Administração pública e saúde

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Ensaios diversos sobre administração pública e saúde, gerados pelo percurso académico e profissional do autor, sobre temas ligados ao Estado Social, à avaliação de políticas públicas e suas reformas, às relações entre governo e administração pública, ao governo das universidades e dos hospitais.
Na Saúde, análise das relações económicas principal-agente, debate sobre ética e prioridades, papel do Estado, o Hospital, as determinantes e o voluntariado hospitalar. Especial relevo é atribuído à avaliação do Serviço Nacional de Saúde, quando perfez 40 anos da sua criação.

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O Estado Social: nascimento, apogeu e crise7

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O Estado Social: nascimento, apogeu e crise7

Estado Social

O século XX assistiu a um enorme crescimento das funções do Estado.

O século XXI iniciou-se tentando restringi-las, devolvê-las, substitui-las ou reformá-las. Até ao início do século XX as funções do estado concentravam-se, por ordem histórica do seu surgimento, na segurança externa e interna, na cobrança de impostos e organização financeira e na administração da justiça. Acessoriamente, após o iluminismo, a educação deixou de ser só para clérigos, passando para nobres e burgueses, às custas do Estado e no final do século XIX, com a multiplicação de universidades8 já tinha chegado às classes médias altas. Ainda no século XVIII, o Estado começa a interessar-se pela assistência a doentes contagiosos e desvalidos da fortuna, mas é só na segunda metade do século XIX que surgem as medidas públicas de higiene e saúde, sob a forma dupla de polícia sanitária e de criação de estabelecimentos para confinamento dos doentes contagiosos ou incómodos (leprosarias, sanatórios, hospitais de doenças

 

Políticas Públicas e Administração Pública

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Políticas Públicas e Administração Pública

Serviço público e seus valores

Os valores centrais do serviço público têm que estar presentes em qualquer modalidade de ação pública. Antes de mais os clássicos três Es: efetividade ou eficácia, eficiência e economia de meios; mas também a equidade e a qualidade. Pollitt (1999)25 adianta ainda três atributos adicionais: boa gestão, regras sólidas de administração e capacidade corretora para remediar as deficiências. Podem ainda acrescentar-se como atributos os valores da participação pública, da previsibilidade de regras e procedimentos e da exequibilidade política (Nagel, 2002)26.

Para entendermos os valores do serviço público temos que entender as regras que movem os sectores não-lucrativos, as quais se aplicam, quer ao sector público, quer ao sector privado não-lucrativo: a ausência de medida de lucro, a limitação imposta pelo interesse público nos fins e estratégias, a dependência dos contribuintes que pagando impostos financiam o serviço público, o excessivo domínio pelos profissionais, uma prestação de contas diferente por o acionista não ser identificado, uma gestão de topo com menores responsabilidades e recompensas, a responsabilidade ­política

 

Avaliação de políticas públicas

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Avaliação de políticas públicas

De acordo com o Webster’s, (1991)34 avaliar é determinar o valor de algo, ou determinar a significância ou o mérito de utilização através de cuidadoso conhecimento valorativo (appraisal) e estudo. No dicionário de

Cândido de Figueiredo, avaliar é determinar a valia ou o valor, apreciar o merecimento, ajuizar. (Figueiredo, 1996)35. O presente capítulo tem como objeto a avaliação de instituições, programas e serviços ou organismos do setor público, bem como da intervenção dos atores que modelam as políticas públicas.

Qualquer avaliação tem pressupostos e atributos. Os primeiros são pontos de partida, sem os quais o trabalho será inútil. Os segundos são qualidades ou característica, em relação às quais se comparam os objetos de avaliação. Curiosamente, existe um enorme consenso acerca dos pressupostos e atributos, muito maior que sobre quem deva avaliar, isto é, os julgadores. Não se discute a substância, discute-se mais quem a pode manipular. Avaliar é conhecer. Conhecimento é poder. Por vezes acresce o poder de sancionar. Em estados de direito, qualquer nova função suscita o problema da distribuição do poder. Daí as discussões sobre quem pode, ou deve avaliar. Procuraremos aqui reproduzir algumas delas.

 

Instabilidade e reformas56

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Instabilidade e reformas56

Como se explica o contínuo movimento para reformar as administrações públicas? Durante longas décadas a administração pública era apenas a intendência do Estado. Nas sociedades pós-industriais da segunda metade do século XX, quando o Estado aumentou de volume, aquela seguiu-o, adotando o modelo financiador e prestador de todos os benefícios sociais. O peso do Estado tornou-o pouco ágil, dispendioso na economia, presa fácil de interesses corporativos, grupais ou mesmo

­privados.

Em plena emergência do pós-modernismo cultural, as reformas passaram a constituir um paradigma obrigatório. Se o Estado começou por bem se distinguir do mercado, as sucessivas reformas a que ele tem sido sujeito nas últimas décadas levaram a alguma confusão entre a esfera pública e a esfera privada. Importa clarificar conceitos e distinguir esferas. Com base em Baber (citado em Massey, 1993 e em Persons, 1997) elaborámos a caixa seguinte com dez diferenças fundamentais entre o sector público e o privado.

 

Governo e Administração: parentesco relutante, afinidade forçada75

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Governo e Administração: parentesco relutante, afinidade forçada75

Administração, Governo e Estado, o eterno desencontro

Todo o Estado precisa de uma administração e toda a administração serve um Estado. Apesar de o Estado ser uma criação do século XVIII, os reinos, principados, territórios sempre tiveram uma administração, primeiro militar e a par dela a tributária. Depois a legislativa e jurisdicional, a beneficente, a formadora de novos dirigentes, a do primevo investimento público em muralhas, pontes, calçadas, portos e pinhais. Levar a água aos povoados e a fé aos incréus. Recolher e armazenar cereais e regular feiras e mercados, moeda, pesos e medidas. Antes de haver Estado havia quem mandasse nas terras e nas gentes, fossem os reis, as câmaras, os magistrados, os governos. O Governo, como órgão de topo da administração surge quando esta se torna complexa, arborescente e depois tentacular.

Administrações e governos tiveram desde sempre uma relação complexa. Os governos tendem a exigir das administrações fidelidade, cumplicidade, ligeireza, aliança, execução rápida sem discussões. As administrações tendem a preferir a lealdade à fidelidade, a independência à cumplicidade,

 

Governo da universidade: constrangimentos e soluções76

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Governo da universidade: constrangimentos e soluções76

Existem hoje dois modelos na gestão da universidade: o modelo convencional Universidade-Instituto Público e o modelo fundacional, Universidade-Fundação. Iremos primeiro rever a génese do que hoje existe, ou seja, como se chegou ao modelo fundacional na sua atual coexistência com o modelo de instituto público. Teremos que analisar os argumentos a favor de cada um, embora seja ainda cedo para uma avaliação de um modelo que mal começou a operar. Importa identificar tudo aquilo que no modelo instituto público conduziu o legislador e as universidades fundações a abandonarem o modelo incumbente e a correrem o risco de adotar outra veste, cedo alterada pelas contingências da vida financeira nacional. A questão que todos colocamos é “vai o modelo fundacional sobreviver”? Para bem responder importa conhecer o que o novo já construiu, o que ficou a meio, o que nada mudou e recomendar o que nos parecer resultar da escassa experiência; haverá também que analisar os argumentos dos que desejam a reversão ao anterior ou a adoção de um outro, embora indefinido. O que aqui fica escrito teve em conta apenas as universidades públicas, mas pode aplicar-se, com as devidas alterações, ao modelo fundacional que venha a ser requerido por institutos superiores politécnicos.

 

Governo dos Hospitais: os Hospitais EPE92

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Governo dos Hospitais: os Hospitais EPE92

Nos hospitais públicos observou-se desde sempre uma tensão entre a escassez de recursos e as necessidades expressas, pressionadas pela tecnologia e pela procura crescente. Os hospitais tornaram-se órgãos extremamente complexos pela pluralidade profissional e variedade de carreiras, tecnicidade das intervenções e tratamentos, obsolescência rápida dos equipamentos e dispositivos médicos, diversidade e dimensão dos interesses. Têm de comum com as universidades, com as quais partilham conhecimento e inovação, uma inserção crescente na comunidade, a necessidade de resposta eficaz e de qualidade a uma procura que abrange camadas cada vez mais vastas e o volume dos valores financeiros que movimentam. Todavia distinguem-se das universidades por muitas razões: a pressão e ansiedade da procura não satisfeita é muito elevada, os recursos financeiros são sistematicamente escassos e não apenas esporadicamente e a sua dependência da rede de cuidados é bem mais significativa que a ligação das universidades

 

A relação de agência na Saúde. Contributo da análise económica99

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A relação de agência na Saúde.

Contributo da análise económica99

Em 2003, Margarida Bentes, uma notável administradora hospitalar prematuramente desaparecida, solicitou o meu apoio para acompanhar um seu projeto de doutoramento na Escola Nacional de Saúde Pública em uma área económica onde as suas capacidades e experiência de reguladora da gestão do sistema de saúde pudessem ser exercitadas. Acabámos, de comum acordo, por centrar o seu projeto na temática da relação entre o principal e o agente (agency relationship) ainda por estudar em Portugal e seguramente pouco explorada no contexto da Saúde, curiosamente uma área onde essa relação era mais frequente e mais distorsora das regras do mercado, impondo exigências de regulação muito forte e inteligente em sistemas mistos como o nosso.

Durante os últimos meses de 2003 e os primeiros de 2004, Margarida submeteu a minha apreciação vários textos que refletiam as suas leituras e reflexão cada vez mais enriquecedoras do que pretendia estudar. Os textos revelavam-se altamente promissores.

 

Saúde: plano e mercado

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Saúde: plano e mercado

Introdução

Soluções para a complexa situação dos serviços públicos de saúde em Portugal têm vindo a ser procuradas fora do modelo de serviço público, na convicção de que o SNS sente sérias limitações à sua missão igualitária e corre o risco de ele próprio gerar desigualdades. Não havendo recursos para todos os que procuram cuidados de saúde, são os mais bem informados e os mais vocais que usufruem do sistema público, de forma desproporcionada em relação aos de menores recursos, justamente os que sofrem maior punção fiscal em proporção dos seus rendimentos. Esta sensação de injustiça corrói os fundamentos da solidariedade em que se baseia o SNS, perturba a qualidade da democracia e conduz ao descrédito de soluções exclusivamente públicas para a satisfação dos direitos sociais.

Por outro lado, no modelo público, distanciando-se cada vez mais a gestão quotidiana da sua legitimação política, apelar-se-ia então ao mercado como garante de uma nova responsabilidade social. Gerindo-se por objectivos quantificáveis, praticar-se-ia uma responsabilização diferente da mera gestão de recursos, em que a prestação de contas dá prioridade superior ao registo do processo sobre o resultado. Não seria então melhor deixar que o sector privado se organizasse também como prestador de serviços sociais, reservando-se o Estado para uma efetiva e austera regulação? Desta forma se cumpriria o carácter universal do acesso à saúde, mantendo o serviço público as suas responsabilidades de financiador, em

 

Cuidados de Saúde Primários. Paradigma, mito e realidade124

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Cuidados de Saúde Primários. Paradigma, mito e realidade124

O Paradigma

Os cuidados de saúde primários não nascem em Alma-Ata, 1978. Eles existiam sob diversas formas das quais a mais organizada reunia, no Reino

Unido, a Saúde Pública e a Medicina Familiar. O General Practitioner, nascido com a criação do National Health Service (NHS) por Aneurin Bevan, em 1948, tenta reunir todos os cuidados de saúde primários (CSP), a saúde pública e a medicina familiar, sob a égide de um médico de família com estatuto independente, trabalhando em consultório próprio, apoiado por enfermeiras de saúde pública que visitam famílias saudáveis e cidadãos doentes. As enfermeiras “visitadoras” ainda existiram em Portugal no

Instituto Maternal, mas hoje ninguém se lembraria desse nome, pois mais importante que visitar doentes, será praticar saúde pública integral.

Entre nós, identificam-se duas tendências de evolução completamente separadas: a da Saúde Pública, herdeira das Delegações de Saúde, do I­ nstituto Maternal e demais institutos especializados (Tuberculose,

 

A Saúde nas Cidades126

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A Saúde nas Cidades126

Coisas, pessoas e organizações

A saúde é um elemento essencial da vida das cidades, sobretudo das grandes urbes. Essencial, complexo e influente em tudo. Essencial pelo que ela sofreu na transição campo-cidade e no que ela influencia o progresso e o bom desempenho urbano; complexo, pela múltiplas interações que a condicionam, pelo desconhecimento, em cada momento da história, de parte dos futuros problemas de saúde; e influente, por da saúde depender a produtividade em que assenta o desenvolvimento económico, o equilíbrio demográfico, a sustentabilidade do progresso e sobretudo a qualidade de vida dos cidadãos. A saúde nas cidades começa no material, nas coisas, concretiza-se no humano, nas pessoas e operacionaliza-se nas organizações, os serviços.

No material, a Saúde depende antes de mais da segurança física, da defesa da cidade contra agressores. Não é uma história da idade média, aconteceu abundantemente nas duas guerras mundiais do século passado: destruições militares e tsunamis aconteceram já neste século no Oriente, extremo e próximo; em África guerras civis devastadores e na América

 

Determinantes da saúde e empreendedorismo social127

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Determinantes da saúde e empreendedorismo social127

É do conhecimento comum a influência de fatores sociais, económicos, culturais, ambientais e comportamentais na saúde dos homens e das mulheres. A relação entre estas condições determinantes e os ganhos ou perdas em saúde é cada dia comprovada, transversal e verticalmente. De forma transversal, quando se comparam entre si países com desiguais níveis de desenvolvimento naqueles fatores: a associação entre o bem-estar material identificável por aquelas variáveis e os níveis de saúde torna-se visível, mas não é imediata, nem isenta de exceções. Há países com níveis de saúde muito abaixo do seu nível de desenvolvimento e países de modesta riqueza que usufruem, por esforços bem planeados e bem desenvolvidos, de níveis de saúde acima do esperado. Quanto à comprovação longitudinal, ao longo do tempo, ela é mais fácil de evidenciar: a história demonstra quanto se ganhou em saúde com o desenvolvimento económico e social e quanto esse ganho tem sido acelerado com o avanço das condições materiais, sociais e culturais da vida dos homens.

 

Ética na Saúde: prioridades, escolhas e metas128

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Ética na Saúde: prioridades, escolhas e metas128

As origens da ética médica

As preocupações éticas são relativamente recentes na saúde das populações, comparadas com a vetustez da ética médica clínica, individual, conhecida, publicada, comentada e ampliada desde a antiguidade clássica.

O longo percurso histórico da ética médica129, desde Hipócrates na Ilha de

Kós, do século IV antes de Cristo até aos dias de hoje, revela um conjunto de preceitos de regulação moral das relações entre por um lado o médico, o cirurgião como profissional autónomo, mais tarde o enfermeiro e demais profissionais de saúde e por outro lado, o doente, paciente, necessitado, utilizador e consumidor de cuidados clínicos. Um conjunto de preceitos que, segundo Gonçalves Ferreira, ainda mal conseguem distinguir a ciência da moral (ética)130, da ciência dos deveres (deontologia)131.

Deste ensaio foi retirado parte importante que constitui a contribuição do autor para a obra coletiva Patrão Neves, ed. Ética Aplicada à Saúde, Edições 70, Lisboa 2018

 

O Estado e a Saúde: o SNS aos quarenta anos170

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O Estado e a Saúde: o SNS aos quarenta anos170

Um pouco de história

Como era o sistema público de saúde na década de setenta, quando o SNS surgiu? Quem tinha acesso aos serviços públicos de saúde e quem a pagava do seu bolso ou pela caridade? Quem pagava os custos da saúde e quem prestava os serviços? Afinal, como estavam os Portugueses, de saúde? Que importância económica e social estavam dispostos a atribuir-lhe?

Estas e outras interrogações são hoje estranhas à maior parte dos cidadãos. Poucos se lembrarão de que, quando eclodiu o 25 de Abril a dispersão de instituições prestadoras e financiadoras da saúde era a regra: os poucos hospitais oficiais, gerais e especializados (com exceção dos sanatórios), estavam localizados em Lisboa, Porto e Coimbra; os hospitais concelhios e distritais e até um central, o Hospital Geral de Santo António, pertenciam a Misericórdias; o Estado foi criando hospitais e dispensários para problemas específicos, como a saúde materno-infantil, a saúde mental, a luta contra a tuberculose, contra a lepra, contra a malária, todos independentes entre si e reportando a Lisboa, por vezes a Porto e Coimbra; delegações e subdelegações de saúde, antenas da Direção-geral de Saúde, em

 

O Hospital: hoje e amanhã. O papel da Medicina Interna202

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O Hospital: hoje e amanhã.

O papel da Medicina Interna202

Todo o mundo é composto de mudança. Também o mundo dos hospitais.

Os hospitais mudam por força dos conceitos que presidem à sua criação.

Conceitos de técnicos e políticos, nem sempre em sintonia com o sujeito a que se destinam, o cidadão carenciado de cuidados. Os hospitais mudam quase sempre por arquétipos, por efeito mimético, por impulso do conhecimento acumulado, por sugestão daqueles que lá trabalham, pelo que se viu no estrangeiro, pela necessidade de os políticos que decidem do investimento satisfazerem o seu conceito de bem comum. Nada há de mais visível que um hospital. Nada tão útil para ganhar eleições.

Os hospitais mudam basicamente pelos drivers da oferta: a evolução das tecnologias na construção, no equipamento, no funcionamento, na gestão; a inovação das terapêuticas, desde as de diagnóstico, às de tratamento, passando pelas da informação e comunicação; os hospitais mudam pelo efeito da dimensão. Já de há muito se não constroem hospitais de mil leitos, a escala é hoje cientificamente estudada para otimizar a produção interna, aproveitando a dimensão que combine o contacto humano com a eficiência técnica. Os hospitais mudam de acordo com os padrões da

 

O novo hospital de Lisboa

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O novo hospital de Lisboa

O concurso internacional para a construção do novo Hospital de Todos-os-Santos, por alguns denominado incaracteristicamente de Hospital Oriental de Lisboa, mais uma vez anunciado e finalmente dotado dos recursos financeiros para se mover, é sem dúvida uma boa notícia. Não será tardia, se soubermos aprender com o tempo e adaptar o programa de 2007 às alterações ditadas por tão rápidas mudanças.

Regressemos aos anos sessenta do século XX, aos sete estabelecimentos conventuais todos no vale da Almirante Reis (ou nas encostas da colina de

Santana) exceto Curry Cabral, pavilhonar, construído de raiz bem longe do centro, no final do século XIX, como mandava a doutrina da separação das doenças infeto-contagiosas. Nesses anos sessenta registamos os

3500 leitos, a pujante escola de cirurgia que era o Banco de S. José, a exigente carreira médica a partir das escassas vagas anuais de internato, a retirada ainda então recente da Faculdade de Medicina do Hospital de Santa

 

Reconstruir a esperança211

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Reconstruir a esperança211

(Ensaio sobre o voluntariato hospitalar)

Falar de voluntariado pressupõe experiência de voluntário. Ora eu não a tenho. Passei a vida a desenhar, a desenvolver e a reformar serviços e instituições, isto é, a organizar os meios materiais, organizacionais e financeiros.

Só muito tarde me dei conta de que as pessoas são mais importantes que as organizações. Falar de voluntários e voluntárias implica refletir sobre pessoas, sobre as suas doações e sobre o seu espírito. Escassa qualificação detenho pois, para vos acalentar a alma.

Neste contexto, porquê então a minha aceitação de intervir? Primeiro, por sentido de dever, toda a vida a lidar com a saúde não seria legítimo escusar-me a falar sobre voluntariado na saúde; depois, porque ao contrário do que dizia Lavoisier, na natureza muitas vezes tudo se perde e pouco se transforma, se não existir organização; disso talvez tenha experiência; e finalmente porque se nunca fui voluntário em hospitais, já assisti à entrega, ao apoio quente e profissional dos e das voluntárias e ao olhar reconhecido de quem recebe, mesmo muito perto de mim.

 

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