SOS Ortopedia

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Nesta segunda edição ampliada e atualizada, SOS ortopedia pretende capacitar os seus leitores a suspeitar, diagnosticar e tratar as principais doenças ortopédicas e da traumatologia ortopédica, permitindo-lhe prestar o atendimento inicial, o acompanhamento e, quando necessário, encaminhar o paciente adequadamente.

Criado pensando nos médicos generalistas, este livro conta com algoritmos de tratamento fáceis de serem utilizados e seguidos, permitindo um atendimento com os recursos disponíveis na atenção básica.

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28 capítulos

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1. Introdução ao sistema de saúde brasileiro

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David Gonçalves Nordon

Juan de Almeida Alves Moreira

Mariana Leme de Azevedo

 

O Sistema Único de Saúde (SUS) foi formalmente criado na Constituição de 1988, tornando a saúde um direito fundamental da população e de fornecimento obrigatório do Estado brasileiro.

Regulamentado pelas Leis n. 8.080 e 8.142, de 1990, o SUS tinha como objetivo confrontar não só a limitada disponibilidade de serviços de saúde em algumas regiões brasileiras, mas também o inadequado sistema de atenção primária e o excesso de centralização que havia na saúde pública na época.

Com o objetivo de universalizar o acesso à saúde, o SUS teve rápida expansão e impressionante melhora no acesso à atenção primária no Brasil, com a Estratégia de Saúde da Família abrangendo 50% da população.

Além do princípio da universalidade, de acordo com o qual todo indivíduo tem direito ao acesso a todos os serviços públicos de saúde, o SUS se baseia em outros valores: equidade, integralidade e sua hierarquização.

 

2. Conceitos básicos do exame físico ortopédico

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Caroline Ribeiro Monasterio

David Gonçalves Nordon

João Carlos R. S. Queiroz

 

A semiologia ortopédica é vasta e repleta de detalhes e testes especiais. Para a maioria das doenças ortopédicas (não traumáticas), o diagnóstico é prontamente feito com anamnese e exame físico adequados – que raramente precisa de algum auxílio além de um martelo de reflexos. A intenção deste capítulo é trazer orientações ao médico generalista quanto ao que avaliar em cada parte do corpo do ponto de vista ortopédico. Testes especiais, em sua maioria, serão descritos de acordo com a síndrome abordada em cada capítulo.

Preferencialmente, o paciente deve estar trajando o mínimo de roupas possível para o exame do segmento afetado. A iluminação deve ser adequada. Os testes de mobilidade e amplitude de movimento devem ser sempre feitos comparando um membro ao outro, iniciando pelo membro não afetado. Para avaliar a angulação, recomenda-se utilizar como parâmetro a mesa de exames. Todos os movimentos devem ser avaliados de forma passiva, ativa e contra resistência.

 

3. Conceitos básicos sobre implantes ortopédicos

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David Gonçalves Nordon

 

 

A ortopedia, diferentemente de muitas outras especialidades cirúrgicas, trabalha em boa parte de suas cirurgias com a utilização de implantes. Na maioria das vezes, se o paciente foi operado por um ortopedista, é possível ver algum “rastro”: à radiografia, especialmente no caso de traumas, podem-se identificar os implantes que foram utilizados para o tratamento.

É importante, portanto, compreender corretamente a função dos implantes ortopédicos. Nem todos são permanentes e nem todos são temporários. Grosseiramente, podem-se dividir os implantes em dois tipos: os substitutos articulares (próteses) e os “tutores de consolidação”.

As próteses articulares são utilizadas em algumas situações específicas: em casos de artrose avançada, como de quadril e joelho; como consequências de fraturas graves em que a articulação não pode ser mais reconstruída; ou quando há evidência de que o paciente evoluirá mal (com osteonecrose e artrose, geralmente) se for feita fixação interna em vez de substituição articular (como fraturas de úmero proximal, cabeça do rádio e colo do fêmur).

 

4. Tratamento de dor crônica em ortopedia e medicações para idosos

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David Gonçalves Nordon

 

 

Classificação pelo CID-10

R52.0

Dor aguda

R52.1

Dor crônica intratável

R52.2

Outras dores crônicas

Inevitavelmente o médico generalista se verá diante de um paciente com dores crônicas de difícil solução. Como muitas doenças ortopédicas geram dores que se cronificam, é essencial ao médico diferenciá-las e identificar qual a doença em questão para traçar a melhor maneira de tratá-la.

Algumas vezes não caberá ao generalista o diagnóstico, mas apenas o acompanhamento de um paciente já previamente diagnosticado pelo ortopedista como portador de artrose de joelho, estenose lombar, ou tendinopatia do manguito rotador.

Contudo, em outras ocasiões caberá ao generalista o diagnóstico diferencial da dor crônica para realizar o tratamento e/ou encaminhamento adequados.

A queixa de dores crônicas direciona o generalista para um leque de possibilidades, e deve-se iniciar pelas características básicas de anamnese da dor: Onde é? Qual a intensidade? Qual a característica? Para onde se irradia?

 

5. Conceitos e condutas em traumatologia ortopédica

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Charlene da Rocha Braggiato

David Gonçalves Nordon

Felipe Futema Essu

José Eduardo de Castro Matheus Rodrigues

Pedro Tossoli Sendacz

 

 

A classificação pelo Código Internacional de Doenças (CID) é alfanumérica e composta por uma letra, 2 dígitos iniciais e um terceiro, subclassificador, separado por um ponto. Neste capítulo, os códigos utilizados serão como indicado no Quadro 1.

QUADRO 1  Classificação alfanumérica CID do tipo Sxx.x

S: letra utilizada para a indicação de doenças traumáticas

Primeiro dígito: usado para indicar o local anatômico de acometimento

1: coluna vertebral cervical

2: coluna vertebral torácica

3: coluna vertebral lombar e pelve

4: ombro e braço

5: antebraço

6: punho e mão

7: quadril e coxa (fêmur)

8: joelho e perna

9: tornozelo e pé

Segundo dígito: usado para indicar a natureza do trauma

0: contusão

2: fratura

3: entorse, luxação ou distensão articular e ligamentar

 

6. Fraturas patológicas

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David Gonçalves Nordon

José Guilherme de Oliveira

Yuri Tebelskis Nunes Dias

 

 

Classificação pelo CID-10

M80

Osteoporose com fratura patológica

M83.1

Osteomalácia senil

M83.8

Outra osteomalácia do adulto

M84.3

Fratura de fadiga (“estresse”) não classificada em outra parte

Q78.0

Osteogênese imperfeita

 

Define-se como fratura patológica aquela ocorrida sem trauma de intensidade adequada para gerar tal evento, sendo possibilitada por doença óssea preexistente. As causas incluem:

O enfraquecimento ósseo predispõe a fratura durante atividade normal ou trauma mínimo; nesses casos, deve-se suspeitar de uma doença de base. Diante disso, a anamnese torna-se essencial para esclarecer a doença de base, podendo poupar o paciente de inúmeros e demorados encaminhamentos no Sistema Único de Saúde (SUS), o que, em última instância, pode determinar um tratamento precoce e eficaz ou a morte do paciente.

 

7. Dor articular aguda não traumática

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David Gonçalves Nordon

Débora Rufo Spada

Jacqueline Alves Hosokawa

 

 

Classificação pelo CID-10

M00

Artrite piogênica

M009

Artrite piogênica, não especificada

Dor articular de início recente, sem relação com trauma, que pode ou não estar associada a doença de base e episódios de recorrência, geralmente associada a edema.

Dores articulares recorrentes, associadas a edema, remetem o generalista à artrite gotosa, psoriática, à osteoartrose ou a doenças reumatológicas, que são abordadas no Capítulo 14 – Dor articular crônica.

Dores articulares agudas, sem história anterior, ou com história prévia de infecções articulares ou ósseas, são abordadas neste capítulo.

A principal e mais perigosa causa de dor articular aguda não traumática é a pioartrite, também conhecida como artrite séptica ou artrite piogênica, considerada uma emergência médica, pois o atraso no tratamento pode levar a uma destruição irreparável das estruturas articulares. Classificada em gonocócica ou não gonocócica, a pioartrite ocorre em qualquer idade, em uma média de 2-10 casos para cada 100 mil indivíduos na população geral.

 

8. Dor subaguda dos membros inferiores relacionada a atividades físicas

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David Gonçalves Nordon

Henrique Ryu Yamanaka Nakano

Thays Brunelli Pugliesi

 

 

Classificação pelo CID-10

M76.0

Tendinite glútea

M76.1

Tendinite do psoas

M76.3

Síndrome da faixa iliotibial

M76.4

Bursite tibial colateral (Pellegrini-Stieda)

M76.5

Tendinite patelar

M76.6

Tendinite aquileana

M76.7

Tendinite do perônio

M76.8

Outras entesopatias do membro inferior, excluindo o pé

M76.9

Entesopatia do membro inferior não especificada

A maior parte das dores agudas de membros inferiores em pacientes praticantes de esportes é causada por tendinites. Outras doenças que podem estar associadas são a fratura por estresse (abordada no Capítulo 6 – Fraturas patológicas), a síndrome do estresse tibial medial e a síndrome compartimental crônica. Esses pacientes apresentam-se geralmente com dor na tíbia, na face anteromedial ou posteromedial, que se iniciou após mudanças de características de treino (superfície de treino, sapatos, intensidade). Essas doenças são mais bem abordadas pelo médico especialista em ortopedia. Este capítulo abordará as tendinites dos membros inferiores; caso o paciente avaliado pelo generalista não se enquadre e haja dúvida diagnóstica, recomendamos o encaminhamento ao ortopedista ambulatorial, com a orientação de evitar as atividades que provoquem dor (geralmente corrida).

 

9. Dor subaguda e crônica dos membros superiores associada a movimentos repetitivos

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David Gonçalves Nordon

 

 

Classificação pelo CID-10

M65.3

Dedo em gatilho

M65.9

Sinovite e tenossinovite não especificada

M70

Bursite

M71.3

Outros cistos de bolsa sinovial

M72.0

Fibromatose da fáscia palmar

M77.0

Epicondilite medial

M77.1

Epicondilite lateral

X50

Excesso de movimentos vigorosos ou repetitivos

Y96

Circunstância relativa às condições de trabalho

Z56.6

Outras dificuldades físicas e mentais relacionadas ao trabalho

Dores nos membros superiores, crônicas ou subagudas, são uma queixa recorrente tanto no consultório do ortopedista como no do médico generalista. Na maior parte das vezes, o próprio paciente é capaz de relacioná-las a uma atividade repetitiva, que pode acontecer no ambiente do trabalho ou em casa.

Dort é uma sigla introduzida na Medicina para “doenças osteomusculares relacionadas ao trabalho”. Engloba uma série de doenças, entre elas a lesão por esforço repetitivo, mais conhecida no Brasil como LER.

 

10. Parestesias subagudas e crônicas dos membros superiores

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Ana Teresa Santos Camargo

Bruno Duarte

David Gonçalves Nordon

 

 

Classificação pelo CID-10

G54.0

Transtornos do plexo braquial

G54.2

Transtornos das raízes cervicais não classificadas em outra parte

G56.0

Síndrome do túnel do carpo

G56.1

Outras lesões do nervo mediano

G56.2

Lesões do nervo cubital

G56.3

Lesão do nervo radial

Sensação de formigamento, dormência, hipoestesia ou hiperestesia em território de um ou mais nervos são características das parestesias subagudas e crônicas dos membros superiores.

Há locais determinados de compressão para os nervos dos membros superiores, que são originados do plexo braquial. Cada um deles apresenta clínica diferente, e o local de compressão pode ser identificado apenas com exame físico.

Essas parestesias acarretam grande prejuízo funcional ao paciente e devem ser suspeitadas como uma entidade verdadeira quando respeitam dermátomos e apresentam perda funcional compatível.

 

11. Cervicobraquialgia subaguda e crônica

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David Gonçalves Nordon

 

 

 

Classificação pelo CID-10

G54

Lesão de raízes e dos plexos nervosos

M43.6

Torcicolo

M46.4

Discite

M50.0

Lesão do disco cervical com mielopatia

M50.1

Lesão do disco cervical com radiculopatia

M51

Transtornos de discos intervertebrais

M53.1

Síndrome cervicobraquial

M54.1

Radiculopatia

M54.2

Cervicalgia

M54.6

Dorsalgia torácica

M75.1

Síndrome do manguito rotador

M75.4

Síndrome do impacto do ombro

M99.3

Estenose óssea do canal medular

A cervicobraquialgia é uma das causas mais comuns de procura pelo ortopedista, sendo, entre as dores axiais, menos comum apenas do que a lombalgia. Na maior parte das vezes, o diagnóstico é simples, porém o tratamento pode ser muito complicado.

A principal dificuldade com relação à cervicobraquialgia é definir qual é a patologia de base que está causando a dor do paciente. Para tanto, é necessário diferenciar as dores axiais das dores apendiculares ou radiculares. A dor axial é aquela localizada no esqueleto axial (i. e., na coluna vertebral), enquanto as dores apendiculares irradiam pelos trajetos de raízes nervosas. Diferenciar ambas implica diversos fatores causais.

 

12. Lombalgia subaguda e crônica

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David Gonçalves Nordon

Gil Goulart Choi

Ivan Fernandes Filho

 

 

 

Classificação pelo CID-10

M54

Dorsalgia

M54.1

Radiculopatia

M54.3

Ciática

M54.4

Lumbago com ciática

M54.5

Dor lombar baixa

M54.8

Outra dorsalgia

M54.9

Dorsalgia não especificada

A dor na região lombar (lombalgia) é um sintoma e não especifica uma doença na coluna. A base patológica da dor pode ser intrínseca ou extrínseca à coluna. Entre as bases intrínsecas estão as dores espondilogênica e neurogênica; entre as extrínsecas, a vascular, a viscerogênica e a psicogênica.

Essa dor tem origem intrínseca à coluna espinhal e suas estruturas. Geralmente piora com atividades físicas ou ortostase e melhora com repouso. É o tipo mais comum de dor lombar.

A dor de origem neurogênica está normalmente associada a tensão, compressão ou irritação da raiz ou das raízes dos nervos lombares. Embora a interferência na função da raiz seja a causa mais comum de dor neurogênica, outras causas podem existir, como tumores talâmicos, irritações dos nervos aracnoides e tumores na dura-máter.

 

13. Dor crônica não articular dos membros inferiores

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David Gonçalves Nordon

Flavia Mascarenhas Damiani

Gustavo de Brito Venâncio dos Santos

 

 

 

Classificação pelo CID-10

I73.1

Tromboangeíte obliterante

I73.8

Outras doenças vasculares periféricas especificadas

I73.9

Doenças vasculares periféricas não especificadas

M99.3

Estenose óssea do canal medular

M99.5

Estenose de disco intervertebral do canal medular

M99.6

Estenose óssea e subluxação dos forames intervertebrais

Dor crônica de membros inferiores, não articular, não associada a características radiculares, não localizada de forma a associar-se topograficamente a um tendão ou bursa, exacerbada pela marcha. Geralmente descrita como em queimação.

Apresenta duas causas principais: insuficiência vascular periférica (IVP – claudicação intermitente) e estenose lombar (claudicação neurológica).

A claudicação neurológica é referida como dor, desconforto, cãibra, fraqueza ou queimação na região das pernas, coxas e glúteos após caminhar ou permanecer longos períodos em pé. Apresenta irradiação de proximal para distal. O repouso pode melhorar ou não a dor, e geralmente demora para melhorar, e a distância da caminhada para iniciar o quadro é variável. O paciente geralmente relata que subir ladeiras dói menos que andar no plano; há melhora com a flexão do tronco (sinal do carrinho de supermercado) e piora com a extensão.

 

14. Dor articular crônica

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David Gonçalves Nordon

Jéssica Vasques Rodrigues Almenara

Yuri Justi Jardim

 

 

 

Classificação pelo CID-10

M15

Poliartrose

M15.0

Artrose primária generalizada

M15.3

Artrose múltipla secundária

M15.9

Poliartrose não especificada

M16

Coxartrose (artrose do quadril)

M16.0

Coxartrose primária bilateral

M16.1

Outras coxartroses primárias

M16.9

Coxartrose não especificada

M17

Gonartrose (artrose do joelho)

M17.0

Gonartrose primária bilateral

M17.1

Outras gonartroses primárias

M17.9

Gonartrose não especificada

M18

Artrose da primeira articulação carpometacarpal

M18.0

Artrose primária bilateral das primeiras articulações carpometacarpais

M18.1

Outras artroses primárias da primeira articulação carpometacarpal

M18.9

Artrose não especificada da primeira articulação carpometacarpal

 

15. Dor crônica do ombro

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David Gonçalves Nordon

Fernanda Folla Pompeu Marques

Lucas Torres Oliveira

 

 

 

Classificação pelo CID-10

M75.0

Capsulite adesiva do ombro

M75.1

Síndrome do manguito rotador

M75.2

Tendinite bicipital

M75.3

Tendinite calcificante do ombro

M75.4

Síndrome de colisão (impacto) do ombro

M75.5

Bursite do ombro

M75.8

Outras lesões do ombro

M75.9

Lesão não especificada do ombro

S46.0

Traumatismo do tendão do manguito rotador do ombro

Dor localizada na articulação do ombro, com duração de mais de 3 semanas. Pode se dever a doenças intra-articulares (artrose, instabilidade, fratura, infecção, tumor, lesão labral), periarticulares (tendinites, tendinopatias, bursites, tendinite calcária, lesão do manguito rotador – LMR –, capsulite adesiva) e extrínsecas (principalmente cervicobraquialgia com seus diversos diagnósticos diferenciais). Tradicionalmente, dor associada a patologias do ombro não ultrapassa o cotovelo e é pior à noite.

 

16. Dor crônica do quadril

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David Gonçalves Nordon

 

 

 

Classificação pelo CID-10

M16

Coxartrose

M24.9

Desarranjo articular não especificado

M70.6

Bursite trocantérica

M70.7

Outras bursites do quadril

M87

Osteonecrose

Dor na articulação coxofemoral, que pode incluir partes moles adjacentes (tendões, bursas, músculos, cápsula articular).

O diagnóstico adequado da etiologia da dor articular é uma das tarefas mais difíceis em ortopedia. O quadril, particularmente, é uma articulação que apresenta etiologias diferentes de acordo com a faixa etária, que deve ser levada em conta na investigação (para dor no quadril na infância, ler o Capítulo 22 – Dor do quadril e joelho infantis). Em pacientes jovens podem estar presentes a síndrome do impacto do quadril, o quadril em ressalto, a osteonecrose do quadril e as bursites de quadril (além de infecções), entre outros. Em idosos predominam artrose e fraturas patológicas e traumáticas (e igualmente podem ocorrer infecções). Não se pode esquecer também, naturalmente, dos tumores ósseos.

 

17. Dor subaguda e crônica do joelho

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Andrey Oliveira da Cruz

Bruno Seiki Kubota

David Gonçalves Nordon

 

 

 

Classificação pelo CID-10

M17

Gonartrose

M22.2

Transtornos femoropatelares

M22.4

Condromalacia da rótula

M25.5

Dor no joelho

M70.4

Bursite pré-patelar

M71.2

Cisto sinovial do espaço poplíteo (Baker)

M76.3

Síndrome da faixa iliotibial

M76.5

Tendinite patelar

S83.2

Ruptura do menisco, atual

S83.4

Entorse e distensão envolvendo ligamento colateral do joelho

S83.5

Entorse e distensão envolvendo ligamento cruzado do joelho

M87.0

Necrose asséptica idiopática/osteonecrose

Dor na articulação do joelho de início subagudo ou apresentação já crônica, não necessariamente restrita unicamente à articulação, podendo acometer partes moles ao redor (como bursa, tendões, fáscia e músculos).

Queixas de dor no joelho infantil são apresentadas no Capítulo 22 – Dor do quadril e joelho infantis.

 

18. Dor crônica do pé

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Dario Mendes Júnior

David Gonçalves Nordon

Henrique Rodrigues Clemente

 

 

 

Classificação pelo CID-10

G57.8

Neuroma de Morton

Q66.7

Pé cavo

M20

Deformidades adquiridas dos dedos das mãos e dos pés

M21.4

Pé plano adquirido

M72.2

Fibromatose da fáscia plantar (doença de Lederhose)

M77.3

Esporão do calcâneo

M77.4

Metatarsalgia

Dor nos pés é uma queixa comum no ambulatório de ortopedia. Para elucidação de sua etiologia, é necessária uma compreensão adequada da anatomia e da biomecânica do pé.

As dores localizadas no antepé são genericamente definidas como metatarsalgias. Oitenta por cento da população apresentará queixa de dor no antepé ou calosidades ao longo da vida, sendo mais comum em mulheres (8:1), principalmente por causa do uso de sapatos de salto alto e caixa triangular e apertada.

Regnaud dividiu as metatarsalgias em dois tipos básicos: mecânicas (92% dos casos) e não mecânicas (8%) (Quadro 1).

 

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