Terapia Cognitivo-Comportamental Baseada em Processos

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Esta obra, organizada por Steven C. Hayes e Stefan G. Hofmann, apresenta os conhecimentos e as recomendações mais atuais na área, constituindo-se em leitura fundamental para clínicos, pesquisadores, estudantes, instrutores e outros profissionais que trabalham com a terapia cognitivo-comportamental.

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Parte I

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1 - História e situação atual da TCC como uma terapia baseada em evidências

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Stefan G. Hofmann, PhD

Department of Psychological and Brain Sciences, Boston University

Steven C. Hayes, PhD

Department of Psychology, University of Nevada, Reno

A Inter-Organizational Task Force on Cognitive and Behavioral Psychology Doctoral Education, organizada pela Association for Behavioral and Cognitive Therapies (Keplac et al., 2012), dá um passo importante na árdua jornada da psicologia clínica em direção a uma ciência aplicada madura. A Força-tarefa desenvolveu diretrizes para a educação integrada e o treinamento em psicologia cognitiva e comportamental em nível de doutorado nos Estados Unidos, o que, segundo nossa percepção, parece abrir importantes caminhos de treinamento.

Uma série de importantes processos de consenso marcou o desenvolvimento de abordagens de intervenção baseadas em evidências. Um marco importante nessa jornada foi a conferência de Boulder, em 1949, a qual reconheceu oficialmente que o treinamento em psicologia clínica deve enfatizar tanto a prática quanto a ciência da profissão (Raimy, 1950). Logo em seguida, em 1952, Hans-Jürgen Eysenck apresentou um sombrio desafio ao campo emergente da ciência psicológica clínica em sua revisão da eficácia das psicoterapias com adultos, concluindo que a psicoterapia não era mais efetiva no tratamento dos clientes do que a simples passagem do tempo:

 

2 - A filosofia da ciência em sua aplicação à psicologia clínica

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Sean Hughes, PhD

Department of Experimental Clinical and Health Psychology, Ghent University

Imagine que três cientistas se aventuram para expandir os limites do conhecimento humano. O primeiro é um astronauta que se ocupa da análise de amostras do solo na superfície fria e escura da Lua. O segundo é um biólogo marinho que tenta encontrar formas de tornar os pinguins mais ativos e engajados em um grande aquário público. O terceiro é um primatologista profundamente interessado no comportamento de corte dos gorilas de costas prateadas que está se embrenhando em uma floresta tropical na África Central. Embora todos os três usem o método científico para entender um fenômeno específico, eles abordam seus objetivos de formas muito diferentes. As perguntas fundamentais em que estão interessados (p. ex., do que é composto o solo lunar? Como o comportamento de pinguins em cativeiro pode ser mudado? Como os primatas se comportam socialmente no meio selvagem?) irão guiar os procedimentos que eles usam, as teorias que eles geram, os tipos de dados que coletam e as respostas que, por fim, acham satisfatórias.

 

3 - A ciência na prática

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Kelly Koerner, PhD

Evidence-Based Practice Institute

A prática baseada em evidências (PBE) se originou na medicina para prevenir erros e melhorar os resultados na assistência à saúde (Sackett, Rosenberg, Gray, Haynes, & Richardson, 1996). Em psicologia, a PBE é definida como “a integração das melhores pesquisas disponíveis com a expertise clínica no contexto das características, cultura e preferências do paciente” (American Psychological Association Presidential Task Force on Evidence-Based Practice, 2006). Em uma abordagem baseada em evidências para a tomada de decisão (Spring, 2007a, 2007b), o profissional deve:

A PBE parece ser um processo simples: obter evidências relevantes, discuti-las com o cliente e, então, realizar a melhor prática. No entanto, isso requer que sejam transpostos dois conjuntos de desafios significativos: (1) encontrar e avaliar evidências relevantes para muitas decisões clínicas é difícil, e (2) o julgamento clínico é notoriamente falível.

 

4 - A tecnologia da informação e o papel dinâmico da prática

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Gerhard Andersson, PhD

Department of Behavioral Sciences and Learning, Linköping University, and Karolinska Institute

A psicoterapia vem mudando de forma gradual de uma prática presencial preponderantemente individual para várias formas alternativas de oferta de tratamento. Exemplos são o tratamento em grupo, materiais informativos, intervenções baseadas em aulas e psicoeducação, programas de intervenção não guiados e programas guiados de autoajuda com o uso de livros ou intervenções informatizadas baseadas em diferentes plataformas (p. ex., computadores, internet e smartphones). Nem todas essas mudanças no papel do profissional são recentes, nem foram provocadas pela tecnologia moderna da informação, porém meu foco neste capítulo será nas que foram.

Embora continue havendo controvérsia em torno de intervenções grupais e baseadas em aulas (Morrison, 2001), as mudanças produzidas por esses métodos estão presentes no campo há algum tempo, já fazem parte da prática regular e têm apoio empírico em pelo menos algumas condições (Cuijpers, van Straten, & Warmerdam, 2008; White, Keenan, & Brooks, 1992). Isso também vale para algumas formas de tecnologia da informação, como o uso de uma intervenção baseada em textos, na forma de livros e folhetos, como tratamento único, frequentemente referido como biblioterapia (Keeley, Williams, & Shapiro, 2002). Algumas formas mais recentes de intervenção, como a busca de material informativo baseado na web ou grupos de apoio on-line, não estão incluídas no escopo deste capítulo (G. Andersson, 2014), pois raramente estão integradas à prática em si. Neste capítulo, comentarei as mudanças no papel da prática na qual a moderna tecnologia da informação foi introduzida para complementar e algumas vezes até substituir formatos tradicionais de prestação de serviço.

 

5 - Competência ética em terapias comportamentais e cognitivas

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Kenneth S. Pope, PhD

Independent Practice, Norwalk, CT

A competência ética em terapia cognitiva e comportamental nos defronta com desafios cognitivos e comportamentais. Esses dois desafios são psicologicamente difíceis.

Precisamos enfrentar os desafios cognitivos do uso do julgamento informado para encontrar – ou, algumas vezes, criar – o caminho mais ético ao longo de situações em constante mudança. Nenhuma dessas situações é exatamente igual a qualquer outra. Podemos ser como muitos outros terapeutas em todos os tipos de aspectos, mas cada um de nós é único em aspectos importantes. Um cliente pode se encaixar em todos os tipos de categorias que incluem muitos outros clientes, mas cada um é único em aspectos importantes. Terapeutas, clientes e situações complexas não estão congelados no tempo – ninguém é exatamente o mesmo que no mês passado, semana passada ou ontem. Para adaptar Heráclito, durante o curso de nosso trabalho com um cliente, nunca entramos duas vezes em uma situação terapêutica idêntica com o mesmo cliente. Encontrar a resposta mais ética a essas situações únicas e em constante mudança nos força a deixar à parte expectativas de respostas fáceis, uma abordagem do tipo receita ou soluções de aplicação geral. Isso requer que estejamos alertas, abertos, informados, conscientes e ativamente questionando.

 

Parte II

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6 - Processos comportamentais básicos

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Mark R. Dixon, PhD

Ruth Anne Rehfeldt, PhD

Rehabilitation Institute, Southern Illinois University

O propósito deste capítulo é resumir os princípios que explicam a operação das contingências diretas no comportamento, na forma de habituação, condicionamento operante e condicionamento respondente. Também iremos explorar seu impacto nos processos de controle dos estímulos e generalização, além de mencionar brevemente a habituação e a extensão das contingências diretas para questões de linguagem e cognição.

Contingências diretas são antigos processos de regulação comportamental. A habituação está presente até mesmo no mofo e no limo (Boisseaus, Vogel, & Dussutour, 2016), que são organismos unicelulares não neurais que evoluíram 1,7 bilhão de anos atrás. A aprendizagem de contingências – condicionamento operante e respondente – parece ter 0,5 bilhão de anos, uma vez que praticamente todas as espécies complexas que evoluíram desde o período Cambriano apresentam esses processos, enquanto formas de vida anteriores, não (Ginsburg & Jablonka, 2010).

 

7 - O que é cognição? Uma perspectiva funcional-cognitiva

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Jan De Houwer, PhD

Dermot Barnes-Holmes, DPhil

Yvonne Barnes-Holmes, PhD

Department of Experimental Clinical and Health Psychology, Ghent University

É apropriado dizer que os conceitos “cognição” e “cognitivo” são fundamentais na psicologia contemporânea e que isso não é menos verdade na psicologia clínica empírica. Para ilustrar, uma busca na Web of Science, realizada em 19 de setembro de 2016, gerou 468.850 resultados para “cognição OU cognitivo” como termo de busca. Como comparação (imperfeita, mas não trivial), considere o fato de que o termo de busca “emoção ou emocional” gerou menos da metade desse número de resultados (209.087). Foi encontrada proporção similar quando as buscas foram limitadas a artigos relacionados a psicologia clínica ou psicoterapia.

Apesar de seu papel fundamental, com frequência não fica bem claro o que “cognição” (e, assim, “cognitivo” como envolvendo cognição) significa exatamente. Nas duas primeiras seções deste capítulo, discutimos duas perspectivas diferentes sobre a natureza da cognição. Primeiramente, na psicologia cognitiva, cognição costuma ser definida em termos de processamento da informação. Em segundo lugar, na psicologia funcional, cognição é conceituada em termos de comportamento. Depois, destacamos que ambas as perspectivas não são mutuamente excludentes. Mais especificamente, podem ser conciliadas em uma estrutura funcional-cognitiva para pesquisa psicológica que reconhece dois níveis interdependentes de explicação em psicologia: um nível funcional, que visa explicar o comportamento em termos dos elementos no ambiente, e um nível cognitivo, que é direcionado para a compreensão dos mecanismos mentais pelos quais elementos no ambiente influenciam o comportamento. Encerramos destacando algumas das implicações dessa perspectiva funcional-cognitiva sobre cognição para a psicoterapia baseada em evidências.

 

8 - Emoções e regulação emocional

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Anthony Papa, PhD

Emerson M. Epstein, MA

Department of Psychology, University of Nevada, Reno

A reação e a desregulação emocional subjazem ou exacerbam a maioria dos problemas que são o foco da intervenção clínica. Neste capítulo, definimos o que é uma emoção, como ela se origina, como se torna desregulada e as implicações que esses entendimentos apresentam para a prática clínica.

As definições de emoção variam. Para alguns, emoções são construções, significados culturalmente definidos atribuídos a estímulos antecedentes e impostos às respostas afetivas de base neurofisiológica. Segundo essa perspectiva, a valência simples e as dimensões da excitação caracterizam essas respostas afetivas e, quando combinadas com um processo atribucional motivado pelo social, dão origem à percepção de distintas emoções (Barrett, 2012). Para outros, emoções são tendências de ação discretas que representam adaptações selecionadas naturalmente nos mamíferos. Essas tendências à ação fornecem uma estrutura básica para a resposta rápida a antecedentes historicamente recorrentes, específicos da espécie, visando a promover o sucesso evolutivo individual (Keltner & Haidt, 1999; Tooby & Cosmides, 1990). Outros ainda procuram chegar a um equilíbrio entre essas perspectivas e encaram as emoções como estados distintos, como na visão evolucionista básica, mas processos de avaliação evocados por situações específicas típicas da espécie são mediadores de sua emergência (Hofmann, 2016; Scherer, 2009).

 

9 - Neurociência relevante para os processos básicos em psicoterapia

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Greg J. Siegle, PhD

Western Psychiatric Institute and Clinic, University of Pittsburgh, Pittsburgh

James Coan, PhD

University of Virginia

O objetivo deste capítulo é fornecer conexões translacionais entre o vocabulário comum dos processos básicos em psicoterapia descritos ao longo deste livro e os mecanismos neurais, que são progressivamente a língua franca do resto da ciência médica. O sucesso nessa empreitada permitirá aos clínicos nas ciências psicológicas conversarem com e fazerem uso das percepções do resto da medicina mais efetivamente. No curto prazo, isso também poderá permitir aos clínicos ba-sear nas neurociências suas explicações aos clientes sobre os mecanismos de mudança. Em mais longo prazo, esse tipo de pensamento pode levar à adoção de métodos das neurociências na previsão da resposta aos tratamentos psicológicos e no planejamento dos tratamentos.

Neste capítulo, focamos especificamente nas associações qualitativas das redes cerebrais com conceitos-chave. Escolhemos essa granularidade porque é provável que ela tenha aplicabilidade clínica direta, dada a recente ênfase nas redes cerebrais para a compreensão dos processos de mudança (Chein & Schneider, 2005; Lane, Ryan, Nadel, & Greenberg, 2014; Tryon, 014). Associações mais quantitativas – por exemplo, qual reatividade neural melhor prediz resposta a quais tratamentos (p. ex., Hofmann, 2013; Siegle et al., 2012) – envolvem a solução de obstáculos técnicos da generalizabilidade e questões sociais, tais como as despesas que as companhias de seguro atualmente não reembolsam. Se os clínicos entenderem as unidades básicas e os princípios da mudança neural, e as associações empíricas dessas unidades com os conceitos clínicos, esse conhecimento pode mudar a forma como explicamos as intervenções aos clientes e colaborar para as competências que eles podem capitalizar nas intervenções atuais e, por fim, pode levar à adoção de métodos mais informados neurologicamente (algoritmos de previsão e tratamentos) quando se tornarem disponíveis. Nossa metodologia para a identificação de redes clinicamente relevantes utiliza procedimentos metanalíticos em todo o cérebro (portanto, quantitativos), de modo que nossas intuições descritas sejam pelo menos defensáveis e externamente deriváveis.

 

10 - Princípios evolucionistas da psicologia aplicada

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Steven C. Hayes, PhD

Department of Psychology, University of Nevada, Reno

Jean-Louis Monestès, PhD

Department of Psychology, LIP/PC2S Lab, University Grenoble Alpes

David Sloan Wilson, PhD

Departments of Biology and Anthropology, Binghamton University

A terapia baseada em evidências (EBT, do inglês evidence-based therapy) é baseada em evi-dências de quatro maneiras distintas. Em primeiro lugar, utiliza os recursos e contribui para os princípios básicos de mudança do comportamento. Em segundo, associa esses princípios a modelos e teorias aplicadas. Em terceiro, avalia as extensões e métodos tecnológicos em pesquisas cuidadosamente controladas. E, em quarto, examina se os resultados dos padrões de intervenção podem ser entendidos em termos dos princípios básicos e modelos ou teorias aplicadas.

As terapias cognitivas e comportamentais foram especialmente claras acerca dessas necessidades empíricas, ou pelo menos de uma parte delas. Há mais de 40 anos, a concordância com os passos 1 e 3 citados era considerada característica definidora da terapia comportamental inicial, na forma de “teoria da aprendizagem definida operacionalmente e em conformidade com paradigmas experimentais bem estabelecidos” (Franks & Wilson, 1974, p. 7). Este livro, no entanto, está organizado em torno dessa visão completa de quatro passos. Por exemplo, os Capítulos 6 a 9 focam nos princípios básicos da relevância aplicada, incluindo aqueles focados no comportamento, na cognição, na emoção e na regulação emocional e neurociências. Todos esses tópicos são provavelmente esperados em um livro deste tipo, mas não temos conhecimento de outros livros como este que incluam um capítulo fundador sobre a ciência da evolução.

 

Parte III

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11 - Manejo de contingências

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Stephen T. Higgins, PhD

Vermont Center on Behavior and Health; Departments of Psychiatry and Psychological Science, University of Vermont

Allison N. Kurti, PhD

Vermont Center on Behavior and Health; Department of Psychiatry, University of Vermont

Diana R. Keith, PhD

Vermont Center on Behavior and Health; Department of Psychiatry, University of Vermont

O manejo de contingências (MC) envolve a oferta sistemática de reforço contingente ao serem atingidos metas ou objetivos clínicos predeterminados (p. ex., abstinência do uso de drogas) e a retirada do reforço ou a apresentação de consequências punitivas quando esses objetivos não são atingidos. Essa abordagem está baseada nos princípios do condicionamento operante, uma área da psicologia que foca nos efeitos das consequências ambientais na probabilidade de comportamento futuro. Reforço se refere ao processo comportamental em que uma consequência ambiental aumenta a probabilidade futura de uma resposta, e punição se refere ao processo em que uma consequência diminui a probabilidade futura de uma resposta (ver o Cap. 6). O MC remonta à década de 1960 e ao advento da análise comportamental aplicada, da modificação comportamental e da terapia comportamental. Mais recentemente, a abordagem passou a se alinhar com a economia comportamental, embora frequentemente sob o título de “incentivos financeiros” em vez de MC propriamente (S. T. Higgins, Silverman, Sigmon, & Naito, 2012). O MC é tipicamente usado em combinação com outra intervenção psicossocial ou farmacológica, e não como intervenção isolada.

 

12 - Controle de estímulos

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William J. McIlvane, PhD

University of Massachusetts Medical School

Como acontece com muitos termos nas ciências clínicas e comportamentais, diferentes pessoas usam controle de estímulos para diferentes propósitos, relacionando-os aos seus interesses, atividades, necessidades e convenções verbais. Por exemplo, alguns clínicos podem reconhecer controle de estímulos como um nome para tipos específicos de terapia comportamental ou de procedimentos terapêuticos (p. ex., para jogo compulsivo; Hodgins, 2001). Por sua vez, os cientistas comportamentais frequentemente usam o termo quando descrevem um componente de uma relação de contingências de três termos usados na análise do controle ambiental do comportamento (estímulo, resposta, consequência; ver Skinner, 1935). Outros, ainda, usam esse termo como um nome para um subcampo inteiro de investigação científica (pesquisa do controle de estímulos) que abrange estudos analíticos do comportamento – atenção, memória, funções executivas, formação de conceitos e classificação simbólica (p. ex., Sidman, 2008). Todos esses usos são relevantes para os propósitos deste capítulo.

 

13 - Modelagem

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Raymond G. Miltenberger, PhD

Bryon G. Miller, MS

Heather H. Zerger, MS

Marissa A. Novotny, MS

Department of Child and Family Studies, University of South Florida

Modelagem é o reforço diferencial de aproximações sucessivas de um comportamento-alvo. Essa definição se baseia em um punhado de princípios comportamentais básicos. Reforço se refere ao aumento na probabilidade futura de determinada classe de comportamentos em condições similares devido à ocorrência relativamente imediata de uma consequência. O reforço, usado para aquisição e manutenção de um comportamento, é um componente dos procedimentos mais aplicados da análise comportamental. O princípio comportamental da extinção é a redução e posterior eliminação de um comportamento; ocorreu extinção quando um comportamento não produz mais uma consequência reforçadora. A combinação de reforço e extinção é referida como reforço diferencial, definido como o reforço de uma resposta específica, enquanto outras formas de resposta são colocadas em extinção (i.e., o reforço é suprimido). O resultado do reforço diferencial é o aumento na probabilidade da resposta reforçada e a redução em todas as outras respostas não reforçadas. Aproximações sucessivas são os passos em forma de resposta que levam ao comportamento-alvo de forma progressiva. Quando aproximações sucessivas são diferencialmente reforçadas, as formas de resposta mudam probabilisticamente na direção do alvo. Modelagem é um procedimento de treinamento que pode ser usado para gerar comportamento novo, restabelecer um comportamento exibido previamente ou mudar uma dimensão de um comportamento existente; essas aplicações são discutidas em detalhes a seguir.

 

14 - Autogerenciamento

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Edward P. Sarafino, PhD

Department of Psychology, College of New Jersey

Autogerenciamento se refere à aplicação de princípios comportamentais e cognitivos à mudança do próprio comportamento, obtendo-se controle sobre condições que encorajam comportamentos indesejáveis ou desencorajam os desejáveis. Como tal, o autogerenciamento reúne muitos dos processos tratados neste livro em um programa de mudança do comportamento especificamente direcionada. Este capítulo fornece uma breve visão geral desses princípios e processos, além das formas como eles podem ser usados para criar mudança autodirecionada. Descrições mais detalhadas e extensas do autogerenciamento estão disponíveis nos livros de Sarafino (2011) e Watson e Tharp (2014).

Um programa de autogerenciamento foca na mudança de um comportamento-alvo e no atingimento de uma meta comportamental, que é o nível do comportamento-alvo que o indivíduo deseja atingir. Por exemplo, para o comportamento-alvo de estudar, um estudante pode ter a meta comportamental semanal de passar duas horas em estudo focado para cada hora do tempo de aula programado. Ao atingir a meta comportamental, o aluno provavelmente atingirá um objetivo final pretendido, abstrato ou geral, como, por exemplo, melhorar suas notas. Com frequência, as pessoas pensam em um objetivo final a ser atingido e, então, determinam quais devem ser o comportamento-alvo e a meta comportamental para atingir o resultado desejado.

 

15 - Redução da excitação

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Matthew McKay, PhD

The Wright Institute, Berkeley, CA

Os processos de redução da excitação abordados neste capítulo estão voltados para a excitação do sistema nervoso simpático (Selye, 1955) e podem ser distinguidos da redução da excitação voltada para os processos cognitivos (Beck, 1976), o controle atencional (Wells, 2011) e a descentralização/distanciamento/desfusão (Hayes, Strosahl, & Wilson, 012), que são tratados em outros capítulos deste livro. A história das estratégias modernas de redução da excitação começa na década de 1920, quando Jacobson (1929) introduziu o relaxamento muscular progressivo (RMP). Desde então, vários exercícios de respiração, relaxamento muscular e visualização foram acrescentados a um novo arsenal complexo denominado, em geral, como treinamento de relaxamento.

Na década de 1930, o relaxamento autógeno (Schultz & Luthe, 1959) apresentou uma nova forma de redução da excitação baseada na autossugestão: aqueles que procuram alívio do estresse por meio desse método repetem frases usando temas de calor, peso e outras sugestões. Ele foi praticado por anos na Alemanha, e Kenneth Pelletier (1977) o popularizou nos Estados Unidos.

 

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