Maconha

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O debate em torno da legalização da maconha tem sido intenso. Os que são favoráveis prognosticam alívio no sistema carcerário e diminuição do tráfico, os contrários falam sobre problemas sociais e relacionados à saúde em decorrência do aumento do consumo onde houve a legalização. Nesse contexto, são fundamentais estudos sérios, considerando a realidade nacional. Nesta obra, os autores nos apresentam um livro cientificamente embasado, escrito de modo leve e acessível, reunindo temas que vão desde aspectos históricos do uso até seus efeitos em diferentes grupos etários e populações, passando por tópicos como epidemiologia, neurobiologia e farmacologia, efeitos terapêuticos do canabidiol, experiências internacionais de legalização, aspectos éticos e econômicos, prevenção, tratamento e políticas públicas.

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1 - Aspectos históricos e sociais do uso de maconha no Brasil e no mundo

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José Manoel Bertolote

A planta Cannabis sativa e seus derivados estão registrados na língua portuguesa há séculos, seja como cânhamo (desde o século XV), seja como maconha (desde o século XVII). A primeira versão surgiu como um derivado do latim cannăbis (linho ou cânhamo), e a segunda, como um dos resultados do tráfico negreiro, entrou para o português com a chegada dos africanos de língua quimbundo, sendo oriunda de ma'kaña.1

Apesar da origem distinta dessas duas palavras, ligadas conceitualmente, Carlini observou que, de modo curioso, a palavra maconha é um anagrama de cânhamo.2

Diante da origem gramatical e da diferenciação semântica que cânhamo e maconha adquiriram ao longo dos últimos três séculos, proponho aqui o uso de cânabis para designar a planta em seu uso psicoativo, exclusivamente. Certamente alguém continuará a produzir cânhamo como fibra têxtil, e usuários, traficantes e a polícia continuarão correndo atrás da maconha. Todavia, para evitar imprecisões e usos léxicos indevidos, e como derivação por via erudita, cânabis serve melhor para o uso científico e acadêmico, ao menos na área das ciências da saúde.

 

2 - Epidemiologia do uso de maconha no Brasil e no mundo

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Carla Dalbosco | Felipe Ornell | Lisia von Diemen

A maconha é a droga ilícita mais usada no mundo.1 O mais recente Relatório Mundial sobre Drogas evidenciou que o índice de consumo se mantém estável na Europa e diminuiu na Oceania.1 Entretanto, houve um aumento do consumo na América do Norte, na América do Sul, na África e na Ásia.1 No Brasil, os últimos levantamentos nacionais de larga escala permitem observar que a prevalência do consumo de maconha no ano entre a população geral permaneceu estável na linha do tempo, mas essa substância destaca-se como a droga ilícita mais consumida no País e a causa de dependência mais frequente, com exceção do álcool e do tabaco.2-4

Observa-se que a grande variação na prevalência de consumo registrada entre os países pode decorrer da dificuldade na coleta de dados em determinadas regiões. A maioria dos relatórios é de países de alta renda. Ainda, alguns países não desenvolvem pesquisas sobre drogas e naqueles que a realizam, a frequência e a metodologia são heterogêneas, dificultando comparações.5

 

3 - Neurobiologia, farmacologia, efeitos agudos, crônicos e neuropsicológicos do uso de maconha

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Leonardo Afonso dos Santos

Pode-se dizer que os reais efeitos neurobiológicos da Cannabis começaram a ser desvendados apenas nos últimos 30 anos, com as primeiras pesquisas que culminaram na descoberta do receptor canabinoide do tipo 1 (CB1), em 1988, e a posterior formulação do chamado sistema endocanabinoide.1,2 Até então, havia muita especulação, e muitos atribuíam os efeitos orgânicos da maconha à difusão passiva e à alteração das características das membranas neuronais. Após tais pesquisas, aceitou-se, pois, o paradigma de um mecanismo mediado por receptores.3

Essa descoberta gerou uma nova classificação e redefinição dos chamados canabinoides, os quais passaram a se referir aos diferentes ligantes dos receptores canabinoides, sejam eles endógenos (endocanabinoides), derivados da Cannabis (fitocanabinoides), ou sintéticos (Quadro 3.1).3

QUADRO 3.1 | Situação especial: os canabinoides sintéticos

Desde os anos 2000, o uso recreativo de canabinoides sintéticos tem crescido no mundo. Esses canabinoides são comercializados sob diversos nomes, como Spice, K2, incenso de ervas, Cloud 9, Mojo e muitos outros. Os canabinoides sintéticos não são testados rotineiramente em exames toxicológicos habituais, podendo, então, passar despercebidos mesmo em ambientes de tratamento intensivo para dependência.

 

4 - Da experimentação ao uso recreativo e à dependência

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Amanda Heloisa Santana da Silva | João Mazzoncini de Azevedo Marques | Ana Carolina Guidorizzi Zanetti

Na sociedade atual, o aumento dos transtornos relacionados ao uso de maconha pode ser consequência da facilidade de acesso e da falta de entendimento da população sobre os prejuízos associados a seu uso.

Assim, este capítulo objetiva apresentar as motivações para o uso de maconha, os aspectos envolvidos na transição do uso recreativo para a dependência, os avanços nas classificações nosológicas, os aspectos relacionados a remissão e recaídas, as consequências de seu consumo e os caminhos para o cuidado de saúde voltado aos usuários.

O uso de Cannabis pode ser definido de acordo com o padrão de consumo dessa substância, variando do uso experimental até a dependência. A Figura 4.1 apresenta a caracterização do seu uso.

FIGURA 4.1 | Padrões de uso da Cannabis: experimental, recreativo e dependência.

Fonte: Elaborada com base em American Psychiatric Association1 e Lee e colaboradores.2

 

5 - Maconha, saúde mental e transtornos psiquiátricos

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Alessandra Diehl | Sandra Cristina Pillon | Manoel Antônio dos Santos

O uso de maconha é bastante disseminado na população e com frequência está associado a transtornos psiquiátricos, sendo fator agravante para muitos deles.1,2 O uso de maconha está relacionado a mais riscos de transtornos pelo uso de outras substâncias, bem como a diferentes comorbidades na população geral. As complicações psiquiátricas desse uso estão relacionadas a idade de início, duração da exposição e fatores de risco relativos à saúde mental, bem como ao contexto psicossocial em que o indivíduo está inserido. As associações mais importantes são observadas quando há a combinação de fatores individuais constitucionais e potenciais efeitos da substância.3,4

Ainda que esteja associado a vários efeitos e desfechos adversos à saúde, pouco se sabe sobre a carga de doenças atribuível ao uso de maconha. Em 2012, um estudo canadense mostrou carga de doenças atribuível à Cannabis de 55,8 anos de vida perdidos devido à incapacidade decorrente, sobretudo, de transtornos relacionados ao uso de maconha.3 Considerando tais dados, há argumentos e implicações importantes a serem considerados por gestores de saúde, governos, formuladores de políticas públicas, educadores, profissionais da saúde e financiadores, enfim, aqueles que devem, ao tomar decisões sobre onde e quando concentrar políticas, serviços e pesquisas, atentar para as informações disponíveis sobre o impacto comparativo na saúde da população de diferentes doenças e fatores de risco. Dessa forma, é crucial que o consumo de maconha seja considerado fator de risco para transtornos psicóticos na perspectiva da carga global de doenças.4

 

6 - Maconha e adolescentes

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Patricia Leila dos Santos | Belisa Vieira da Silveira | Fabio Scorsolini-Comin

A adolescência é uma fase do desenvolvimento humano caracterizada pela transição entre a infância e a vida adulta, sendo com frequência associada a comportamentos compatíveis com essa intermitência. Trata-se de um período em que ocorrem diversas mudanças corporais – o corpo infantil passa a estar mais próximo de um corpo adulto, com amadurecimento dos órgãos genitais e do aparelho reprodutor, por exemplo –, bem como alterações que ainda se encontram em curso, denotando um corpo que ainda não está totalmente pronto, mas que caminha para um ponto de maior estabilidade. No âmbito relacional, ocorrem mudanças na socialização e no estabelecimento de relacionamentos interpessoais tanto em termos familiares como com os grupos de amigos, podendo o adolescente experienciar maior instabilidade emocional, o que tende a repercutir nessas relações. Ainda nessa fase, ocorrem eventos sociais importantes, como a escolha da carreira, a finalização do processo de escolarização básico e o ingresso na universidade e no mercado de trabalho, os quais dependem dos fatores contextuais que atravessam a adolescência em cada cultura e em cada sociedade.1

 

7 - Uso de maconha em idosos: um velho novo problema

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Christopher Wagstaff | Richard Salkeld | Manoel Antônio dos Santos | Sandra Cristina Pillon

Com o aumento da expectativa de vida, a desaceleração nos índices de fecundidade e os avanços nos cuidados em saúde1-3 nas últimas décadas, a população global tem passado por um processo de envelhecimento célere.1,2 Com a transição epidemiológica e a inversão da pirâmide demográfica em escala mundial, estima-se que, em 2025, o número de pessoas idosas (idade ≥ 60 anos) irá dobrar.4 Para o ano de 2050, as projeções indicam que essa população deverá chegar próximo dos 2 bilhões de pessoas, o que representará um quinto da população mundial.1,4,5

No Brasil, a população idosa aumentou 19,5%, passando de 25,4 milhões para mais de 30,2 milhões entre 2012 e 2017.6 A expectativa é de que, até o ano de 2060, alcance 32% do total da população brasileira, sendo que, em 2018, esse percentual foi de 13%. Para 2060, as projeções estimam que um quarto da população será idosa (≥ 65 anos). Em 2018, estimou-se a expectativa ao nascer em 76,2 anos, sendo que, em 2060, deverá chegar a 81 anos.6

 

8 - Consumo de maconha durante a gestação e o puerpério

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Adaene Alves Machado de Moura | Ludmila Gonçalves Perruci | Larissa Horta Esper | Sandra Cristina Pillon

Nas últimas décadas, estudos epidemiológicos têm mostrado um incremento nas demandas de uso de maconha por diversas populações, em especial por aquelas que estão em maior risco e vulnerabilidade psicossocial. Nesse sentido, este capítulo tem por objetivo descrever os aspectos epidemiológicos, a farmacocinética e as consequências do consumo de maconha em mulheres, em gestantes e na lactação, bem como as principais abordagens em seu tratamento.

Como mencionado em outros capítulos desta obra, a maconha é a droga recreativa mais comumente usada por diversas populações, incluindo mulheres em idade reprodutiva. Esse é um comportamento importante a ser considerado, tendo em vista a exposição a maior risco e a manutenção do uso no período gestacional, sendo que se mantém constante ao longo da gestação em 4% das usuárias no primeiro trimestre, em comparação com 3,5 e 2,7% delas no segundo e no terceiro trimestres da gestação, respectivamente.1 Vale ressaltar que não existem quantidades seguras para o consumo dessa substância durante a gravidez.

 

9 - Uso de maconha por pessoas em situação de rua e população carcerária

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Sandra Cristina Pillon | Adaene Alves Machado de Moura | Alessandra Diehl

Este capítulo tem o objetivo de apresentar os principais aspectos relacionados ao uso de maconha em indivíduos em situação de rua e na população carcerária, descrevendo os dados epidemiológicos, bem como suas implicações clínicas e sociais.

A população de pessoas em situação de rua é um fenômeno global, entrelaçado às crescentes mudanças sociais e econômicas, que vem aumentando em vários países.1-5 Trata-se de uma das formas de exclusão social mais graves,1 representada por um cenário complexo de vicissitudes, que surge como adicional à vulnerabilidade biopsicossocial.6

A política nacional para inclusão social define a população em situação de rua como um estrato social de indivíduos altamente heterogêneo, composto por imigrantes, desempregados, egressos dos sistemas penitenciário e psiquiátrico, entre outros, os quais compõem uma gama de pessoas vivendo o cotidiano das ruas.7 Essa população tem em comum a pobreza, os vínculos familiares quebrados ou interrompidos, a vivência de um processo de desfiliação social pela ausência de trabalho assalariado e das proteções derivadas ou dependentes dessa forma de sustento e a falta de moradia convencional regular, sendo que as ruas preenchem os espaços de moradia e sustento.7

 

10 - Canabidiol e seus efeitos terapêuticos

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Alexandre Kieslich da Silva | Nathália Janovik | Ronaldo Rodrigues de Oliveira

O gênero Cannabis pode produzir pelo menos 144 compostos naturais conhecidos como canabinoides, sendo os mais amplamente pesquisados o delta-9-tetraidrocanabinol (delta-9-THC) e o canabidiol (CBD). O THC é o constituinte psicoativo principal da Cannabis, enquanto o CBD não apresenta tais propriedades. Embora o THC e o CBD sejam os canabinoides mais estudados, há muitos outros identificados até o momento, incluindo o canabinol (CBN), o canabigerol (CBG), a canabidivarina (CBDV) e a tetraidrocanabivarina (THCV), encontrados na “Cannabis medicinal”.1

Preparações medicinais das flores e da resina de Cannabis sativa são usadas na China desde aproximadamente 2700 a.C. para tratar distúrbios menstruais, gota, reumatismo, malária e constipação. Nos tempos medievais, os médicos islâmicos usavam a Cannabis para tratar náuseas e vômitos, epilepsia, inflamação, dor e febre. A medicina ocidental a utilizava amplamente no século XIX; antes da Aspirina®, a Cannabis era um medicamento analgésico comum.2

 

11 - Experiências nacionais e internacionais da descriminalização e legalização do consumo de maconha

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Carla Aparecida Arena Ventura | Ana Beatriz Rizzo Zanardo | Nicole L. Henderson | Lucilene Cardoso

A maconha é uma substância mundialmente conhecida e utilizada há milênios em diferentes sociedades. Por se tratar de um produto natural, de fácil produção e acesso, é considerada inofensiva à saúde por muitos usuários que desconsideram os riscos de dependência, tolerância e agravos a ela relacionados. Embora tenha efeitos terapêuticos evidenciados em alguns estudos científicos, atualmente, na maioria dos países, a maconha ainda é uma droga ilícita.1,2 Tal classificação está relacionada a seu potencial efeito de dependência química.

Com muitas opiniões diferentes sobre sua utilização, sobretudo considerando a descoberta de propriedades terapêuticas e possibilidades de uso medicinal, o debate sobre a legalização e a descriminalização da maconha tornou-se mais acirrado nas últimas décadas. Muitas manifestações sociais, documentários, artigos científicos e movimentos em redes sociais foram criados para discutir e defender ideias sobre a legalização ou a descriminalização da maconha. Ainda, vários movimentos nesse sentido apresentam amplo espectro de posições: desde as mais radicais, que propõem a liberação da maconha junto a todos os tipos de drogas, até as mais moderadas, que, por exemplo, defendem sua legalização por ser uma droga com maior aceitação social.3,4

 

12 - Maconha sintética: a “maconha” que não é Cannabis

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Sandra Cristina Pillon | Richard Salkeld | Christopher Wagstaff

Ao longo das últimas décadas, diversas tecnologias têm sido empregadas no desenvolvimento de novas gerações de canabinoides sintéticos, os quais, notadamente desde 2004, surgiram no mercado global de drogas e se espalharam por todo o mundo.1-3 São compostos artificiais inseridos na maconha ou em outros produtos à base de ervas, também conhecidos como drogas de especiarias (spice) ou drogas legais (legal highs).1,2 As informações descritas nas embalagens normalmente contêm os ingredientes vegetais considerados inertes, como água branca e azul-lírio, azul-lótus e rosa-lótus, entre outros. No entanto, não apresentam os reais componentes das plantas que têm alcaloides psicoativos.3

A descoberta do sistema endocanabinoide como um sistema neuromodulatório composto por receptores, ligantes endógenos (endocanabinoides) e enzimas responsáveis por sua síntese e degradação, junto aos recentes achados farmacológicos em relação ao canabinoide, promoveu maior interesse em medicamentos que agem sobre esse conjunto.1

 

13 - Economia, “novos mercados” e maconha

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Paula Becker

A discussão sobre a economia relacionada à maconha, assim como seus novos mercados, remete a conceitos centrais de uma área específica do conhecimento denominada economia da saúde. Os estudos econômicos em saúde podem produzir estimativas sobre o impacto econômico do uso problemático e precoce da droga para determinado país ou região e são importantes ferramentas para o desenvolvimento de avaliações de políticas públicas e estratégias de prevenção e tratamento. Tais dados podem servir de subsídio aos gestores públicos ou privados no processo de tomada de decisão quanto à alocação do recurso disponível para o enfrentamento dos danos causados pelo consumo da droga.

A prevalência do uso de maconha vem alcançando níveis cada vez mais preocupantes no Brasil e no mundo, e pesquisas apontam uma tendência mundial de que a idade da primeira experimentação iguale-se à do álcool e à do tabaco,1 como já ocorre na Espanha.2 Com isso, a Cannabis tem estado no centro de amplos debates sobre os possíveis malefícios e benefícios de seu uso, tanto em âmbito individual, com polêmicas sobre seu efeito “medicinal”, quantidade, qualidade e idades seguras para consumo, quanto em âmbito social, no que diz respeito a criminalização, legalização ou descriminalização por meio de políticas públicas.

 

14 - Tratamentos farmacológicos e psicossociais para a síndrome de dependência de maconha

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Renata Brasil Araujo | Sabrina Presman | Alessandra Diehl

Atualmente, o uso de maconha é bastante prevalente, havendo uma disseminação mundial do consumo de canabinoides tanto naturais quanto sintéticos. Embora a demanda por tratamento devido a transtornos relacionados ao uso de Cannabis nos serviços de saúde esteja aumentando em muitos lugares do mundo, apenas uma minoria dos usuários procura assistência profissional e recebe intervenção especializada.1 Por exemplo, nos Estados Unidos, a cada ano, mais de 300 mil indivíduos entram em tratamento para transtornos relacionados ao uso de Cannabis.2 No entanto, os tratamentos mais eficazes disponíveis para esse transtorno são as abordagens psicossociais, não existindo, até o momento, um tratamento farmacológico plenamente aprovado.3

Existem muitas opções terapêuticas para os transtornos relacionados ao uso de Cannabis, mas nem sempre é possível identificar quais delas são, de fato, baseadas em evidências e adequadas a cada contexto clínico.4 Os ensaios clínicos existentes com tratamentos psicossociais e farmacológicos para os transtornos relacionados ao uso de Cannabis utilizam uma ampla variedade de medidas de desfecho para medir seus resultados (p. ex., abstinência, frequência e quantidade autorreferidas de consumo da maconha, gravidade do uso/da dependência ou questionários específicos para avaliar fissura), o que limita a avaliação quantitativa da eficácia das intervenções, dificultando as comparações entre cada uma delas e entre os diferentes estudos.5

 

15 - Uso de maconha e abordagem familiar

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Sueli Aparecida Frari Galera | Sonia Regina Zerbetto | Maycon Rogério Seleghim

O uso e, sobretudo, a dependência de maconha são assuntos polêmicos em praticamente todas as culturas e sociedades. Embora avanços científicos importantes tenham sido realizados nas últimas décadas, o tema ainda é desprovido de avaliação crítica baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais, gerando debates e opiniões diversas, inclusive entre os profissionais da assistência quanto à melhor forma de se oferecer cuidados às famílias que vivenciam tal situação.

Os dados mais consistentes, baseados nas perspectivas biológica e da saúde, informam que o risco de dependência aumenta conforme a extensão do consumo e que a maconha é capaz de piorar quadros de esquizofrenia, além de constituir importante fator desencadeador do transtorno em indivíduos predispostos.1

Na literatura, ainda não existe uma discussão teórica e/ou metodológica específica sobre como abordar a família em tal situação. Desse modo, este capítulo apresenta um debate mais amplo sobre abordagens da família na dependência de substâncias, fazendo um paralelo com a problemática do uso de maconha em sua forma não medicinal.

 

16 - A interface da ética e dos direitos humanos com o uso da Cannabis e seus derivados canabinoides

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Ronildo A. Santos | Aline Cristina de Faria | Leonardo Ricco Medeiros

Neste capítulo, abordaremos a interface entre ética e direitos humanos e o uso da Cannabis e seus derivados canabinoides em duas partes: na primeira, trataremos as reivindicações para a legalização ou descriminalização, bem como para a liberação do uso recreativo da Cannabis e seus derivados no Brasil; na segunda, examinaremos algumas das questões éticas relacionadas ao novo marco regulatório brasileiro de produtos de Cannabis para fins medicinais, aprovado em 2019, a partir de um referencial ético específico.

A Cannabis (Cannabis sativa L., popularmente conhecida como maconha – usaremos aqui apenas o termo Cannabis) é a droga sob controle internacional mais utilizada em todo o mundo, conforme afirma o Relatório Mundial sobre Drogas publicado em 2020 pelo Escritório das Nações Unidas sobre Drogas e Crime (UNODC).1 Em todo o mundo, estima-se que existam 192 milhões de usuários de Cannabis no último ano em 2018, correspondendo a 3,9% da população global entre 15 e 64 anos. O uso de Cannabis no último ano é substancialmente mais alto do que a média global na América do Norte (14,6%), na Austrália e Nova Zelândia (10,6%) e na África Ocidental e Central (9,3%).

 

17 - Maconha e saúde sexual

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Manoel Antônio dos Santos | Sandra Cristina Pillon | Ronaldo Laranjeira | Alessandra Diehl

Só recentemente os direitos à saúde sexual e reprodutiva foram reconhecidos, uma conquista histórica decorrente da luta política pela cidadania e pelos direitos humanos.1 A saúde sexual pode ser definida como a habilidade de mulheres e homens para desfrutar e expressar sua sexualidade de forma positiva, informada e segura, livre de qualquer constrangimento, violência e coerção, sem risco de contrair infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) e de ter uma gestação não desejada.2 Considerando esses pressupostos, entende-se que o atendimento às demandas por cuidado à saúde sexual e reprodutiva deve ser um compromisso explícito das políticas públicas na perspectiva da integralidade. Um dos desafios enfrentados nessa área é garantir os direitos à saúde sexual e reprodutiva em determinadas situações sensíveis, como a envolvendo o uso abusivo de drogas, sobretudo aquelas que estão muito disseminadas na população e que têm alta prevalência de consumo, como a maconha.

 

18 - Prevenção do uso de maconha: melhores práticas

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Ana Cecilia Petta Roselli Marques

De acordo com o II Levantamento Nacional de Álcool e Drogas (Lenad II), realizado em 2012 pela Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas da Universidade Federal de São Paulo (Uniad/Unifesp), 8 milhões de brasileiros já consumiram maconha, sendo que 3,4 milhões a consumiram no período de um ano anterior à pesquisa, que estimou 1,3 milhão de usuários dependentes, sendo que o primeiro uso para 62% dos entrevistados foi antes dos 18 anos.1 Quanto mais cedo a iniciação, maior o risco de seguir uma “carreira de usuário” e de desenvolver transtornos relacionados ao uso e à dependência, sendo que a cada ano sem o consumo, a chance dos riscos referidos cai em 5%.2

A baixa percepção de risco e os mitos e crenças sobre o fenômeno do consumo de maconha são barreiras a serem superadas antes do desenvolvimento de ações preventivas. Enquanto a percepção de risco entre os jovens diminui, ou fica estável, o consumo e os problemas relacionados aumentam, e as ações preventivas têm mostrado resultados pequenos ou nulos.3,4

 

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