COVID 19

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Esta publicação aborda, à luz das evidências científicas disponíveis até o momento de sua criação, pontos fundamentais para o manejo dos pacientes com COVID-19. Os capítulos descrevem as características do patógeno e sua origem, as manifestações clínicas e a história natural da doença, os aspectos diagnósticos e terapêuticos, além de cuidados de biossegurança, dentro e fora do ambiente de assistência à saúde, e as perspectivas futuras no enfrentamento da pandemia.

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01. Etiologia e origem

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Antecedentes

O potencial pandêmico de viroses respiratórias emergentes e reemergentes é objeto de estudo da comunidade científica há cerca de um século, desde a grande pandemia de gripe espanhola. Em 2007, os autores de uma relevante revisão sobre um coronavírus envolvido na epidemia ocorrida em 2003 de síndrome respiratória aguda grave (SARS, do inglês Severe Acute Respiratory Syndrome) já apontavam os vírus dessa família como potenciais ameaças futuras, que poderiam ser ainda mais devastadoras1. Durante a epidemia em 2003, iniciada na província chinesa de Guangdong, foram reportados 8.096 casos e 774 mortes em mais de trinta países, nos cinco continentes1. A SARS era caracterizada por uma grave pneumonia viral difusa, que eventualmente evoluía para síndrome respiratória aguda grave (SRAG) e morte. O coronavírus causador da SARS foi nomeado SARS-CoV.

Em 2012, na Arábia Saudita, foi confirmado novo surto de uma doença respiratória que cursava inicialmente com sintomas leves, mas que frequentemente evoluía com pneumonia, SRAG e insuficiência renal. Foi identificado como agente etiológico da doença o coronavírus da síndrome respiratória do Oriente Médio, ou MERS-CoV2, que ainda está circulando. Até janeiro de 2020, a Organização Mundial da Saúde (OMS) contabilizava 2.519 casos confirmados da doença, com 866 mortes relacionadas, a maioria em países do Oriente Médio3.

 

02. Epidemiologia

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Número de reprodução basal

Denomina-se número de reprodução basal ou taxa básica de reprodução (R0) um indicador epidemiológico que representa o risco de alastramento de uma doença infecciosa sobre uma população totalmente suscetível. Pode ser interpretado como o número de casos secundários que um indivíduo infectado é capaz de gerar em uma população totalmente vulnerável. É influenciado por fatores como o ciclo de vida dos microrganismos, a imunidade da população, o momento e a duração da infetividade dos casos, a aglomeração de indivíduos, os períodos de incubação e de latência pós-infecção e as taxas de letalidade e cura.

Para cada doença infecciosa, é possível estabelecer essa taxa em diferentes contextos nos quais acontece:

Com base nos dados obtidos na China no início da epidemia, considerando que 100% da população era suscetível uma vez que nunca havia sido exposta à infecção, o R0 do SARS-CoV-2 foi estimado entre 1,9 e 6,5. Este número já ultrapassa o da pandemia de influenza A (H1N1) de 20091. Contudo, é importante considerar que a taxa pode ser diferente dependendo do país e da fase da epidemia em que seja calculado.

 

03. Manifestações clínicas

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Patogênese

O SARS-CoV-2 é transmitido de uma pessoa para outra primariamente por gotículas ou fômites em contato com a mucosa nasal, oral ou conjuntival. A transmissão por aerossóis também pode ocorrer, principalmente em ambiente hospitalar, quando são realizados determinados procedimentos. Sabe-se que nem todos os infectados pelo vírus desenvolverão a doença COVID-19. Entretanto, pelo fato de ser um fenômeno tão recente, a infecção ainda não foi totalmente descrita.

Já é sabido que o SARS-CoV-2 tem sua entrada nas células mediada pelo receptor da ECA2, presente em células do pulmão, do coração, dos intestinos, dos rins e do fígado além de neurônios e células do sistema imune1. Portanto, embora o órgão-alvo principal da doença seja o pulmão, a COVID-19 é uma doença essencialmente sistêmica.

Uma vez internalizado o vírus, inicia-se o período de incubação, assintomático, que dura uma mediana de 5 dias (entre 2 e 14 dias na maioria dos acometidos). O tempo médio entre o início dos sintomas e a morte foi estimado em 9 dias, com a maioria dos casos se concentrando entre 4 e 13 dias2,3. Após o período de incubação, alguns indivíduos evoluem para doença, enquanto outros permanecem assintomáticos. O mecanismo fisiopatológico determinante na definição de que indivíduos permanecerão sem sintomas ou evoluirão para quadros leves ou graves ainda não foi totalmente descrito.

 

04. Diagnóstico da COVID-19

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Introdução

O SARS-CoV-2, agente etiológico da COVID-19, é um novo vírus da família Coronaviridae que trouxe mudanças importantes no modo de vida das populações humanas em todo o planeta. A COVID-19 teve início na China continental, apresentando casos entre novembro e dezembro de 2019, e foi declarada como pandemia pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em março de 2020. O rápido acometimento de população não imune e a progressão para casos graves em grupos afetados por outras comorbidades mostraram a necessidade do diagnóstico acurado da infecção de modo a melhorar a tomada de decisões tanto no âmbito individual quanto no comunitário.

A infecção pelo SARS-CoV-2 caracteriza-se por amplo espectro de manifestações, incluindo quadros atípicos ou alterações pouco específicas. Febre, tosse com ou sem alterações respiratórias, como dispneia, e ausência ou presença de intensa fadiga são manifestações frequentes. Podem estar também presentes congestão nasal, anosmia, dor de garganta, mal-estar, mialgia e diarreia, associados ou não à síndrome respiratória1,2. Desfechos como hospitalização, internação em unidade de terapia intensiva (UTI) e morte associam-se a alguns fatores de risco, por exemplo idade e comorbidades. Mas, a despeito da variabilidade do quadro clínico, a infecção é predominantemente assintomática ou oligossintomática na maior parte dos afetados não imunes ao SARS-CoV-2. Em razão das apresentações clínicas tão distintas e dos sintomas inespecíficos, o diagnóstico da COVID-19 é essencialmente laboratorial1.

 

05. Tratamento e cuidados intensivos

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Abordagem inicial e manejo de casos leves

É importante compreender que a abordagem clínica dos pacientes pode ser diferenciada a depender da fase da epidemia, de novas descobertas científicas, dos recursos disponíveis, de particularidades institucionais e das orientações das autoridades. Este capítulo apresenta uma proposta que pretende auxiliar o clínico em sua prática, não uma diretriz rígida aplicável em qualquer contexto. Reforça-se, contudo, que o manejo inicial de sintomáticos respiratórios deve sempre seguir as normas de biossegurança preconizadas para proteção dos profissionais. O capítulo 6 traz mais detalhes a respeito.

Diante de um paciente com suspeita clínica de COVID-19, é fundamental determinar a presença de critérios de gravidade que justifiquem a internação. A correta identificação dos casos de menor risco permite que parte dos pacientes seja tratada em sua própria casa, o que é fundamental em um momento de sobrecarga da rede hospitalar. Apesar de a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomendar que todos os casos confirmados sejam avaliados em unidades de saúde, o órgão reconhece que essa conduta é impraticável na maioria dos países e faz recomendações específicas sobre o tema, nas quais as propostas são baseadas.

 

06. Cuidados de biossegurança

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Introdução

Os profissionais de saúde estão na linha de frente da batalha contra a ­COVID-19. Inúmeros se infectaram ao atender e tratar pacientes infectados e doentes, com alguns casos evoluindo a óbito. Profissionais de saúde também podem transmitir a doença para outros pacientes hospitalizados, outros profissionais de saúde dentro do ambiente hospitalar e servir como vetores para a comunidade. As medidas de biossegurança envolvendo a utilização de equipamentos de proteção individual (EPI), a aplicação de procedimentos administrativos e de trabalho específicos para controle da transmissão e a infraestrutura hospitalar adequada para lidar com infecções respiratórias são, portanto, fundamentais.

O papel da transmissão de gotículas, fômites e aerossóis para o SARS-CoV-2, a proteção oferecida pelos diferentes EPI e a transmissibilidade do vírus em diferentes estágios da doença permanecem incertos. Na presença de transmissão generalizada da comunidade e sobrecarga dos serviços de saúde, o uso racional dos EPI é crucial, e a higienização das mãos deve ser exaustivamente relembrada e praticada.

 

07. Isolamento social

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Introdução

Até o momento, não existem evidências científicas que apoiem o uso de opções medicamentosas específicas como tratamento ou profilaxia de ­COVID-19. Da mesma forma, ainda não há vacinação disponível. Sendo assim, dois dos pilares para o controle da epidemia são as práticas de isolamento e distanciamento social e o uso de medidas preventivas pela população. O Quadro 1 sintetiza e compara as principais medidas que serão descritas aqui mais detalhadamente a seguir1.

Isolamento social

Isolamento é a separação de pessoas doentes de pessoas não doentes, podendo ser realizado em regime hospitalar ou domiciliar. Para ser bem-sucedido, ele deve ser iniciado o mais precocemente possível2. Dessa forma, casos suspeitos de COVID-19 devem ser isolados assim que identificados.

Atualmente, a orientação do Ministério da Saúde, que segue as recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS), é que os casos suspeitos de COVID-19 que tenham apenas sintomas leves, sem sinais de gravidade, mantenham isolamento social, preferencialmente em domicílio. A medida poderá ser determinada por prescrição médica por um prazo máximo de 14 dias, podendo se estender por igual período, de acordo com resultado laboratorial que comprove o risco de transmissão. Agentes de vigilância epidemiológica também podem recomendar isolamento em domicílio para contactantes próximos a pessoas sintomáticas ou portadoras assintomáticas enquanto a investigação epidemiológica estiver em curso3.

 

08. Perspectivas futuras

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Introdução

As predições em relação às respostas nacional, regional e global à pandemia gerada pelo SARS-CoV-2 baseiam-se, sumariamente, na elaboração de perguntas científicas assertivas, que preencham lacunas do conhecimento. Não são alicerçadas em raciocínios circulares, nos quais as respostas são o conteúdo, e sim em ferramentas operacionais, prezando-se por objetividade.

Buscando o aconselhamento científico e o gerenciamento global da pandemia, a Organização Mundial da Saúde (OMS) concebeu a estratégia de gestão em Pesquisa e Desenvolvimento como um diagrama ativo, com mobilizações internacionais céleres em diversos âmbitos, incluindo setores técnico-científicos, políticos, econômicos e éticos. Tal programa é chamado de WHO R&D Blueprint1 e baseia-se em um mapeamento ativo de questões em saúde global. Com base nessa estratégia, ainda em fevereiro de 2020, foi estruturado o Fórum Global em Pesquisa e Inovação acerca dos enfrentamentos em relação à COVID-192. Partindo da consulta externa de especialistas e de instituições de pesquisa e desenvolvimento (P&D) de todo o mundo, foram desenhados os pontos cruciais de atuação cooperativa, que, apesar de reestruturados com a velocidade das publicações sobre a temática, ainda seguem como áreas-guia à pesquisa2:

 

Anexos – Aspectos radiológicos pulmonares da COVID-19

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Anexo

 

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