Nutrição em oncologia

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Este livro discorre sobre temas essenciais como epidemiologia do câncer, conceitos básicos de oncologia aplicados à nutrição, alterações e metabolismo da caquexia neoplásica e triagem e avaliação nutricional em oncologia. Também se aprofunda em tópicos especificamente relacionados às neoplasias com implicações nutricionais (como ocorre nos tumores de cabeça e pescoço e do aparelho digestório) e situações particulares, como pacientes em cuidados paliativos, câncer pediátrico e transplante de medula.

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1 Epidemiologia do câncer

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Wilson Luiz da Costa Junior

Felipe José Fernández Coimbra

Maria Paula Curado

“O câncer é a segunda causa de óbito por neoplasia no mundo”1. Essa sentença traz uma informação importante para todos os profissionais envolvidos no cuidado de pacientes oncológicos. Ela não é, no entanto, suficiente para esclarecer todas as dúvidas. Diversos questionamentos devem ser acrescentados: Isso ocorre de fato em todos os países? Quais tumores são mais frequentes? Eles ocorrem em homens e mulheres igualmente? Podem ser prevenidos? Estão relacionados a hábitos de vida ou são decorrentes de herança genética?

O estudo da epidemiologia das doenças traz respostas a essas perguntas e facilita a compreensão do problema como um todo.

A epidemiologia estuda a distribuição das doenças nas populações e a associação de cada uma com seus determinantes.

As populações podem ser estabelecidas a partir de grupos com características comuns relacionadas a idade, gênero, local de moradia, se os indivíduos têm ou não acesso a determinado serviço médico, entre outros fatores. Para saber qual a frequência das doenças nessas populações é preciso usar métodos sistemáticos de contagem, que irão gerar também informações sobre como a doença se distribui e qual a classificação por idade, gênero e demais características.

 

2 Introdução à oncologia: alterações metabólicas do câncer e caquexia

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Aldo Lourenço Abbade Dettino

Vladmir Claudio Cordeiro de Lima

Câncer é um grupo de doenças altamente complexas e heterogêneas desenvolvidas por causas multifatoriais.1,2 Oncologia é o ramo das ciências médicas dedicado ao estudo e tratamento de tumores, incluindo a identificação da origem, o desenvolvimento, o diagnóstico e o tratamento das neoplasias malignas. Já a carcinogênese é uma série de alterações genotípicas e fenotípicas que fazem com que uma célula seja definida como maligna em virtude do seu potencial metastático.

O câncer é, também, uma doença genética. Nas síndromes hereditárias, apenas 10% a 15% decorrem de alterações genéticas herdadas. Erros na sequência de nucleotídeos ocorrem espontaneamente a cada 10−5 a 10−6 nucleotídeos a cada divisão celular. Além disso, lesões no DNA podem decorrer de agentes químicos (espécies reativas de oxigênio, genotóxicos), físicos (radiação ionizante, UV) ou biológicos (vírus). As consequências dessas lesões do DNA celular podem ser:

 

3 Triagem e avaliação nutricional em oncologia

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Lânia Kheyt Fernandes da Costa

Em pacientes oncológicos, o déficit no estado nutricional é um dos problemas considerados mais frequentes, uma vez que a desnutrição, encontrada em 40% a 80% nesse perfil de pacientes, relaciona-se com a baixa resposta ao tratamento, aumento das complicações pós-operatórias e da morbimortalidade, refletindo na qualidade de vida deles.1

Em geral, a desnutrição dos pacientes com câncer é proveniente dos vários efeitos colaterais advindos dessa patologia. Algumas evidências indicam que a depleção nutricional grave tem associação com o aumento dos dias de hospitalização, indicando sua influência na morbidade.2 Esse processo de desnutrição é influenciado pela perda ponderal, um fenômeno observado com frequência nos pacientes oncológicos, e que os predispõe a maiores riscos de infecções, responder de forma inadequada às intervenções terapêuticas como quimioterapia, radioterapia e cirurgia, desfavorecendo, consequentemente, o prognóstico de cura.3

 

4 Avaliação nutricional por métodos de imagem

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Almir Galvão Vieira Bitencourt

Juliana de Oliveira Souza

Thais Manfrinato Miola

A avaliação adequada do status nutricional é fundamental para o prognóstico e planejamento do tratamento multidisciplinar em pacientes oncológicos, sendo a análise da composição corporal parte primordial dessa avaliação. A avaliação da composição corporal permite o diagnóstico preciso de condições como obesidade visceral e sarcopenia (baixa massa magra), que podem estar relacionadas a maior risco e pior prognóstico em diversos tipos de câncer. Medidas antropométricas (p. ex., índice de massa corporal, circunferência da cintura e relação cintura-quadril) e dobras cutâneas têm sido utilizadas para avaliação indireta da composição corporal na prática clínica, no entanto essas medidas apresentam limitações.1

Métodos de imagem têm sido cada vez mais utilizados para auxiliar na avaliação e no acompanhamento da composição corporal, permitindo a adequada caracterização das massas magra e gorda. Diversos métodos de imagem foram estudados para esse tipo de avaliação, sendo os mais comumente utilizados a densitometria de corpo inteiro usando a técnica de absorciometria de dupla energia (DEXA) e a TC.1,2 Cada um desses métodos apresenta vantagens e desvantagens que serão discutidas a seguir.

 

5 Tumores de cabeça e pescoço

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Marcelo Brasileiro Vaz

André Ywata de Carvalho

Thiago Celestino Chulam

O câncer é atualmente um problema de saúde no mundo inteiro. Considerando-se todas as idades, é a segunda maior causa de morte na população, ficando atrás apenas das doenças cardiovasculares. Cerca de 2/3 das mortes por câncer ocorrem em países menos desenvolvidos, como o Brasil. A menor chance de sobrevivência ao câncer, observada nesses países, está principalmente relacionada à combinação de desconhecimento, diagnóstico tardio e acesso limitado ao tratamento tempestivo e padronizado.1

Em todo o mundo são diagnosticados, a cada ano, mais de 600 mil novos casos de câncer de cabeça e pescoço, a maioria localizada em boca, faringe ou laringe. Nos últimos anos, a incidência de câncer de tireoide tem aumentado significativamente. Os cânceres de vias aerodigestivas superiores são mais comuns em homens, na proporção de 2-4 homens para 1 mulher.1,2,3 Infelizmente, a maioria dos casos ainda é diagnosticada tardiamente, quando a doença se apresenta em estádio avançado,4 de cura mais difícil, e demanda tratamento em centros de alta complexidade. É grande o impacto social e econômico, com custo elevado,5 afastamento profissional prolongado e menor qualidade de vida imposta ao paciente e a seus familiares. O atraso no diagnóstico pode ser atribuído à evolução pouco sintomática nos estádios iniciais da doença, à falta de conhecimento dos pacientes sobre o câncer, às dificuldades de acesso ao sistema de saúde e ao despreparo dos profissionais de saúde.6,7

 

6 Terapia nutricional em pacientes com câncer de cabeça e pescoço

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Thais Manfrinato Miola

Aline do Vale Firmino

A desnutrição é um efeito colateral secundário em pacientes com câncer de cabeça e pescoço, sendo ocasionada pela obstrução tumoral, alterações metabólicas causadas pelo tumor, consumo excessivo de álcool, deficiências nutricionais ou ainda como efeito colateral dos tratamentos, com consequente redução da ingestão alimentar e comprometimento do perfil nutricional.1-7 A perda de peso ocorre antes, durante e após o tratamento, sendo que, no momento inicial do tratamento, cerca de 50% desses pacientes já apresentam perda de peso e cerca de 35%-60% já estão desnutridos. A perda de peso aumenta para 75% a 80% dos casos durante o tratamento.8,9,10,11

A perda contínua de massa muscular esquelética em pacientes com câncer está associada tanto à redução da tolerância ao tratamento antineoplásico quanto à redução da resposta terapêutica, levando ao aumento do número de internações, complicações infecciosas, maior tempo de permanência hospitalar, qualidade de vida prejudicada e prognóstico de cura desfavorecido.12

 

7 Terapia nutricional em pacientes com câncer de cabeça e pescoço: reabilitação oral

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Luciana Dall’Agnol Siqueira Slobodticov

A deglutição é uma função que requer ações de várias estruturas, como mandíbula, dentes, língua, faringe e laringe dentro de apenas um segundo. Trata-se de um processo sinérgico composto de fases intrinsecamente relacionadas, sequenciais, harmônicas, de curta duração que podem ser divididas nas seguintes fases: preparatória-oral, oral, faríngea e esofágica. Para que seja eficiente, esse ato depende de complexa ação neuromuscular (sensibilidade, paladar, propriocepção, mobilidade, tônus e tensão) além da intenção de se alimentar. Faz-se necessária uma integridade de vários sistemas neuronais: vias aferentes, integração de estímulos no sistema nervoso central, vias eferentes, resposta motora, integridade das estruturas envolvidas e comando voluntário.1,2,3,4

O objetivo da deglutição é transportar o alimento da boca para o estômago via faringe e esôfago visando manter o suporte nutricional e a hidratação do indivíduo, além de proteger a via aérea com manutenção do prazer alimentar, garantindo, assim, sua sobrevivência.3,5

 

8 Tumores abdominais

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Felipe José Fernandez Coimbra

Maria Luiza Leite de Medeiro

A neoplasia de esôfago é a sexta mais comum no Brasil. Em 2012, foram estimados 456 mil novos casos no mundo. Segundo o INCA, para 2018-2019 foram estimados 7,99/100 mil novos casos de tumores de esôfago em pacientes do sexo masculino e 2,38/100 mil novos casos em pacientes do sexo feminino. Nos Estados Unidos, a estimativa foi de 17.650 novos casos em 2019.1,2,3

A neoplasia maligna de esôfago é dividida em dois tipos de histologia: adenocarcinoma e carcinoma espinocelular. O carcinoma espinocelular acomete principalmente o terço médio do esôfago e o adenocarcinoma acomete especialmente o terço inferior do esôfago, mas também pode acometer o terço superior. A incidência de carcinoma espinocelular é muito aumentada no chamado “cinturão asiático”, que vai do Irã até a China. Nesses países, a incidência de CEC pode chegar a 30% dos tumores de esôfago.1,4

 

9 Terapia nutricional em pacientes com tumores abdominais

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Ana Carolina Cantelli Pereira

Fernanda Belloti Lopes da Silva

A perda ponderal e a desnutrição são problemas frequentes em pacientes com câncer. A prevalência e o grau de perda de peso variam de acordo com a localização e estágio da doença. Em pacientes com tumores gastrointestinais, a perda de peso está presente em 49,5% a 69,2% dos casos.1,2 Em um estudo, Hébuterne et al.3 mostraram que a desnutrição estava presente em 60,2% dos pacientes com câncer de esôfago e/ou estômago e em 66,7% dos pacientes com câncer de pâncreas.

Diversos são os fatores que contribuem para a perda de peso, como redução da ingestão alimentar, que pode estar relacionada ao próprio tumor (alterações metabólicas, obstrução, diarreia, vômitos e disfagia) e/ou ao tratamento cirúrgico. A desnutrição aumenta a morbidade e mortalidade cirúrgica, aumenta o risco de complicações pós-operatórias e, consequentemente, agrava o prognóstico do paciente. As intervenções nutricionais devem ser instituídas assim que o diagnóstico for feito a fim de manter um estado nutricional adequado que não seja deteriorado ao longo do tratamento.2,3

 

10 Tumores colorretais

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Samuel Aguiar Junior

A quase totalidade dos tumores malignos do intestino ocorre no intestino grosso (cólon e reto), sendo o tipo adenocarcinoma o mais comum, correspondendo a mais de 95% de todos os casos. Tumores do intestino delgado são bastante raros e os tipos mais frequentes, dentro dessa raridade, são os tumores neuroendócrinos e os tumores estromais gastrointestinais (GIST).

Os tumores malignos do intestino grosso são hoje a terceira neoplasia maligna mais incidente no mundo e a segunda em mortalidade. Apresentam altas taxas de incidência em países no norte da Europa, na Oceania, na América do Norte e também no Japão, mas taxas moderadas a baixas nas Américas do Sul e Central e na África. No Brasil, é a terceira neoplasia mais incidente entre homens e a segunda entre as mulheres, também apresentando heterogeneidade regional, com taxas muito elevadas nas regiões Sudeste e Sul, particularmente nas grandes regiões metropolitanas, e moderadas a baixas nas regiões Centro-Oeste, Nordeste e Norte. Nos últimos anos, tanto as taxas de incidência como as de mortalidade vêm caindo nos Estados Unidos, mas aumentando em países que historicamente tinham taxas baixas, como na América Latina e alguns países da Ásia.1,2

 

11 Terapia nutricional em cirurgias colorretais

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Caroline Gioia dos Santos

Ana Paula Moraes

O estado nutricional do paciente influencia diretamente a recuperação pós-operatória em cirurgias colorretais eletivas. Em contrapartida o procedimento cirúrgico influencia a degradação energético-proteica, pois a lesão causada pela cirurgia em pacientes afetados com câncer provoca depleção no armazenamento de gordura corporal e massa magra. Quanto maior a cirurgia e o tipo de trauma, mais graves são as alterações dos mecanismos de defesa que tornam os pacientes altamente suscetíveis à sepse e complicações inflamatórias, o que justifica maior atenção nutricional ao paciente no pré-operatório.4,6

A desnutrição é um preditor independente de pior desfecho pós-operatório. Quanto maior for o déficit nutricional, maiores são as complicações, o tempo de internação, a taxa de readmissão e consequentemente ocasiona aumento dos custos hospitalares.7

Quando o paciente apresenta perda de massa muscular e/ou tem reservas nutricionais limitadas, há um aumento do risco de complicações cardiorrespiratórias, aumento da resposta inflamatória e diminuição do processo de cicatrização com o consequente risco de deiscência e infecção no pós-operatório.1,8

 

12 Princípios da quimioterapia

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Augusto Takao Akikubo Rodrigues Pereira

O termo quimioterapia pode ser empregado para qualquer droga utilizada para tratar alguma doença, porém comumente se refere às drogas direcionadas ao tratamento do câncer.1 Inicialmente essas drogas foram utilizadas como arma química nas duas guerras mundiais na forma de gás mostarda. Como os soldados expostos ao gás mostarda apresentavam hipoplasia medular e linfoide, decidiu-se usar esse gás no tratamento de doenças hematológicas. Os alquilantes, como a mostarda nitrogenada, foram as primeiras drogas utilizadas para uso clínico no tratamento de linfoma não Hodgkin em 1942.2

A quimioterapia age no ciclo celular das células do corpo que estão em processo de divisão, o que interfere no seu crescimento e proliferação. As células tumorais estão em processo de divisão celular mais acelerado do que as células normais do corpo, processo que também é denominado alto turnover celular, por isso as células tumorais tendem a ser mais afetadas pela quimioterapia. Porém, algumas células normais também apresentam alto turnover celular, como as células hematopoiéticas, da mucosa do trato gastrointestinal, reprodutoras e do folículo piloso, sendo normalmente afetadas pelos quimioterápicos.1

 

13 Radioterapia

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Antonio Cássio Assis Pellizzon

O termo “radiação ionizante” refere-se a ondas eletromagnéticas com energia suficiente para fazer com que os elétrons se desprendam de átomos e moléculas, alterando sua estrutura; esse processo é conhecido como ionização.1 O efeito mais significativo da radiação ionizante nesse contexto é a morte celular.2

A radioterapia utiliza a radiação ionizante como forma de tratamento. Na radioterapia, os raios X de alta energia são frequentemente usados para danificar as células cancerosas, impedindo-as de crescer e se dividir. As doses de radiação e o tempo de aplicação são calculados de acordo com o tipo e tamanho do tumor. Isso é feito de modo que a incidência de radiação seja eficiente para destruir as células doentes e preservar as sadias. O especialista no tratamento com radiação é chamado de radio-oncologista ou radioterapeuta.

De acordo com dados da OMS, aproximadamente 50% a 70% dos pacientes com diagnóstico de câncer serão submetidos à radioterapia em alguma fase de seu tratamento.3

 

14 Terapia nutricional na quimioterapia e na radioterapia

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Thais Manfrinato Miola

Magna A. V. Matayoshi

Andrea Ferreira da Cunha

A atuação do nutricionista é de extrema importância para garantir a adequada ingestão alimentar do paciente submetido a quimioterapia e radioterapia. Os objetivos da terapia nutricional são: manter ou recuperar o adequado estado nutricional, reduzir o número de complicações relacionadas ao tratamento, prevenindo a necessidade de interrompê-lo, e melhorar a qualidade de vida do paciente.1,2,3

A desnutrição é muito comum no paciente oncológico e sua prevalência depende do tipo, localização e estádio da doença, dos órgãos envolvidos, dos tipos de tratamentos utilizados e da resposta do paciente aos tratamentos.4 Pacientes desnutridos ou com câncer do aparelho digestório têm pior prognóstico do que aqueles bem nutridos ou que conseguiram interromper o processo de perda de peso durante o tratamento.5

Um estudo realizado no ambulatório de quimioterapia do A.C.Camargo Cancer Center avaliou o estado nutricional de 1.222 pacientes, sendo que 13,8% dos pacientes dessa amostra estavam em desnutrição e os tipos de tumores mais prevalentes foram pele não melanoma, tumores gastrointestinais, pulmão e tumores de cabeça e pescoço.6 Os pacientes com câncer estão em risco de desnutrição, não só devido aos efeitos físicos e metabólicos do câncer, mas também por causa das terapias anticâncer, como quimioterapia e radioterapia.7,8

 

15 Transplante de células-tronco hematopoiéticas

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Thais Manfrinato Miola

Natália Leonetti Lazzari

O transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) é um tratamento complexo, sendo realizado um regime de altas doses de quimioterapia (QT) – fase de condicionamento, havendo ou não a necessidade de radioterapia corporal total, seguida de infusão de células-tronco hematopoiéticas (CTH)¹. Para a realização do TCTH é necessário um acesso venoso central, utilizado para a coleta de sangue para exames e administração de medicamentos, além da própria infusão das CTH.

O procedimento é realizado com o objetivo de normalizar a hematopoese, podendo ser realizado com três fontes de coleta:2

O TCTH é classificado de acordo com o doador, sendo2:

O período anterior à infusão das células é contado como negativo (D–) até o momento da infusão, que é denominado (D0). Após o transplante, os dias passam a ser contados como positivos (D+). A deficiência imune importante pode perdurar de 3 a 12 meses após o transplante, enquanto a reconstituição medular pode durar anos, sendo influenciada pelo tipo de terapia imunossupressora aplicada no pré-transplante e pelo tipo de transplante realizado.5,7 O TCTH pode ser dividido em 4 etapas: condicionamento, infusão de células-tronco hematopoiéticas, recuperação hematopoiética e imunorreconstituição.8

 

16 Terapia nutricional em pacientes submetidos ao transplante de células-tronco hematopoiéticas

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Natália Leonetti Couto Lazzari

Jéssica Agnello

Pacientes submetidos ao transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) recebem um regime de condicionamento mieloablativo que tem como consequência efeitos colaterais relacionados à ingestão e à absorção de nutrientes. Esses efeitos colaterais e a doença tornam esses pacientes mais suscetíveis à desnutrição. A maioria dos pacientes pós-TCTH apresenta dificuldade em retornar ao peso que tinha antes da TCTH no período de um ano.1 Assim, é importante que esses pacientes tenham acompanhamento nutricional durante toda a internação.

O estado nutricional (EN) fica comprometido por causa dos efeitos colaterais significativos do condicionamento, em especial os sintomas do trato gastrointestinal (TGI), e pelo longo período de hospitalização, sendo considerados pacientes de alto risco nutricional.2 Independentemente do EN atual, perda de peso recente, efeitos colaterais e ingestão oral, pacientes que serão submetidos ao TCTH necessitam de acompanhamento nutricional individualizado e diário devido ao alto nível de toxicidade, principalmente sobre o TGI, com a finalidade de adequar as refeições e otimizar a ingestão alimentar de maneira individualizada. Além disso, pacientes da onco-hematologia apresentam perda ponderal não intencional independentemente do tipo de TCTH a que sejam submetidos.3,4

 

17 Terapia Nutricional Enteral e Parenteral em Oncologia

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Josiane de Paula Freitas

Jone Robson de Almeida

A terapia nutricional no paciente oncológico tem por objetivo a prevenção ou reversão da piora do estado nutricional, bem como evitar a progressão para um quadro de caquexia, garantindo melhor qualidade de vida ao paciente. A indicação da terapia nutricional deve seguir critérios que visem ao atendimento das necessidades individuais de cada paciente, o estado nutricional, o estágio da doença, os efeitos colaterais inerentes ao tratamento e a função gastrointestinal. Portanto, a finalidade deste capítulo é expor as principais indicações, contraindicações, vias de acesso, complicações, objetivos e recomendações da terapia nutricional enteral e parenteral no paciente oncológico.

A Anvisa1 define Terapia Nutricional (TN) da seguinte forma: “conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio da Nutrição Parenteral ou Enteral”. Ambas as vias alternativas de alimentação garantem as necessidades proteicocalóricas e de vitaminas e minerais. Para garantir o sucesso da TN, recomenda-se monitorar cinco principais etapas: triagem nutricional, avaliação nutricional dos pacientes em risco nutricional ou desnutridos, cálculo das necessidades nutricionais, indicação da TN a ser instituída, monitoramento/acompanhamento nutricional e aplicação dos indicadores de qualidade na TN.2

 

18 Tumores pediátricos

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Cecília Maria Lima da Costa

Viviane Sonaglio

Neviçolino Pereira de Carvalho Filho

A oncologia pediátrica é a especialidade médica responsável pelo tratamento de crianças e adolescentes portadores de doenças oncológicas. Alguns centros especializados no tratamento desses tumores consideram a idade limite máxima de 14 anos, porém a maior parte considera 18 anos de idade.

Na sua maioria, os cânceres que acometem crianças e adolescentes são completamente distintos dos que incidem em adultos. Muitos cânceres pediátricos têm característica histológica semelhante à das células embrionárias, por esse motivo esses tumores têm alto índice de proliferação e, consequentemente, maior agressividade. Por outro lado, também respondem de forma eficaz e rápida ao tratamento químio e radioterápico, especialmente quando a doença é diagnosticada em estádios iniciais.31

O câncer pediátrico é um conjunto de patologias que são consideradas raras, com incidência que varia entre 0,5% a 2% de todos os cânceres. Apesar da sua raridade o câncer pediátrico merece atenção especial das políticas públicas, já que, dependendo da faixa etária, corresponde à segunda, ou até mesmo à primeira, causa de óbitos na infância.1,2,3

 

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