Comunicação Clínica

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Os pacientes usam muitos recursos digitais, tiram dúvidas pela internet, e as organizações de saúde procuram oferecer consultas utilizando todos os meios possíveis. Com tanta informação disponível, a tradução deste abundante conteúdo dentro de cada contexto de vida e observando a conexão com as emoções de profissionais e de pacientes passa a ser de suma importância e o que diferencia o cuidado em saúde de um amontoado de informação. Esta obra aborda o tema em linguagem acessível, adequada a todos os níveis de formação e combinando autores nacionais e internacionais de referências.

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1 - Habilidades essenciais para a comunicação clínica efetiva

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Barbara Cristina Barreiros; Camila Ament Giuliani dos Santos Franco; Fernanda Lazzari Freitas e Marcela Dohms

Este capítulo apresenta algumas habilidades do profissional durante a entrevista clínica que melhorarão a sua comunicação clínica.1-5

SITUAÇÃO-PROBLEMA 1

Observe o encontro clínico entre Dr. Rafael e a paciente Marisa.

Dr. Rafael está 15 minutos atrasada na sua agenda. Ele está bem, mas um pouco cansado, pois a semana está sendo pesada, e um pouco preocupado, pois seu pai está em investigação de um nódulo pulmonar.

Ele atenderá sua próxima paciente, Marisa, 42 anos, em uma consulta de demanda do dia.

Ao rever o prontuário, Dr. Rafael percebe que Marisa não comparece à Unidade há 4 anos. Antes desse tempo, tinha grande assiduidade na Unidade, pois estava tentando engravidar e seu parceiro era estéril.

Então, Dr. Rafael organiza sua mesa, verifica se trocou o lençol e ajeita a bagunça da sala. Olha o celular para saber se seu pai mandou notícias, coloca o telefone no modo silencioso e o guarda, bebe um gole d’água, faz a chamada de Marisa no prontuário eletrônico e vai até a porta recebê-la.

 

2 - Construção da relação

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Rafael Herrera Ornelas e Mayara Rangel Pico da Cruz

A construção da relação entre profissional de saúde e paciente é um importante objeto de estudo e melhoria nas áreas de cuidado em saúde. A forma como essa construção é feita traz uma íntima relação com a forma como a saúde é vista e o papel esperado de profissionais e pacientes na construção da relação terapêutica. Ao longo da história, observa-se uma mudança nesse padrão de relação que no início era puramente paternalista, em que o profissional de saúde tomava as decisões e as ações referentes ao cuidado. Ainda hoje esse modelo é utilizado, principalmente em cenários de emergência ou com a pessoa inconsciente. Com a evolução da história, esse papel transformou-se para uma relação em que a pessoa procura ajuda do profissional e espera uma orientação com uma clara relação de poder – o profissional diz o que deve ser feito e espera uma cooperação irrestrita. Muitos profissionais ainda atuam com essa visão. O foco na especialização profissional extrema, que separa a pessoa da condição clínica que ela apresenta, principalmente após o relatório Flexner, corrobora esse formato de relação.1

 

3 - Comunicação clínica efetiva

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Carlos Frederico Confort Campos; Jéssica Leão e Marcela Dohms

Na interação entre duas ou mais pessoas, inevitavelmente há comunicação. Comunicar-se é um processo natural dos seres humanos, por serem seres sociais. A origem da palavra “comunicar” mostra isso: ela deriva do latim communicare, que significa tornar comum, compartilhar. Isso faz sentido, já que necessitamos uns dos outros de diversas formas para viver.

Cuidado!

É senso comum que a comunicação está relacionada à personalidade do indivíduo e que, portanto, não pode ser ensinada ou aprendida. Essa informação equivocada colabora para a impressão de que o conhecimento empírico é o suficiente para conseguir uma boa competência de comunicação clínica. Portanto, é fundamental compreender que as competências de comunicação clínica podem e devem ser ensinadas, e qualquer pessoa pode aprendê-las, em qualquer momento.

Não esquecer

A comunicação efetiva promove uma melhor relação entre o profissional de saúde e o paciente; este se torna um agente, tomando decisões compartilhadas e fazendo parte do processo da consulta. A relação torna-se mais harmoniosa, com redução da incidência de processos por erros médicos, promoção do melhor cuidado da saúde, diminuição do desperdício e mau uso de medicações, bem como redução da quantidade de tempo de internação.

 

4 - Entrevista motivacional

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Josep M. Bosch Fontcuberta e Manuel Campiñez Navarro

Sete entre as 10 causas mais frequentes de morbimortalidade no mundo ocidental têm relação com o estilo de vida das pessoas, com destaque para o tabagismo, o consumo de álcool, o sedentarismo, a obesidade, as dietas pouco saudáveis e o controle inadequado da hipertensão arterial, da dislipidemia ou do diabetes melito. Assim, as doenças cardiovasculares aparecem como a primeira causa de morte segundo os dados da Organização Mundial da Saúde.1

SITUAÇÃO-PROBLEMA 1

Manuel é um paciente tabagista que volta a consultar por tosse há 1 mês apesar do tratamento. Depois do exame físico:

Pablo: “Vejo que segue com a mesma bronquite. Recomendo que abandone o tabagismo definitivamente”.

Manuel: “Não pense que fumo tanto assim. Creio que esses medicamentos em spray não me fazem bem... talvez se eu tomasse um xarope ou fizesse umas radiografias...”.

Pablo: “Não se engane, Manuel... o tratamento está correto, mas se não parar de fumar será difícil que melhore. Também não vejo muito sentido em voltar às consultas queixando-se da mesma coisa se você segue fumando”.

 

5 - Abordagem centrada na pessoa

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Lêda Chaves Dias e Carmen L. C. Fernandes

SITUAÇÃO-PROBLEMA 1

Sr. João é atendido no acolhimento da Unidade de Saúde Águas Claras, referindo dor de cabeça e dor nas costas. A enfermagem mensura os sinais vitais e verifica que a medida de pressão arterial se encontra em 170/110 mm/Hg. Demais sinais encontram-se normais. Preocupada com o paciente, que já se sabia previamente hipertenso e, com a última consulta há mais de 1 ano, a técnica de enfermagem passa-o para a consulta de atendimento do dia.

Na consulta do dia, Dra. Lucrécia inicia o seguinte diálogo:

Lucrécia: “Como vai, Sr. João?”.

João: “Eu tava bem, mas há 3 dias com uma dor nas costas e na cabeça que não me largam”.

Lucrécia: “O Sr. já teve isso antes?”.

João: “Ahhhh... volta e meia, quando trabalho muito ou quando me incomodo”.

Lucrécia: “Vejo aqui que sua medida de pressão arterial se encontra alterada; o Sr. já teve isso antes?”.

João: “Sim, aparece sempre com o incômodo”.

 

6 - Medicina narrativa para o ensino da comunicação clínica

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Bruno Pereira Stelet; Luis David Castiel e Danielle Ribeiro de Moraes

Situação-problema 1

Paulo: “Bom dia!”.

Carlos: “Bom dia, Dr.”.

Paulo: “Eu sou interno de medicina e meu professor está aqui na sala ao lado. Você se importa de ser atendido por mim?”.

Carlos: “Sem problema. Só preciso tirar essa dor que estou sentindo”.

Paulo: “Em que posso ajudar?”.

Carlos: “Dr., eu estou sentindo muita dor de cabeça há quase 1 mês”.

Paulo: “Quanto tempo, exatamente?”.

Carlos: “Ai, Dr., quase 1 mês já... Sinto quase todo dia...”.

Paulo: “E como é essa dor?”.

Carlos: É uma dor na parte de trás da cabeça e vai até o pescoço”.

Paulo: “Mas é uma dor em aperto, em pontada ou em queimação?”.

Carlos: “É como se fosse um peso! Como se eu estivesse com um menino pendurado no meu pescoço...”.

Paulo: “E o que você acha que está causando essa dor?”.

Carlos: “Eu não sei. Eu trabalho em um mercado aqui perto e carrego bastante peso. Será que tem a ver com o meu trabalho?”.

 

7 - Reações emocionais dos profissionais de saúde nos encontros clínicos

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Marcela Dohms; Luiz Fernando Chazan e Alice Polomeni

Apesar das mudanças no paradigma médico, que levaram à valorização da subjetividade do paciente (suas representações, sentimentos, modo de vida), essencial para uma abordagem integral,1,2 a questão da subjetividade do médico continua a ser evitada. O exercício da medicina é fonte de angústia para os profissionais que, movidos pelo desejo de trabalhar pela vida do paciente, confrontam-se com a doença, a dor, o sofrimento, a degradação física e a morte. Além disso, precisam lidar diariamente com as incertezas da prática clínica e com a responsabilidade das consequências de suas decisões. O conhecimento científico é, então, um meio de enfrentar essa ansiedade, criando a ilusão de que os aspectos emocionais do encontro clínico podem ser ignorados. Assim, a formação médica foca na objetividade da prática clínica e evita a abordagem dos seus aspectos subjetivos.

A relação na prática clínica é influenciada por representações mútuas, expectativas e afetos, tanto por parte do paciente como do profissional de saúde. O paciente tem suas próprias representações sobre a medicina, a doença e os medicamentos. Quando solicita ajuda, pode ter expectativas muito diferentes sobre como essa ajuda deve ser dada. Pode esperar receber “conselhos”, mas pode também apresentar resistência às orientações médicas quando se sente confrontado sobre suas crenças ou conhecimentos prévios.

 

8 - Introdução aos grupos Balint

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Ana Paula Borges Carrijo; Jorge Brandão e Jorge Esteves Teixeira Junior

SITUAÇÃO-PROBLEMA 1

Paula: “Pessoal, a partir da próxima semana vamos iniciar um novo método de aprendizado sobre a relação profissional-paciente chamado grupo Balint (GB). Alguém sabe o que é?”.

(silêncio)

Júlia fala para a sua colega Valéria: “Ah, que coisa será essa? Vamos nos dividir em grupos? Vamos ter que falar de nós?”.

Jorge: “Eu aprendi o que são GBs com a Profa. Rita Francis, em Goiânia. É muito legal!!!”.

Nascido em Budapeste em 1896 e falecido em Londres em 1970, foi na Inglaterra, onde se refugiou em 1939,1 que Michael Balint desenvolveu a atividade que o tornou conhecido como um dos importantes pioneiros da medicina baseada no paciente, e não apenas na sua doença. The doctor, his patient and the illness (O médico, seu paciente e a doença), obra publicada em 1957, registrou e compilou os seminários de discussão de casos ocorridos na Clínica Tavistock. Esse livro foi um marco histórico na clínica moderna por ampliar o debate no âmbito da pedagogia relacional na formação do médico, inaugurando novos achados observados por Balint e os 14 médicos gerais que compunham o grupo, a exemplo da investigação da farmacologia da substância-médico.2

 

9 - Comunicação com emoções fortes: resposta empática à raiva, ao medo e à tristeza no cuidado à saúde

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Suely Grosseman e Marcela Dohms

As emoções medeiam as interações cotidianas e, muitas vezes, fazem reagir antes mesmo de haver tempo para refletir sobre como se deve responder adequadamente a elas. No cuidado à saúde, pode ser difícil responder à raiva, ao medo e à tristeza, pois se mesclam às emoções dos pacientes e de seus familiares, e à própria emoção do profissional de saúde. É fundamental aprimorar as habilidades para lidar com as situações carregadas de emoção, sintonizando emoção e razão, a fim de construir um bom vínculo, obter melhores resultados clínicos e promover o bem-estar e a satisfação do paciente e do profissional de saúde.

As emoções que surgem no cuidado à saúde podem originar-se do profissional de saúde, do paciente ou de outras pessoas envolvidas nesse processo, e também da interação entre eles. Os serviços de saúde são ambientes carregados de emoção, pois geralmente não são familiares aos pacientes, e, em situações de internação, a grande mudança de hábitos devido às rotinas hospitalares pode causar uma sensação de vulnerabilidade. Além disso, alterações importantes no processo saúde-doença se contrapõem a seus desejos e suas expectativas quanto ao presente e ao futuro, e podem associar-se à percepção de perda de controle sobre o corpo e o estado psicológico, de prejuízo ou riscos potenciais à qualidade de vida e medo de que algo errado possa ocorrer.1

 

10 - Formação em competências de comunicação clínica

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Marcela Dohms; Iolanda de Fátima Lopes Calvo Tibério e Carlos Fernando Collares

SITUAÇÃO-PROBLEMA 1

Dois professores estão conversando:

Pedro: “Eu acho comunicação clínica tão importante, sabe? Gostaria de inserir mais esse tema na formação dos meus estudantes de graduação e pós-graduação. Acredito que seria importante até para os profissionais já formados há muito tempo. Eu ouço falar de tantas ferramentas com nomes estranhos que podemos usar que fico até perdido, sem saber bem por onde começar a planejar um programa de formação”.

Ana: “Essa deve ser uma dificuldade para muitas escolas formadoras. Com certeza muitos educadores na área já devem ter tentado implementar programas de comunicação clínica e analisado o que funcionou, os desafios e pensado em sugestões. Se fizer uma boa revisão de literatura nesse tema, vai encontrar um bom material sobre as limitações e as recomendações internacionais atuais para auxiliar na implementação. É importante também saber sobre a confiabilidade e a validade dos instrumentos”.

 

Anexo - Guia observacional Calgary-Cambridge

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INICIANDO A CONSULTA

Não

(0)

Sim, mas

(1)

Sim

(2)

OBTENDO INFORMAÇÕES

Exploração dos problemas

Compreensão da perspectiva do paciente

Estruturação da consulta

Construção da relação

ENCERRANDO A CONSULTA

Fonte: Kurtz e colaboradores1 e Dohms.21

[] Tradução e adaptação transcultural por Marcela Dohms, com permissão da autora, Suzanne Kurtz.

 

11 - Vídeo e feedback

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Marcela Dohms

SITUAÇÃO-PROBLEMA 1

Profa. Cláudia: “Pessoal, depois de tudo que discutimos nas aulas e praticamos, quem poderia trazer um vídeo de uma consulta real para o grupo na semana que vem?”.

(silêncio)

Júlia (para sua colega Val é ria): “Ah, que chatice isso de trazer vídeo! Eu não gosto de me filmar... Não entendo por que a gente tem que fazer isso”.

Jorge: “Eu!!!”.

A videogravação tem sido usada para ensino e desenvolvimento profissional desde 1951,5 e programas educativos usando videofeedback para estudar mais profundamente o comportamento profissional, desde a década de 1960.6 Há registro das primeiras entrevistas de consulta filmadas em vídeo em Amsterdam, na Holanda, no ano de 1954, para fins de pesquisa. Posteriormente, seu uso foi difundido, sobretudo no Reino Unido, onde foi desenvolvida a metodologia PBI.7

Na Espanha, há uma longa experiência com seu uso, que se iniciou de maneira pontual no ano de 1986 e se generalizou após a difusão do videofeedback com revisão do vídeo na metodologia PBI, em pequenos grupos, com foco em habilidades de comunicação, e com feedback na metodologia ALOBA (do inglês agenda-led outcome-based analysis). Essa atividade de videofeedback passou a ser chamada resumidamente de PBI na Espanha, nome que foi difundido também no Brasil. Entretanto, vale salientar que PBI é uma das maneiras de assistir e revisar o vídeo para prover um feedback. Desde o ano de 2006, a filmagem de entrevistas tem sido obrigatória para os residentes de terceiro ano de medicina de família na maioria das unidades docentes da Espanha, constituindo uma das tarefas do portfólio formativo.8

 

Anexos - Guia para sessões de Viodefeedback

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Eu, _________________________________________, declaro que fui informado(a) pelo(a) Dr./Dra. ______________________________ a respeito do seguinte:

Portanto, autorizo que a consulta seja gravada em vídeo.

Assinatura e data: ______________________________________________

Tom emocional do profissional: análise principalmente da entonação de voz, do interesse por captar a atenção da pessoa, da presença de sorrisos e outros marcadores de cordialidade:

Qualidade de superfície: cordialidade.

Qualidades profundas: proatividade,* assertividade.

*Capacidade de responder aos objetivos emocionais da pessoa com bom humor; capacidade de dar um tom otimista, inclusive na presença de uma pessoa pessimista; não responder com hostilidade a uma pessoa hostil; manter o tom.

Classificação por modalidades: pontuar cada item com “Sim” ou “Não”.

Entrevista semiológica: presença de um ou mais sintoma(s) ou sinal(is), quando é solicitada uma orientação diagnóstica.

 

12 - Comunicação com crianças e suas famílias antes da adolescência

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Suely Grosseman; Rosana Alves e Thiago Bertuol Funk

SITUAÇÃO-PROBLEMA 1

Situação 1.1

Daniel (2 anos, falando sobre os sintomas da sua conjuntivite): “Tem areia nos meus olhos”.

Situação 1.2

Leda (mãe de Aldo, que tem 3 meses): “Minha sogra está dizendo que meu leite não sustenta e que preciso dar leite de vaca”.

As consultas com crianças e suas famílias são complexas e gratificantes. São complexas porque incluem adultos, com necessidades, contextos e papéis diversos, e a criança – e, às vezes, seus irmãos – cujas necessidades e visão de mundo são influenciadas por seu estágio de desenvolvimento, sua personalidade e seu ambiente físico, psíquico, social, cultural e espiritual. E são gratificantes pela possibilidade de acompanhar o crescimento e desenvolvimento da criança ao longo do tempo e contribuir com sua promoção; advogar pelo respeito e pela autonomia e dignidade da criança; apoiar a criança e sua família na saúde e no adoecimento; compartilhar afetos; e conhecer e aprender com cada criança e familiar.

 

13 - Comunicação sobre sexualidade

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Ademir Lopes Junior; Renata Carneiro Vieira e Filipe de Barros Perini

Sexo ainda é um tabu, e você pode se sentir desconfortável ao entrar nesse campo, mas a sexualidade está sempre presente na prática clínica, pois não se refere apenas a temas específicos da saúde sexual.2 Sexualidade abrange a atividade sexual, a identidade e os papéis de gênero, a orientação sexual, o prazer, a intimidade, o erotismo e a reprodução.3 As pessoas desejam conversar sobre sua sexualidade na consulta, mas a maioria dos profissionais se sente despreparada.4 Entretanto, essa abordagem se justifica por aumentar a efetividade das ações preventivas, diagnósticas e terapêuticas, melhorar a satisfação com o atendimento, aumentar a adesão a estratégias de prevenção de infecções sexualmente transmissíveis (ISTs), diminuir a vulnerabilidade das mulheres a violências de gênero e facilitar a identificação de disfunções sexuais.1,4,5 Até a baixa adesão a algumas medicações pode decorrer de seus efeitos na função sexual. Sofrimentos e preocupações relacionados à sexualidade são motivos comuns de consulta, mas podem se apresentar como demandas ocultas.4

 

14 - Comunicação clínica e espiritualidade

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Janaine Aline Camargo de Oliveira; Eno Dias de Castro Filho e Fábio Duarte Schwalm

SITUAÇÃO-PROBLEMA 1

Julio retorna para mostrar exames solicitados por sua médica.

Carla: “Bom dia, Sr. Júlio!”.

Júlio: “Bom dia, Dra.! Tudo bem com o Sra.?”.

Carla: “Tudo bem! E aí, como posso ajudá-lo hoje?”.

Júlio: “Ah, então, Dra., eu trouxe os exames dos intestinos, que a gente fez pra ver se tinha algum probleminha, ?”.

Carla: “Sim, eu me lembro”.

Júlio: “Aí estou trazendo aqui hoje”.

Carla: “E, além do exame, Sr. Júlio, tem mais alguma coisa que o Sr. quer que a gente veja hoje?”.

Júlio: “Não... eu estou bem… Mas dá uma angústia pensar nesse exame, ? (silêncio) A gente fica meio cabreiro com essas coisas”.

Carla: “Sim... vamos ver (olhando nos olhos, a angústia do Sr. Júlio é nítida. Sobrevém uma respiração profunda de encorajamento) Há algo especial que o preocupa nesse exame, Sr. Júlio?”.

 

15 - Comunicação por meios virtuais

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Gustavo Gusso

SITUAÇÃO-PROBLEMA 1

Trata-se da comunicação por mensagem entre a técnica de enfermagem Karina e o paciente João. A consulta inicia por uma demanda administrativa e se converte na abordagem de sintomas. A técnica de enfermagem deveria ter oferecido uma consulta por telefone ou vídeo com o médico.

Os meios virtuais são cada vez mais frequentes na comunicação entre profissionais de saúde e pacientes. Eles têm a vantagem de prescindir do deslocamento, que é um problema em grandes cidades ou mesmo devido ao mundo globalizado, em que muitas pessoas têm mais de um lar, ou estão em constante deslocamento. Porém, apresentam, como desvantagem, o fato de não ter o contato físico e uma parte considerável da comunicação não verbal.

A comunicação por meio virtual na saúde teve início há mais de 150 anos, com a descoberta do telefone. Embora a descoberta seja atribuída a Graham Bell, na verdade o telefone foi inventado por um italiano radicado nos Estados Unidos, chamado Antonio Meucci, com quem Bell havia trabalhado. A motivação de Meucci era poder comunicar-se de seu laboratório com sua casa, para poder falar com sua esposa que sofria de problemas de locomoção.1 Meucci não conseguiu registrar a patente, o que foi feito por Alexander Graham Bell, que utilizou o telefone pela primeira vez para solicitar ajuda após um acidente com uma bateria em seu laboratório. As primeiras palavras de Bell ao telefone teriam sido estas: “Sr. Watson, venha aqui, eu preciso de você”.2 Portanto, o cuidado à saúde – e não guerras ou algum motivo fútil – foi o principal motivador da descoberta do principal mecanismo de comunicação a distância que imperou até recentemente. Assim, causa estranheza que essa forma de comunicação seja questionada como legítima por entidades de classe que também têm a prerrogativa de julgar eticamente os profissionais. Certamente a motivação não é apenas científica, envolvendo também os incentivos que tradicionalmente favorecem o contato presencial. Apesar de ser bastante antiga, a comunicação por meios virtuais não foi devidamente remunerada e incentivada; tampouco foi devidamente estudada.

 

Anexo - Guia para pacientes

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Se o seu médico ou seu serviço de saúde oferecer contatos ou orientações por telefone ou vídeo, dê prioridade ao vídeo. O meio de comunicação virtual menos recomendado é a mensagem, pelo fato de ter menos comunicação não verbal. Já pelo vídeo, é possível que o profissional verifique expressões como dor e tristeza, ou mesmo conte a frequência respiratória. Caso a história seja contada por alguma outra pessoa que não o paciente, este deve se manter no campo visual do profissional. Mensagens são úteis para agendar consultas ou enviar resultados de exames, mas não para falar de sintomas.

O contato por meio virtual, assim como o presencial, pressupõe um ritual e concentração tanto do profissional quanto do paciente. Muitas vezes, por estar em casa ou em um ambiente informal, não há uma preparação adequada, e animais de estimação ou outras pessoas da casa são fatores de distração. Além de local adequado, iluminado e silencioso, é necessário um celular ou computador que tenha os requisitos necessários tanto para vídeo quanto para som. Um dos maiores problemas é o celular não dar permissão para vídeo ou som. É fundamental testar o equipamento antes.

 

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