

Fornecer Reforço no Acompanhamento da Mudança da Prática

 

8 Etapa 6: Integrar e manter a mudança da prática

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Nesta etapa, a equipe de prática baseada em evidências (PBE) irá comunicar a prática recomendada aos stakeholders e integrá-la aos padrões da prática. Então, a equipe de PBE planejará o monitoramento contínuo dos indicadores de processo e resultados.

COMUNICAR A MUDANÇA RECOMENDADA

AOS STAKEHOLDERS

Proporcionar Treinamento em Serviço à Equipe

Assistencial sobre a Mudança da Prática

Tendo decidido adotar ou adaptar a mudança da prática, a equipe de PBE comunica em seguida as recomendações a todos os stakeholders. Estes incluem líderes de enfermagem, líderes médicos, todo o pessoal que deverá desempenhar a nova prática, médicos cujos pacientes irão receber cuidados que utilizem a nova prática e pacientes relevantes. Outros stakeholders dependem da natureza da nova prática e podem incluir diferentes profissionais, como farmacêuticos, fisioterapeutas, nutricionistas e assistentes sociais.

Primeiro, os membros da equipe de PBE apresentam suas recomendações aos líderes de enfermagem e aos líderes médicos apropriados, utilizando o documento desenvolvido na Etapa 5 para obter aprovação final. Se concordarem que o resumo da avaliação respalda a adoção da nova prática, esses líderes provavelmente irão aprová-la. Se o resumo da avaliação também indicar que os benefícios associados à nova prática justificam os custos, é provável que ela seja aprovada. Entretanto, se os custos parecerem altos em relação aos benefícios, eles poderão desaprovar a mudança ou solicitar que a equipe de PBE considere alternativas com menores custos.

 

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