Manual de Medicina de Harrison

Visualizações: 46
Classificação: (0)

Derivado do maior clássico da literatura médica do mundo, o Medicina interna de Harrison, 20ª edição, este manual prático e conciso apresenta as principais doenças encontradas no local de atendimento de forma resumida, combinando estrutura em tópicos, algoritmos clínicos e quadros de resumo que refletem a evolução da prática médica. Esta edição apresenta capítulos novos ou amplamente atualizados sobre novas ameaças por doenças infecciosas, influenza, infecções parasitárias, sepse e choque séptico, neuromielite óptica, uso abusivo de drogas, intoxicação por opioides, transtorno por uso de álcool, prevenção e detecção precoce do câncer, prevenção de doenças cardiovasculares e muitos outros.

FORMATOS DISPONíVEIS

212 capítulos

Formato Comprar item avulso Adicionar à Pasta

1. Eletrólitos

ePub Criptografado

Cuidado do paciente hospitalizado

1

SÓDIO

Os distúrbios na concentração do sódio [Na+] resultam, na maioria dos casos, de anormalidades da homeostasia da H2O, o que muda a proporção relativa de Na+ para H2O. Diferentemente, os distúrbios do equilíbrio do Na+ estão associados a alterações no volume de líquido extracelular, quer hipo, quer hipervolemia. A manutenção da “integridade circulatória arterial” é atingida em grande parte por alterações na excreção do sódio urinário e no tônus vascular, enquanto o equilíbrio da H2O é alcançado por alterações tanto na ingestão de H2O e na excreção urinária de H2O (Tab. 1-1). A confusão pode decorrer da coexistência de defeitos no equilíbrio da H2O e no equilíbrio do Na+. Por exemplo, um paciente hipovolêmico pode ter um Na+ urinário adequadamente baixo devido à maior reabsorção tubular renal do NaCl filtrado; um aumento concomitante na arginina-vasopressina (AVP) circulante – parte da defesa do volume circulatório efetivo (Tab. 1-1) – provoca a retenção renal da H2O ingerida e o desenvolvimento de hiponatremia.

 

2. Distúrbios acidobásicos

ePub Criptografado

2

A regulação do pH normal (7,35 a 7,45) depende dos pulmões e rins. Conforme a equação de Henderson-Hasselbalch, o pH é uma função da proporção de HCO3 (regulado pelo rim) com a PCO2 (regulada pelos pulmões). A relação HCO3/PCO2 é útil para classificar os distúrbios do equilíbrio acidobásico. A acidose decorre de ganho de ácido ou perda de base; as causas podem ser metabólicas (queda no HCO3 sérico) ou respiratórias (aumento na PCO2). A alcalose se deve à perda de ácido ou adição de base, sendo tanto metabólica (↑ [HCO3] sérica) quanto respiratória (↓PCO2) (Fig. 2-1).

FIGURA 2-1 Nomograma que mostra as faixas para os distúrbios acidobásicos respiratórios ou metabólicos não complicados em indivíduos saudáveis. Cada faixa de confiança representa média de ± 2 DP para a resposta compensatória dos indivíduos normais ou pacientes para um determinado distúrbio primário. Ag, aguda; acid, acidose; alc, alcalose; cr, crônica; met, metabólica; resp, respiratória. (Reproduzida com autorização de Arbus GS. An in vivo acid-base nomogram for clinical use. Can Med Assoc J 109:291, 1973.)

 

3. Exames de imagem em medicina interna

ePub Criptografado

3

Os médicos têm inúmeras modalidades de imagem à sua disposição para ajudá-los no diagnóstico não invasivo. Apesar da introdução de modalidades de exames de imagem altamente especializadas, os procedimentos radiológicos, como as radiografias de tórax, e a ultrassonografia continuam a desempenhar um papel vital na conduta diagnóstica para o tratamento do paciente. De maneira crescente, a ultrassonografia é usada para procedimentos à beira do leito para auxiliar na colocação de acesso venoso e para complementar o exame físico da tireoide, tórax, coração e abdome. Em muitas instituições, a TC está disponível em uma base de emergência, sendo inestimável para a avaliação inicial dos pacientes com traumatismo, suspeita de hemorragia no SNC ou AVC isquêmico. A RM e as técnicas correlatas (angiografia por RM, RM funcional, espectroscopia por RM) fornecem alta resolução de muitos tecidos, como cérebro, sistema vascular, articulações e a maioria dos grandes órgãos. Os exames com radionuclídeos, incluindo tomografia por emissão de pósitrons (PET), podem fornecer avaliação funcional de órgãos ou regiões específicas dentro de órgãos. A combinação de PET com RM ou TC fornece imagens altamente informativas sobre a localização e a configuração de lesões metabolicamente ativas como neoplasias.

 

4. Procedimentos comumente realizados por internistas

ePub Criptografado

4

Internistas realizam inúmeros procedimentos médicos, embora as práticas variem muito entre as instituições e por especialidade. Internistas, enfermeiros ou outros profissionais de saúde auxiliares realizam punção venosa para exames de sangue, punção arterial para gasometria, intubação endotraqueal, além de inserir acessos intravenosos, sondas nasogástricas (NG) e urinárias. Esses procedimentos não são abordados aqui, porém exigem habilidade e prática para minimizar o desconforto do paciente e as complicações potenciais. Aqui, revisamos os procedimentos diagnósticos e terapêuticos mais invasivos realizados por internistas – toracocentese, punção lombar (PL) e paracentese. Muitos outros procedimentos são realizados por especialistas, exigindo treinamento e credenciamento adicionais, como:

Alergia – teste cutâneo, rinoscopia

Cardiologia – teste de esforço, ecocardiogramas, cateterismo coronariano, angioplastia, inserção de stent, marca-passos, testes eletrofisiológicos e ablação, desfibriladores implantáveis, cardioversão e implante transcateter de válvula aórtica (TAVI)

 

5. Princípios da medicina de terapia intensiva

ePub Criptografado

5

AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE CRITICAMENTE ENFERMO

Com frequência, o tratamento inicial dos pacientes criticamente enfermos deve ser realizado com rapidez e antes que tenha sido obtida a história clínica completa. A estabilização fisiológica começa com os princípios do suporte vital cardiovascular avançado e, comumente, envolve técnicas invasivas, como a ventilação mecânica e a terapia de substituição renal para sustentar os sistemas orgânicos que estão falhando. Foram desenvolvidos diversos sistemas de escore da gravidade da doença, como o SOFA (Sequential Organ Failure Assessment). Embora esses instrumentos sejam úteis para garantir a similaridade entre grupos de pacientes envolvidos nos estudos clínicos, a organização da alocação de recursos ou na monitoração da garantia de qualidade, fica menos clara sua relevância para os pacientes. Tais sistemas de pontuação não costumam ser empregados para nortear o tratamento clínico.

CHOQUE

O choque, que se caracteriza por hipoperfusão de órgão-alvo multissistêmica e hipoxia tecidual, é um problema comum que exige admissão na UTI. Existem vários indicadores clínicos do choque, como pressão arterial média reduzida, taquicardia, taquipneia, extremidades frias, estado mental alterado, oligúria e acidose láctica. Embora a hipotensão em geral seja observada no choque, não há limiar de PA específico que seja empregado para defini-lo. O choque pode resultar de redução do débito cardíaco, resistência vascular sistêmica diminuída ou ambos. As três principais categorias do choque são o hipovolêmico, o cardiogênico e o de alto débito cardíaco/resistência vascular sistêmica baixa. A avaliação clínica pode ser útil para examinar a adequação do débito cardíaco, com pressão de pulso diferencial estreita, extremidades frias e enchimento capilar tardio sugestivo de débito cardíaco reduzido. Os indicadores do alto débito cardíaco (p. ex., pressão de pulso diferencial alargada, extremidades quentes e enchimento capilar rápido) associados ao choque sugerem resistência vascular sistêmica reduzida. O débito cardíaco reduzido pode ser causado por depleção de volume intravascular (p. ex., hemorragia) ou disfunção cardíaca. A depleção de volume intravascular pode ser avaliada por meio de alterações na pressão atrial direita com a respiração espontânea ou com mudanças na pressão de pulso durante a ventilação mecânica com pressão positiva. A resistência vascular sistêmica reduzida costuma ser causada por sepse, mas a hipotensão com alto débito cardíaco também é observada na pancreatite, insuficiência hepática, queimaduras, anafilaxia, shunts arteriovenosos periféricos e tireotoxicose. A reanimação precoce dos choques séptico e cardiogênico pode melhorar a sobrevida; os exames objetivos, como a ecocardiografia e/ou monitoração vascular invasiva, devem ser empregados para complementar a avaliação clínica e minimizar o dano em órgãos-alvo. A conduta para o paciente em choque é delineada na Figura 5-1.

 

6. Dor e seu tratamento

ePub Criptografado

6

ABORDAGEM AO PACIENTE

Dor

A dor é o sintoma que mais comumente leva o paciente a buscar atenção médica. O manejo consiste em determinar sua causa, aliviar os fatores deflagradores e potencializadores, bem como proporcionar o alívio rápido e eficaz da dor sempre que possível. A dor pode ser de origem somática (pele, articulações, músculos), visceral ou neuropática (lesão dos nervos, vias da medula espinal ou tálamo). As características de cada uma estão resumidas na Tabela 6-1.

TABELA 6-1 ■ Características das dores somática e neuropática

Dor somática

Estímulo nociceptivo geralmente evidente

Comumente bem localizada

Semelhante às outras dores somáticas na experiência do paciente

Aliviada por anti-inflamatórios ou analgésicos narcóticos

Dor visceral

Mais comumente ativada por inflamação

Dor mal-localizada e em geral referida

Associada ao desconforto difuso (p. ex., náuseas, distensão abdominal)

 

7. Avaliação do estado nutricional

ePub Criptografado

7

A estabilidade do peso corporal exige que a ingestão e os gastos de energia sejam equilibrados com o passar do tempo. As principais categorias do equilíbrio de energia são o gasto energético basal (GEB) e a atividade física; as fontes menores consistem no custo energético de metabolizar o alimento (efeito térmico do alimento ou ação dinâmica específica) e a termogênese por tremor. A ingesta energética média é de cerca de 2.600 kcal/dia para os homens e aproximadamente 1.800 kcal/dia para as mulheres, embora tais estimativas variem de acordo com a idade, o tamanho corporal e o nível de atividade. Desnutrição ocorre em 30-50% dos pacientes hospitalizados, dependendo do contexto e da gravidade da doença. A presença de inflamação, incluindo as que ocorrem após procedimentos cirúrgicos, pode aumentar o gasto energético e alterar os indicadores de avaliação nutricional, como a albumina.

As ingestões dietéticas de referência (DRI) e as ingestões dietéticas recomendadas (RDA) foram definidas para muitos nutrientes, incluindo nove aminoácidos essenciais, quatro vitaminas lipossolúveis e dez vitaminas hidrossolúveis, diversos minerais, ácidos graxos, colina e água (Tabs. 325-1325-2325-3 no Medicina interna de Harrison, 20a edição). Os requisitos hídricos usuais são de 1,0 a 1,5 mL/kcal de gasto energético nos adultos, com os ajustes para as perdas excessivas. A RDA para a proteína é de 0,6 g/kg do peso corporal ideal, representando 10 a 15% da ingesta calórica total. As gorduras devem representar ≤ 30% das calorias e as gorduras saturadas devem ser < 10% das calorias. Pelo menos 55% das calorias devem ser derivados de carboidratos.

 

8. Nutrição enteral e parenteral

ePub Criptografado

8

O suporte nutricional deve ser iniciado nos pacientes com desnutrição ou naqueles em risco de desnutrição (p. ex., condições que impedem a alimentação oral adequada ou pacientes em estados catabólicos, como sepse, queimaduras, cirurgia de grande porte ou traumatismo).

A nutrição enteral (NE) é oferecida através de uma sonda de alimentação colocada pelo nariz até o estômago, ou além, até o duodeno, por meio de uma pequena cirurgia na qual a sonda de alimentação é inserida pela parede abdominal até o estômago, ou além, até o jejuno, usando um endoscópio ou por cirurgia aberta para acessar o estômago ou o intestino delgado. A NE é o tratamento de escolha quando o suporte nutricional voluntário otimizado é impossível ou falhou. A terapia parenteral refere-se à infusão de soluções de nutrientes na corrente sanguínea por meio de um cateter central inserido perifericamente (PICC), um cateter externalizado inserido centralmente, ou uma porta subcutânea ou cateter tunelizado inseridos centralmente. Quando adequado, a NE é a via preferida porque mantém as funções digestiva, de absorção e imunológica do trato GI, e porque minimiza o risco de desequilíbrio de fluidos e eletrólitos. A nutrição parenteral (NP) costuma ser indicada para pancreatite grave, enterocolite necrosante, íleo prolongado e obstrução intestinal distal.

 

9. Transfusão e terapia de férese

ePub Criptografado

9

TRANSFUSÕES

TRANSFUSÃO DE SANGUE TOTAL

Indicada quando a perda sanguínea aguda é suficiente para produzir a hipovolemia, o sangue total provendo tanto a capacidade de transporte de oxigênio quanto a expansão de volume. Na perda sanguínea aguda, o hematócrito pode não refletir com exatidão o grau da perda sanguínea por 48 h até que ocorra a reacomodação dos líquidos.

TRANSFUSÃO DE HEMÁCIAS

Indicada para a anemia sintomática não responsiva à terapia específica ou que exige correção urgente. As transfusões de concentrados de hemácias podem ser indicadas em pacientes sintomáticos em decorrência de doença cardiovascular ou pulmonar quando a Hb se situa entre 70 e 90 g/L (7 e 9 g/dL). A transfusão, em geral, se faz necessária quando a Hb é < 70 g/L (< 7 g/dL). Uma unidade de concentrado de hemácias eleva a Hb em aproximadamente 10 g/L (1 g/dL). No caso de hemorragia aguda, o concentrado de hemácias, plasma fresco congelado (PFC) e plaquetas em uma proporção aproximada de 3:1:10 unidades constituem uma reposição adequada para o sangue total. A remoção dos leucócitos reduz o risco de aloimunização e a transmissão de citomegalovírus. Hemácias lavadas para remover o plasma do doador reduzem o risco de reações alérgicas. A irradiação previne a doença do enxerto contra o hospedeiro em receptores imunocomprometidos por matar os linfócitos doadores alorreativos. Evitar doadores com parentesco.

 

10. Cuidado paliativo e terminal

ePub Criptografado

10

Em 2016, 2.744.248 pessoas morreram nos Estados Unidos; as taxas de mortalidade estão diminuindo. Quase três quartos de todas as mortes ocorrem em pessoas com mais de 65 anos de idade. A cardiopatia e o câncer são as duas principais causas de morte, contribuindo, juntas, com quase metade dos óbitos. Aproximadamente 70% dos óbitos acontecem em pessoas que apresentam uma condição conhecida por levar à morte; assim, planejar o cuidado terminal é relevante e importante. Uma fração crescente de óbitos está acontecendo em asilos ou em casa, e não no hospital.

O cuidado ideal depende de uma avaliação abrangente das necessidades do paciente nos quatro domínios afetados pela doença: físico, psicológico, social e espiritual. Vários instrumentos de avaliação estão disponíveis para assistência no processo.

A comunicação e avaliação contínua das metas de tratamento são os principais componentes no cuidado terminal. Os médicos devem ser claros sobre o desfecho provável da(s) doença(s) e fornecer um esquema antecipado com as metas e os marcos no processo do tratamento. Quando as metas do cuidado mudarem da cura para o paliativo, tal transição deve ser explicada e defendida. Sete etapas estão envolvidas no estabelecimento das metas:

 

11. Colapso cardiovascular e morte súbita

ePub Criptografado

Emergências médicas

11

Colapso cardiovascular inesperado e morte resultam, mais frequentemente, de fibrilação ventricular em pacientes com doença arterial coronariana aterosclerótica ou condições cardíacas estruturais adjacentes. As etiologias mais comuns estão listadas na Tabela 11-1. As causas arrítmicas podem ser provocadas por distúrbios eletrolíticos (especialmente hipopotassemia), hipoxemia, acidose ou descarga simpática maciça, como pode ocorrer na lesão do SNC. É necessária a adoção da reanimação cardiopulmonar (RCP), seguida por medidas de suporte avançado de vida (ver adiante). Sem a instituição de RCP dentro de 4-6 min, a fibrilação ventricular ou assistolia normalmente é fatal.

TABELA 11-1 ■ Parada cardíaca e morte súbita cardíaca

Causas e associações estruturais

1. Doença arterial coronariana (crônica ou síndromes coronarianas agudas)

2. Miocardiopatias (dilatada, hipertrófica, miocardiopatia arritmogênica de ventrículo direito, distúrbios infiltrativos [p. ex. amiloide])

 

12. Choque

ePub Criptografado

12

DEFINIÇÃO

O choque é uma condição de acentuada deterioração da perfusão tecidual que resulta em lesão e disfunção celulares. O reconhecimento e o tratamento rápidos são essenciais para prevenir dano orgânico irreversível e morte. As etiologias comuns estão listadas na Tabela 12-1.

TABELA 12-1 ■ Categorias do choque

Choque distributivo (redução acentuada no tônus vascular sistêmico)

Sepse

Pancreatite

Anafilaxia

Neurogênico (p. ex., lesão da medula espinal)

Endocrinológico (doença de Addison, mixedema)

Choque cardiogênico

Miopático (IAM, miocardite fulminante)

Mecânico (insuficiência mitral aguda grave, insuficiência aórtica aguda grave [p. ex. dissecção aórtica], estenose aórtica grave, DSV agudo)

Arrítmico

Choque obstrutivo

Tamponamento pericárdico

Embolia pulmonar maciça

Pneumotórax hipertensivo

Choque hipovolêmico

Hemorragia

Perdas gastrintestinais (vômitos, diarreia)

 

13. Intoxicação por opioides

ePub Criptografado

13

Intoxicação letal é uma complicação relativamente comum nos distúrbios associados ao uso de opioides. (Cap. 203) Cerca de 50.000 mortes por intoxicação envolvendo opioides ocorrem anualmente nos Estados Unidos; esse número continua crescente e tem acelerado devido à alta potência da mistura de derivados da fentanila com heroína. As aceleradas taxas de morte ocorrem, em parte, porque a reversão da intoxicação por fentanila requer doses várias vezes maiores de naloxona do que as doses nos dispositivos intranasais usados para reanimação não médica em via pública. O diagnóstico é baseado no reconhecimento dos sinais e sintomas característicos, incluindo respiração lenta e superficial, miose (midríase não ocorre até que surja anóxia cerebral significativa), bradicardia, hipotermia e estupor ou coma. Produtos adulterados também podem produzir uma reação “tipo alérgica” caracterizada pela redução do estado alerta, edema pulmonar espumoso e eosinofilia elevada. Opioides geralmente não produzem convulsões, exceto em casos incomuns de uso de múltiplas drogas, com o uso do opioide meperidina ou com altas doses de tramadol. Estudos toxicológicos de sangue ou urina podem confirmar o diagnóstico, mas o manejo imediato deve ser baseado em critérios clínicos.

 

14. Sepse e choque séptico

ePub Criptografado

14

DEFINIÇÕES

Sepse: uma disfunção orgânica que ameaça a vida, causada por uma resposta desregulada do organismo à infeção.

Choque séptico: um subgrupo da sepse no qual anormalidades circulatórias, celulares/metabólicas subjacentes levam a um aumento substancial da mortalidade. Pacientes necessitam de terapia vasopressora para elevar a pressão arterial média para 65 mmHg ou mais com uma concentração sérica de lactato acima de 2,0 mmol/L a despeito de adequada reanimação volêmica.

ETIOLOGIA

• Pneumonia é a infecção antecedente mais comum, responsável por cerca de 50% dos casos de sepse; infecções intra-abdominais e genitourinárias são as próximas fontes mais comuns.

• As hemoculturas são positivas em aproximadamente um terço dos casos.

• Os resultados microbiológicos têm revelado que 62% dos isolados são bactérias Gram-negativas (mais comumente Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp. e Escherichia coli), 47% são bactérias Gram-positivas (mais comumente Staphylococcus aureus) e 19% são fungos, com algumas culturas sendo polimicrobianas.

 

15. Edema pulmonar agudo

ePub Criptografado

15

Manifestação aguda e potencialmente fatal de edema dos alvéolos pulmonares em razão de um ou mais dos seguintes:

1. Elevação da pressão hidrostática nos capilares pulmonares (insuficiência cardíaca esquerda, doença valvar mitral).

2. Desencadeantes específicos (Tab. 15-1) que resultam em edema pulmonar cardiogênico em pacientes com insuficiência cardíaca previamente compensada ou sem história cardíaca prévia.

3. Aumento da permeabilidade da membrana alveolocapilar (edema pulmonar não cardíaco). Para causas comuns, ver Tabela 15-2.

TABELA 15-1 ■ Fatores precipitantes de edema pulmonar agudo

Bradiarritmia ou taquiarritmia aguda

Infecção, febre

Infarto agudo do miocárdio

Hipertensão grave

Insuficiência aórtica ou mitral aguda

Maior volume circulante (ingestão de sal, transfusão sanguínea, gravidez)

Maiores demandas metabólicas (exercício físico, hipertireoidismo)

Embolia pulmonar

 

16. Síndrome da angústia respiratória aguda

ePub Criptografado

16

DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA

A síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) instala-se rapidamente, consistindo em dispneia grave, infiltrados pulmonares difusos e hipoxemia e, em geral, causa insuficiência respiratória. Os principais critérios diagnósticos para SARA incluem (1) infiltrados pulmonares bilaterais difusos na radiografia de tórax; (2) razão PaO2/FiO2 (pressão parcial arterial de oxigênio, em mmHg, dividida sobre a fração de O2 inspirada) de 300 mmHg ou menos; (3) ausência de pressão atrial esquerda elevada e (4) início agudo dentro de 1 semana após um insulto clínico ou sintomas respiratórios novos ou em piora. Apesar de muitas condições clínicas e cirúrgicas poderem causar SARA, a maioria dos casos (> 80%) resulta de sepse, pneumonia, traumatismo, transfusões múltiplas de sangue, aspiração de ácido gástrico e overdose de medicamentos. Os indivíduos com mais de um fator predisponente comportam maior risco de virem a desenvolver SARA. Outros fatores de risco são idade avançada, abuso crônico de álcool, acidose metabólica, pancreatite e gravidade global de enfermidades críticas.

 

17. Insuficiência respiratória

ePub Criptografado

17

DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO

A insuficiência respiratória é definida como troca gasosa insuficiente em razão do funcionamento inadequado de um ou mais componentes do sistema respiratório. Existem dois tipos principais de insuficiência respiratória aguda: hipoxêmica e hipercárbica. A insuficiência respiratória hipoxêmica é definida por uma saturação de O2 arterial inferior a 90% enquanto está sendo recebida uma fração de O2 inspirado aumentada. A insuficiência respiratória hipoxêmica aguda pode resultar de pneumonia, edema pulmonar (devido a pressões microvasculares pulmonares elevadas na insuficiência cardíaca e sobrecarga de volume intravascular, ou com pressões microvasculares pulmonares normais na síndrome da angústia respiratória aguda [SARA]) e hemorragia alveolar. A hipoxemia resulta de um desequilíbrio na ventilação-perfusão e shunting (derivação) intrapulmonar. Lesão pulmonar na SARA pode ser piorada pela ventilação mecânica; baixos volumes correntes podem reduzir a lesão pulmonar.

 

18. Confusão, estupor e coma

ePub Criptografado

18

ABORDAGEM AO PACIENTE

Alterações da consciência

As alterações da consciência são comuns e sempre significam um distúrbio do sistema nervoso. A avaliação deve determinar o nível de consciência (sonolência, estupor, coma) e/ou no conteúdo da consciência (confusão, perseveração, alucinações). Confusão é a falta de clareza no pensamento com desatenção; delirium é usado para descrever um estado confusional agudo; estupor, um estado em que são necessários estímulos vigorosos para obter uma resposta; coma, um estado de irresponsividade. Os pacientes nesses estados em geral se encontram gravemente enfermos, devendo ser pesquisados os fatores etiológicos (Tabs. 18-1 e 18-2).

TABELA 18-1 ■ Etiologias comuns de delirium

Toxinas

Medicações vendidas sob prescrição médica: especialmente aquelas com propriedades anticolinérgicas, narcóticos e benzodiazepínicos

 

Carregar mais


Detalhes do Produto

Livro Impresso
Book
Capítulos

Formato
ePub
Criptografado
Sim
SKU
BPDP000310283
ISBN
9786558040040
Tamanho do arquivo
24 MB
Impressão
Desabilitada
Cópia
Desabilitada
Vocalização de texto
Não
Formato
ePub
Criptografado
Sim
Impressão
Desabilitada
Cópia
Desabilitada
Vocalização de texto
Não
SKU
Em metadados
ISBN
Em metadados
Tamanho do arquivo
Em metadados